OBSERVATIONS

Un cas de grossesse péritonéale secondaire, par M. Louis Bergouignan, interne des hôpitaux (Société Anatomique de

Paris).

Nous avons l'honneur de présenter à la Société Anatomique cette pièce opératoire intéressante à un double point de vue. C'est, en effet, une grossesse péritonéale secondaire, fait relativement rare en clinique, et, d'autre part, nous avons eu la chance de pouvoir enlever l’œuf complet sans rompre les membranes.

Voici, résumée, l’observation de la malade :

Mme D..., 32 ans, Arménienne, entre le 5 octobre 1924, à 21 heures, dans le service de notre maître, le D” Riche, à l'hôpital Tenon.

Cette malade, qui a un retard de règles de deux mois et demi, £st amenée à l'hôpital pour des métrorragies, peu abondantes d’ailleurs, et surtout avec des signes d’hémorragie interne très accentués.

En l’interrogeant, on apprend qu’un mois auparavant, elle a déjà été hospitalisée dans un service de chirurgie pour des métrorragies et qu'à ce moment on a parlé d’avortement. Ces pertes ont rapidement cessé sous l'influence du repos, et la malade est sortie de l’hôpital au bout de quelques jours.

Actuellement, elle se plaint de douleurs sourdes dans le bas-ventre, sa température est au-dessous de la normale, son pouls est petit, bat aux environs de 120. Les lèvres, le visage sont décolorés, les extrémités, le nez sont froids.

L’abdomen est légèrement ballonné, douloureux dans sa partie inférieure ; on perçoit à ce niveau un peu de contracture de défense.

Le toucher vaginal montre un cul-de-sac postérieur gros, bombant dans le vagin, douloureux.

Antécédents : trois enfants bien portants, pas de fausses couches antérieures.

Devant ces symptômes, on porte le diagnostic d’hématocèle, et on décide l'intervention.

Opération à 23 heures sous rachistovaïnisation, avec notre collègue Desprairies.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. Pas de sang sous le péritoine. Le sigmoïde adhère au fond de l'utérus etc n ’est qu'après avoir libéré ses adhérences que l’on constate : un utérus un peu augmenté de volume et la trompe gauche complètement dilacérée, saignant assez abondamment. I] y a, d’ailleurs, une quantité notable de sang dans le petit bassin. Derrière l'utérus, et semblant faire corps avec lui, se trouve une masse du volume d'une pomme, masse que l’on ne peut arriver à isoler. D'autre part, l’hémostase est très difficile au niveau de la trompe gauche ; dans ces conditions, on se décide à faire une hystérectomie sub-totale et on enlève le tout d’un bloc. Péritonisation. Paroi en trois plans.

Les suites opératoires ont été normales. Le lever a été un peu retardé par l’élimimation d'un catgut äu niveau de la paroi ; on réunit celle-c1 secondairement.

La malade est sortie, guérie, le 30 novembre 1924.

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Telle est l’histoire de cette malade. On se trouvait donc en présence d'une grossesse péritonéale développée dans le Douglas et fixée à la face postérieure de l’utérus par quelques fragments placentaires. Cette grossesse péritonéale est bien secondaire, ainsi que l’attestent ce premier accident survenu au bout d'un mois de retard et la dilacération de la trompe gauche.

VAUDESCAL. — Cas de grossesse péritonéale secondaire. — Accouchement à terme par effraction du cul-de-sac de Douglas. — Mort par hémorragie de la délivrance,

Le 12 septembre 1924, Mme P..., primipare, se présente à la clinique Tarnier pour y accoucher. Ses dernières règles remontent au 8 décembre 1923. A l’examen par le palper, rien de particulier. Le volume de l’abdomen est celui d’une grossesse près du terme. La tête foetale est profondément engagée, le dos est à droite. On entend très nettement les bruits du cœur foetal de ce côté. Cet examen confirme un examen antérieur fait à la consultation quinze jours auparavant.

Cependant, la femme accuse des douleurs assez vives ; on pratique un toucher afin de se rendre compte de l'importance de la dilatation. Ce toucher montre qu'il n'existe au fond du vagin rien qui ressemble à un col dilaté ou non. Dans ces conditions, je vois la femme à 22 heures ; les douleurs sont très vives avec caractère nettement expulsif. Deux valves mises en place dans le vagin montrent la convexité de la tête foetale qui bombe en arrière du périnée à chaque contraction abdominale. Elle est recouverte d’une membrane violacée, épaisse, ne donnant ni à la vue ni au toucher l'impression du tissu cervical, mais

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présentant en son centre une petite élevure blanchâtre qui peut, à la rigueur, représenter l’orifice externe du col. Les contractions devenant de plus en plus violentes, à l’aide d’une pince de Kocher, on cherche à dilater cette cicatrice ; très facilement, on ouvre une brèche rapidement agrandie, tant par un mouvement de circumduction des doigts que par sa dilatation spontanée. Une*mince paroi membraneuse recouvre encore la tête foetale ; on pense que c’est la poche des eaux qui, rompue immédiatement, laisse s’écouler une très légère quantité de liquide séro-sanguinolent. Immédiatement la tête se dégage en ©. P., spontanément, à la faveur des efforts expulsifs de la femme et d’une très légère expression abdominale. On termine rapidement l'extraction de l’enfant, une fille, qui crie aussitôt ;: normalement constituée, sans la moindre malforma-

tion, elle pèse 2 kil. 800.

Jusqu'à ce moment, on a l'impression d’un cas d’atrésie du col d’un aspect particulier qu’on se réserve d'examiner, la délivrance effectuée.

Mais cette dernière tardant, et comme la femme saigne un peu, on tente une délivrance artificielle par injection funiculaire, manœuvre qui échoue et provoque une hémorragie formidable, telle que l’on décide d’en venir à la délivrance manuelle. En suivant le cordon, la main pénètre dans ce qu’on croit être l'utérus. Elle ne rencontre pas de masse placentaire, mais une simple surface tomenteuse, sans limites précises, dont on extrait difficilement quelques lambeaux. La femme saigne de plus en plus.

En cherchant à pratiquer cette délivrance artificielle, on perçoit soudain, du côté gauche de l'abdomen, un corps utérin à peine du volume du poing. Ce n’est qu’à ce moment qu’on

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s'aperçoit qu’on est en présence d’une grossesse ectopique au terme.

On décide une laparotomie immédiate qui confirme le diagnostic. Utérus et annexes gauches d’aspect normal, bien que l'utérus soit un peu augmenté de volume. À droite, il n’existe qu'une amorce de trompe ; le reste des annexes, infundibulum et pavillon tubaire, ainsi que l'ovaire, est remplacé par une vaste poche membraneuse adhérente aux anses intestinales, au fond de laquelle se vient étaler le cordon et s’insérer. Les parois de ce sac membraneux sont le siège d’une hémorragie profuse telle que, pour essayer de l’arrêter, on pratique rapidement la ligature des pédicules utéro-ovariens et l’hystérectomie. Cela fait, l’ablation du sac foetal étant impossible en raison des adhérences qui l’unissent aux intestins, on termine par la marsupialisation et le tamponnement serré du sac.

L'intervention est terminée rapidement par suture de la paroi. Mais la femme, depuis l'essai de délivrance manuelle, a perdu une énorme quantité de sang. Elle est extrêmement shockée lorsqu'on la remet dans son lit. Malgré toute la thérapeutique mise en œuvre: adrénaline, transfusion sanguine arrêtée à 80 grammes parce qu’elle semble aggraver les phénomènes de shock, sérum, huile camphrée, la femme succombe deux heures après l'intervention.

Remarques. — L’autopsie n’a pu être pratiquée, maïs nous avons appris, en interrogeant la famille de notre malade, que, dans le mois de janvier 1924, elle s'était plainte de douleurs abdominales ; qu’en février, elle avait eu des pertes de sang qui avaient fait songer à un avortement, et qu'elle était entrée à l'hôpital Saint-Joseph pour y être curettée, mais là on avait cru à des accidents de péritonite ; elle avait été traitée par des

applications de glace sur le ventre et on lui avait parlé Sr