PO DE

suspension, pendant qu’en arrière la soudure du péritoine postérieur rétablira l'attache supérieure des ligaments utéro-sacrés.

Il n'aura pas été inutile de réunir dans la même ligature ligament rond et pédicule utéro-ovarien. On a constitué ainsi un ligament puissant, que le nœud de süreté permettra d'allonger sans crainte au maximum.

On se servira de catgut assez résistant (n° 1) et on s’aidera de la pince à griffes longue. Il est indifférent de commencer la

péritonisation à gauche ou à droite. C’est affaire de goût personnel. Au moyen de l'aiguille à pédale, on va d’abord chercher le péritoine postérieur en arrière, et en bas, Comme il est souvent altéré à ce niveau, surtout dans les annexites, il ne faut pas hésiter à aller le prendre très loin dans l’étoffe saine.

On charge alors le péritoine supérieur dans cette fosselte qui sépare le ligament rond des vaisseaux utéro-ovariens, puis on transfixe le pédicule entre la première ligature et le nœud de sûreté, et l’on noue. Grâce à cette manœuvre, les deux plis du péritoine ainsi soulevés sont rabattus par-devant le pédicule et solidarisés avec lui (fig. 1). On mène alors son surjet de la façon suivante.

SNA

— 37 LE Il faut :

Saisir de part et d'autre le plus d’étoffe possible péritonéale.

Charger d'abord le péritoine antérieur, puis le péritoine postérieur et reprendre le péritoine antérieur: C'est le paletot qui utilise tout le péritoine antérieur mobilisable et renforce ainsi d'autant la suture. Celle-ci est en même temps reportée en

bas et en arrière et sa ligne n’est plus visible (fig. 2 et 3). Passer tous les points. |

Serrer chaque point, serrer avec force, serrer de près, serrer cn ramenant le fil vers le nœud initial.

Veiller à ce que le fil soit toujours maintenu tendu.

Quand on approche de la ligne médiane, on a affaire à un péritoine postérieur de moins en moins mobilisable, et au niveau du vagin, le péritoine postérieur lui adhère intimement. Sa lèvre en est à peine différénciée. Le saisir équivaut donc à prendre le vagin, et de fait on voit le vagin monter (fig. 2) de mieux en mieux suspendu à mesure que progresse la péritonisation. Souvent du reste il n'existe plus à ce niveau de bord libre de péritoine postérieur, et on a chargé à même la paroi postérosupérieure du vagin (fig. 2). Ainsi on empêche au niveau du

ER ee dôme vaginal la formation d’un espace mort où pourrait s'accumuler un hématome, qui aurait peut-être chance de s’infecter.

L'aspect du petit bassin, reformé et péritonisé, diffère généralement dans les cas de salpingite et de fibrome, c’est-à-dire suivant qu'on a eu à sa disposition peu ou beaucoup d'étoile.

Dans le premier cas, la ligne de péritonisation, lisse et régulière présente l'aspect d’un croissant étalé, dont la courbe est à peine indiquée. Sous le péritoine tendu, brillant comme un miroir, les ligaments ronds et les pédicules utéro-ovariens viennent s’insérer sur les extrémités latérales du dôme vaginal, tandis que dans un Douglas qui semble plus profond, les ligaments utéro-sacrés également étirés, montent de craque côté 5 vagin pour se greffer sur son faîte (fig. 3).

Dans le due cas, le surjet péritonéal offre l’image d'un fer à cheval; à cause de l'étendue et de la laxité de la séreuse, il est plissé, froncé, plus épais. Les plis en sont étroitement, exactement serrés, formant un bourrelet sur lequel s’insèrent ligaments ronds et pédicules utéro-ovariens; seulement, leur insertion est reportée plus latéralement.

Mais dans les deux cas, qu’elle soit transversale ou concave, la ligne ne doit pas s’affaisser en son milieu. Elle est tendue et forme une sangle horizontale (fig. 3). C'est dire que le vagin étant fortement soulevé, et par lui la vessie étant elle-même ‘remontée, le plancher génital se trouve rétabli à bonne hauteur. Cette suspension du vagin est la condition essentielle d’une bonne péritonisation.

Le péritoine refait, on pratique une dernière toilette du bassin qu'on baigne avec du sérum chaud.

12° remPs : FERMETURE DE LA PAROI.

Ce temps n’a rien de spécial. Disons seulement qu'il importe, avant de refermer la paroi, de changer de gants, de nettoyer le champ opératoire, de prendre une Reverdin et des ciseaux propres.

Pour la suture des aponévroses, M. Walther fait aussi le. paletot, pratique excellente pour éviter l'éventration.

Durée de l'intervention.

Toutes les interventions ont comporté l’ablation de l’appen

dice, généralement exécutée à la fin de l'opération, après la péritonisation. IT faut en tenir cOmpie dans l'appréciation de la durée.

.. Quand on a la technique bien en mains, la durée de r Fe vention est de quarante à quarante-cinq minutes pour un fibrome ordinaire ou une salpingite facile. C'est la moyenne que nous avons relevée dans ces cas, sur le livre des opérations. I est entendu qu'un opérateur très entrainé peut mettre moins de temps. Quoi qu'il en soit, l'hystérecitomie totale est plus longue que ka subtotale d'une dizaine de minutes environ.

La durée est augmentée par les temps suivants : libération du col et fermeture du vagin. L'hémostase n’est pas sensiblement plus longue, de même que la péritonisalion. Le fait d’excuser une subtotale n'implique pas en effet des ligatures moins soignées, et le fait de conserver le col, si on ne le suspend pas bien, est une piètre garantie contre la ptose ultérieure. Enfin, le temps perdu à la toilette du vagin répond à peu près au temps consacré à la désinfection du dt

Nous pensons donc que cette majoration de dix minutes correspond à la réalité des faits. Se