A MES MAITRES DANS LES HOPITAUX ET DANS LES ASILES

MM. Les Docteurs Mizcarp, Vibaz, BROGQ, LEBRETON, PicQué, QuéNu, PoruErar, CaamPeriER DE RIBES ET MARANDON DE MoNTYEL.

Introduction et division.

Le titre que nous avons choisi pour ce travail est modeste comme le sont nos prétentions, et comme l’est malheureusement aussi, il faut bien le dire, l’état actuel de la science sur le sujet, mème si l’on prend un soin très scrupuleux de s’aider des travaux parus en France et à l'étranger, et susceptibles d’apporter quelque lumière.

Les ovurages français sur lesquels nous nous appuierons sont ceux qui traitent de l'anatomie pathologique et de la physiologie des symptômes de la méningite tuberculeuse. Les questions soulevées dans ce dernier chapitre surtout sont de la dernière importance, au point de vue qui nous occupe. La lésion spécifique tuberculeuse gouverne-t-elle à elle seule la symptomatologie et l'évolution fatale de la méningite tuberculeuse, et traine-t-elle derrière elle, comme cortège obligatoire, mais composé d'agents subalternes et négligeables ou à peu près, les exsudats purulents, l'hydrocéphalie et les troubles vasculaires ? Même s’il en était ainsi l'intervention chirurgicale serait-elle aussi irrationnelle qu’elle le paraît au premier abord ? La réponse à cette question

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n'eût pas manqué d’être affirmative, il y a peu d’années encore, au même titre que l'intervention chirurgicale dans la péritonite eût paru déraisonnable. Et pourtant depuis lors cette dernière affection est entrée dans la sphère d'influence, pour ainsi dire, de la chirurgie et personne n’est plus tenté de nier l’importance de son traitement chirurgical. Cette acquisition opératoire a été le résultat du hasard, et les premières laparotomies pour péritonites bacillaires n’ont été pratiquées que par suite d'erreurs de diaenostic. Ce n’est que beaucoup plus tard qu’on l’a faite à bon escient. C'était là un exemple frappant de l’influence d’un acte opératoire sur le développement de la tuberculose en un point donné de l'organisme, d’une tuberculose locale en un mot. Donc ee qui a été de l’empirisme au début pour la péritonite bacillaire cessait de l’être pour la méningite de même nature, par le fait même des succès obtenus dans la péritonite, et le mode d'action de la laparotomie dans cette dernière n'est pas tellement bien élucidé qu'on soit en droit de dire que les conditions dans lesquelles on agit sur la tuberculose méningée soient toutes différentes.

Bien au contraire l’idée de traitement chirurgical de la méningite tuberculeuse devenait rationnelle et justifiable, parce qu'il est juste de la faire bénéficier de l’incertitude où nous sommes encore concernant le mode d’action de la laparotomie dans la péritonite bacillaire.

Puisque nous agissons efficacement sur la lésion tuberculeuse en un point de l’organisme, nous sommes autorisés à mettre en pratique en d’autres régions des procédés dans lesquels nous réalisons un ensemble de conditions tout à fait identiques, au moins en apparence et d’après l’état actuel de nos connaissances.

Nous y sommes d'autant plus autorisés que l’acte opératoire en lui-même, grâce à la sécurité que nous donnent aujourd'hui la chirurgie aseptique etle perfectionnement de nos connaissances d'anatomie normale et de nos procédés opératoires, n’ajoute

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aucune chance mauvaise au pronostic de la méningite tuberculeuse, presque toujours fatal avec tous les traitements médicaux, connus.

Mais il nous semble qu'on peut encore invoquer d’autres raisons pour justifier l'idée d'un traitement chirurgical de la méningite tuberculeuse. La place peu importante occupée par les phénomènes méningo-cérébraux dans le tableau symptomatique de la granulie généralisée, où il n'existe que des granulations tuberculeuses méningées avec peu ou pas d’exsudat inflammatoire, nous montre que la symptomatologie de la méningite tuberculeuse est loin d'être commandée par la granulation seule, et qu’une part considérable dans la production de ces symptômes revient aux autres lésions qu’on observe dans cette affection, c’est-à-dire l’exsudat purulent, l’hydrocéphalie, les lésions vasculaires et encéphaliques ?

Dès lors n’existe-t-il pas une filiation naturelle et une dépendance chronologique de ces différentes lésions ? S'il en est ainsi (et vraiment le médecin est autorisé à admettre, faute de connaissances positives, toutes les suppositions de nature à hâter son intervention et à la rendre plus profitable à son malade) le traitement chirurgical doit être institué dès le début et alors que la vie n'est pas irrémédiablement compromise. Telle est par avance la réponse à faire à une objection qui ne manquera par de naître pour ainsi dire d'elle-même, à la lecture des observations que nous avons pu réunir. La voici : Mais dira-t-on, tous les opérés, franchement atteints de méningite tuberculeuse sont morts sauf un ou deux pour lesquels on peut mettre en doute le diagnostic. Sur ce dernier point, c’est-à-dire sur la question de survie il faut demander crédit de quelque temps, jusqu'à ce qu’on puisse raisonner sur un plus grand nombre d'interventions, ce qui n'aura lieu que lorsque les idées interventionnistes seront entrées plus hardiment dans la pratique.

Quant aux insuccès on peut répondre qu’on a toujours opéré BERNARD 9

dans des conditions défectueuses, et alors non seulement que Île diagnostic était assuré, mais alors aussi que le pronostic était absolument désespéré.

L'opération la mieux faite, mais trop tard, au cours d’une obstruction intestinale. par exemple, alors que l'intestin est fonctionnellement épuisé et le malade envahi par l’auto-intoxication, n’a jamais sauvé le patient.

Il serait vraiment extraordinaire qu'il en fût autrement pour la

méningite tuberculeuse, l’importance fonctionnelle du cerveau

étant certainement plus considérable que celle de l’intestin et le malade étant aussi gravement infecté que dans l’obstruction.

La raison de ces retards opératoires, que nous avons tendance à regarder comme une des causes possibles des insuccès obtenus, réside peut-être dans ce fait que les cas de méningite tuberculeuse sont presque toujours observés dans les services de médecine.

Faut-il s'étonner que des médecins, étrangers aux choses de la chirurgie, et à qui de ce chef l’on doit de la reconnaissance pour l'initiative qu'ils ont prise dans un domaine qui n’est pas le leur, faut-il, disons-nous, s'étonner qu'ils temporisent, alors surtout qu'il s’agit de s'engager dans une voie nouvelle, où les déboires et les insuccès attendent selon toute vraisemblance l’audacieux qui ose s’y aventurer ?

Non, et il faut bien plus tôt admirer le courage professionnel de ces médecins qui, au lieu d'admettre en fatalistes l'impuissance de leur art dans certaines maladies incurables jusqu'alors, ont conçu et exécuté un nouveau mode de traitement.

Nous sommes convaincu d’ailleurs que ce sera la médecine, ou pour parler plus exactement la science bactériologique qui aura, par la découverte d’un vaccin, le dernier mot contre la tuberculose considérée en général et sans idée de localisation spéciale, la tuberculose maladie, et qu’un jour viendra où le mot de tubercuses locales, les seules contre lesquelles la chirurgie puisse actuel-

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lement suppléer à l'impuissance de la médecine, n'aura plus de sens. Ce jour là, et plaise à Dieu que ce soit bientôt ! les travaux dans le genre de celui que nous entreprenons, du plus considérable jusqu’au plus petit, rentreront dans l'oubli le plus absolu, etne seront là que pour attester la grandeur de la découverte nouvelle.

Après avoir traité dans un premier chapitre de l’anatomie etde la physiologie pathologiques de la méningite tuberculeuse, nous étudierons son diagnostic. Car s'il a toujours été important de la bien établir, on peut dire sans paradoxe que jusqu’à présent il a été surtout utile au médecin, celui-ci courant un double risque, ou bien d’annoncer une méningite tuberculeuse et de voir son malade guérir, à sa grande confusion auprès de l'entourage, ou bien au contraire de diagnostiquer une affection bénigne et d’être cruellement démenti par l’issue fatale de la maladie.

Mais au point de vue opératoire, celui où nous nous plaçons, le diagnostic prend une importance capitale du fait qu'il décidera peut-être d’une intervention.

Or dans ces dernières années surtout de nombreux travaux ont paru, mettant en regard de la méningite tuberculeuse de nombreux syndromes qui la simulent à s’y méprendre.

Le médecin doit donc s’entourer de toutes les précautions nécessaires pour agir en connaissance de cause.

Nous savons bien que la chirurgie cérébrale tend de plus en plus à devenir inoffensive ; mais le sans gène avec lequel on pratique à l'étranger certaines opérations dites exploratrices, la laparotomie surtout, nous paraîtrait encore plus blämable quand il s'agit d'une trépanation.

Ceci fait, nous étudierons les différents procédés opératoires, mis en œuvre dans ces dernières années, dans le traitement de la méningite tuberculeuse. Nous les discuterons et chercherons à élablir si l’on doit donner la préférence à l’un deux à l'exclusion des autres. Nous chercherons enfin à en dégager les indications et les contre-indications.

Dame 0e

Pour cette partie de notre travail, celle en somme qui répond tout particulièrement au titre que nous avons choisi, nous ne pourrons guère citer que des travaux étrangers, les maîtres français ne s'étant jusqu’à présent que fort peu engagés dans la voie du traitement chirurgical de la méningite tuberculeuse.

Pourtant à défaut de documents publiés en France, nous avons fait une enquête auprès d'un certain nombre de médecins et de chirurgiens des hôpitaux, en particulier dans les hôpitaux d’enfants, et nous en consignerons les résultats dans notre travail.

Nous devons surtout de vifs remerciements à M. le professeur Lannelongue pour le bienveïllant accueil qu’il nous a fait et aussi à M: le professeur agrégé Marfan qui a bien voulu nous confier une leçon qui sera bientôt publiée et qu'il a faite en 1893.

L'œuvre que nous entreprenons n’a donc, nous le répétons, qu’un but modeste, celui de mettre à jour pour ainsi dire, les travaux parus sur la question.

Ce but sera dépassé si nous réussissons à en susciter de nouveaux, tant sur la physiologie pathologique des symptômes de la méningite tuberculeuse et sur le départ à faire entre ses diverses lésions dans la production de ces symptômes, que sur le traitement opératoire à leur opposer.

Mais exprimer ce désir serait une visée ambitieuse de notre part, et nous n’aurons pas la fatuité de dire que nous cherchons à ouvrir une voie nouvelle.

Nous ne pouvons et ne voulons engager que nous-même, et c'est ce que nous ferons par la suite, dans la mesure de nos forces et de Pinitiative qu'il nous sera permis de prendre.

Mais avant d'aborder les divers chapitres, qu’il nous soit permis de remercier nos maîtres dans les hôpitaux.

M. le professeur Guyon a bien voulu accepter la présidence de notre thèse. Nous apprécions le grand honneur qu’il nous a fait et nous lui en garderons une vive reconnaissance.