I. Les bases du diagnostic positif

19 L’étiologie peut mettre sur la voie d’une lésion artérielle (àge, mfections et mtoxications antérieures) et plus spécialement dans le territoire de l’mtestim (prédisposition héréditaire, infections intestinales anciennes, surmenage digestif, traumatismes locaux).

2° L'évolution par accès survenant brusquement sous l’influence des causes que nous avons indiquées et qui souvent sont indépendantes de la période digestive oriente vers l'interprétation des symptômes par un mécanisme artériel et nerveux: ce caractère est surtout frappant quand les crises surviennent la nuit et réveillent le malade dans son premier sommeil,

Dans l'intervalle des accès, il ne persiste, le plus souvent, aucun trouble digestif.

3° Au cours de l’accès lui-même, l'intensité des phénomènes réflexes, la sensation d'angoisse, l'état syncopal sont en discordance avec l’absence de signes péritonéaux. L'examen de l’abdomen révèle le plus souvent les signes d’aortite abdominale, et quand il s’agit de dyspragie intermittente, le ballonnement localisé de lintestin, sans ondes péristaltiques.

4 L’étude de la tension artérielle au cours des accès montre une élévation de la pression générale, mais plus particulièrement l'hypertension localisée au niveau des membres inférieurs (signe de la pédieuse de Teissier).

»° Un gros élément de diagnostic est tiré des associations possibles avec des crises de même ordre dans d’autres territoires : accès gastriques, crises d’angine de poitrme, pseudo-asthme cardiaque, vertiges ou hémorrhagie cérébrale.

6° Enfin, si le diagnostic reste hésitant, l’épreuve thérapeutique viendra le confirmer : sous l’influence combinée du strophantus, de la diurétine, des nervins. on verra cesser les crises douloureuses.

Il. Diagnostic différentiel.

1° Crises douloureuses avec constipation. — Bien des erreurs sont possibles et 1l faudrait passer en revue toute la pathologie abdominale pour discuter les multiples hypothèses qui peuvent se présenter. Nous

signalerons seulement les causes d’erreur les plus fréquentes.

L'occlusion intestinale peut être simulée par les crises mésentériques, mais l’absence de péristaltisme, de vomissements fécaloïdes éloigne de ce diagnostic; la recherche des causes d’occlusion est négative.

Les différentes crises douloureuses abdominales, beaucoup plus fréquentes que les syndromes d'origine artérielle, ont leurs symptômes propres : la colique hépatique a son point vésiculaire, l'irradiation de la douleur dans l'épaule droite, les vomissements précoces, souvent verts, bilieux; elle est suivie de subictère avec cholurie et décoloration des fèces ; — la colique appendiculaire survient souvent chez les sujets plus jeunes : les vomissements sont plus fréquents, du type péritonéal; le pouls est rapide, hypotendu; on a des signes péritonéaux dans la fosse iiaque droite; — la colique néphrétique est signée par les symptômes urinaires : anurie transitoire ouoligurie, hématurie ; par la douleur lombaire et urétérale ; la radiographie peut montrer les calculs.

L'ulcus de lestomac donne des douleurs immédiatement après le repas; le vomissement est précoce : il ya hyperchlorhydrie. L’ulcus duodénal est caractérisé par ses crises tardives (deux à trois heures après les repas), par la douleur à droite de lombilic, fréquemment par un léger degré de spasme pylorique,

Les rétrécissements de l'intestin, en particulier les sténoses tuberculeuses, donnent bien lieu à des crises douloureuses avec ballonnement localisé, mais l’anse météorisée au-dessus de la. sténose se contracte de

facon hyperactive et arrive à chasser son contenu à travers le point rétréci, provoquant les bruits glougloutants, gargouillants et ronflants du syndrome de Konig.

L'abcès sous-phrénique à été pris pour une crise d’origine artérielle dans une observation citée dans la thèse de Brlot, mais 1l y avait un passé gastrique d’uleus ancien, la température était élevée: 1] y avait des signes pleuro-pulmonaires à la base droite qui auraient pu orienter le diagnostic.

La colique de plomb simule au complet l'accès entéraloique : Pal, d'ailleurs, en fait une crise vasculaire et nous avons vu les analogies anatomiques et cliniques qui rapprochent les deux affections. Le saturnisme peut être décelé par ailleurs (gingivite, paralysie, anémie, néphrite).

Mêmes difficultés pour les crises entéralgiques du tabes ; seuls, les signes concomitants permettent de les rattacher au tabes, et souvent elles surviennent à la période préataxique ; 1l faut se baser, en l’absence possible de signes d’ataxie, sur l’examen des veux (paralysie motrice transitoire, Areyll Robertson au moins ébauché, anisocorie) sur les autres syndromes viscéraux (gastriques, vésicaux, etc.); enfin, il faut rechercher les zones d’anesthésie thoraco-abdominales (J.-C. Roux). D'ailleurs, dans la crise tabétique comme dans la colique saturnine, l’excitation des plexus solaire et mésentérique peut entrainer le réflexe de l'hypertension pédieuse",

1 Nous avons eu l'occasion d'observer loul récemment, à la cli-

2° Crises douloureuses avec diarrhée. — [a brusquerie du début, l'intensité de la diarrhée peuvent faire naître l'idée d’une intoxication : botulisme ou empoisonnement par l’arsenic, le mercure, les champignons: Jenquête et l’examen des vomissements tranchent la question.

L’helminthiase intestinale se reconnait facilement, au moins à l’examen microscopique des fèces.

La cirrhose, la pyléphlébite peuvent donner une diarrhée sanglante et des douleurs abdominales : l’ascite, la grosse rate, le développement de la cireu— lation veineuse sous-cutanée, l’oligurie, les épistaxis, ete., permettent d'éviter l’erreur.

La tuberculose intestinale ulcéreuse a une diarrhée plus persistante, n’évoluant pas par accès ; il existe constamment de la douleur à la pression dans la région iléo-cæcale ; on a des signes pulmonaires de tubereulose, de la fièvre; 1l n’y à pas de modifications de l’aorte abdominale, et on constate de l’hypotension artérielle.

Le purpura peut provoquer un hématome pariétal de l'intestin qui se traduit par de la diarrhée sanglante (Sutherland), mais les autres manifestations purpuriques, en particulier du côté de la peau, permettent l’interprétation des troubles intestinaux.

Restent les crises des tabétiques et des oxalémiques, qui reproduisent tout à fait le syndrome des accès de diarrhée vaso-motrice avec douleurs abdominales. nique du professeur J. Teissier, un cas de colique saturnine :

pendant l'accès on a noté, au Riva-Rocci, 0 à la pédieuse et 18 à la radiale,

He Nous ne reviendrons pas sur la facon de dépister le tabes. Quant à l’oxalémie, elle peut être soupçonnée : il s’agit de sujets arthritiques, goutteux ou obèses; l’examen des urines montre l’oxalurie. Ces mêmes malades peuvent avoir de la lithiase intestinale et expulser de petits calculs dans les fêces.

IT. Entéro-colite symptomatique.

L’entéro-colite symptomatique de la périaortite abdominale est caractérisée par l’intensité des débâcles diarrhéiques et par la fréquence des hémorrhagies intestinales discrètes. Mais l’entéro-colite est un syndrome qui peut être réalisé par beaucoup d’autres mécanismes. |

On peut voir de l’entéro-colite au cours de rétrécissement de l’intestin, mais alorsils’ajoute des signes de sténose.

On voit souvent le syndrome entéro-colitique succéder: à la péritonite sous-hépatique (Tripier et Paviot): dans ces cas, 1l y a souvent un passé vésiculaire ; les malades ont des douleurs deux à trois heures après les repas : 1ls ont de petits accès fébriles alternant avec des températures hypothermiques : Pexamen somatique montre de la douleur au point vésiculaire, au point scalène droit, ete.

IV. Diagnostic de l’aortisme et de l'anevrysme de l'aorte abdominale.

On est arrivé au diagnostic de phénomène abdo-

minal d’origine artérielle. [1 faut encore éliminer l’aortisme et l’anévrysme aortique.

L’aortisme est réalisé chez les femmes nerveuses qui ont un peu de ptose et chez qui on sent des battements aortiques manifestes: mais on ne trouve pas les autres signes d’aortite abdominale, et 1l n’y a pas de modification de la tension au niveau des membres inférieurs.

L'anévrysme de l'aorte abdominale soulève des problèmes beaucoup plus complexes. En effet, le processus anévrysmal qui touche l'artère sous-diaphragmatique peut s’accompagner des différents troubles intestinaux que nous avons décrits. Lancisi aurait déjà observé des crises d'angor abdominalis au cours de cette affection (Rubino). On trouve dans Stokes plusieurs observations d’anévrysme de l'aorte abdominale compliqué de troubles mtestinaux ; on peut voir les crises de diarrhée (G. Mouriquand), les hémorrhagies intestinales, les crises de dyspragie (thèse de Dumas), l’infarctus intestinal. Ces sym— ptômes ont la même signification et la mème explication que ceux que nous avons décrits dans les lésions artérielles non anévrysmales, mais dans le cas d’ectasie 1l peut s'ajouter des signes intestinaux nou veaux : une occlusion par compression (G. Mouriquand), une hémorrhagie par rupture de la poche dans l'intestin. Les douleurs varient avec les changements de position (Stokes et Beaty); la tumeur aortique peut être perçue à la palpation ; la compression exercée au niveau des fémorales exagérerait les battements de la tumeur (signe de Scheele), mais cette

manœuvre peut provoquer une rupture de la poche. I n’y apas d'hypertension au niveau des membres inférieurs ; au contraire, on a du retard et de l’affaiblissement du pouls fémoral. Enfin la radiographie pourra montrer la dilatation en sac de l’aorte sousdiaphragmatique.