TROISIÈME PARTIE

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TROUBLES MENSTRUELS D'ORIGINE ENDOCRINIENNE

Diagnostic des troubles menstruels d'origine endocrinienne.

Les troubles des règles peuvent se traduire par la diminution ou l’augmentation du flux menstruel. |

On appelle aménorrhée l’absence totale des règles. Hypoménorrhée traduit l'écoulement menstruel peu abondant et de courte durée, oligoménorrhée, les règles très espacées, peu fréquentes. L’exagération du flux menstruel prend le nom d’hyperménorrhée quand les règles sont trop abondantes, de polyménorrhée quand elles sont trop fréquentes. La mens-

toi

truation douloureuse est désignée sous le nom de dysménorrhée.

Sauf les cas d'ordre local, qui doivent être éliminés par un examen gynécologique minutieux, les troubles menstruels sont presque toujours dus à un dérèglement du fonctionnement ovarien.

L’insuffisance ovarienne peut être primitive ou secondaire à une autre lésion endocrinienne ou à un trouble de l’état général. L’aménorrhée, liée à la tuberculose à marche aiguë, à la syphilis secondaire, aux anémies graves et à toutes les maladies chroniques cachectisantes, doit être considérée comme un épiphénomène au cours de ces affections et traitée comme tel.

Les signes cliniques qui accompagnent les troubles de menstruation peuvent donner des indications précieuses sur leur origine. Ainsi la constatation d’une salpingo-ovarite, d’une tumeur annexielle ou d’une affection génitale antérieure est en faveur d’une cause ovarienne primitive. Les altérations de la selle turcique, l’acromégalisme, l’infantilisme, les troubles visuels, etc., prêchent pour un trouble hypophysaire.

Il est très probable que les troubles de menstruation observés dans les affections de la glande thyroïde ressortent très fréquemment de l’hypofonction hypophysaire.

La non apparition des règles, les troubles d'hypoménorrhée ou de dysménorrhée chez des jeunes filles ou des femmes jeunes, indiquent le plus souvent une origine hypophysaire ou une association hypophyso-ovarienne (Rivoire).

Qu'elle soit primitive ou secondaire, l'insuffisance ovarienne se complique de troubles d’autres glandes endocrines et réalise un syndrome pluriglandulaire. Il en résulte un tableau clinique complexe, caractérisé par les troubles de menstruation ainsi que par certaines perturbations d’ordre général (bouffées de chaleur, palpitations, obésité, asthénie ou névrosisme, céphalée, etc.).

La stérilité est la conséquence presque inévitable de dysfonctionnement ovarien non traité.

Pour opposer à ces troubles un traitement rationnel il faut connaître exactement leur origine.

Or, les signes cliniques ne donnent qu’exceptionnellement des renseignements suffisants sur l’étiologie des troubles menstruels,.

Le perfectionnement des méthodes biologiques, pour rechercher les hormones hypophysaires et ovariennes dans

Giro

les humeurs, a simplifié prodigieusement le problème. L’absence totale ou la diminution considérable de folliculine dans les humeurs, indique une destruction ovarienne. L'absence de l'hormone de maturation dans l'urine est en faveur d’origine hypophysaire d'aménorrhée. Une forte augmentation des gonado-stimulines doit orienter le diagnostic vers une atteinte ovarienne ; pour Zondek, la présence de cent dix unités de prolan À dans un litre d’urine de femme aménonorrhéique signifie la mort de l'ovaire. Dans ce cas l’opothérapie hypophysaire gonado-stimulante est évidemment inutile.

Dans certains cas d'aménorrhée on constate dans les urines une forte quantité de prolan B. Elle détermine une persistance anormale du corps jaune qui s’oppose à la maturation folliculaire. L’hypersécrétion de l’hormone lutéinisante s’observe dans certains adénomes hypophysaires et dans les tumeurs placentaires.

La diminution de la sécrétion lutéinisante détermine un affaiblissement ou la disparition du flux menstruel. Les méthodes biologiques de dosage de lutéine dans les humeurs n'étant pas assez sensibles, on doit recourir à la biopsie de la muqueuse utérine ; si celle-ci ne montre à aucun moment du cycle la structure prémenstruelle, on conclut à l’absence de l’hormone lutéinisante ou de la lutéine dans les humeurs de femme aménorrhéique.

Le dosage biologique de la folliculine a une importance de beaucoup la plus considérable pour établir le diagnostic étiologique des troubles menstruels et instituer un traitement efficace. Il convient toujours de pratiquer cette recherche avant d'appliquer le traitement par la folliculine.

L’aménorrhée peut coïncider avec un taux élevé de la folliculine dans les humeurs ; c’est l’aménorrhée polyhormonale de Zondek. Elle serait due à la sécrétion excessive de prolan À, en absence de prolan B. Sous l’influence du prolan A les follicules augmentent de volume et certains d’entre eux subissent une dégénérescence kystique. Au niveau de l’utérus la folliculine en excès détermine une prolifération intense ; la muqueuse épaissie, ne pouvant pas desquamer en absence de lutéine, se nécrose en partie et donne lieu à des ménorragies abondantes.

L’opothérapie par la folliculine est ici contre-indiquée et ne pourrait qu’aggraver les choses.

Le dosage de la folliculine dans les urines de femme aménorrhéique peut quelquefois montrer une quantité nor-

male de cette hormone, tandis que le taux de la folliculine sanguine est très diminué. I1 semble que dans ces cas le seuil rénal d'élimination folliculinique soit abaissé et que l'hormone soit excrétée avant d’avoir pu exercer son action sur le tractus génital.

Les polyménorrhées d’origine endocrinienne sont d’ordinairé sous la dépendance d’une hypersécrétion de folliculine. Elles s’observent, avec une particulière fréquence, à la puberté et à la ménopause et sont dues probablement au dysfonctionnement hypophysaire.

Le dosage des hormones hypophysaires et de la folliculine est donc très utile pour le diagnostic et le traitement des troubles menstruels.

Il permet souvent d'attribuer les troubles observés à leur cause véritable, hypophysaire ou ovarienne ; son intérêt thérapeutique consiste à ne prescrire le traitement qu’en pleine connaissance de cause.

Traitement des troubles menstruels d'origine endocrinienne.

La médication des troubles menstruels est passée du stade purement symptomatique à la phase du traitement étiologique. L’hormonothérapie est un procédé destiné à suppléer à l'insuffisance anatomique ou fonctionnelle d’un organe producteur d'hormones, par l’administration de celle qu'on croit être déficiente. Les troubles de menstruation sont dus en général à un dérèglement du système préhypophysogénital; il serait donc indiqué d’appliquer dans ces affections un traitement opothérapique mixte, comportant l'extrait antéhypophysaire et les hormones ovariennes.

Notre Maître, M. le docteur L. Devraigne, met en œuvre, dans certains cas de stérilité, une opothérapie mixte et variée comprenant antéhypophyse et ovaire, puis folliculine cristallisée, enfin corps jaune, triade qui reproduit le cycle normal des sécrétions internes.

Le traitement, qu’il soit mono ou polyglandulaire, doit être centré sur l’ovulation, phénomène d'importance capitale dans la vie génitale de la femme. Or, un nouveau test, basé sur la combinaison du dosage de folliculine urinaire et de recherche de sécrétion glaireuse au niveau du col utérin, peut indiquer s’il y a ovulation et à quelle date elle se produit.

Il nous semble que le traitement bien conçu doit être appliqué de manière à imiter les phases normales du cycle cataménial ; c’est-à-dire qu’on ne doit administrer l’hormone déficiente qu’au moment de son action à l’état physiologique,

Le traitement d'aménorrhée ou d’hypoménorrhée ne doit pas être tenté sans examen général et examen gynécologique minutieux, faits au préalable.

Les affections chroniques graves, comme tuberculose ou cancer avec cachexie, les anémies graves, etc., contre-indiquent le rétablissement des règles absentes par les moyens thérapeutiques. De même, les lésions de l’appareil génital (tumeurs de l'ovaire, bacillose annexielle, salpingo-ovarite, simple congestion ovarienne), constituent une contre-indication nette de l’opothérapie et doivent être traitées par la réparation anatomique.

En dehors de ces contre-indications le traitement glandulaire doit être entrepris chaque fois que les troubles d’insuffisance ovarienne se manifestent chez la jeune fille à la puberté et chez la jeune femme à l’âge d’activité génitale. Ces malades bénéficient surtout d’une médication de stimulation et de régulation de la fonction ovarienne.

Les troubles relevant de la suppression des ovaires (ménopause, castration) sont très améliorés par un traitement de substitution des fonctions déficientes.

La folliculine en clinique. — L'administration de la folliculine dans tous les cas d’insuffisance menstruelle ne fait souvent qu’aggraver les troubles observés. C’est un excellent remède symptomatique de l’aménorrhée définitive. Il agit avant tout comme remplacant d’une folliculine insuffisante. L’hormone folliculaire a aussi une action directe indubitable sur l’ovaire, mais courte et souvent limitée au temps pendant lequel on l’administre. Son emploi prolongé peut retentir sur la préhypophyse en diminuant sa sécrétion gonado-stimulante. Avant d'entreprendre le traitement par la folliculine chez une femme aménorrhéique, il faut toujours s'assurer par un dosage préalable si l'organisme n’est pas surchargé de cette hormone : l’administration de la folliculine dans le cas d’amé-

norrhée polyhormonale ne pourrait que faire empirer l’état de la malade.

La folliculine garde en clinique deux indications essentielles :

1° L’hypoplasie utérine. — D’après R. Rivoire, on doit prescrire la folliculine chaque fois que, chez une femme atteinte d'aménorrhée ou de dysménorrhée, le toucher vaginal a révélé un utérus petit, à col effilé, de consistance trop ferme. Si les troubles menstruels sont dus essentiellement à l’atrophie utérine, la folliculine les améliore d’une façon sensible ; dans certains cas le résultat favorable n’est obtenu qu'après avoir mis en œuvre un traitement polyhormonal comprenant la folliculine et les extraits préhypophysaires. La stérilité par avortements habituels, due à un utérus peu développé, bénéficie généralement d’un traitement par la folliculine.

20 Le traitement symptomatique des aménorrhées définitives chez les femmes ménopausiques ou castrées. — La folliculine agit avant tout sur les troubles vaso-moteurs (bouffées de chaleur, frissonnement, etc.), moins constamment sur l'obésité. Son action sur les arthralgies, l’hypertension et les manifestations psychiques de la ménopause, est très inconstante. Si la folliculine est administrée à doses suffisantes et d’une façon discontinue, ce traitement peut déterminer l’apparition d’hémorragies pseudo-menstruelles.

Certains cas de dysménorrhée sont améliorés par la folliculine.

L’atrophie mammaire est incontestablement corrigée par cette médication.

Le fait que certaines maladies sont plus fréquentes dans le sexe mâle a pu être attribué à l’absence d’hormone ovarienne ; c’est ce qui a conduit à utiliser la folliculine dans la maladie de Buerger et dans la rétinite pigmentaire.

L'emploi de la folliculine n’est pas sans présenter de graves inconvénients. Elle rapproche sensiblement la date des règles ; d’autre part une dose exagérée empêche l’ovulation et aboutit à la stérilité généralement passagère, mais pouvant cependant provoquer une dégénérescence des ovaires.

La grossesse, les troubles dus à l’hypersécrétion d’hormone, les affections graves (anémie, diabète, tuberculose) contre-indiquent ce traitement.

La prudence dans son emploi est à conseiller dans les

infections de l’appareil génital, les cellulites pelviennes et les kystes ovariens.

Le traitement par folliculine doit être discontinu et coïncider avec la ponte ovulaire. Celle-ci se fait chez 70 % des femmes entre le dixième et le quinzième jour après le début des règles. Elle se traduit en clinique par l’émission des glaires cervicales translucides et par l'augmentation de la teneur du sang en folliculine.

D’après Simonnet et Brandwein la folliculine devrait être administrée en deux petites séries : dans les jours qui correspondent à la date supposée de maturation folliculaire et dans les jours qui précèdent la date supposée de la menstruation.

Pour réaliser une thérapeutique purement substitutive c'est dans la seconde moitié du cycle qu’il faut administrer les doses relativement fortes ; dans {a période de maturation folliculaire, l'emploi de la folliculine à doses modérées a sur- . tout l'effet stimulant.

La posologie de la folliculine est encore très discutée. Les doses administrées varient de quelques unités-souris à plusieurs mille, d’après les cas. Siebke estime que 600 unitéssouris per os et par jour sont le maximum utile. Au-dessus de cette quantité qui est le seuil d'utilisation de la folliculine,'le rein laisse passer l’hormone administrée sans qu’elle ait le temps d’agir sur l’appareil génital.

La voie buccale nécessite des doses d’hormone cinq fois plus fortes que celles qu’on injecte par la voie sous-cutanée. La quantité de folliculine absorbée per os doit être fractionnée au maximum pour ralentir son élimination par le rein. L’hormone doit être administrée en dehors des périodes digestives.

Les injections sous-cutanées des solutions aqueuses ne donnent que peu de résultats, car la folliculine est éliminée rapidement avant de pouvoir agir (Brouha et Simonnet). Les solutions huileuses assurent une résorption lente et leur action est prolongée et régulière.

Les extraits antéhypophysaires en thérapeutique. — Les extraits antéhypophysaires sont employés en clinique comme stimulants de la fonction ovarienne insuffisante. Cette opothérapie est donc parfaitement inutile dans les cas de destruction ovarienne totale, l’effet stimulant ne pouvant s'exercer sur un organe fonctionnellement absent. La suppression ovarienne se traduit par la présence dans les urines d’une forte quantité de prolan A, supérieure à cent dix unités-souris par litre ; celle-là est mise en évidence par les réactions de laboratoire.

Guy Laroche et Simonnet ont bien étudié l’opothérapie antéhypophysaire dans les troubles menstruels. D'après leurs recherches, ce sont les aménorrhées et les dysménorrhées de jeunes filles et de jeunes femmes qui réagissent le mieux à ce traitement. L’ovaire de la jeune fille à la puberté, peu développé, mais anatomiquement intact, réagira beaucoup mieux à l’action d'extrait préhypophysaire que celui d’une femme adulte fatigué par des grossesses ou des toxi-infections.

Tous les troubles de règles qui se manifestent par la diminution ou disparition du flux menstruel, chez une femme en période d’activité génitale, sont justiciables de cette hormonothérapie. Il n’en est pas de même dans les troubles de la ménopause où l'ovaire complètement détruit ne peut plus être activé par la préhypophyse. L'emploi de la folliculine, associée ou non à la lutéine, garde dans ce cas une supériorité indiscutable.

Les extraits antéhypophysaires administrés à une femme atteinte de troubles des règles ont la propriété de prolonger la durée et d'augmenter l’abondance du flux menstruel ; ils ont aussi une action favorable sur les douleurs associées et font disparaître parfois les troubles généraux circulatoires.

Leur action paraît avoir un effet durable (Guy Laroche).

Contrairement à la folliculine, l'hormone gonadotrope ne fait en général pas avancer la menstruation (Guy Laroche et Meurs-Blatter.)

Le traitement par les extraits antéhypophysaires est contre-indiqué dans les inflammations du petit bassin ; l’examen gynécologique minutieux doit donc précéder la prescription de cette thérapeutique,

. Les résultats obtenus par les extraits préhypophysaires varient suivant leur mode d'administration. Chez les animaux la voie buccale n’est pas inefficace, mais elle est beaucoup moins certaine et exige des doses incomparativement plus fortes que la voie parentérale.

Guy Laroche traite avec beaucoup de succès les cas d'aménorrhée et d’hypoménorrhée en administrant vingt unités d'extrait antéhypophysaire par jour. Il considère qu’il y a intérêt à faire deux séries d’injections au cours d’un cycle menstruel : l’une du huitième au dix-septième jour, à partir du début des règles précédentes (action folliculinisante), l’autre pendant huit jours avant les règles suivantes (action lutéinisante). Ce mode d’emploi est à conseiller puisqu'il imite ce qui se passe à l’état physiologique.

Ce ELLE

La luléine en clinique. — La lutéine est employée en thérapeutique pour freiner les règles trop abondantes et dans certains cas de stérilité.

L’hormone du corps jaune a une action hémostatique certaine, mais souvent temporaire. La lutéine constitue le traitement de choix des polyménorrhées qui s’observent à la puberté et à la ménopause. ;

Kauffmann et Bickel ont obtenu plusieurs succès avec ce traitement dans les cas de métrorragie chez les femmes à la période de la préménopause.

Monsiorski emploie le corps jaune dans les cas suivants :

1° Métrorragies qui accompagnent les inflammations des annexes. |

2° Métrorragies à la puberté et à la ménopause.

30 Comme traitement symptomatique dans les hémorragies des myomes utérins, chez les malades jeunes qui ne permettent pas d'appliquer la cure radicale.

49 Dans les cas d’avortements imminents avant le cinquième mois de la grossesse.

Contre les polyménorrhées on administre cent unités cliniques de lutéine par jour, pendant les six jours qui précèdent la date des règles. (Cent unités cliniques correspondent à 1/6 d’unité-lapin).

Opothérapie polyhormonale. — La thérapeutique physiologique des troubles ovariens doit s'inspirer de la notion de la pluralité des hormones agissant sur le tractus génital. Dans les insuffisances du flux menstruel et la dysménorrhée endocrinienne l'ovaire n’est pas seul en cause, mais l’état de tout le tractus génital est, lui-même, sous la dépendance du lobe antérieur de l’hypophyse.

La folliculine agit surtout comme une médication substitutive. Son effet direct sur l’ovaire est en général peu durable.

L'’extrait hypophysaire détermine une véritable opothérapie polyhormonale en provoquant la mise en circulation des hormones ovariennes. Son action est suffisante si elle s'exerce sur un ovaire peu développé d’une jeune fille à la puberté ; elle est beaucoup moins constante dans les cas d'insuffisance ovarienne sérieuse et de longue durée, l'ovaire étant très touché au point de vue fonctionnel et le tractus génital hypotrophié. Dans ces conditions, l'excitation par opothérapie hypophysaire s'épuise en général rapidement ou

Eros est d'emblée insuffisante. Ces troubles ovariens, avec leurs répercussions menstruelles, sont justiciables d'association polyhormonale hypophyso-folliculaire ou hypophyso-folliculo-lutéinique.

Le mode d'administration doit imiter le cycle normal des sécrétions internes ; c’est-à-dire qu'il faudra donner l’antéhypophyse pendant les six premiers jours qui suivent les règles, l'hormone folliculaire durant le deuxième et le troisième septenaires et l'hormone lutéinique à la fin de la période précataméniale.

Meurs-Blatter et Douay ont obtenu de bons résultats avec la technique suivante : pendant six jours qui suivent les règles on fait une injection par jour d’extrait antéhypophysaire ; puis on administre la folliculine à doses progressivement croissantes jusqu’à la fin du deuxième septenaire. On arrête durant le troisième septenaire et, au moment de l’apparition des règles, on donne une dose forte de folliculine pendant un ou deux jours.

Certains auteurs emploient l’association hypophyso-folliculaire dans les cas d'aménorrhée simple, de ménopause naturelle et parfois même dans la castration par irradiation. (Heyneman, Siebke, Deutsch Béla.)

Siegert obtient de bons résultats en traitant les aménorrhées persistantes par l’emploi associé d’extrait hypophysaire et de folliculine. Si l’aménorrhée dure plus de douze mois les succès obtenus par ce traitement sont beaucoup plus rares à cause d’atrophie génitale secondaire.

Mavromati associe l'extrait hypophysaire à la folliculine pour traiter les insuffisances ovariennes très prononcées se manifestant par une diminution importante ou cessation totale de la menstruation ; il obtient une guérison durable dans 40 % à 50 ©, des cas.

Les tableaux ci-après, empruntés à la thèse de Brandwein, montrent que l’opothérapie, associée par l’antéhypophyse et la folliculine, a une action certaine et durable sur le fonctionnement de l'ovaire : le dosage effectué six semaines après la cessation du traitement prouve que la folliculine est sécrétée en abondance dans les humeurs.

En résumé, 1l nous semble pouvoir admettre les règles suivantes pour le traitement des troubles menstruels d’origine endocrinienne :

La suppression ovarienne totale doit être traitée par la folliculine seule ou associée à la lutéine ; l'extrait antéhypophysaire est dans ce cas parfaitement inutile.

SES 5 6 7 8 9 104 12 13 14 15 16 17 18 19 90 LI 90 23 94 95 96 97 98 99 50 31

Pas de glaires décelables.

Glaires translucides.

> El

a or mm

Date CO TO 7 MINE 20 05 07 OO ST ON M 15115 017, O1 0105 JUIN JUILLET

DUR D 1E000kcmE:

Glaires translucides.

U.R. p. 1.000 cm3.

Dosage manquant.

LDH: