I. — EPIDIDYMITE TERTIAIRE

Nous avons vu qu’au cours de la Syphilis testiculaire, apanage de la période tertiaire, l'atteinte épididymaire était beaucoup moins rare qu'il n’est classique de le dire. Mais il existe des cas où l'Epididyme est seul pris, du moins, cliniquement. Ces cas sont assez peu fréquents, mais incontestables.

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C'est Dron le premier qui décrit l'Epididymite tertiaire, c està-dire, dit-il : « le syphilôme localisé à l'Epididyme lésion unilatérale, envahissant parfois tout l'organe, provoquant des douleurs, et rétrocédant rapidement par un traitement ioduré ou mixte ». ;

Dans la suite, Tanturri, Balme, puis Pascalis, décrivent, sans étiquette précise, des observations certaines d'Epididymite tertiaire. Reclus lui-même, qui était assez. sceptique sur les manifestations épididymaires isolées, en communique une très belle observation. ;

Jonnart en 1895, et plus tard (1896) Delahaye lui consacrèrent leurs thèses inaugurales, et ce dernier en publia huit observations anciennes et une personnelle.

Voici brièvement la description qu'il en donne :

« Début en général subaigu, induration, dans la règle, unilatérale, irrégulière et souvent totale de l’Epididyme sans adhérences au Testicule, dont il peut être isolé (contrairement à

Fig: 5. — Observation 25.

l'Epididymite blennorragique et tuberculeuse). Tendance à la sclérose ou à l'évolution gommeuse, mais d’un excellent pronostic si l’on intervient à temps. »

Plus près de nous, M. Lebreton et Minet apportèrent au Congrès d'Urologie de 1919, des observations d'Épididymite tertiaire isolée. Ils furent confirmés dans leur opinion par MM. Chevassu

et Michon.

En Amérique : C. Williams, Fraser, Michelson, Thompson:

En Angleterre : Pedersen et Ware ont insisté dans leurs articles DL SECTEUR He ou revues sur l'Epididymite tertiaire.

Voici ce que nous avons vu :

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Mort is 25. — Grosse Epididymite nodulaire tertiaire unilatérale OChin).

F..., M... consulte pour une augmentation de volume de la bourse droite, dont il précise mal le début. On sent au-dessus du testicule droit qui est souple, petit, sensible et collée à lui, une induration de la taille d’un petit noyau de pêche, irrégulière, très dure, un peu douloureuse, occupant vraisemblablement la tête de l’Epididyme dont le corps et la queue vermiculaires sont normaux.

Cordon souple. Prostate et vésicules normales. Urines claires. Chancre il y a quatre ans, soigné par des injections intra-musculaires. Réaction de Wassermann-Bauer très positive. Floculation 52. Rétrocession rapide par le 914.

Par conséquent, l'Epididymite tertiaire isolée existe incontestablement, et ce qui le prouve d’une façon indéniable, c’est l'observation suivante de Dufour :

Chez un malade syphilitique présentant une hydrocèle et mourant d'une maladie intercurrente, un examen nécropsique permet de découvrir une gomme de la tête de l'Epididyme, alors que macro et microscopiquement le Testicule était indemne.

La fréquence en est comme toujours discutée. « Rareté pathologique » dit Jonnart, qui en trouve 4 sur 2.000 syphilitiques : peu fréquente, pour Mauriac, qui en cite deux observations, l'Epididymite n'est pas rare pour Dron, pour Réale (157 cas sur 4,363 syphilitiques) et Giovananni Melle (4 observations sur 38).

Nous avons observé quatre cas, mais nous nous garderons de donner un pourcentage. Il ne pourrait être qu'erronné. Nous avons cependant l'impression que Jonnart exagère. Nous croyons que loin d’être une affection fréquente, l'Epididymite syphihtique tertiaire est rare, mais surtout parce que rarement diagnostiquée. Quelquefois elle demeure méconnue du malade et du médecin :; d'autrefois, elle est confondue avec une Epididymite de nature différente : Epididymite tuberculeuse dans la règle.

L'Epididymite tertiaire semble le plus souvent unilatérale. Elle débute exceptionnellement d’une façon brutale par de fortes douleurs (Jonnart, Pinner). Le plus souvent, elle est silencieuse. Parfois, on peut la découvrir après une ponction d'hydrocèle, ou au cours d’un examen systématique des Syphilitiques tertiaires (2 cas personnels).

C'est tantôt une gomme pure siégeant le plus souvent à la tête, qui peut être bien isolée du Testicule. Tantôt une forme sclérogommeuse diffuse ou plurinodulaire semblant débuter assez souvent à la tête, pouvant envahir le reste de l'organe et même prédominer à la queue.

La péri-épididymite est alors constante unissant Epididyme et Testiculé, qui s’emboîtent.

La tête épididymaire est grosse, irrégulière, dure par endroits, légèrement sensible, ou complètement indolore. La taille est

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variable, jamais volumineuse (sauf dans une observation de Tacobovici).

Elle est opaque et non transparente comme dans le kyste épididymaire.

Quand tout l’'Epididyme est envahi, l'organe beaucoup moins régulier que dans la Tuberculose (qui partant de la queue où elle prédomine, l’infiltre en masse) apparaît bosselé et noduleux. Il présente même quelquefois des plaques de blindage ou des grains de plomb. |

Le testicule est cliniquement sain, mais il n'est pas rare de lui découvrir une sensibilité nettement diminuée, ou une petite irrégularité. :

L'hydrocèle se rencontre dans la moitié des cas.

Le canal déférent, comme dans la Tuberculose, est aussi souvent respecté qu'augmenté de volume. La funiculite antérieure n'est pas rare. Mais signe capital qui frappe immédiatement, la prostate et les vésicules sont normales, fait exceptionnel dans la Tuberculose.

L'Epididymite tertiaire à une évolution subaiguë, latente.

Abandonnée à elle-même peut se fistuliser, et selon la prédominance de la lésion, l'ouverture se fait en bas au niveau de la queue ; en haut et en avant, au niveau de la tête. Le Diagnostic risquerait d'être singulièrement faussé, si l'on se contentait de le poser d’après la localisation de la fistule.

Traitée au contraire, elle rétrocède assez rapidement, moins cependant que la Syphilis du Testicule proprement dite. Il n'est pas rare de voir persister au niveau de l’Epididyme d'autant plus évidents qu'il s'agit d'un organe facilement palpable, de petits nodules scléreux, témoins de gommes cicatrisées.

Le pronostic n'en est pas moins excellent. (Nous n'avons pas eu l'occasion d'étudier le pronostic fonctionnel. Il ne doit pas être mauvais puisque, le plus souvent, il s’agit d’une affection unilatérale).

Et Delahaye conclut par cette citation : « Lorsqu'on lui découvre une Epididymite, heureux le malade qui a eu la vérole. »

Ce qui n’est vrai qu’en partie.

1° Car un malade peut être syphilitique et avoir une Epididymite de toute autre nature ;

2° Car le malade peut être atteint d’une Epididymite syphihtique qui ne sera pas soupçonnée.

u'elle soit aiguë, ce qui est rare ; qu'elle soit subaiguë, ce qui est plus fréquent, l'Epididymite syphilitique peut être, en effet, confondue :

Le plus souvent avec l'Epididymite tuberculeuse qui a, cependant, pour elle ses lésions plus régulières, prédominant à la queue

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de l'organe, irradiant dans la prostate et surtout dans les vésicules.

Avec l'Epididymite gonococcique, surtout dans sa forme tardive, subaiguë, et un examen des urines et de l’urèthre s imposera.

Le problème est quelquefois d'autant plus difficile que l'Epididymite blennorragique précède assez souvent l'Epididymite tertiaire, lui ouvrant pour ainsi dire la voie.

Plus rarement on peut la confondre :

Avec l'Epididymite urinaire qui frappe par ses antécédents particuliers ;

Ou avec les Epididymites infectieuses à colibacilles ou à staphylocoques encore mal connues ;

Exceptionnellement avec une tumeur maligne de l'Epididyme, véritable rareté.

Il est certain que pour poser le Diagnostic d'Epididymite tertiaire, il faut y penser et — faire le traitement d'épreuve.

€ J'ai pu ainsi entre autres, écrit M. Chevassu, arrêter dans son évolution une Epididymite qu'on avait qualifiée de tuberculeuse et qui, fortement adhérente au scrotum, semblait prête à la fistulisation. Après huit jours de traitement spécifique intensif, la régression était obtenue. Il s'agissait d’un nee qui, par ailleurs, était manifestement syphilitique. »

Nous ne serions donc pas étonné, puisqu ‘on sait qu "elle existe, de voir le nombre des observations d'Epididymite tertiaire s’accroître au détriment des Epididymites tuberculeuses et au grand profit des malades !

Ce chapitre était terminé, lorsque nous avons eu l’occasion de lire dans la Presse Médicale de Décembre dernier un article sur l'Epididymite tertiaire, signé Oudart et Jean, de Toulon. Ce nous est agréable de voir que ces auteurs arrivent à des conclusions à peu près analogues aux nôtres.

Le Testicule dans la Syphilis héréditaire présente à peu près les mêmes lésions que dans la Syphilis acquise.

Ce chapitre ferait donc double emploi. Il n'en est rien :

1° Vu d’abord l'importance primordiale du Testicule chez l'enfant ;

29 ve ensuite, certaines particularités de È Syphilis héréditaire du Testicule.

Cette affection a fait l'objet d’un travail magistral du professeur Hutinel, travail clinique et anatomo-pathologique.

Plus tard, Seringe lui a consacré sa thèse inaugurale, particulièrement documentée. Les livres didactiques n'ont fait depuis que reproduire leurs descriptions. Cependant, dans ces derniers temps, le professeur Marfan et ses élèves ont attiré l'attention sur une forme nouvelle de la Syphilis testiculaire du nourrisson, « l'Hydrocèle syphilitique ».

On peut diviser l'étude de cette affection en :

I. — Suphilis héréditaire précoce du T'esticule ; IL. — Syphilis héréditaire tardive du Testicule.

La première est classique. Nous n'aurons que peu à ajouter aux descriptions des auteurs, sauf cependant quelques notions nouvelles.

La seconde nous paraît-avoir été, en général, négligée ou laissée dans l'ombre. Nos observations nous permettront d'apporter une contribution à cette étude.

Nous essayerons, de plus, de prouver qu'aux deux périodes précoce et tardive, en dehors de la Syphilis classique, il existe, comme dans la Syphilis acquise, une Syphilis occulte du Testicule, Mais, vu l'importance de cette forme nous préférons Joindre son étude à celle de la Syphilis occulte acquise.

Aux deux périodes enfin, nous pourrons ajouter une sorte de Para-Syphilis du Testicule qui ne fait pas partie proprement