Fabricius. — Wien. klin. Wochen ., 1899, 7 Décembre
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presque continue, et la malade est toujours mouillée. Mais parfois cet écoulement est roussâtre, et d’autres fois même mélangé de sang pur.
Pas d’odeur fétide. Pas de constipation ni troubles de la miction. Etat général bon ; pas d’amaigrissement, mais fatigue et perte des forces.
Quelques jours avant son entrée à l’hôpital, les douleurs de la fosse iliaque sont plus vives.
A son entrée à l’hôpital, on constate que cette malade a un ventre volumineux dans sa totalité ; le côté droit de l’abdomen (fosse iliaque et partie droite de l’hypogastre) présente une voussure légère. La paroi, très épaisse, et la résistance musculaire rendent l’exploration difficile, d’autant plus que cette exploration est douloureuse dans tout l’hypogastre, mais plus particulièrement à droite, où la pression un peu forte détermine une vive douleur. Dans cette région, fosse iliaque droite, on trouve une tumeur profonde, arrondie, du volume environ d’une petite tète de fœtus, assez mobile, ne paraissant pas adhérer à la paroi. Cette tumeur est le siège principal des douleurs spontanées et de la douleur à la pression.
Sa consistance est difficilement appréciable ; elle paraît être solide.
Il ne paraît pas y avoir d’ascite.
Cette tumeur est beaucoup plus mobile dans le sens transversal que dans le sens vertical.
Examen des voies génitales . — Erythème très marqué dans le pli génitocrural et dans le pli interfessier; vulve béante; déchirure de la fourchette à gauche de la colonne postérieure; chute légère de la paroi antérieure du vagin, accentuée par l’effort. L’effort fait en même temps sourdre du vagin un mince filet de liquide séreux un peu roussâtre, sans aucune fétidité.
Au toucher , col un peu descendu, dirigé en arrière vers la concavité du sacrum. Sa consistance est normale, un peu dure; son volume est également normal. Orifice central linéaire transversalement, avec légère déchirure de la commissure gauche. On ne peut y introduire le bout de l’index.
Le palper hi-manuel , très pénible pour la malade, ne révèle que très difficilement et peu sûrement la situation du corps utérin, qui paraît volumineux.
Les mouvements de latéralité imprimés à la tumeur ne sont pas transmis, ou ne le sont qu’imperceptiblement, au col. Les mouvements verticaux seuls abaissent et font basculer en avant le col de l’utérus. Les mouvements d’élévation ne semblent pas transmis.
Les culs-de-sac vaginaux antérieur et latéral gauche sont libres. Mais on sent profondément dans le cul-de-sac postérieur, et aussi dans le droit, une masse dure se continuant avec la tumeur abdominale.
Au spéculum , les parois du vagin sont sclérosées et très dures; on arrive difficilement à voir le col. Hystérométrie : 7 centimètres.
Diagnostic : Fibrome utérin.
Opération i 7 Mars. Laparotomie : incision de l’ombilic au pubis; pas de
liquide dans le péritoine. On découvre une tumeur de couleur rosée, avec lacis vasculaire superficiel fin, de consistance molle et diffluente. Adhérences nombreuses tout autour. Cette tumeur s’enfonce dans le cavum rétro-utérin ; elle a le volume des deux poings environ, la forme grossière d’une poire, dont la grosse extrémité, dirigée en bas, se continue avec la corne utérine droite par un pédicule long de deux centimètres environ, et qui n’est autre que la partie la plus interne de la trompe utérine. Elle est en partie incluse dans le ligament large, et, pendant les manœuvres de décortication, cette tumeur se rompt en un point, laissant échapper un peu de liquide roussâtre et des fongosités pulpeuses, mollasses, de coloration blanc rougeâtre. L’utérus et les annexes gauches paraissent sains.
La tumeur enlevée est lisse â sa surface extérieure. Elle est constituée par la trompe qui, saine dans sa portion tout à fait interne, se renfle brusquement, formant poche fermée du côté de l’abdomen, ouverte dans la cavité utérine. L'intérieur de la poche contient une petite quantité de liquide roussàtre, qui s’est écoulé dans le péritoine pendant les manœuvres opératoires ; on y trouve également les végétations signalées plus haut.
Les suites opératoires furent bonnes, et la malade put quitter l’hôpital cinq semaines après l’opération.
L’examen microscopique de la tumeur a été pratiqué par M. le professeur agrégé Auché , qui a bien voulu nous remettre la note suivante :
Le néoplasme est constitué par une série de gros bourgeons insérés sur la paroi tubaire et faisant dans l’intérieur de la cavité une saillie plus ou moins accentuée. Au niveau de la base d’implantation de ces bourgeons néoplasiques , existent, à la surface interne de la tunique conjonetivo-musculaire de la paroi, plusieurs saillies cunéiformes formées de tissu conjonctif fîbrillaire assez lâche. Leur sommet se prolonge sous forme d’un grêle faisceau conjonctif qui se ramifie un grand nombre de fois et constitue le stroma conjonctif très grêle et très arborisé. Sur ces fines trabécules conjonctives s’applique un revêtement épithélial qui prend une disposition papilliforme très accentuée (voy. fi g. 1).
Le revêtement épithélial est constitué par des éléments cellulaires petits et disposés en plusieurs couches superposées. Leur forme est irrégulièrement cubique ou cylindrique dans la couche la plus profonde ; elle devient très irrégulière, polygonale, allongée ou en raquette, dans les couches plus superficielles. Ces cellules épithéliales sont formées d’un noyau relativement volumineux, arrondi ou ovalaire, fortement coloré, situé dans une masse protoplasmique très peu abondante. Leur contour, parfois assez distinct, est d’autres fois très difficile ou impossible à saisir. Elles sont toujours disposées sur plusieurs couches, 4, 8, 10, ou même davantage. Souvent les arborisations voisines se mettent en contact les unes avec les autres, s’intriquant de différentes façons et s’anastomosant même* de façon à former des nappes plus ou
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moins étendues de tissu épithélial. Celles-ci présentent souvent des cavités très nombreuses, variables de dimensions et de formes qui leur donnent un aspect fenêtré tout spécial. Les figures karyokinétiques ne sont pas rares (voy. fig. 2).
Le stroma conjonctif est toujours extrêmement grêle.
Formé de fibrilles conjonctives très fines, il contient peu de vaisseaux et se trouve très peu in filtré d’éléments cellulaires : petits lymphocytes , plasmazellen , très rares mastzellen.
Dans l’intervalle des bourgeons néoplasiques, la paroi tubaire est tapissée par un revêtement épithélial formé de petites cellules analogues aux précédentes, disposées sur plusieurs couches ; sa surface libre est très irrégulière et très inégale. Dans quelques régions l’épithélium manque complètement ; mais nulle part on ne trouve d’épithélium cylindrique à cils
Figure 1
vibratiles. La tunique fibro-musculaire est presque partout intacte. Cependant, clans un point de nos préparations, la zone la plus interne se trouve infiltrée parle tissu néoplasique. Les vaisseaux conjonctifs sont dissociés et entre eux se trouvent de petits îlots, en général un peu allongés, d’éléments cellulaires absolument identiques à ceux des bourgeons épithéliomateux 1 .
En somme, épithélioma arborescent ou papilliforme, primitif, de la trompe utérine.
Ajoutons que la malade revue le 24 Décembre, c’est-à-dire dix mois après
Figure 2.
l’opération, est en parfaite santé, gue un métier très pénible.
sans trace de récidive, et exerçant sans fati-
En résumé : femme de quarante-cinq ans, ayant eu quatre grossesses, sans aucune affection génitale. Début il y a trois ans, après ménopause. Signes fonctionnels : douleurs réveillées par les fatigues ou par la
1. Les dispositions ci-dessus énoncées sont clairement reproduites dans les deux excellentes figures ci-jointes, dues à l’habile crayon de M. Muratet, directeur adjoint du laboratoire des cliniques.
REVUE DE GYNÉCOLOGIE. — V.
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pression, pertes séro-sanguinolentes ; diminution des forces avec conservation d’un bon état général.
Gomme signes physiques : tumeur abdominale paraissant plus ou moins faire corps avec b utérus. Diagnostic clinique : fibrome utérin. Diagnostic histologique : épithélioma de la trompe, épithélioma primitif, puisque tous les autres organes étaient sains.
Il nous a paru intéressant de comparer cette observation aux autres observations de cancer primitif des trompes, et nous n’avons d’autre prétention que de noter les points communs que présente l’étude des différents cas publiés. Ce travail du reste nous est singulièrement facilité par les travaux à' Al ban Doran. Pour l’étude complète des tumeurs malignes de la trompe et pour la bibliographie, nous renvoyons aux excellentes thèses de Macrez (Tumeurs papillaires de la trompe de F allope, Paris, 4 Mai 1899) et de Danel (Tumeurs malignes primitives de la trompe utérine, Paris, 6 Juillet 1899).
L’ âge a dans l’espèce une grande importance : toutes ces malades sont âgées de quarante à soixante ans, et le plus grand nombre de quarante-cinq à cinquante ans. Une seule est âgée de trentesix ans (' Veit). Mais on peut émettre des doutes sur la nature vraiment carcinomateuse de son affection. En effet, cette femme était malade depuis longtemps , dit l’observation. Elle avait une tumeur dans le bassin avec des douleurs hypogastriques et de la fièvre. La tumeur était un pyosalpinx avec des masses papillomateuses implantées sur la paroi tubaire. Enfin, sept ans après l’opération, le néoplasme n’avait pas récidivé, la femme était en bonne santé. Ne s’agirait-il pas dans ce cas d’un de ces papillomes bénins de la trompe, étudiés dans la thèse de Macrez , observés surtout chez des femmes jeunes, de vingthuit, trente et un, trente-quatre, trente-sept ans, manifestement liés à des inflammations tubaires chroniques, et dont la guérison sans récidive est la règle après leur ablation? En effet, l’interprétation histologique de ces tumeurs est parfois délicate. Une erreur inverse, difficile à éviter, nous est fournie par l’observation d 'Ebertli et Kaltenhach. 11 s’agissait d’une femme de cinquante ans, malade depuis quatre ans. La trompe était bourrée de végétations papillaires et l’examen histologique démontra que ces végétations étaient recouvertes sans interruption d’une couche unique d’épithélium à cellules cubiques, cylindriques en certains points, et les auteurs pensèrent à un papillome bénin. La suite de l’observation démontra qu’il s’agissait bien là d’un épithélioma qui ne tarda pas à récidiver.
La ménopause , les troubles menstruels ne paraissent avoir aucune relation avec révolution du cancer de la trompe.
La stérilité est signalée comme fréquente (7 sur 24 dans la statistique A Al ban Doran) et Sanger et Bartli considèrent que ce chiffre n’est pas le simple fait du hasard. Dans la même statistique sept autres femmes n'ont eu qu'un enfant vingt à vingt- trois ans avant l’apparition de la tumeur. Trois multipares seulement ayant eu chacune trois enfants. Les autres ont eu une ou des grossesses terminées par avortement. Notons que notre malade a quatre enfants, le quatrième âgé de vingt ans au moment de l’opération.
Cette stérilité reconnaît évidemment pour cause l'infection tubaire qui est fréquemment notée dans les observations.
Cette infection joue un rôle certain dans la pathogénie du cancer. Sanger et Barth admettent comme constant que le cancer primitif se développe sur une trompe anciennement enflammée et dans laquelle la suppuration est depuis longtemps éteinte.
Pour Al ban Doran , le cancer épithélial primitif de ia trompe est le résultat de la transformation maligne d’un papillome bénin préexistant. Ces papillomes étant des tumeurs d’origine très certainement inflammatoire, l’infection est donc pour cet auteur la cause indirecte du cancer.
Blanc! Sutton , admettant l'existence de glandes tubaires, ou mieux, considérant comme telles les dépressions qui existent entre les plis de la muqueuse, a édifié la théorie des adénomes de la trompe.
Il appelle adénome les tumeurs papillaires bénignes ou papillomes. Ces adénomes, d’origine inflammatoire, peuvent devenir malins, et le cancer devient un adéno-carcinome.
En résumé, le cancer se développe sur des trompes chroniquement enflammées, soit directement, soit par transformation d’une tumeur manifestement inflammatoire, papillome ou adénome.
Si ce rôle de l’infection doit être admis, il ne nous semble pas qu'il doive l’être d’une façon aussi absolue. Il est certain qu’il y a des observations de malades n’ayant jamais présenté le moindre trouble inflammatoire, ni du côté de l’utérus, ni du côté des annexes. Notre malade en est un exemple très net.
En somme, les notions que nous possédons sur Pétiologie et la pathogénie du cancer de la trompe sont aussi vagues et aussi obscures que pour le cancer des autres organes. La seule notion qui nous paraisse devoir être soulignée est celle relative à l’âge, et encore le nombre des
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observations est-il trop restreint pour que nous ayons ici encore le droit d’être absolus.
Une trompe cancéreuse se présente avec une forme plus ou moins arrondie et un volume variable, quelquefois énorme, qui tient davantage à la quantité de liquide accumulée qu’à la masse du néoplasme. Cette tumeur salpingienne est généralement adhérente aux parties voisines, elle peut être, comme dans notre observation, partiellement incluse dans le ligament large.
Située sur un côté de l’utérus ou en arrière, plongeant dans le culde-sac de Douglas, la tumeur est reliée à la corne utérine par un pédicule qui n’est autre que la portion la plus interne de la trompe, portion saine et ne présentant le plus souvent que des lésions inflammatoires chroniques.
Lorsque l’on ouvre cette poche, on découvre la tumeur qui la remplit en partie. Le liquide contenu dans la cavité est un liquide plus ou moins épais et sanguinolent. Il est infiniment rare de trouver du pus, un pyosalpinx, en même temps qu’un épithéliome.
La poche ainsi formée peut être fermée, et du côté de l’abdomen et du côté de l’utérus, et la tumeur est kystique. L’orifice abdominal peut être ouvert, le liquide s’épancher dans la cavité abdominale; habituellement l’ostium abdominal est oblitéré, tandis que l’ostium uterinum est perméable. C’était le cas de notre observation. Enfin, parfois, l’oblitération de l’orifice utérin est intermittente et la tumeur peut ainsi se remplir et se vider lorsque la pression est devenue suffisante.
L’épithélioma primitif de la trompe se présente toujours sous la forme papillaire. Il peut être, suivant Danel , nodulaire ou diffus. Dans la forme nodulaire, la tumeur est unique et reliée à la paroi tubaire par un pédicule. Ces formes ont une fréquence à peu près égale.
La tumeur se présente sous l’aspect de masses végétantes mollasses, gris rosé. Nous n’insisterons pas sur les détails histologiques; la note que nous a remise M. le professeur agrégé Auché est suffisamment détaillée. Ici le diagnostic histologique 11e fait aucun doute.
La symptomatologie du cancer primitif de la trompe est très vague, il n’existe aucun signe pathognomonique qui retienne l’attention du chirurgien et fixe le diagnostic.
Le début est extrêmement variable. Dans notre observation, il est très certain que ce début remontait à trois ans, pendant lesquels le développement d’une tumeur, grosse comme les deux poings, n’a déterminé que des douleurs hypogastriques et des écoulements par l’utérus
de liquides aqueux et sanguinolents. Ces troubles n’empêchèrent pas la malade de mener une existence active, et, dans les derniers temps seulement, les douleurs plus fortes, la fatigue plus prompte, la déterminèrent à l’opération.
Ce long début d’une grave affection a été de quatre ans chez une malade de Kaltenbach, de trois ans (Doran) ; enfin, dans plusieurs autres observations, la durée des symptômes avant l’opération a été de deux ans, un an et demi, un an, etc.
Dans d’autres observations au contraire, on note une marche beaucoup plus rapide. La malade de l’observation de Tuf fier n’avait que depuis deux mois des douleurs hypogastriques et des pertes sanglantes. Une malade de Cnllingworth et Shattock souffrait depuis quatre mois de douleurs dans la fosse iliaque droite.
Dans une observation de Walkins , la femme était malade depuis quatorze jours ! et pourtant elle avait un utérus fibromateux, et chacune de ses trompes formait une vaste tumeur contenant un papillome malin (. Alban Doran).
Donc, douleurs hypogastriques et pertes plus ou moins abondantes sont les premiers signes habituels. Ces pertes ne sont pas constantes. Elles consistent en écoulements séreux ou séro-sanguinolents.
Ces écoulements vaginaux ont une haute importance. Us sont pour ainsi dire continus lorsque l’ostium utérinum est perméable. On comprend qu’ils fassent défaut lorsque cet orifice est oblitéré. Enfin, ces écoulements peuvent être intermittents si l’orifice utérin n’est perméable que lorsque la pression intra-tubaire est suffisamment élevée. C’est le phénomène connu sous le nom d’7 îydrops tubæ profluens. Si cet écoulement est séreux ou séro-sanguinolcnt, si, en même temps qu’il se produit, les accès douloureux s’apaisent et si la tumeur abdominale diminue, ce signe présente une certaine valeur. A lui seul il indique qu’une poche tubaire se vide ; mais s’il survient chez une femme de quarante-cinq à cinquante ans, dont les forces diminuent depuis quelque temps, on pourra songer à un néoplasme de la trompe.
Les autres symptômes sont communs a toutes les tumeurs abdominales : Y ascite n’a rien de caractéristique et ne présente qu’un intérêt pathogénique. En outre des causes invoquées pour sa production, dans toute tumeur abdominale, il est un mécanisme un peu particulier au néoplasme de la trompe : lorsque l’ostium abdominal est perméable, le liquide s’épanche directement dans le péritoine, à moins que la cavité péritonéale soit cloisonnée autour du pavillon de la trompe. En pareil
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cas, il se formera une poche, dans laquelle se fera, comme dit Macrez , la « vomique salpingienne ».
Les signes physiques fournis par la palpation abdominale, par le toucher bi-manuel, sont absolument insuffisants. Et il nous paraît bien difficile d’apprécier la forme en « saucisse » ou en « ocarina » que l’on a donnée comme caractéristique.
Quant aux signes tirés de l’état général, perte des forces, amaigrissement, cachexie, comme ils surviennent habituellement tard, ils sont peu utilisables et ne peuvent faire penser qu’à un néoplasme malin sans renseigner sur la localisation de ce néoplasme.
Du reste, cliniquement, le diagnostic n’a jamais été fait. On pense à une tumeur ovarienne ou utérine, ou encore à une salpingite, et la véritable cause est la grande rareté du cancer primitif de la trompe.
Le pronostic est celui du cancer en général. La malade de Veit était en bonne santé sept ans après. Mais nous avons dit que le diagnostic ne nous paraissait pas certain. La malade de Tuf fier était bien portante un an après l’opération ; la malade de Ferme, dix-neuf mois après. Chez les autres, la récidive survint un temps variable après l’opération.
Quant au traitement, le seul, qui ait quelques chances de soulager les malades est un traitement radical par l’ablation aussi large que possible de l’organe malade. Or, dans la plupart des cas, ce traitement est relativement facile, car la tumeur reste longtemps enfermée dans la cavité tubaire plus ou moins considérablement dilatée.
L’extirpation se réduit alors à une salpingectomie ordinaire ou à peu près. La décortication de la trompe dégénérée est en général facile, mais elle doit être totale, et faite avec le plus grand soin. C’est par la voie abdominale qu’il convient de pratiquer cette opération. La laparotomie seule permet de voir complètement et de se rendre bien compte des connexions de la tumeur, et d’en poursuivre l’ablation complète. C'est du reste le procédé choisi par la plupart des opérateurs et par nousmêmes. Malgré la déchirure de la paroi tubaire pendant la décortication de la portion inférieure de notre tumeur, les suites opératoires ont été des plus simples, grâce à une toilette très soignée du petit bassin. L’état parfait de notre malade en ce moment, environ un an après son opération, montre qu’il n’y a pas eu de greffe cancéreuse, et que l'on peut par ce moyen obtenir un succès opératoire complet et un succès thérapeutique au moins encourageant.
