CHAPITRE PREMIER

La gravité du diabète infantile est de notion courante, et tous les auteurs insistent sur la fréquence avec laquelle il se termine par le coma. Ce dernier est habituellement annoncé à brève échéance par certaines signes prémonitoires, en particulier par l’acétonurie (1), et l’élimination de dé-

(1) Lorsqu'une urine donne à la fois les réaction de l'acétone et de l'acide acétylacétique, il est difficile, au point de vue quantitatif, de faire avec une rigoureuse exactitude la part qui revient à l’acétone (celle-ci pouvant se former peu à peu sous différentes conditions extérieures, par dissociation de l'acide diacétique), et la part qui revient à l’acétone réellement éliminée sous forme d'acide acétylacétique.

Dans l'observation ci-jointe, lé terme acétonurie répond à l’élimination globale de l’acétone et corps acétylés. (Voir à ce sujet : Denigès : « Bul. soc. ph. Bordeaux», p. 161, 1907; Blarez : « L’urine au point de vue chimique et médical », p. 172, 1907; Denigès : « Précis de chimie analytique », p. 1.001, 3e édition, et les traités spéciaux d'analyse urinaire). |

Cette acétonurie a été déterminée après traitement de lurine

rivés cétoniques qui seraient les meilleurs signes avantcoureurs de l'échéance fatale.

On connaît cependant quelques cas où l'affection apu évoluer pendant un temps plus ou moins long et dans lesquels l’acétonurie avait été constatée bien avant le coma.

Un fait semblable ayant été observé dans les services de Monsieur le Professeur Moussous pendant les années 1911- 1912, nous avons été invité à le choisir comme sujet de notre thèse inaugurale, et c’est son étude qui constitue l’objet de ce travail.

Cette observation inédite nous a été obligeamment communiquée par Monsieur le Professeur agrégé Dupérié.

Les analyses d'urine ont été faites dans les laboratoires de pharmacie de l'Hôpital Saint-André et de l'Hôpital des Enfants-Assistés.

Nous citons, après la nôtre, deux observations de diabète infantile, qui s’en rapprochent, par les constatations auxquelles elles ont donné lieu. |

par le sous-acétate de plomb, à l’aide de la réaction de Legal, réaction dont l'intérêt clinique au cours de lacidose, n’est pas à négliger. (« Bul. soc. ph. Bordeaux ». p.97, p.102, p.472, 1910), et qui donne dans l’urine une coloration des plus nettes, lorsque l'acide acétylacétique n’est pas dissocié en acétone. (Dans ce cas, en divisant par 14 le chiffre compté en acétone, on obtient approximativement la teneur en acide diacétique).

L’intensité de la diacéturie a été recherchée après traitement de l'urine à l’azotate de plomb, par comparaison avec une SOlution-type acétylacétique, à l’aide de perchlorure de fer, réactif qui nç donne. aucune coloration avec l’acétone seule, et qui, au point de vue clinique, à également son utilité.

La recherche de l’acide © oxybutyrique (par non concordance du dosage du glucose à l’aide du polarimètre et de la liqueur de

Fehling), a toujours été négative.

Observations.

OBSERVATION I (Inédite)

Madeleine L..…., 11 ans, entre le 10 octobre 1911, à l'Hôpital des Enfants.

Antécédents héréditaires. — Grand-mèêre maternelle morte à 72 ans d’une affection cardiaque. Père bien portant. La mère, âgée de 32 ans, a eu après la naissance de notre malade deux enfants qui ont toujours été en bonne santé. On ne relève dans la famille, tant du côté paternel que maternel, aucun cas d’arthritisme, ni de diabète. |

Antécédents personnels. — Allaitement mixte pendant les trois premiers mois, puis allaitement au sein maternel jusqu'à 18 mois. Premiers pas et premières dents à 9 mois. Pas d’autres maladies qu'une varicelle au mois de Février 1911.

Histoire de la maladie. — Le début de l’affection actuelle remonte au mois de février 1911. Il n’a été marqué ni par une émotion violénte, ni par un traumatisme céphalique violent. Au dire des parents, cette enfant aurait été surmenée. Après être restée longtemps inoccupée, elle fut envoyée tard à l’école. Puis on résolut de lui faire obtenir rapidement son certificat d’études primaires; elle devait en même temps faire sa première communion. Elle mangeait à des heures irrégulières et très rapidement.

Quoiqu'il en soit de l'influence de ces diverses causes, le début

de la maladie a été marquée par de l’asthénie et de la poly-

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dipsie. L'enfant urinait aussi très fréquemment, quoique peu à la fois: elle se levait plusieurs fois la nuit. L’appétit était exagéré. Jamais la soif n’a été assez impérieuse pour obliger la malade à boire des liquides répugnants.

Le médecin consulté reconnut la nature de l'affection et ordonna un régime comprenant : pommes de terre bouillies, viandes et œufs; pas de fruits. Le régime fut suivi plus ou moins régulièrement, et on nota des variations assez. prononcées dans l’élimination du sucre. Cependant il en résulta une diminution de la quantité des urines qui, actuellement, serait de 1.000 cc. à 1.500 cc. par 24 heures.

La malade aurait eu quelques troubles oculaires: sensation de brouillard devant les yeux et même diplopie. Elle se plaint d’éprouver de fréquentes migraines durant plusieurs jours, sans vomissements, mais au cours desquelles l’appétit est très diminué. Elle accuse aussi des phénomènes douloureux aü niveau des membres inférieurs, intéressant tantôt les jambes, tantôt les cuisses, variables dans leur durée et leur intensité, mais n'affectant pas le type de douleurs fulgurantes.

Elle aurait eu quelques furoncles et les plaies et piqüres accidentelles auraient tendance à suppurer.

Elle n'a jamais eu de crises de narcolepsie. Son intelligence semblait normale et elle occupait un rang moyen à l’école.

A plusieurs reprises elle a présenté de la bouffissure de La face et des paupières, el a éprouvé la sensation de doigt mert. Elle craignait d’ailleurs beaucoup le froid et souffrait d'engelures tous les hivers. Epistaxis très fréquentes, parfois 5 à 6 par jour.

Rhumes assez fréquents, pas de sueurs nocturnes. N'a jamais eu d'affection pulmonaire importante. Parfois sensation d’étouffement avec constriction thoracique sans palpitations.

Pas de diarrhée, tendance à la constipation.

Le début de la maladie a été absolument insidieux: il ma été marqué ni par une émotion, ni par un traumatisme dont la malade ait gardé connaissance.

Le poids a diminué dès lors de façon constante :

Poids en février 1911: 34 kil.

Poids en septembre 1911: 31 kil.

Poids le 8 octobre 1911: 29 kil. 800.

Etat actuel (11 octobre 1911). — On se trouve en présence d’une enfant qui ne paraît pas considérablement amaigrie, et dont . l'aspect général est assez satisfaisant: pas de pâleur des, téguments ni dès muqueuses. Elle est grande pour son âge. La taille est de 1m. 74.

Le pouls est égal, régulier, bien frappé. La tension artérielle, mesurée à l’oscillomètre de Pachon, est :

Tension maxima: 14.

Tension minima : 6.

La languc est humide, légèrement saburrale, l’haleine est fétide, mais n'a pas l’odeur de lacétone. Quelques dents cariées : ganglions sous-maxillaires gros comme des noisettes, un peu douloureux.

Appareil digestif. — Pas de voussure gastrique. La palpation de l’estomac est indolore, on ne trouve pas de clapotis gastrique à jeun.

L’intestin est indolore, légèrement météorisé. Pas de douleur au point de Mac Burney. Tendance à la constipation.

Le foie n’est pas hypertrophié: son bord inférieur est audessus du rebord costal (7 cm. de matité verticale sur la ligne mamelonnaire.

La rate paraît normale.

La palpation profonde de la région pancréatique est indolore et ne révèle l'existence d’aucune masse indurée profonde.

L’exploration des reins n'indique rien d’anormal au niveau de ces organes. *

Appareil cardio-pulmonaire. — On ne sent pas battre la pointe du cœur. Matité cardiaque très réduite. Léger retentissement du second bruit à l’orifice aortique. Pas de bruits pathologiques surajoutés.

Aucun trouble fonctionnel du côté de l'appareil circulatoire. - Pas de palpitations, de dyspnée, ni de cyanose.

Rythme respiratoire régulier : 24 respirations à la minute. L’exa-

men ne révèle rien d’anormal à gauche; au sommet droit, di-

minution légère du murmure vésiculaire en avant et en arriére,

avec une sonorité normale et des vibrations légèrement augmentées.

Système nerveux. — Pas de troubles de la motilité. Les masses musculaires sont assez grêles, mais on ne constate pas d’atrophie appréciable d’un membre. Il n’existe ni parésie, ni paralysie. Pas de troubles de la démarche, pas de maladresse dans les mouvements des doigts. Il paraît exister une fatigabilité musculaire

exagérée.

Réflexes rotuliens un peu faibles.

Réflexes achilléens normaux.

Réflexes plantaires en flexion.

Réflexes abdominaux normaux.

Réflexes du bord radial très vif à gauche, normal à droite. Réflexes olécraniens normaux, de même que ceux des fléchis-

seurs et des extenseurs des doigts.

Sensibilité conservée sous tous ses modes, sans altération pathologique. Pas de troubles de l’ouie, de l’odorat, ui du goût.

La malade paraît voir normalement: l’examen des yeux, pratiqué le 10 octobre, donne les résultats suivants: Congestion marquée du fond de l’œil des deux côtés. Pas de rétinite, pas d'hémorragie. Quelques phénomènes de stase veineuse qui rendent moins nets les contours de la papille.

La malade répond bien aux questions qu'on lui pose, mais lentement. Avant l’exécution des ordres qu’on lui donne, il existe un temps perdu appréciable. Elle est assez indifférente, joue peu avec ses compagnes. Elle parle lentement, sans articuler nettement les syllabes, son accent est monotone.

Autres appareils. — Pas d’altérations appréciables du système osseux; pas de déformations de la colonne vertébrale.

Les téguments ont leur aspect normal, pas de subictère, pas de coloration bronzée.

Pas d’épaississement, ni d’amincissement de la peau: pas d'œdème. Le tissu sous-cutané a sa consistance normale, sans em- : pâtement. |

Le système pileux est bien développé, les cheveux sont longs,

soyeux et fins, les sourcils sont bien fournis et longs, de même que les cils.

Le corps thyroïde est normal comme dimensions, les lobes latéraux sont égaux, comme volume et consistance, la palpation en est indolore. ©

Le thymus n'est pas cliniquement appréciable; rien ne peut faire penser qu'il soit hypertrophié.

Régime. — Dès son arrivée à l'hôpital, l’enfant a été mise au

régime ordinaire pendant 24 heures. La quantité de ses urines a été de 2 litres, avec 74 grammes de sucre par litre. - On a institué alors un régime carné azoté et graisseux : L’enfant prenait moins de un demi-litre de lait, et 400 grammes de pommes de terre bouillies par jour. Dans ces conditions, le sucre a baissé jusqu'à 0 gramme. Le taux des urines est tombé à 900 cc. mais la proportion d’acétone, dont la présence avait été constatée dès l'entrée à l'hôpital, a considérablement augmenté.

Le 13 octobre, on ajoute au régime précédent, un litre d'eau de Vichy artificielle additionnée de 10 gr. de bicarbonate de soude par jour. La quantité des urines augmenta aussitôt, de même que celle du sucre.

Le 18 octobre, jour où l'enfant quitte l'hôpital, elle a uriné 2.800 cc. et 45 gr. de sucre (V. le tableau des analyses d'urine).

En somme, sous l'influence d’un régime où les hydrates de carbone étaient très diminués, la proportion de sucre est tombée brusquement à zéro;. mais l’acétonurie a augmenté parallèlemeni, preuve d’une autophagie ou d’une intoxication acide considérable.

Les urines baissaient : l'administration des alcalins a augmenté leur volume et la quantité de sucre éliminé, qui, cependant, est restée inférieure à celle du début.

A noter que durant le séjour de la malade à l’hôpital, le poids à augmenté, passant de 29 kil. 800 à 30 kil. 100.

Le 30 octobre, elle revient à la consultation. Même état: 1.500 cc. d’urines par jour en moyenne, avec 17 gr. 02 de sucre par litre, et des traces nettes d’acétone.

Elle se plaint d'un peu de céphalée et de troubles oculaires