OBSERVATION I

M. C.... vingt ans, vient consulter, en octobre 1908, parce que son véntre grossit et qu’elle sé plaint d'en souffrir. C'est une forte fille de campagne, elle a très bonne mine et ne paraît nullement fatiguée. Sa mère et sés deux frères sont morts de tuberculose pulmonaire : il lui reste un frère et une sœur, tous deux bien portants.

Elle s'est toujours bien portée; elle fut réglée à quatorze ans, et toujours régulièrement jusqu'à ces dérniérs mois : à ce moment, ses règles sont devenues irrégulières ; ellé avait le plus souvent des retards, mais aussi, dans le courant du mois, de petites pertes, et des règles durant plus de huit jours, parfois douloureuses,

Actuellement, son ventre, développé comme par une grossesse de huit mois, commence à la gêner. Elle ne sait ni quand, ni dans quelle région à commencé l'augmentation de volume : jusqu'alors, en effet, elle n’en était pas autrement incommodée. Elle prenait part à tous les travaux de la ferme paternelle, sans s’être jamais arrêtée. Son état général n’a pas souffert, l’appétit est demeuré bon. Les fonctions

intestinales et vésicales, sont demeurées normales.

Examen. — On trouve l'abdomen distendu par une tumeur qui en occupe la plus grande partie, avec prédominance. à droite : tumeur irrégulière, légèrement bosselée, s'enfonçant sous les côtes, aussi bien à gauche qu'à droite. Il y a de la fluctuation, mais plus accentuée en certains points, comme si la tumeur était multilobée même en ces points, cette fluctuation est difficile à percevoir, c'est pourquoi l'on pense à l'existence d’une poche très épaisse.

La tumeur se prolonge dans la région rénale droite, et donne à la percussion une complète matité dans toute son étendue.

La fosse iliaque droite est mate, et en haut, la matité de la tumeur se continue sans interposition de sonorité avec celle du foie. Dans aucun sens, on ne peut percevoir de mobilité de la masse.

Le toucher vaginal,rendu difficile par l'intégrité de l'hymen permet de sentir la tumeur dans la région vésicale, repoussant l'utérus en arrière et le fixant presque complètement

dans cette situation.

Le diagnostic porté fut celui de « kyste ovarique », à cause du développement de la tumeur,de sa plongée dans le bassin, en dépit de son extension en haut, jusqu'aux fausses côtes. Il fut aussi tenu compte de l’âge de la malade.

Opération. — Incision médiane sous-ombilicale, qui dut être ensuite prolongée à trois travers de doigt au-dessus de lombilic.

Position renversée peu accentuée.

A l'ouverture de l’abdomen, on tombe immédiatement sur la tumeur recouverte parun feuillet péritonéal très vascu-

laire de provenance très difficile à déterminer au premier

ta —

abord, car l’exploration était gènée par la distension de le tumeur qui remplissait tout le champ, et était bridée par

des parois abdominales tendues et robustes.

Ponction exploratrice à travers la couche péritonéale, sous laquelle la paroi même de la tumeur était épaissie, ainsi que le faisait présumer l’examen. L’aspiration donne issue à & litres de liquide hématique, inodore, couleur de bière

foncée et contenant des agglomérats d'aspect fibrineux.

Il fut alors facile, après l'évacuation partielle, de se rendre compte que la couche péritonéale était celle qui recouvre la paroi postérieure même de l'abdomen. Sur la partie gauche de la tumeur se trouvait le côlon ascendant à droite duquel le trocart avait traversé le péritoine.La tumeur venait donc de la région rénale droite, ce qui devint d’ailleurs évident dans la suite de l'intervention.

Une incision de 10 à 12 centimêtres fut pratiquée sur le feuillet pariétal pour avoir accès sur la poche kystique, et tenter une énucléation transpéritonéale de la tumeur en protégeant facilement la grande cavité péritonéale. Cette énucléation qui,au début, paraissait devoir être très pénible, devint au contraire bientôt très aisée grâce à la découverte rapide d’un bon plan de clivage.

Pour réduire au minimum le volume de la tumeur, il fallut l'exprimer : il s’en écoula une grande quantité de masses molles, d’aspect fibrineux qui emplirent un bassin réniforme, de verre de contenance ordinaire.

Le décollement conduisit en bas dans Je bassin, en haut sous le foie, à gauche vers la rate : la tumeur chevauchait la colonne vertébrale, en avant des vaisseaux qui semblaient à

nu sous les doigts. Le décollement à ce niveau n'était pas

rassurant, et faisait craindre à tout instant, une déchirure irréparable : iln’en fut heureusement rien, et toute la poche put enfin être sortie. En un seul point, le péritoine. était adhérent, il fallut le réséquer au bistouri.

Il n’y avait de pédicule ni vasculaire, ni urétéral: l hémostase fut simple : seules durent être liées deux artérioles qui donnaient un peu dans la profondeur.

À aucun moment on n'eut la notion du rein droit : il n’était nien basnien dehors ; s'il était distinct de la tumeur, il ne pouvait être qu'en haut et en dedans.

La vaste cavité laissée par la tumeur fut drainée par la région lombaire avec trois drains n° 30 accolés, et une forte mèche. |

; Surjet au catgut sur Vincision et la ponction péritonéale.

Drainage du Douglas avec nn gros drain sortant à la partie inférieure de la plaie.

Suture totale de la paroi au crin double, puis suture à trois plans. Au cours des manœuvres de réfection de la paroi, les viscères reprirent leur place normale : le cæcum vint manifestement se glisser avec son appendice, dans la fosse iliaque droite, d’où il découchait depuis longtemps. Il avait été avec le côlon ascendant, repoussé bien au delà par la tumeur, à gauche de la ligne médiane.

La tumeur n'avait aucun point de contact avec les organes génitaux : utérus, ovaires où trompes, qui, d'ailleurs, étaient sains.

Elle était seulement venue, en bombant dans le Bassin, les déplacér en arrière et les repousser en bas.

” Suites opératoires. — Normales et apyrétiques.

Sortie dé la maison de santé trente-cinq jours après, en parfait état. br

Un an après, la malade donne d'excellentes nouvelles.

Examen macroscopique de la tumeur. — La poche était composée d'une paroi épaisse, lisse à l'extérieur, très légèrement bosselée, ainsi que l'avait fait sentir la palpation.

Celoration blanchâtre, consistance ferme.

L'intérieur était tapissé d'’alvéoles remplies d’un liquide louche jaunâtre, opalescent ou sanguinolent suivant les endroits.

Des tractus enchevêtrés parcouraient la poche, ils supportaient des masses inconsistantes.

Une grandé quantité de ces produits avait été évacuée avec le liquide aspiré ou par l'expression.

L'épaisseur de la paroi variait de 3 millimètrés à 3 ou & centimètres.

L'incision d'un des points d’épaississement montre un tissu lardacé rappelant le fibrome utérin le plus serré, mais sans apparence de fibres d'aucune sorte.

En aucun endroit de la tumeur -on ne peut découvrir de bassinet ni d’uretère.

Pas de pédicule vasculaire.

Examen histologique,pratiqué par M. le professeur Dévé. — Plusieurs morceaux intéressant toute l'épaisseur dela paroi kystique ont été prélevés en différents points de la poche et fixés, les uns dans l’alcool fort, les autres dans le formol. Le tissu en paraît succulent, les morceaux fixés dans l'alcool se rétractent assez fortement.

Inclusion à la colloïdine. Coloration à l’hématoïne éosine orange. La largeur des coupes,qui correspond à toute l’épaisseur de la paroi, est de 23 à 25 millimètres.

Examinées à l’œil nu, les préparations histologiques offrent

10 = une coloration rose vif uniforme, dans toute leur étendue, sauf au niveau d’une mince couche superficielle formant un liseré de coloration lilas qui mesure un 1/2 millimètre d'épaisseur.

L'examen,au faible grossissement du microscope,confirme en même temps qu'il explique cet aspect macroscopique

Sauf dans la région corticale, sur la structure de laquelle nous allons revenir, la coupe est,en effet formée par un tissu amorphe, vaguement fasciculé, œdémateux par places,qui est troué comme à l’emporte-pièce, d'assez nombreux orifices arrondis ou allongés, évidemment vasculaires pour la plupart. t

Dans le tissu fondamental, on ne rencontre pas un noyau, pas un leucocyte ayant pris l’hématoïne.

Ce tissu, uniformément coloré par l’éosine, est atteint de névrose fibrinoïde. Par endroits, on constate, dans la lumière vasculaire, une sorte de coagulum, de coloration rose foncée qui est probablement le vestige de tromboses veineuses ultimes.

La surface interne de la paroi est irrégulière, déchiquetée et comme plaquée de dépôts fibrinoïdes én déliquescence. Nulle part, et nous insistons sur cette constatation négative, on n’y découvre le moindre vestige d’un épithélium ou d’un

endothélium quelconques.

La région corticale de la paroi kystique offre un aspect tout différent. Parfaitement régulière à sa surface, elle est constituée par des assises serrées, parallèles et légèrement ondulées de lamelles conjonctives et collagènes, renfermant entre elles des noyaux allongés, d'assez nombreuses cellules conjone-

tüves.

Au-dessous de cette première couche, toute superficielle et très mince, s’en distingue une seconde plus dense et plus cellulaire (cellules conjonctives fusiformes, pas de cellules rondes inflammatoires, pas de leucocytes), à peu près privée de vaisseaux comme la précédente. Cette couche se continue enfin par une zone de transition rapide (où les noyaux allongés vont se clairsemant, se dégradant et s'entremélant de quelques cellules rondes) avec le tissu fondamental sousjacent, nécrosé et fibrinoïde.

Pas de dépôts de pigment ferrugineux, à peine quelques très rares granulations disséminées.

En résumé, il s'agit d’une paroi constituée par un tissu vaguement fasciculé, offrant l’aspect de la nécrose fibrinoïde: cette névrose paraissant progresser excentriquement.

Il semble que le tissu primitif ait été conjonctif ou simplement même fibrineux.

En aucun point de la surface cavitaire on ne rencontre d’épithéliu m qui permette d’en faire une tumeur développée aux dépens de débris embryonnaires du corps de Wolff.

D'autre part, l'absence à peu près complète de pigment ocre ferrugineux rend inadmissible l'hypothèse d’un ancien

hématome enkysté.

Examen clinique du liquide kystique

(par M. le professeur Guerbet)

Aspect-: visqueux, gluant, semblable à celui des kystes ovarique.

Couleur : rougeâtre, due à du sang.

Odeur : nulle.