OBSERVATION XX

Roque et Devic. Congrès de Lyon, 1894.

| Ictère grave mortel pendant le cours de la période secondaire D de la syphilis.

B.S..., âgée de 27 ans, entre à lHôtel-Dieu, Salle St- ; Roch, service de M. Bondet le 4 juillet 1892.

E Décédée le 16 juillet à 9 h. du soir.

Père mort à un âge avancé d’une fluxion de poitrine. Mère

7 vivante et bien portante.

ee , TV % Bonne sauté antérieure. Pas de scrofule dans l’enfance, Ne

ousse pas souvent, ne s'est jamais enrhumée facilement, Ré-

glée à 12 ans.

À 14 ans, jaunisse consécutive à une frayeur et qui dura

3 mois, sans état général grave, sans avoir été accompagnée

ni précédée d'aucune manifestation douloureuse à l’épigastre

éu à l’hypochondre.

- Fluxion de poitrine à 16 ans. Mariée à 18 ans. Elle a eu Vallée | n |

mi deux enfants à terme qui sont vivants et bien portants. Jamais de fausse couche ét à été toujours bien réglée jusqu'à ces derniers mois, Les accouchements n’ont rien présenté d’anormal, et depuis sa fluxion de poitrine la malade malade n’a eu aucune alféétion, légère ou grave.

En mars 1892, la malade alla consulter le D' Raffin pour des glandes inguinales qui ne lardèrent pas à suppurer. Depuis ce moment, son é{at général ne fut pas bon. Elle perdit peu à peu ses forces et son appétit, et sans être absolument malade, dit-elle, elle sentait qu'elle avait quelque chose d’anormal. Pendant le mois de mai, elle alla plusieurs . fois consulter le D' Restoye qui l'envoie à l'hôpital avec le diagnostic de « Anasarque par néphrite survenue au cours d’une syphilis ».

En interrogeant la malade, il est impossible de rien savoir sur le siège et le moment d'apparition de l'accident primitif.

Elle raconte que c’est vers le 15 mai environ qu’elle a vu ses jambes enfler pour la première fois : que cette enflure a été d'emblée douloureuse et n’a pas tardé à augmenter ; au bout de 5 semaines environ (c’est-à-dire depuis les pre-

miers Jours de juin) le ventre augmente notablement de vo-

lume. Elle ne peut dire exactement depuis quand elle est

jaune,

Actuellement, ce qui frappe tout d’abord, c’est l’anasarque.

Aux membres inférieurs, l'æœdème est considérable la peau est blanche, Sur plusieurs points, on rencontre des marbrures violacées qui indiquent une menace de rupture, Aux organes génitaux externes, œlème bien marqué ; les grandes lèvres ont un aspect presque gangréneux et exhalent une

odeur répoussante ; sur la droite on trouve une ulcération

ms

me" | pe très superficielle, arrondie,dont la base est parcheminée, très dure, Dans les aines, on trouve à droite la cicatrice du bubon suppuré et une sérié de petits ganglions durs, Le ventre est considérablement augmenté de volume, augmentation due un peu à une faible quantité de liquide ascitique très mobile dans Jacavité péritonéale, mais surtout à une acéumulation considérable de gaz dans l'intestin, La percussion abdominalé n'est douloureuse en aucun point. La matité hépatique est très peu étendue, La rate ne dépasse pas les fausses côtes.

La pointe du cœur bat dans le quatrième espace, en dedans du mamelon.

À la palpation, on ne perçoit rien d’anormal,

A l’auscultation, le premier bruit parait un peu trainant vers la pointe, mais il n’y a ni souffle vrai, ni galop.

Le pouls est régulier, assez fort, Point de pouls veineux. Pas de bruits anormaux dans les vaisseaux du cou.

Aux poumons, on ne trouve rien d’appréc'able aux sommets. Aux deux bases il y a de la submatité, de l’obscurité trës marquée du murmure vésiculaire avec quelques râles humides, mais il n’y a sûrement pas d’épanchements dans les plèvres, Ni toux ni expectoration. Dyspnée modérée due au refoulement du diaphragme,

La teinte ictérique n’est pas très marquée. Elle est cependant assez nette. Syphilide pigmentaire du cou des plus marquées. Pas de croûtes dans les cheveux ; pas de plaques muqueuses dans la bouche. La langue est un peu saburrale. Appétit presque nul. Pas de vomissements alimentaires, Constipation depuis quelques jours.

Fièvre. Embonpoint conservé, Pas du tout d'aspect cachec:

tique,

-8 juillet. — La température a oscillé depuis le premier jour aux environs de 39°, Langue sèche. Lèvres fuligineuses. A spect typhoïde, La teinte ictérique est plus prononcée. Pas de délire. L’œdème des membres a augmenté, L’ascite est plus prononcée.

Depuis hier les urines ont notablement changé d’aspect.

Les deux premiers jours, elles étaient simplement acajou,

ictériques, èt contenant de légères traces d’albumine. Aujourd’hui elles sont noirâtres avec des reflets rouge sombre. Au microscope on y trouve une petite quantité de globules

rouges. Pas de cylindres urinaires.

Le réactif de Gmelin et celui de Pettenkoffer donnent des résultats positifs très nets. Point d’hémoglobine au spectroscope, mais une quantité considérable d'urine. Quantité d’urine

en 24 heures : 600 gr. Urée : 6 grammes.

10 juillet. — Urines mêmes caractères, cependant moins foncées, plus acajou. Contiennent toujours beaucoup d’urobiline et point d'hémoglobine. Ce matin on trouve sur le ventre et la face interne des cuisses des petechies en assez grand nombre et d'assez grande dimension, On donne à la malade de l’iodure de potassium et du sirop de Gibert. Glycosurie

alimentaire extrêmement nette.

Son mari vient la voir : nous pouvons l’examiner et l'interroger à loisir, Le 25 décembre 1891, après un diner un

peu copieux, étant presque en état d'ivresse, il eut des rap-

ports avec une fille publique. Quinze jours après, le 10 jan-

vier, il s'aperçut qu’il avait sur la verge un bouton en un point aujourd’hui le siège d’une cicatrice bien marquée. Le

Docteur Raffin lui dit qu'il avait un chancre et le met au

DT traitement mercuriel, et recommande en outre de n'avoir aucun rapport avec sa femme.

Mais, nous dit cet homme, le mal était déjà fait car quelques jours après, le 2% janvier environ, sa femme présentait à son tour un bouton sur les parties génitales et des pertes blanches. Environ 5 semaines après, sa femme présente un bubon suppuré de laine droite, Il la montra au Dr Raffin qui constata les traces d’un chancre et une roséole nettement caractérisée, en outre quelques plaques muqueuses à la bouche et à l'anus.

Traitement mercuriel conseillé, mais presque pas suivi, Cet homme est très affirmatif et nous dit que sa femme ne prit que pendant peu de temps et très irrégulièrement les remèdes prescrits. Au dire de son mari, cette femme est très sobre, ne prenant Jamais d’alcool et même ne buvant à ses repas jamais de vin pur. |

12 juillet, — L'état général devient de plus en plus mauvais. Etat typhoïde de plus en plus accusé, Un peu de subdelirium ; elle répond cependant bien aux questions. De temps en temps elle pousse des gémissements et s’agite avec angoisse.

La respiration est accélérée : 16 par minute, un peu irrégulière.

Aux poumons qu'on ne peut examiner que rapidement, rien de plus qu'au premier jour. Nouvelles taches ecchy motiques sur les cuisses et le ventre. Depuis hier, incontinence d’urine et des matières fécales. ,

13, 14 juillet. — Subdelirium continu. Elle n'a pas reconnu ses parents : pouls plus rapide et plus pelit. Les matières

fécales ont contenu hier et aujourd’hui une certaine quantité

de sang ‘nolrâtre., Météorisme et aséite ont augmenté, d'où volume du ventre considérable. -

‘Pas de nouvelles pétéchies. Narines pulvérulentes. Langue sèche et fendillée. Ne prend plus ses remèdes.

15juillet, — Depuis hier, il semble s'être produit une légère amélioration, Elle a reconnu ses parents et pris quelques aliments sans les vomir. Palpation de’ l'abdomen toujours indolente : on ne sent aucune tumeur, Pas de ganglions indurés ou volumineux dans les creux sus et sous-elaviculaires. Le volume du foie est diminué ; la matité hépatique n’est pas plus de 6 centimètres en hauteur sur la ligne axillaïre, La rate paraît grosse, mais on ne sent pas le rebord inférieur. Pas de nouvelles pétéchies ni dé nouvelles hémorrhagies ana« les. Perd toujours des urines. La maladé n’a pas sensiblement maigri,

16 juillet, — Le semblant d'amélioration constaté hier m'a pas duré, La malade est plus prostrée que jamais, Ellé ne répond plus aux questions qu'on lui pose. Les bruits du cœur sont sourds, le pouls, filiforme, est très accentué. Respiration stertoreuse, irrégulière. Pas de nouvelles pétéchies.

Mort à neuf heures du soir, sans délire violent, sans phénomène de Cheyne-Stokes, sais convulsions d'auéutie espèce.

dutopsie. —3 litres de liquide ascitique, Rate molle, volumineuse, diffluente : poids 370 grammes. Poills du foie avec son enveloppe : 640 grammes. La capsule dé Glisson est forte nent plissée et de coloration gris sale, L'organe est modifié dans sa forme : bosselures. Il est difficile de distinguer les lobes. Les bossèlures siègent Surtout du ébté de la convexité. La capsule s'enlève satis diffleulté.

Coupe transversalé : il né $’écoule ni sang ni bile, L'gsi

pect habituel du foie a complètement disparu : il est formé d’ilôts annulaires-d'une coloration jaune d’or entourés d’une

seconde portion couleur ehair musculaire,

OBSER VATION XXI

(T alamon Méd. moderne, février 1897).

Ictère grave à la suite d'une émotion. Mort,

Jeune fille, 17 ans, domestique, entre à Tenon, salle Royer, le 11 février 1895, pour une jaunisse dont le début remonte à 15 jours environ. Elle attribue cette jaunisse à une émotion qu’elle a ressentie à cette époque, (Le 28 janvier) émotion accompagnée de chute sur le côté gauche.

Le lendemain, vers midi quelqu'un lui fit remarquer qu’elle avait les yeux jaunes. Elle ne peut manger de toute la journée. Le 30 janvier elle dut interrompre son travail ; l’inappétence persislail avec un malaise général et quelques frissonnements. Les yeux étaient toujours jaunes, les urines très foncées. La malatle n’a pas remarqué que ses matières fussent décolorées à ce moment. Elles étaient au contraire, ditelle, très noires. Le2 février, l’ictère était généralisé et tout le corps était fortement coloré en jaune. Il n’y avait pas de fièvre : seulement de l'anorexie et de linsomnie, Cet état persistant, en même temps qu'elle sentait ses forces décliner elle se décida à entrer le 11 à l'hôpital.

Fille brune bien constituée, n'ayant jamais fait de maladie antérieure. Elle présente un ictère d'un jaune foncé généralisé. La peau du cuir chevelu apparaît jaune à (travers la

chevelure, Le. foie est augmenté de volume et dépasse les

fausses côtes de deux travers de doigt. La matité supérieure remonte jusqu’à la cinquième côte. On sent facilement audessous des côtes et à l'épisgastre la surface lisse du foie qui est à peine douloureux à la pression.

La rate est grosse aussi et appréciable à la percussion sur une étendue de quatre travers de doigt. Les selles sont régulières moulées, mais absolument décolorées, d’une teinte argileuse semblable à du mastic, Les urines sont de quantité normale, 900 ec. dans les 24 heures; d’une couleure brun verdâtre, prenant par l’acide nitrique de la teinture d’iode une teinte vert bouteille et donnant par la chaleur et l'acide acétique un léger trouble albumineux, Le pouls est plutôt rapide, 90 pulsations ; la température est normale le matin 37°,6,mais le soir elle monte à 384. Rien aux poumons ni au cœur, La langue est à peine saburrale, Inappétence mais pas de vomissements. Insomnie sans céphalalgie depuis le début de l'affection.

On pouvait en somme se croire en présence d’un cas d’ictère émotif, le début brusque à la suite d'une frayeur nettement précisée ne paraissant pas contestable. Mais en examinant la surface des téguments, on apercevait sur le fond jaune safran de la peau un grand nombre de taches roses qui prenaient par leur mélange avec la couleur jaune une teinte légèrement lilas, hortensia. Ces taches de dimension variable, de la grandeur d’un pois à celle d’une pièce de 20 sous n'étaient pas saillantes : c'étaient de simples macules disparaissant sous la pression du doigt. Elles ne s’accompagnaient d’aucune démangeaison et la malade ne s’était pas aperçue de cette éruption, Elles étaient surtoutabondantes sur le ventre

et sur le tronc: on en voyait aussi un certain nombre sur

A } les membres supérieurs et inférieurs. Il n’y en avait pas sur la face.

L'examen de la gorge et de la bouche ne montre aucune plaque muqueuse ; mais il en existe au niveau de l’orifice anal à forme papulo-érosive : en outre un écoulement verdâtre abondant s'écoule par le vagin et empèse la chemise ; des plaques muqueuses érosives se voient aussi sur la face interne des grandes lèves. Dans la région inguinale, à droite comme à gauche, nombreux ganglions indolents gros comme des noyaux de cerises, roulant sous les doigts. De chaque côté de la nuque, mêmes ganglions indolents. Pas de croûtes dans le cuir chevelu, mais les cheveux sont clairsemés et tombent.

La malade avoue d’ailleurs qu'elle a depuis 3 mois des relations avec un individu qui était soigné à l'hôpital Saint- Louis.

L'existence de la syphilis étant incontestable, nous diagnostiquons un ictère syphilitique précoce. Nous prescrivons le régime lacté absolu et nous y ajoutons une cuillerée à soupe de liqueuc de Van Swieten par jour.

Les jours suivants, l’ictère semble se foncer encore plus.

L'éruption de roséole est plus abondante, et des macules apparaissent sur la face. Les matières sont absolument argileuses, mais les urines restent de quantité normale, 1.000 à 1.200 c.c. par 24 heures. La fièvre estintermittente. La température normale le matin, monte le soir à 38,6, 39°.

Le 20 février.— Se produit une épistaxis légère. Nous remplaçcons la liqueur de Van Swieten par des frictions mercurielles, et nous prescrivons 4 gr. de salol par jour.

Le 21. — La quantité d'urine est de 2 litres, toujours for-

tement colorée en brun verdâtre. La teinture diode donne une couleur vert bouteille, Il y a toujours des traces d’albumine par la chaleur et l'acide acitique. Nouvelle épistaxis Jégère le matin. T. matin 36°,8, T, s. 38°,4.

Le 22, — L'ictère semble moins foncé, mais l’éruption de .roséole est très abondan e, couvrant letronc, le ventre, enva- Last le front. Le foie a diminué de volume. La limite supérieure est la même, mais le bord inférieur ne dépasse plus les fausses côtes, La rate est toujours volumineuse. Urines moins abondantes : litre. T. mat. 369,8, t. s. 39°.

On continue le même-traitement et le régime lacté absolu, bien que la malade demande à manger. -

Le 13 février au matin. — L'état est le même ; la malade se plaint seulement d’uu peu dectphalalgie frontale, La quan tité d’urine-est de 1 litre, T. 36,8. Brusquement dans l'après-midi, la scène change. Vers 4 heures, la malade commence à s’agiler et à prononcer des paroles incohérentes. Le thermomètre monte à 39°,5. Cette agitation se calme cependant dans la soirée, et la nuit est assez tranquille. :

Le 24, — T. 36, 8. 1 litre d'urine, La malade présente un certain degré d’excitation et se plaint de la tête, mais elle répond, nettement aux questions, L'après-midi elle reste somnolente et semble ne pas connaître les personnes qui viennent la voir, Une selle toujours décolorée, mais mélangée d’un peu de sang rouge, T. s, 38,2,

Le 25, — Agitation et délire toute la nuit, La malad est aus un demi-coma avec excitation délirante. Elle s'agite incessamment, sa touraaut et se retournant, pliant et étendant les jambes, Elle ne reconnait persanne, pousse des cris

aigus ou profère des mots incohérents, le plus souvent des

î — 69 — injures ordurières Il n’y a pas de paralysie; la sensibilité est plutôt exagérée ; la malade erle dès qu’on la touche, Les pupilles sont égales ; elle laisse aller ses urines sous elle. L'ictère et l’éruption roséolique n’ont pas varié,

La température est tombée à 36° Pou's 70: Le soir, la malade est dans le coma complet. P. s. 870,6.

Le 26 au matin, le thermomètre monte à 409,5. La malade suécombe dans le coma à 4 heures de l'après-midi.

Autopsie (résumée). — Bien que le poids du foie ne soit pas diminué (1420 gr.), l'aspect de l'organe est celui qu'on a donné comme caractéristique de l’atrophie jaune aiguë. En effet : Foie mou; flasque, diminué en épaisseur, comme étalé, Il s’affaisse el s'aplatit sur la table, Les bords sont plus minces et plus tranchants. La surface est lisse, mais la capsule blanchätre et ridée, se plisse quand on le palpe comme si l’euveloppe était devenue trop large. La coloration extérieure e:t d’un jaune ocreux. A la coupe, la surface de section est couleur saumon, jaune marbré de rouge, La coupe, est lisse et ne laisse :pas couler de sang. De grands ilots rougeûtres sont disséminés sur le fond jaune. La consistance est mollasse et le doigt s'enfonce dans le tissu hépatique.

La vésicule et les voies biliaires sont absolument vides et ne contiennent pas de bile. Vésicule rétractée, ratatinée. Parois épaissies par cette rétraction. Un peu de mucus grisûtre à la surface de la muqueuse, Le cholédoque présente un aspect spécial ; il forme un cordon dur de la grosseur d’une plume de corbeau : ses parois sont comme contracturées, Ni par l’ampoule de Vater, ni par l’orifice supérieur, ni par une surface de sectioa on ne peut faire pénétrer un stylet dans

l’intérieur du conduit, Les canaux hépatiques offrent le même

aspect de rétraction et d’imperméabilité : à lunion des canaux cystique et cholédoque, on trouve 2 ganglions indurés de la grosseur d’un haricot.

Rate grosse, assez résistante. Poids 300 gr. Surface de section : rouge.

Examen microscopique. — Hépatite aiguë diffuse, caractérisée par une infiltration embryonnaire de toute la trame conJonctive de l'organe avec destruction plus ou moins pro-

fonde des cellules hépatiques.

Vu : le Président de thèse DEBOVE Vu : le Doyen, BROUARDEL Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l'Académie de Paris,