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progrès incontestable sur les dents d'animaux ou de cadavres humains qui servaient jusqu'alors.

Mais le grand siècle de la prothèse restauratrice maxillo-faciale est le xix° siècle.

EL Garpgrre met des crochets soudés aux appareils pour remplacer les ligatures et crée ainsi la prothèse amovible.

Capau construit un obturateur avec voile du palais articulé et luette mobile, instaurant ainsi la prothèse physiologique.

Maccroco (1807) remet en honneur le procédé de prise d'empreinte à la cire, oublié depuis. PurMmaAN et coule ses modèles en plâtre.

Il fut le véritable précurseur de la prothèse imimédiate, car il réussit le premier à fixer dans les tissus vivants une carcasse métallique destinée à soutenir une restauration prothétique.

En 1820, Maury, dentiste de l'Ecole Polytehnique invente le porte-empreinte et en 1825, CaATrALAU ‘imagine le plan incliné, principes des premiers guides employés en prothèse maxillo-faciale.

En 1836, Royce emploie l’étain coulé pour ses pièces restauratrices et CARL SAUER, l’aluminium.

Aux Etats-Unis en 1851, Goopyear trouve le procédé pour vulcaniser le caoutchouc découvert par La Conpa- MINE (Cayenne, 1785).

La première gouttière en métal est appliquée à Londres en 1860 par Fexes et en vulcanite par Saup, à New- York, en 1863.

Prererre en 1857 confectionne un grand nombre

d'appareils variés pour remplacer les dents. Il fut même un des premiers à remplacer un maxillaire inférieur complet par une prothèse à ressort et plan de glissement cuspidien aulero-postérieur.

Mais ce fut Claude MARTIN qui imprima un essor vraiment remarquable à la prothèse maxillo-faciale et les. appareils qu’il confectionna, quoique abandonnés

de nos jours, constituèrent à son époque, un véritable

progrès. Il s’intéressa à toutes les prothèses : auricu-

laires, pharyngolaryngienne, maxillo-faciale, etc. ; mais sa maîtrise s’affirmait surtout dans la restauration des maxillaires à la suite de résections.

Il cherchait le rétablissement de la fonction dans la reconstilution de la forme primitive de l’arcade et substituait à la portion d'os reséqué, une prothèse de mème forme.

Cette technique prévalut pendant près de trente ans, mais peu à peu d'autres méthodes s’affirmèrent et les appareils que l’on confectionne aujourd’hui ne ressemblent pas aux siens, tant par leur forme que par

leur moyen de rétention. /

+R 4 w . \ . . & Nous avons vu ainsi rapidement, la filière du pro-

grès au cours des siècies. L'ingéniosité des hommes s’est efforcée de parer aux inconvénients qui résultent du non ou du mauvais fontionnement des maxillaires.

Aujourd'hui, la prothèse tend à restituer presque

intégralement la fonction et l’esthétique.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES PERTES DE SUBSTANCES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Dans les pages qui vont suivre nous nous attacherons à montrer les difficultés que l’on rencontre pour poser un appareil de prothèse en cas de perte de substance du maxillaire inférieur, suivi de pseudarthrose lâche avec fragments édentés. Auparavant, nous verrons brièvement les causes des pertes de substances osseuses du maxillaire inférieur et outre celles d’origine traumatique par fracas dues à un violent traumatisme ou à une fracture balistique, nous citerons des causes toxi-infectieuses, telles que la syphilis ou la nécrose phosphorée peuvent en produire.

Les résections osseuses au cours des tumeurs du maxillaire sont aussi à l’origine de quelques pertes de substances et parmi ces tumeurs les unes sont de causes dentaires, telles les kystes et les épitheliomas adamantin, les autres sont d’origine para-dentaires, telles que les tumeurs à myeloplaxes, les sarcomes, les épithéliomas du maxillaire et enfin, les épithéliomas de voisinage.

Schématiquement, ces pertes de substances du maxillaire inférieur peuvent se diviser en quatre types cli-

niques, suivant le siège du manque osseux :

1° la perte osseuse peut porter sur l’arc antérieur du maxillaire inférieur ;

2° sur la branche horizontale ;

3° sur la branche montante :

4° sur la branche montante et sur la branche horizontale. :

Cette distinction très générale est intéressante à faire non seulement pour la clinique, mais surtout pour les

directives du traitement.

1° Ainsi lorsque la perte de substance est antérieure ou médiane, les deux fragments sont souvent presque systématiques et de même longueur ; les forces musculaires s’exerçant sur chaque fragment ont la même : valeur et le déséquilibre peut être réduit à son minimum. De plus, lorsqu'il reste des dents sur les fragments, celles-ci peuvent être en nombre suffisant pour

ancrer un appareil de contention ou de prothèse ; -

2° Si la perte de substance est latérale, empiétant sur la branche horizontale, les fragments sont inégaux. Cette asymétrie entraîne un déséquilibre en raison du défaut de synergie des forces musculaires qui s’exercent sur chacun des fragments. La stabilité des appareils est souvent imparfaite en raison de ce déséquilibre ; leur ancrage est presque toujours insuffisant et même souvent impossible sur le petit fragment denté ou édenté. Quelquefois, le manque de dents est complet sur les deux fragments d’inégale longueur. Dans ce cas, le défaut de synergie est très important et chaque fragment est presque indépendant. On conçoit dans

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ces conditions, les difficultés rencontrées pour appareiller de tels blessés.

8° Lorsque la perte de substance ampute la branche montante en totalité ou en partie, il y a peu de défaut de synergie, car pratiquement, il se produit bien souvent une consolidation qui rend le port d’une prothèse très supportable.

4° La perte de substance peut parfois s'étendre de la branche horizontale à la branche montante (nous en trouvons un exemple dans l’hémi-résection du maxillaire).

Ce dernier cas est. très difficile à appareiller pour ne pas dire impossible.

Mais aux difficultés d'ordre musculaire et osseux

s'ajoutent les difficultés dues aux brides cicatricielles,

. sar l’appareil de recouvrement muqueux ou cutané est

presque toujours intéressé (SEBILEAU) et pendant la cieatrisation, il se produit une fusion entre les tissus voi. sins : peau, tissu fibreux interfragmentaire et muqueux. Eette fusion s'accompagne, en outre, d’une rétraction fibreuse qui, en tirant lentement, progressivement, sur tes parties osseuses ou sur les parties molles engendre et fixe des déformations très importantes.

Etant donné l'importance de ces déformations, nous imsisterons sur ces brides cicatricielles.

Cette rétraction cicatricielle commence à se faire sentir vers le vingtième ou le vingt-cinquième jour qui suit

la blessure ou l'opération. Elle s’installe peu à peu,

Jentement d’ailleurs, mais elle est puissante et tenace.

Pour comprendre les effets de cette rétraction, on

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‘peut très brièvement classer Îles brides cicatricielles par rapport à la topographie de la région.

Entre les fragments, nous aurons les brides interfragmentaires. Ces brides après -leur rétraction parviennent souvent à coapter les moignons et dans ce cas, restent unis, en position vicieuse, par un bloc fibreux ; exceptionnellement un cal osseux peut les souder l’un à l’autre lorsque l'intervalle est minime et que l’ostéoparioste a été particulièrement respecté.

De même, des brides fibreuses entre les deux maxillaires peuvent créer une constriction permanente des machoires.

Ajoutons à ces brides inter-osseuses, l'existence de brides maxillo-tégumentaires qui, siégeant au niveau de la lèvre inférieure, la rétractent et donnent des troubles esthétiques et phonétiques.

La langue aussi peut être gènée dans sa mobilité par des brides qui la relient, soit à la muqueuse juguale, soit aux maxillaires, soit au plancher de la bouche.

La rétraction cicatricielle est donc une grosse difficulté à surmonter pour traiter les sequelles des pertes de substance. Les chirurgiens doivent la combattre précocement ; mais bien souvent encore ce tissu cicatriciel gêne beaucoup l’appareillage prothétique. Dans certains cas, il faut pratiquer le modelage du tissu fibreux en vue de la prothèse ultérieure, et ceci bien souvent même, lorsque le blessé a été bien traité et que les fragments sont en bonne position. Sinon lorsque le malade a été abandonné à lui-même, lorsque les brides cicatricielles se rétractent presque invinciblement,

Pa An réduire . D bobo et faire ina | d'un appareillage de contention, ou bien pratiquer une : réduction orthognatique par apparcillage.… :

= Ges: deux traitements demandent le. plus souvent à | être complétés par ‘une prothèse tardive définitive ou. par ‘une greffe, ete 0 dont le succès est le pius souvent

“très aléatoire.