OBSERVATION
Le malade, âgé de 38 ans, cafetier-buraliste, est entré dans le service le 10 janvier 1945, pour une sciatique bilatérale. C'est le deuxième séjour que fait ce malade à l'hôpital. Il fut, en effet, hospitalisé une première fois le 20 octobre 1944, dans un double but : traitement d’une pleurésie apparue depuis quelques jours, et traitement radiothérapique de 2 masses tumorales : l’une intercostale droite, l’autre plus volumineuse, lombo-iliaque gauche.
Plusieurs manifestations tumorales semblables étaient déjà survenues chez ce malade
Vers la fin de 1940, apparait insidieusement une’tumeur molle, indolente, siégeant dans la région lombo-iliaque gauche, semblant profonde, et atteignant le volume d’un poing. Ne déterminant aucune gène fonctionnelle, elle n'inquiète pas le malade, qui cependant,
en juin 1941, voulut se faire opérer. On fit le diagnostic dé lipome. La tumeur fut enlevée facilement. Un examen histologique pour confirmation montra qu'il s'agissait, d’une « tumeur embryonnaire nerveuse, entrant dans le cadre des sympathomes ».
En novembre 1942, première récidive. Elle est constituée par deux noyaux mobiles, l’un de 5 cm. sur 4, l’autre du volume d’une cerise, indolents, très mous. Un traitement radiothérapique fut institué durant 2 mois ; le malade subit 12 séances, avec au total 2.400 r. La tumeur disparaît complètement.
LS x En août 1943, deuxième récidive sur place ; deuxième série
de R X. Dose totale : 2.400 r. Régression incomplète.
En avril 1944, apparition d’une tumeur de l’hypochondre droit. On ne peut déterminer s’il s’agit d’une vésicule, d’un rein ou d'autre chose. L'intervention est écartée, et l’on fait une nouvelle série
de R X, au total 1.000 r. Tout disparait.
En même temps, la récidive incomplètement disparue de la région iliaque, grossit, réalisant une induration diffuse sous la cicatrice opératoire. Elle disparaît à la suite d'une nouvelle dose de rayons X.
Dans. cet intervalle, la coupe histologique provenant de l'intervention initiale, est confiée au Dr Gricouroff, de la Fondation Curie, qui répond : « lipome embryonnaire à forme myxoïde. La radio sensibilité peut s'expliquer par l'état indifférencié de cette néoplasie ».
Au début d'octobre 1944, le malade se sentit un jour ficue fébiile, avec une douleur intercostale vive à la base gauche, de la dyspnée, des palpitations. La température est à 38. Le diagnostic de pleurésie, et une ponction exploratrice furent faits en ville. Elle ramena 10 cc. de liquide sanglant. Le malade est alors hospitalisé dans le service du Pr. de Gennes. Une radiographie montre alors une ombre floue de la base gauche, mais aussi une ombre arrondie, homogène, sus-hilaire droite, voisine du pédicule, et qui, à la radioscopie, semble se situer dans le médiastin.
Le liquide de ponction PAS contient de nombreuses hématies, 31 % de polynucléaires, 45 % de lymphocytes, 24 % de cellules endothéliales ; BK — © ; ensemencement négatif.
Le 10 novembre, se constitue un épanchement pleural droit. La ponction ramène 350 cc d’un liquide clair, avec un culot peu abondant : très nombreux polys altérés, quelques lymphocytes, nombreuses callules endothéliales, des hématies.
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Cet épanchement bilatéral, l'un peu abondant, presque sanglant, l’autre abondant et de liquide clair se résorbe progressivement. La température revient en un mois à la normale.
Pendant ce temps, le malade suit un traitement radiothérapique pour une petite tumeur intercostale droite, apparue en octobre 1944, relativement fixe et profonde, molle et indolente. Elle disparait complètement aux RX. La tumeur lombo-iliaque subit le même traitement et semble disparaître. Le malade sort de l’hôpital.
Il revient le 10 janvier 1945, pour des troubles douloureux des membres inférieurs, ayant apparu assez rapidement, une quinzaine de jour auparavant. Ce sont des élancements, des tiraillements dans les 2 membres inférieurs, surtout à droite, à leur face postérieure. Ils sont facilement exacerbés par la toux et surtout par les mouvements.
À l'examen on constate une atrophie musculaire généralisée, bilatérale. Les muscles sont: flasques, hypotoniques. La force . . . , 2 « .
segmentaire est diminuée, surtout à droite.
On provoque une douleur, des 2 côtés, à la pression des points de Valleix. Le signe de Lasègue est évident. Les attitudes antalgiques sur le malade debout et lors de la marche sont des plus nettes. Il existe à droite un certain degré de steppage.
__ Les réflexes rotuliens des 2 côtés sont normaux. L’achiléen droit est aboli, le gauche un peu diminué. Le médio-plantaire aboli à droite.
Les sensibilités objectives sont indemnes. Il n’y a pas de troubles vaso-moteurs ni de troubles trophiques.
En somme, un syndrome sciatique à prédominance droite. On recherche la tumeur lombo-iliaque gauche. Elle est située au-dessus de la crête iliaque gauche, vers son 1/3 moyen. À ce niveau, on voit une cicatrice oblique, longue de 12 centimètres. Les téguments environnants sont normaux, On sent une masse molle, indolente, environnants uniforme, paraissant divisée en 2 lobes. Le supérieur est de la taille d’un œuf, l'inférieur, plus petit. Ils semblent indépendants l’un de l’autre, mobiles sous la peau, sur les plans profonds. Leur limite supérieure est nette. Ils semblent s’enfoncer, par leur pôle inférieur, derrière la crête iliaque, et plonger dans le petit bassin. :
On ne trouve plus rien d’anormal au niveau de l’ancienne tumeur
intercostale, ni au niveau de l’hypochondre droit. L'examen * clinique des poumons ne révèle rien d’anormal. Une radiographie pulmonaire ne montre aucune lésion, aucune masse intrathoracique.
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L'état général est moyen. Le malade est pâle, amaigri. Sa température est sub-normale. Malgré le’ traitement radiothérapique, l'état sanguin se maintient à peu près satisfaisant (hépatothérapie, transfusions, fer per os). Le B. W. est négatif.
La suite de l’évolution, dans les 2 mois suivants, confirme l'impression défavorable au point de vue pronostic.
Le traitement radiothérapique, appliqué sur le petit bassin donne de bons résultats sur la sciatique droite (régression du déficit musculaire et du steppage).
Mais des douleurs abdominales s'installent, prédominant dans l'hypochondre et la fosse iliaque gauches, avec constipation opiniâtre. Surtout, on perçoit un gros foie, allant jusqu'au rebord gauche. On a aussi l'impression d’une masse profonde iliaque gauche.
Le toucher rectal est négatif. De même un lavement baryté. Au début d'avril, s’installe une fièvre difficilement explicable (rien aux poumons, rien d'urinaire), La tumeur lombo-iliaque continue à grossir. |
Le malade sort sur sa demande, avec un mauvais état général, après quelques séances de radiothérapie sur la région hépatique.
En résumé, il s’agit d’un malade qui a été opéré en 1941 pour une tumeur lombo-iliaque gauche étiquetée lipome. Après ablation, elle récidive 4 fois. Chaque récidive est soumise à un traitement par Rayons X qui la fait soit disparaître complètement, soit seulement diminuer de volume.
Plusieurs autres localisations sont apparues : dans l’hypochondre droit, dans un espace intercostal, dans le médiastin. Toutes 3 disparaissent sous l'influence des R X mais la tumeur de l'hypochondre droit téapparait un an après.
L’épanchement pleural doit sans doute être mis sur le compte d'une localisation intra-thoracique. Il est bien probable aussi que cette sciatique soit symptomatique d’une masse pelvienne.
