OBSERVATIONS

Je vais maintenant soumettre au lecteur deux observations personnelles de sutures musculaires faites dans des plaies de guerre. J’y ajoute un autre cas de suture praliquée, celle-là par mon ami le D' Ferran. Elle est aussi intéressante et j'ai été heureux de suivre la bonne évolution de ce cas.

Ce sont ces quelques observations qui m'ont incité à écrire ce travail.

Ces cas, ajoutés à l'importante statistique de M. Depage que l'on trouvera ensuite, me permettront de tirer des conclusions fermes de tout ce que nous venons d'écrire.

OBSERVATION IV (personnelle)

Le caporal B.., Alexis, du 31° régiment d'infanterie, entra à l'hôpital Carlton, 59 bis, à Cannes, le 31 décembre 1914.

Son «(diagnostic-fiche » à l'arrivée était le suivant: «Plaie infectée avec section du quadriceps fémoral, par éclat d'obus, cuisse gauche. Pas de fracture».

Au premier pansement, je fus d’abord frappé par l'odeur

putride qui se dégageait de la plaie. Je constatai une entaille

le Pl

irrégulière du tiers inférieur et du tiers moyen de la cuissse gauche, face antéro-externe.

Au point de vue anatomique les lésionsétaientles suivantes:

Section complète du droit antérieur ;

Section de la partie antéro-externe du paste externe ;

Section du crural, partie antérieure jusqu'au fémur.

Le vaste interne est à peine entamé sur le bord externe.

La plaie mesure environ 15 centimètres de largeur sur 10 de hauteur, avec un écart des lèvres diminuant de la superficie à la profondeur.

Très anfractueuse et très souillée cette déchirure nécessita au début des lavages prolongés à l’eau bouillie additionnée

de liqueur de Labarraque.

Le détergement s’opéra dans de bonne conditions.

Des débridements des culs-de-sac intermusculaires et leur

drainage furent également nécessaires.

Après dix-sept jours de ce nettoyage intensif et de pansements journaliers avec application finale de compresse humectée d’acool rectifié, après plusieurs expositions au soleil, la plaie avait perdu son vilain aspect primitif. Les extrémités musculaires sectionnées se présentaient alors sous forme de magnifiques surfaces bourgeonnantes. Les exsudats étaient devenus fluides et peu abondants.

L'impotence fonctionnelle était complète ; quand le malade contractait son quadriceps, le tronçon supérieur était attiré vers ses insertions supérieures.

En vain j'avais tenté par la disposition du bandage qui mainuterait le pansement de rapprocher et d'affronter les

surfaces des muscles rétractés. L'écart étaittrop considérable,

j'est dans ces conditions que je tentai la myorraphie et je l’exécutai très simplement de la façon suivante : Le sujet fut endormi au chloroforme.

Je choisis la suture en masse en un plan unique de façon à pouvoir à la moindre alerte libérer totalement de ses sutures cette plaie dont l’asepsie douteuse aurait pu être insuffisante.

Cette précaution fut fort heureusement inutile.

Je commençai par un nettoyage à fond de mon foyer sous un courant continu d'eau alcoolisée au tiers. Après une exploration et un curettage soigneux des culs-de-sac, dont la plupart étaient d'ailleurs déjà comblés, je touchai largement à la teinture d’iode pure toute la plaie. Enfin j'avivai au ciseau les surfaces musculaires bourgeonnantes, coupant carrément une épaisseur d'un demi à un centimètre de part et d'autre sur toute la hauteur de la tranche. Les lèvres de la plaie devinrent ainsi régulières et le foyer une fois épongé et asséché, je pratiquai la suture.

Un aide s’occupa de rapprocher par des pressions audessus et au-dessous du trait de déchirure les deux extrémités musculaires. Le membre était en extension complète, forcée par un gros coussin de sable sous le talon.

Je choisisle plus grand modèle d'aiguille simple courbe et

la munis d’un crin de Florence résistant.

L'épaisseur des téguments et de la masse musculaire à traverser était si considérable qu’il me fut nécessaire de faire .

passer l’aiguille en deux temps: 1° dans la masse supérieure ; 2 dans le chef inférieur ; temps que je n'aurais pu exécuter avec aucune aiguille montée sur manche fixe.

Mon premier crin se brisa à la première tentative de rap-

prochement. Je mis alors le crin double, et au lieu de nouer

ire

de suite je plaçai une pince sur les extrémités. Je fis ainsi quatre points de suture importants aussi équidistants que possible. Quand ces quatre points furent faits, je tirai sans secousse sur ces huit fils et commençai à nouer les crins laté-

raux dont la tension devait être moins forte.

Une difficulté à signaler sur ce mode de suture en un plan est la rétraction considérable de la peau par rapport à celle de la masse musculaire. Malgré tous mes efforts je ne pus arriver, les muscles étant parfaitement unis à un affrontement des téguments superficiels à la partie médiane de la plaie. Je mis dans la suite à profit cette fenêtre pour regarder et suivre l’évolution de la suture et la façon dont elle se comportait lors des premières mobilisations. Cet écart entre les deux lèvres cutanées était de 1 centimètre 1/2 environ à l’endroit maximum.

Pour éviter cette incident il eût été nécessaire qu'avant de suturer, je décollasse les lèvres cutanées du plan sous-jacent pour me permettre de les attirer ensuite plus facilement.

Au niveau des deux points extrêmes, l'affrontement de la peau était très bon. L'endroit le plus déclive laissait passage à l'extrémité de deux drains en dehors, d’un seul en dedans. De ces deux drains de dimension moyenne, l'un était placé transversalement sous le droit antérieur reconstitué, l’autre drainait un cul-de-sac douteux se dirigeant vers le genou et

situé entre le vaste externe et le crural.

Je touchai la plaie avec dela teinture d'iode et je fis un pansement sec compressif. |

J’immobilisai le membre entier dans une bonne gouttière métallique. Le talon était surélevé par des rouleaux de coton;

sur le genou un autre coussinet de coton fut placé et maintenu

par le bandage superficiel; l'hyperextension était ainsi continuée.

Le soir de l'opération il n'y avait pas d’élévation de la température, mais le malade souffrait beaucoup et je lui fis une piqûre de morphine. Cette piqûre n’eut pas besoin d’être renouvelée.

Le surlendemain matin,la température étant à 37°5 depuis la veille au soir. je fis le pansement. J’eux alors la malheureuse idée de supprimer le drain de mon cul-de-sac externe. Engagé par l'excellent aspect de la plaie, je renouvelai le pan-

sement sec.

Les jours suivants le malade s’étant plaint d’élancements, je rétablis le pansement quotidien. J’eus la satisfaction le quatrième jour d’évacuer une fusée de pus louable qui s’était faite en décollant de bas en haut l’interstice entre le vaste externe de la crural. Je replaçai un drain de petit calibre pour prévenir le retour de cet incident.Ce quatrième jour,par l’inservable interlabial j'eus la satisfaction de voir des ponts charnus s'établir entre les tronçons adossés du droit anté-

rieur.

B..., étant très caline, je supprimai l'embarrassante gouttière dès le huitième jour.

Une légè.:e suppuration s'était faite sur le trajet des crins, elle ne détermina pas d'accident.

Le douzième jour, encouragé par la constatation de la cica trice je supprimai les deux points médiaux. La semaine suivante seulement j'enlevai les deux points des angles. A ce moment la peau, grâce au processus réparateur intense, est complètement réunie aux extrémités de la plaie et la solidité du tout est désormais assurée.

Malon 6

Alors je redoublai la mobilisation fort prudente que j'avais commencée dès le huitième jour. Les résultats dûs à l’augmentation progressive des mouvements étaient déjà excellents. J’autorisai maintenant B... à faire des contractions volontaires et, dès le vingtième jour après la suture de son quadriceps, B...élevait peu à peu la jambe tendue au-dessus du plan horizontal de la table de pansement. Le drainage avait été supprimé le dix-septième jour.

L'évolution de la plaie continua dans de très bonnes conditions.

B... guérit sans ankylose ; il me l’écrivit plus tard dune façon amusante : « fonctionnement normal du genou sans mécano » !! Ceci à l'air de beaucoup l’étonner.

Entré à l'hôpital le 31 décembre, B... le quitte le 30 mars, la canne à la main.

Évacué vers la commission d'Antibes, il y reçut un mois de

convalescence, mois qui dut être renouvelé à cause de la

claudication.

Une dernière lettre, écrité par B... le 24 juin 1916, du secteur postal 7, m’apprit son retour au front le 19 janvier 1916 après avoir été changé d'arme.

De fantassin il est devenu artilleur en septembre 1915,soit six mois après la suture.

Pour dépeindre exactement l’état actuel (24 juin 1916), je ne puis mienx faire que citer B... lui-même : « Aujourd’hui la cicatrice est peu apparente, je peux fléchir à fond sur les extrémités inférieures. Ma jambe, en un mot, fonctionne comme par le passé, mais, instinctivement, je ne compte pas

sur elle, par exemple pour sauter de voiture; pour courir

j'éprouve une certaine gêne, il est vrai que je n’y suis pas entraîné ».

Tel est le résultat de ma première myorraphie, résultat qui m'encouragea à recourir. au même traitement dans un cas

plus scabreux, concernant le soldat R...

ORSERVATION V (personnelle)

Le chasseur alpin R... Antoine, blessé (dans les Vosges) par balle à l'avant-bras gauche le 25 octobre,entra à l'hôpital 5g bis à Cannes, dans mon service, le 4 novembre. Il était évacué de St-Amarin (Alsace).

Le diagnostic porté sur la fiche du blessé était le suivant : «Séton de l’avant-bras gauche par balle, sans fracture ».

Au premier pansement, je constatai avec grand dépit que le séton du blessé avaitété malheureusement ouvert par un coup de bistouri très profond sectionnant transversalement en plein corps charnu les muscles extenseurs de la maïn et des doigts:

Cubital postérieur.

Extenseur propre du cinquième doigt.

Extenseur commun des doigts.

Deuxième radial (partie interne).

Au fond de cette large tranchée le stylet tombait sur une fracture esquilleuse du cubitus.

Le radius qui avait l’air intact maintenait providentiellement le tout. -

L'impotence fonctionnelle de la main gauche était com plète. La main était tombée paume en bas. Le blessé pouvait

fléchir un peu les doigts mais ne pouvait pas du tout les

D LS € Um

étendre. Seul le pouce avait conservé des mouvements dont l'ampleur était très limitée par l'œdème considérable de toute la région et par la douleur.

La sensibilité cutanée était abolié sur la face postérieure de l’avant-bras (au-dessous de la section) et sur le poignet. Par un hasard extraordinaire aucun nerf profond n'avait été sectionné.

La radiographie fit voir, quelques jours après, que la fracture du cubitus était peu esquilleuse et que les fragments

très longs devaient être ménagés.

Le radius que nous avions cru intact était longuement fêlé.

Des nettoyages à l’alcool et à l'éther et des pansements humides furent renouvelés deux fois par jour pendant cinq jours, puis quotidiennement jusqu’au onzième jour.

L'héliothérapie fut peu appliquée,la saison étant mauvaise.

Le 6 novembre, je pratiquai la suture musculaire.L'aspect de la plaie était magnifique,ce qui me détermina malheureusement à fermer complètement la plaie.

Je pratiquai la suture en deux plans.

Après curettage soigneux des anfractuosités de la plaie, avivement des bords musculaires et cutanés je décollai les lèvres de la peau sur une largeur de 3 à 4 centimètres en haut et en bas. Je fis alors un surjet au catgut no dans la masse des muscles sectionnés sans essayer d'isoler les chefs particuliers qui ne formaient plus qu’un bloc.

Six sutures avec crins simples fermèrent hermétiquement

la plaie cutanée. Un pansement sec et épais fut appliqué. L'immobilisation fut réalisée par deux attelles sus et sousjacentes : L’inférieure allait du coude à l'extrémité des

doigts, la supérieure s’arrétait au-dessus du poignet. Ainsi

un gros coussinet put surélever les doigts de façon à détendre au maximum les muscles extenseurs recousus.

Dans la soirée le malade souffrait horriblement et une injection de morphine fut nécessaire pour le calmer malgré un abondant arrosage du pansement avec de l’eau bouillie légèrement alcoolisée (au 1/10).

Dès le lendemain soir la fièvre s'emparait de l’opéré (38 degrés). Le surlendemain matin 384. Ceci me détermina à revoir le foyer opéré. Bien m'en prit. Une nouvelle poussée phlegmoneuse menaçait. Je fis alors sauter le point cutané siégeant à la partie déclive du côté interne, libérant ainsi une petite quantité de pus collectée autour du cubitus fracturé. Je plaçai un drain en l’enfonçant jusqu’au foyer de fracture et tout rentra dans l’ordre. Ce petit drain fut maintenu pendant trois semaines environ. Les muscles avaient parfaitement repris leur continuité, leur innervation était intacte.

La mobilisation commencée le dixième jour donnait des résultats satisfaisants.

Le blessé était opératoirement guéri le 23 décembre lorsqu'il fut évacué sur l'hôpital de mécanothérapie.

A son départ de l'hôpital 59 bis, je rédigeai ainsi la fiche d'évacuation : « Plaie opératoire guérie après suture musculaire. Fractures du cubitus et du radius consolidées en bonne position ; limitation des mouvements de supination, gêne de la flexion complète de la maïn et des doigts. Cette limitation est due à l’adhérence de la peau au plan musculaire et des muscles au cal de consolidation du cubitus. Zone d’anesthésie sur la face postérieure de l’avant-bras et du poignet.

« Traitement à instituer : héliothérapie, électrisation du

radial, mobilisation du poignet » (manuelle et mécanique),

À l'hôpital physiothérapique R... subit une nouvelle opération le 19 février 1916: « Excision de la cicatrice qui est très adhérente aux muscles. Décollement étendu de la peau pour permettre la coaptation de la plaie. Libération des muscles du plan osseux. Suture transversale. Cicatrisation par première intention. L’adhérence de la peau est moindre avec les plans musculaires. Sitôt après cicatrisation on reprend le traitement mécanothérapique.

28 mars. — R... fut évacué vers la commission d'Antibes avec cette note :

« La flexion des doigts est récupérée de même que les mouvements du poignet. Il persiste encore une certaine retraction des tendons extenseurs due à une cicatrisation musculaire profonde qu’il est impossible d'améliorer.

« Très amélioré ».

Le blessé fut maintenu dans le service armé et obtint une convalescence de trente jours.

Depuis j'ai perdu sa trace.

OBSERVATION VI (D: Ferran)

Le soldat R..., J. est entré à l’hôpital Carlton à Cannes le 6 novembre 1915..

Blessé il y a un mois par coup de sabre au niveau du tiers supérieur de la face antéro-externe du bras droit. L’impotence fonctionnelle est complète.

La plaie transversale est vaste, en voie de bourgeonnement : la section des téguments et des muscles est régulière

mais très profonde. La radiographie est négative.

Opération. — Après désinfection à la liqueur de Dakin pendant six jours, le 13novembre, on intervient. La plaie est curettée, elle atteint jusqu’à l'humérus, les bourgeons charnus sont enlevés. Les muscles sont rapprochés et suturés. Les lèvres cutanées de la plaie sont décollées et avivées. Sutures au crin. Une mèche de gaze iodoformée est laissée à la partie déclive.

Suites opératoires. — Les sutures tiennent; la cicatrisation se poursuit normalement. Ablation de la mêche le huitième jour. Un mois après, la guérison est complète, il n'y a aucune gêne fonctionnelle. Les mouvements du bras

sont parfaits.

M. Depage et ses collaborateurs ont, depuis le 1°" juin 1916, pratiqué 137 sutures secondaires chez 108 blessés. Toutes ces plaies avaient été, au préalable, soumises au contrôle bactériologique. Un certain nombre a élé suturé avant que l’asepsie fût suffisamment établie. Dans aucun cas, il n'est survenu une complication quelconque de nature à retarder la guérison.

Voici d’ailleurs la statistique détaillée des 137 sutures en question. Elles ont donné :

a) 112 succès complets, sans réaction inflammatoire ;

b) 23 résultats partiels ;

c) 2 insuccès.

Au point de vue de leur nature, les 137 plaies dans lesquelles on a pratiqué la suture se décomposent en:

a) 102 plaies des tissus mous ayant donnés 82 succès complets, 19 résultats partiels, 1 insuccès ;

d) 17 plaies des fractures; ayant donné 15 succès complets, 1 résultat partiel, r insuccès.

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