CHAPITRE IV

L'HÉMOSTASE

L'hémostase joue un rôle capital en chirurgie. L hémorragie doit être combattue avant l'intervention chez les hémophiles elles ictériques. Chez l'hémophile, il sera bon de faire une injection de sérum antidiphtérique le matin même et le lendemain de l'intervention. Les ictériques absorberont tous les jours, pendant la semaine qui précède l'opération, 1 litre de la solution suivante :

Sulfate de soude 3 grammes.

Chlorure de calcium 4 —

Bicarbonate de soude a —

Immédiatement après l'intervention, le chirurgien pourra injecter sous la peau 500 gi-ammes d'eau salée, additionnée de 2 grammes de chlorure de calcium. Ce traitement préventif de l'hémorragie trouve des applications exceptionnelles. Seule l'hémostase des plaies opératoires ou accidentelles intéresse le chirurgien-praticien.

Hémostase particulière à chaque vaisseau.

1° Hémostai»e des capillaires. — L'hémorragie capillaire n'offre généralement pas de gravi té. Elle s'arrête en quelques minutes sous l'influence de la compression à la gaze sèche ou imbibée d'une solution salée à 60". Si l'opérateur intervient sur une muqueuse : bouche, pharynx, vessie, un tampon imbibé d'adrénaline permet de continuer l'intervention, mais l'hémorragie se reproduit plus abondante, dès que l'effet vaso-constricteur de l'adrénaline est terminé.

Quand une plaie continue de saigner malgré la compression pendant quelques minutes, et s'il s'agit d'une hémorragie capillaire, il faut bourrer la plaie de compresses, puis suturer la peau par-dessus. Vingt-quatre heures plus tard, les fils seront enlevés, les mèches décollées à l'eau oxygénée, les tissus rincés à l'eau chaude et la plaie sera refermée après drainage.

HÉMOSTASE. — HÉMOSTASE DES PETITES ARTÈRES. 209

A la surface de l'intestin, de l'estomac, du mésentère, du foie, l'hémorragie capillaire peut être arrêtée à l'aide du thermocautère ou du galvanocautère chaufTé au rouge sombre, ou, mieu.x, l'opérateur passe un point de suture en bourse, en surjet ou en U, avec une aiguille intestinale et un fil de lin. Le cautère sera appliqué sur les tissus indurés et friables. La suture-ligature sera employée sur les tissus encore souples.

Quelques chirurgiens envoient sur ces hémorragies capillaires un jet de vapeur surchaufTée.

2" Hémostase des artérioles. — L'artériole sera saisie avec la petite pince à mors courts de Doyen qui assure l'hémostase sans ligature en quelques minutes. Si l'artériole ou la veinule à parois minces est sous-péritonéale ou méningée, il faut la charger sous un lil de lin passé à l'aide d'une aiguille et lié.

3" Hémostase des petites artères (faciale, linguale, méniu^çée). — Ces artères pourraient être oblitérées à l'aide d'une forte pince hémostatique de Doyen, laissée en place cinq minutes. Il est plus expédilif de les saisir à l'aide de la pince hémostatique à mors courts et de les lier avec un lil de lin n» 300. Cette ligature d'un vaisseau n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire, quand elle doit être appliquée dans une région profonde, au fond du bassin, par exemple. Le fait de savoir lier un vaisseau exige de la part de l'aide-chirurgien une certaine habitude.

J'insiste sur la nécessité d'employer les pinces hémostatiques de Doyen, dont les mors ont été construits de manière à faire glisser progressivement le fil, à mesure que l'on sert, au delà de l'extrémité de l'instrument. L opérateur passe le fil autour de la pince et pousse le premier nœud vers l'extrémité des mors, en faisant exécuter à la pince quelques mouvements de demi-rotation, et en guidant chacun des chefs sur l'extrémité des deux index. Le premier nœud est serré doucement par le chirurgien, l'aide ouvre doucement la pince et la retire pendant que le chirurgien achève de serrer à fond, puis il fait le deuxième nœud, un nœud droit, bien entendu. Ce second nœud doit être serré à fond sans tirer sur les anses du fil, faute de quoi l'effort desserrerait le premier nœud. Si l'opérateur n'a point un aide adroit et expérimenté, il fera bien de ne jamais lui confier le serrage d'un nœud : celui-ci exige de l'adresse et de l'habitude.

Si l'induration et la friabilité des tissus rendent la ligature impossible, il faut placer une pince à demeure pendant quarante-huit heures. Cette méthode est un pis-aller.

Les veines satellites sont liées avec l'artère quand celle-ci est petite. Si elles sont plus importantes, il faudra les lier séparément. Technique chirurgicale. 14

210 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

4° Hémostase des artères de calibre moyen (liumérale, carotide externe). — ISe jamais employer la torsion ; utiliser les ligatures et employer le fil de lin n» 150, 200 ou 300, suivant le volume du vaisseau. S'il s'agit d'une gr-osse artère, comme la carotide ou la fémorale, il est prudent de placer deux ligatures.

5° Hémostase des troncs artériels principaux. — La ligature du tronc brachio-céphalique et des artères iliaques est un procédé d'exception. Ces vaisseaux doivent être suturés. Pour cette suture, on fera l'hémostase temporaire avec les pinces de Frouin ou de Carrel. La réunion se fera au moyen de points séparés ou d'un surjet en un plan à points serrés. 11 faudra utiliser le fil de lin n° 700 et les aiguilles Kirby Beard n" 16. Celles-ci devront être enfilées d'avance. L'opérateur en aura toujours en réserve dans des tubes de verre stérilisés.

6" Hémostase des veines périphériques. — Les veines superficielles du cou, les veines sous-cutanées des membres seront liées au fil de lin, même si elles ne saignent pas. En effet, l'hémorragie secondaire est fréquente à la suite d'un elTort (vomissements, etc.). Ces veines doivent être soigneusement liées au niveau du mésentère et des ligaments larges, même si elles ne donnent pas. Pour les petites veines du mésentère, de la tranche vaginale des méninges, il faut avoir recours à la suture en bourse ou en U.

7° Hémostase des gros troncs veineux. — La blessure des veines principales des membres est plus grave que celle des artères correspondantes. 11 faut donc en pratiquerla suture et non la ligature. Cette suture se fera en surjet ou par points séparés. La veine jugulaire interne peut être liée sans inconvénient. Si l'opérateur vient à arracher une veine atTérente au point de son implantation, l'hémorragie est abondante. L'ouverture sera oblitérée par une ou deux pinces hémostatiques. Les deux pinces seront écartées à angle droit et sur la partie externe des deux branches un fil glissera jusqu'au niveau de la zone pincée. C'est la ligature latérale des veines qui donne de bons résultats. L'aide doit, dans ce cas, avoir la main douce, faute de quoi il déchire la paroi veineuse et l'hémorragie se montre abondante.

8° Hémostase des veines du crâne. — Si un sinus est ouvert, l'hémorragie s'arrête par tamponnement à la gaze. Si le tamponnement ne suffitpas, il faut agrandir la brèche crânienne à la pincegouge, de façon à mettre à nu la dure-mère autour du sinus blessé. On ferme alors ce dernier par une double ligature passée avec une aiguille en deçà et au delà de l'orifice. Si la plaie du sinus est petite, on peut, comme Doyen, la fermer en suturant la dure-mère à la

HÉMOSTASE. — ANGIOTRIPSIE. 211

peau. L'artère méningée moyenne se lie avec un lil passé au-dessous du vaisseau avec une aiguille intestinale. Ne pas blesser les vaisseaux de la pie-mère. Si le vaisseau est contenu dans la paroi osseuse, il suffit d'écraser l'os entre les mors d'une pince puissante pour arrêter l'écoulement sanguin. Si le tronc de la méninge est déchiré au niveau du trou petit rond, il suffit de bourrer celui-ci avec un catgut tassé ou un débris de périoste refoulé à l'aide de la sonde cannelée.

9° Hémostase des vaisseaux cérébraux. — Cette hémostase est très délicate, les vaisseaux ne pouvant être pincés. Le meilleur procédé est de passer une aiguille 16 sous le vaisseau qui saigne et d'en pratiquer la ligature à quelques millimètres du point qui est ou va être ouvert.

10" An^iotripsie. — Ce procédé consiste à écraser les gros pédicules vasculaires (kyste de l'ovaire, par exemple) à l'aide d'une pince à pression très forte (Doyen). Cette pression, qui peut être de 1 000 kilogrammes, réduit un pédicule à une mince couche de tissu fibreux. Sur un pédicule écrasé, on met un fil-ligature qui réduit d'une façon considérable le moignon voué à la nécrose.

Procédés d'hémostase.

Que vaut la méthode d'écrasement ? — L'écrasement du pédicule d'un kyste ovarique, d'un cordon ou de l'épiploon constitue un procédé excellent, non pour faire l'hémostase définitive, mais pour réduire le volume des moignons.

Employer les écraseurs de Doyen ou le petit écraseur de Mathieu. Les laisser en place une minute. Serrer la pince lentemeiit. Les tissus se réduisent à une pellicule de l'épaisseur d'une feuille de papier à cigarettes. 11 suffit de placer sur la zone écrasée un lil de lin n» 100 ou 150 : l'hémostase est ainsi assurée à peu de frais.

Quand l'opérateur doit faire l'hémostase d'un pédicule plat et long, il doit le tourner sur son axe, de façon à le rendre cylindrique. L'application de l'écraseur est alors plus facile et plus efficace.

Forcipressure. — Les pinces hémostatiques de Kocher et de Doyen sont appliquées sur les artères de 1 millimètre de calibre environ, et sur les grosses veines. Les plus petites sont fermées spontanément ou à l'aide d'un tamponnement provisoire. La pince fixe le vaisseau par son extrémité; celui-ci est lié ; on enlève l'instrument. Nous ne laissons jamais de pince à demeure.

Lig^ature provisoire. — La Vigainre provisoire s'exécute à l'aide d'un gros fil de soie sur les grosses artères (carotide primitive, iliaque); elle facilite l'ablation des tumeurs. L'hémostase peut se

212 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

faire à distance, soit par une bande élastique (bande de Bier), soit à

Fig. 153. — Application do la liaiulc d Esmarcli, avant une amputation de la jambe.

La partie blessée est entourée d'un linge stérilisé ; le membre inférieur est tenu vertical pendant cinq n inutes avant l'application de la bande. La bande élastique est appliquée sur une hauteur de 10 centimètres environ. La technique est la même quand il s'agit d'ajipliquer deu.v bandes pour l'aneslhésie segmentaire de Bier.

l'aide d'un gros tube de caoutchouc. Cette ligature provisoire peut s'appliquer soit à la racine du membre, soit même autour de l'ab-

HÉMOSTASE. — ISCHÉMIE ÉLASTIQUE.

domen. Cette dernière est destinée à comprimer l'aorte dans les opérations qui portent sur le bassin ou la hanche.

Iscliémie élastique. — Le membre est anémié par compression de la périphérie au centre à l'aide d'une bande élastique, d'où économie de sang, etsurloul détermination plus précise desorganes, en cas de dissections délicates, au cours desquelles le sang peut modifier laspect d'une tumeur moibide à enlever. A l'enlèvement de la bande, le membre, de livide qu'il était, devient rouge vit pendant dix minutes et le suintement sanguin — par paralysie vasculaire — est abondant. Le membre est élevé verticalement, la compression commence

Fig. 154. — Comment on fait l'hémostase à l'aide d'une suture {La Clinique).

L'artère intercostale sectionnée par un coup de couteau est chargée sous une aiguille après résection d'une côte.

à l'extrémité et les tours de bande se continuent avec une tension régulière, en spirales, sans chevaucher les uns sur les autres, jusqu'à 10 centimètres au-dessus de la région opératoire (fig. 153). Le dernier tour de spire est serré plusieurs fois et fixé par une pince. Le reste de la bande est enlevé; il reste ainsi simplement une ligature élastique serrée. En cas de néoplasme malin ou de tuberculose, il ne faut pas refouler le sang, de peur de généraliser l'infection. On se contentera de la ligature élastique placée au-dessus de la région opératoire. Pour la désarticulation du bras, on applique deux ou trois circulaires à la racine du membre et on noue sur l'omoplate de l'autre côté. Pour la cuisse et la hanche, on place le garrot sur le bassin ou bien autour de la taille, sur l'abdomen et la colonne vertébrale, au-dessus des crêtes iliaques. Cette ligature élastique abdo-