VOUTE DU CRANE

La voûlo crânienne est limitée par une ligne circonférontielle qui, passant en avant par le fond du sillon naso-lVontal, en arrière parla protubérance occipitale externe,

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Fjg. 4.— Squeielle de la lèle (face latérale). Sut. sagill., sulure sagiUale ou bipariélalc. — Sut. écail., suture écailteuse, squameuse ou lemporo-pariélale. — Sut. par. occip., sutui'e pai'iéto-occipitalc. — Sttl. par. masl., sulure pariétomastoïdienne. — Sut. occip. masl., suture occipito-mastoïdieune. — Sut. cor., sulure coroiiale ou fronto-pai'iétale. — Sut. pléro-par., suture ptéro-pariétale. - La croix (x) figurée au milieu de cette suture marque le ptérion, régiou d'union de la grande aile du sphénoïde ou plére aM-c les os voisins. — Sut. pléro-fr., suture ptéro-frontale. — Sut. naso-fr., suture naso-Iroiilalo. — Dreg., brcgma. — Slépli., slcphanion. — Obéi., obélion. — LawM., lambda. — Aster., astcrion. — Iniun. ou protubérance occipitale externe. — Zygonia, apophyse zygomatique, temporo-nialaire. — Dos. fr. moy., bosse frontale moyenne ou glabelle. — Bos. front, lal., bosse frontale lalérulo. — /^"fpariél., bosse pariélale. — Lign. temp. sup. et inf., lignes courbes temporales supérieure et inférieure. La première se continue en avant avec la crête temporale de l'os frontal [crête temp. d. fr.). — Crète .ms-mast., crête temporale sus-mastoïdienne. — Tr. temp. mal., trou temporomalairc. — Tr. .wus-orb., trou sous-orbitaire. — Tr., trou pariélnl. — Tr. masl., trou mastoïdien.

suit sur les côtés les arcades et apophyses orbilaires, l'arc zygomatique et sa racine postérieure au-dessus du conduit auditif, enfin la ligne courbe supérieure de l'occipilal.

DE [,\ TftTE. 7

La plupart des autours (Malgaigno, Tillaux, etc.) font passer celle ligne au-dessous du conduit auditif, par le sommet do l'apophyse mastoïde; ils sont par suite amenés à faire rentrer la région mastoïdienne dans les subdivisions delà voûte du crâne. Je ne saurais adopter celte division : l'apophyse mastoïde appartient plus à la base qn'h Ih voûte du crâne, et le conduit auditif est creusé tout entier dans l'épaisseur de la base.

L'ensemble des parties molles et dures qui composent la voûte crânienne est constitué par la superposition d'un certain nombre de couches, exactement parallèles.

Fig. 5. — Coupe de la région épicrànienne (nouveau-né). Der., derme. — Pan., pannicule adipeux sous-dermique. — Ap. ép., aponévrose épicrànienne. — Ces trois parties réunies forment Cu. ch., le cuir chevelu. — Pa. cr., paroi crânienne formée par le tissu fibreux du crâne primordial. — Du7: m., dure-mère. — Sin. Ion., coupe du sinus longitudinal.

— Vei. sin., veines sinusiennes. — Gr. fa., grande faux. — Trav., travées fibreuses cloisonnant I03 alvéoles du pannicule. — Cette ligure aété dessinée sur utio coupe liistologique préparée par M. Pillie.t.

En quelque point qu'un instrument perfore la voûte crAnienne, il traversera toujours ces couches qui se superposent dans l'ordre suivant : i°\a peau;— 2" le pannicule graisseux sous-dermique ; — 3" l'appareil musculo aponévrotique du cuir chevelu; — 4" une couche de tissu cellulaire lâche; — 5" le périoste; — 6» l'os.

— Au-dessous trois membranes (dure-mère, arachnoïde, pie-mère) se superposent encore, enveloppant les cenires nerveux.

8 ANATOMIE MÉmCO-fUIlRURGICALE.

Blandin el lUcliel ont surtout fait ressortir le mode de structure lamelleux, si caractéristique, de celte grande région : il se reflète et imprime un caractère spéc.a auv i.hénomènos palliologi.|ucs (plaies, épancliemeuts, processus inflammatoires) dont la région est le théâtre. - - Il faut toutefois remarquer, avec Merkel, que la suc-

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lig. G. — Squelette de la tète (vue de l'ace). Bas. fr. lat., bosses frontales latérales. — Arc. sour., arcades soui ciiières. — Sut. pl. par., sulure ptéro-pariétale. — Gla. glabelle ou bosse frontale moyenne. — Tr. opl., trou optique. — Fen. gph., fente spliénoïdale. — Fen. sph. max., fente sphéno-maxillaire. — Cor. moy., cornet moyen. — Tr. so. orb., trou sous-orbitaire. — Cor. inf., cornet inférieur. — Sut. cor., suttn-c corônale ou fronto-pariétale. — Lig. temp., ligne courbe temporale de l'os frontal. — Ec/i. ss. otb., échancrure sus-orbitaire. — Arc. orb., arcade orbitaire. — Gout. lacr., gouttière lacrymo-nasale.

— Tr. mal., trou temporo-malaire. — Ap. mas., apophyse mastoïde. — Ap.sly., apophyse styloïde.

— Tr. ment., trou menlonnier.

cession régulière des couches est troublée en deux points par l'introduction de formations appartenant aux appareils ûtciaux : les sinus frontaux, dépendances des fosses nasales, dédoublent la couche osseuse en avant; tandis que, sur les côtés, les muscles temporaux viennent ajouter une couche de plus aux couches communes à toute la région.

I)E LA TKTI':. ^ Division. — Sur la voiMe du crâuc, le muscle temporal, doiil, l'inserlion s'imprime sur l'os en deux lignes à peu près parallèles (les lignes courbes temporales), limite de chaque côté le contour d'une région distincte qui doit être décrite à part, la région temporale. Aussi, la coutume générale est de diviser la voûte du crâne en trois régions : la région occipito-froninle, impaire et syméirique, s'élendant du front à l'occiput et de l'une à l'autre ligne temporale supérieure; — et les régions temporales, symétriquement placées de chaque côté de la précédente.

Cette division n'est justifiée qu'en ce qui concerne les parties profondes, car les couches superficielles, composant le cuir chevelu, organe principal de la région, si je puis m'exprimer ainsi, s'étendent uniformément sur la plus grande partie de la voûte, recouvrant également la région fronto-occipitale et la temporale. Je les décrirai à part sous le nom de région épicrânienne.

RÉGION EPICRANIENNE

Anatomie des formes extérieures. — Exploration. — La forme générale de la voûte est celle d'une ca'olte ovoïdale plus ou moins régulière, présentant en certains points des éminences ou bosses, d'un développement fort inégal chez les différents sujets. Son profil, qui représente plus d'une demi-circonférence chez l'homme, peut être décomposé en trois plans : un antérieur vertical qui constitue le front; un moyen, à peu près horizontal, dont la partie la plus élevée forme le vertex (sinciput) ; un postérieur obliquement descendant qui aboutit à la protubérance occipitale externe (occiput).

Sur la ligne médiane, en procédant d'avant en arrière, on rencontre la bosse nasale ou glabelle, surmontant immédiatement la racine du nez; son relief est dû au développement plus ou moins grand des sinus frontaux; aussi manque-t-elle presque complètement chez l'enfant et chez la femme. Parfois, chez l'enfant une saillie linéaire verticale marque le lieu de la suture métopique (Jarjavay). Plus loin, et toujours sur la ligne médiane, un léger ressaut indique quelquefois le point d'intersection des sutures coronale et sagittale (bregma). Puis la surface reste lisse, tout le long de la suture sagittale, jusqu'au lieu de bifurcation de la suture lambdoïde; là, l'angle supérieur de l'occipital forme souvent un rehef ^ appréciable par le palper, visible sur les têtes chauves. Enfin, le doigt explorateur, suivant toujours la ligne médiane, arrive à la protubérance occipitale externe (inion), de saillie très variable. — Sur les parties latér.jles on voit, au-dessus des trous sus-orbitaires et des sourcils, les arcades sourcilières, qui répondent aux sinus frontaux; plus haut, les deux bos^ses frontales séparées des arcades sourcilières par une dépression peu accentuée, le sillon frontal; enfin, plus en arrière, les fcos.se.s pariétales. Sur les côtés, on relève la ligne courbe temporale, toujours tangible dans sa partie antérieure, et limilani un aplatissement qui répond aux régions temporales : là, la tête, capitonnée par le muscle temporal, parait moins dure, et l'on peut prendre connaissance, par la vue et le toucher, des contractions du muscle pendant les mouvements de la mâchoir.; inférieure.

L? relief de ces différents points est des plus variables, suivant les individus. En général, les bosses frontales et pariétales sont plus apparenles chez l'enfant et chez la femme, tandis que la glabelle et les inégalités répondant aux intersections des sutures se rencontrent plus fréquemment chez l'homme.

,0 ANATOMIE MÉDICn-CinRURGICALE.

Richel dit avoir quelquefois constaté, sur la ligne médiane, une saillie antéropostérieure répondant à la suture sagittale, et Merkel dit que l'on peut souvent sentir le relief des sutures sur les lètcs entières. Cela n'est que très exceptionnellement vrai. Sur quelques têtes chauves on peut voir ces sutures; encore le fait est-il rare; quelquefois aussi la suture sagittale est indiquée par une très légère dépression anléro-postérieure. Mais la vérité est qu'on ne la voit point d'ordinaire ; et c'est avec cela qu'il faut compter. — Je reviendrai sur ce sujet, en étudiant les points de repère de la topographie crànio-cérébrale.

D'ailleurs, les différences individuelles sont très marquées : elles forment le vaste champ sur lequel s'exerçait jadis la brillante imagination des phrénologues. Aujourd'hui c'est dans le but d'un repérage exact pour la détermination des parties profondes, que nous faisons ces explorations. A cet égard, il importe de signaler Vextrême fréquence des asymétries, parfois très prononcées.

Inspection. — Les cheveux occupent les trois quarts postérieurs de la région ; la partie antérieure ou frontale en est dépourvue. En arrière, ils dépassent la région crânienne, s'avançant plus ou moins sur la nuque pour finir, peu à peu, par une pointe médiane. En avant, ils cessent brusquement, suivant une ligne et à une hauteur variables, qui déterminent la hauteur et la forme du front. D'habitude les cheveux cessent vers la partie supérieure des bosses frontales : inais leur ligne de terminaison est de forme variable ; parfois horizontale ou légèrement concave, elle descend d'ordinaire davantage sur la partie médiane et se relève sur les côtés en deux demi-lunes. Latéralement, les cheveux se prolongent sur les tempes, descendant souvent jusqu'au niveau du tragus, tandis que plus en arrière ils cessent brusquement, suivant une courbe à concavité inférieure, qui embrasse les régions auriculaire et mastoïdienne.

La peau de la région frontale, lisse à l'état de repos du muscle frontal, se soulève en plis perpendiculaires aux fibres de ce muscle lorsque celui-ci se contracte; dans l'enfance et la jeunesse ces plis disparaissent, lorsque cesse la contraction musculaire ; avec l'âge, ils deviennent permanents et constituent les rides frontales dont l'apparition peut être précoce, chez les individus qui font un usage fréquent de leur muscle frontal. — Les mêmes phénomènes se passent dans le tiers postérieur de la région, au niveau du muscle occipital ; à l'état normal, ils sont masqués par la chevelure; mais chez les chauves, la chute des cheveux et l'amincissement consécutif du cuir chevelu permettent de voir les plis tégumentaires qui résultent de la contraction du muscle occipital. Au niveau de la ligne courbe supérieure de l'occipital, l'adhérence du cuir chevelu creuse un gros sillon transversal, qui sépare le crâne du bourrelet adipeux du cou, chez les sujets très gras.

Superposition des plans. — On trouve (fig. 5), en procédant de la peau vers les parties profondes : la peau; — 2° le pannicule graisseux sous-dermique; — 5° l'appareil musculo-aponévrotique; — ¥ un tissu celluleux très lâche (grande séreuse épicrânienne) ; — 5" la voûte osseuse du crâne revêtue de son périoste. ^

Les trois' premières couches, intimement unies, ne composent en réalité qu'un seul et même organe, le cuir chevelu. L'union de ces trois parties est intime : elles forment un tout anatomique et physiologique et, l'on peut ajouter, chirurgical. La couche superficielle produit le cheveu, auquel la couche moyenne apporte les éléments de nutrition ; tandis que la couche profonde préside aux mouvements de locomotion. Les mêmes troncs vasculaires et nerveux se ramifient dans les trois couches de l'organe protecteur, nourrissour et locomoteur du cheveu.

DE TlVrE. '•1

.II! décrirai brièvement chacune de ces couches, puis je les réunirai dans une ôlude d'ensemble sous le litre : cuir chevelu.

jo Peau. — La peau de la région èpicrAnieime présente une épaisseur qui va en augmentant d'avant en arriére : celte épaisseur est en moyenne de 2 mm. et demi, dans lesquels l'épiderme entre pour 0,1 ou 0,2 de millimètie environ. De la fiice profonde du derme, d'aspect aréolaire, naissent de nombreux prolongements unissant la peau à l'aponévrose épicrânienne.

2» Pannicule adipeux sous-dermique. — 11 est formé par des pelotons graisseux inclus dans les aréoles que circonscrivent les cloisons fibreuses qui établissent de si

Fij;. 7 — Région épicrânienne.

intimes connexions entre le derme et l'aponévrose épicrânienne. L'épaisseur très vai'iable de ce pannicule va de 2 millimètres et demi à 7) millimètres. Les bulbes iwleux plongent dans l'épaisseur des masses graisseuses. On trouve encore, dans les alvéoles, de nombreuses glandes sudoripares.

o" Couche mmculo-aponévrotique : appareil tenseur et moteur du cuir chevelu. — Celte couche est formée par une sorte de calotte (galea apo7ieurotica cajnlix), tiponévrotique dans sa partie centrale, musculaire h sa P(.ripbérie, el que l'on compare

12 ANATOMIE MKmCO-CIIinimGICAI.F:.

en raison de celte conslilulion, depuis Cruveiihier, au centre aponévroti(iue du diaphragme; la partie centrale (!st décrile sous le nom d'aponévrose épicrânienne. Ainsi constituée, elle prend rattache à la partie postérieure du squelette delà régiou, et par ailleurs va se fixer au tégument dont elle forme l'appareil moteur. Dans le sens antéro-postérieur, cette couche s'étend de la ligne courbe supérieure de l'occipital, où s'insère lo muscle de ce nom, à la peau de la région sourcilière,oii s'insère le muscle frontal : entre les corps charnus de ces deux muscles, l'aponévrose épicrânienne est formée de fibres resplendissantes, tendineuses (on les voit surtout en étudiant la membrane par sa face profonde), qui font suite aux fibres charnues des deux muscles dont elle forme le tendon. C'est surtout en arrière, au niveau de l'occipital que l'on saisit bien cette continuité directe des fibres aponévrotiques et des fibres musculaires, formant un véritable muscle digastrique. Mais ce n'est là qu'une partie, principale il est vrai, de l'aponévrose épicrûnienne.

L'aponévrose descend latéralement, sur les régions temporales, jusqu'aux régions nialaires ; mais là, sa structure se modifie : elle perd son aspect nacré, s'amincit peu à peu et devient presque celluleuse, pour se terminer par des lamelles que l'on peut suivre jusque dans la région malaire, où elles se perdent dans le tissu cellulo-graisscux de la joue (v. fig. 9). Les muscles auriculaires recouvrent cette aponévrose sur ses parties latérales, étant placés sur un plan plus superficiel que le frontal et l'occipital. Les fibres celluleuses transversales qui font suite aux fibres musculaires de ces petits muscles s'ajoutent aux fibres antéro -postérieures, frontooccipitales. En avant, l'aponévrose envoie un prolongement anguleux entre les muscles frontaux ; en arriére, elle descend entre les muscles occipitaux pour s'insérer à la protubérance occipitale externe et à la moitié interne de la ligne courbe supérieure de l'occipital. L'épaisseur de l'aponévrose épicrânienne décroît de la région occipitale vers la région frontale : on moyenne elle ne dépasse guère 1 miUimètre.

Telle est la vue d'ensemble du casque aponévrolico-musculaire qui forme la couche profonde du cuir chevelu. La face superficielle de celle couche est, comme nous l'avons déjà vu, entièrement réunie au derme par les grosses travées fibreuses qui forment les aréoles du pannicule adipeux. Aussi rien n'est moins facile que la dissection de cette face superficielle; il y faut procéder à petits coups, et s'aider du grattage avec la pointe du scalpel; alors elle apparaît, aréolaire et sillonnée par les gros vaisseaux du cuir chevelu. Sa face profonde est lisse, comme séreuse ; reliée seulement au périoste par un tissu celluleux lâche, condensé par les frottements en une mince lamelle au contact de l'aponévrose et de ses muscles.

11 faut maintenant préciser les insertions et quelques points de détail. L'unique insertion osseuse du casque musculo-aponévrotique est celle qu'il prend à la ligne courbe supérieure de l'occipital, par l'intermédiaire des fibres des muscles occipitaux, ou directement par la large bande aponévrolique qui s'avance entre les deux muscles, pour aller se fixer à la protubérance occipitale externe. Le muscle occipital, moitié moins haut que le frontal, est séparé de son homologue par un intervalle qui dépasse 8 centimètres : j'ai mesuré cette dislance sur dix sujets. Là est le point toujours fixe du cuir chevelu. Dans les autres points de la périphérie les insertions se font aux téguments que l'appareil est chargé de mouvoir : en avant, l'aponévrose s'insère à la face profonde de la peau, au niveau de la racine du nez et du sourcil ; — latéralement, dans les régions malaires et zygomatiques, elle s'amincit peu à peu et devient celluleuse pour se perdre dans le tissu sous-culané.

Cette description du casqno mr.scMdo-aponévroliquo répond à peu près à la description

DK LA TÈTK.

rhssiciu^ de nos auteurs français. Elle dillÏTc en cerlai.is points des descriptions données Su^s aiUeurs étrangers; je veux m-expliquer à cet égard. - iJyrtl ternnne l'aponévrose 'ui niveau de la ligne courbe temporale; d l'envisage connue formée umqnenient pai des ibr s po évroti,nes curvilignes allant de l'occipHal au temporal; or ,1 est lacle de vi r nue l'aponévrose est beaucoup plus étendue el forme une calotte complète a la voûte crînienne 11 suflit d'ailleurs de quelques dissections attentives du muscle occipital pour se convaincre que l'aponévrose est beaucoup plus élendue ; en effet l'occipita s'attache aux trois quarts externes de la ligne courbe supérieure de l'occipital; m ses fibres m ernes montent presque verticalement sur la voùle du crâne, ses m-es externes se dirigent oblicuement. quelques-unes même horizontalement, vers la losse temporale (v. lig /) Or, tout le bord supérieur de ce muscle se continue avec l'aponévrose epicramenne; les fibres aponévrotiques qui naissent de sa partie interne sont brillantes et d aspect tendineux, tandis que celles qui naissent du tiers externe sont moins développées, et ne donnent naissance qu'à une lamelle fibreuse, qui recouvre la région temporale. Mais la continuité et l'identité du plan formé par toutes ces fibres est manifeste : il suffit pour s en convaincre de l'étudier par sa faceprofonde. Chemin faisant, on s'assurera que l'aponévrose épieranienne adhère légèrement à la ligne temporale. J'ai déjà dit que les muscles moteurs du pavillon de l'oreille semblent placés sur un plan superficiel à l'aponévrose épicrànienne sur laquelle ils s'insèrent • Sappey les dit contenus dans un dédoublement de cette aponévrose. Lt ce fait est bien en rapport avec ce que nous savons de la musculature cutanée, primitivement formée de deux couches. , , . , , ,

Je ne puis davantage partager l'opinion de Merkel, au dire duquel 1 aponévrose se dédouble aux points de sa continuité avec les muscles frontal et occipital pour envelopper ces muscles dans un dédoublement. On chercherait en vain une trace de ce dédoublement sur la face superficielle de ces muscles, de laquelle se détachent de nombreuses trabécules qui vont a la faceprofonde de la peau; il est vrai que, sur leur faceprofonde, on trouve un feuillet celluleux, disséquable. Mais ce feuillet celluleux n'appartient point à l'aponévrose. Il appartient au tissu conjonctif lâche interposé à l'os revêtu de son périoste et au cuir chevelu. Merkel donne lui-même quelques lignes plus loin la preuve que ce feuillet n'appartient point à l'aponévrose : il dit en effet « que le feuillet profond résultant de ce dédoublement va s'insérer au périoste du bord supérieur de l'orbite ». Paulet dit aussi que l'aponévrose épicrànienne s'insère en avant à l'arcade sourcilière et en arrière à la ligne courbe supérieure de l'occipital. N'est-il pas évident que, si ce feuillet appartenait à l'aponévrose, le cuir chevelu serait absolument immobilisé, puisque cette même aponévrose s'insère en arriére sur la ligne courbe de l'occipital. C'est la lamelle celluleuse, condensée à la face profonde du frontal, qui vient contracter des adhérences en ce point, et qui limite l'expansion vers l'œil, des épanchements qui se font dans la grande cavité séreuse épicrànienne, comme je le dirai plus loin.

Je lis dans un traité tout récent que l'aponévrose s'insère non seulement en arrière, sur la ligne courbe occipitale, mais encore sur les côtés à la base de l'apophyse masloïde ; à Vaicade zygomatique et à l'os jugal. Et je me demande ce que pourrait être la niobi- Uté du cuir chevelu si l'aponévrose était ainsi fixée par presque toute sa périphérie. — Le muscle frontal est beaucoup plus étendu qu'on ne le dit d'ordinaire. II. dépasse de plusieurs centimètres les bosses frontales; Gegenbaurfait insérer ce muscle au frontal, le long du bord orbilairc supérieur el au niveau de la racine du nez: l'assertion a certainement échappé à la plume d'un analoiniste si justement apprécié.

Cuir chevelu.

J'ai déjà dit pourquoi il fallait comprendre sous la dénomination do cuir chevelu, non pas seulement, comme on le fail d'ordinaire, le derme de la région épicrànienne, niais encore le pannicule graisseux sous-dermique el l'aponévrose qui supporte celui-ci.

Le cuir chevelu bien développé, normal, niesiircen épaisseur de i à 0 millimètres, suivant le plus ou moins grand développement du pannicule adipeux. Celle épaisseur

14 AMATOMIK JIÉDICO-CIIIUUIKjICALI:.

va en aiigiiienlanl progressivemeiil des régions frontale el temporale à la i-égiou occipitale, où elle atleint son maximum.

En jetant les yeux sur la coupe (fig. 8) on se rendra facilement compte des dill'érents détails de structure du cuir chevelu, et de la superposition de ses éléments. On peut voir que le pannicule adipeux est la plus épaisse des trois couches. Le derme, hérissé de papilles nombreuses, mais petites, mesure environ 2 millimètres, sur lesquels 10 centièmes environ sont formés par l'épiderme. L'épiderme du cuir chevelu en bon état doit être lisse, onctueux; lorsqu'il devient sec et desquame, ii est déjà malade (pityriasis). C'est dans le pannicule, et même dans sa partie profonde, que plongent les bulbes pileux, qui arrivent presque au contact de la couche aponévrotique. Notre coupe représente le cuir chevelu d'un homme de 30 ans à chevelure abondante. — Dans le. derme sont contenues les glandes sébacées annexées aux follicules pileux et les libres musculaires, qui ne méritent plus guère dans

Fig. 8. — Coupe du cuir chevelu (adulte).

Der., dunne. — Pan., pannicule graisseux. — ijfJ. ép-, aponévrose épicrànieune. — Gi. séb., glande sébacée. — Fib. mus., libres musculaires lisses. — But. pi., bulbe pileux s'avançant dans l'épaisseur du pannicule presque au conlact de l'aponévrose. — Tr. fib., travées fibreuses cloisonnant les alvéoles du pannicule et contenant parfois de gros vaisseaux. (D'après une coupe histologiquc faite par M. Juvara.)

l'économie humaine, le titre d'arreciores pilorum, dont elles sont restées dignes chez quelques espèces animales. Le nombre des glandes sébacées est considérable ; leur volume énorme ne surprend pas, si l'on réfléchit à la longueur cl au volume des poils à lubréfier ; Sappey a bien montré leurs dilférentes variétés. Les loupes du cuir chevelu, dont le point de départ est dans l'obstruction de l'orilice de ces glandes, suivie de la dilatation du follicule, siègent dans l'épaisseur de la peau et sont mobiles avec elles. — Les glandes sudoripares sont situées plus profondément, sous le derme, dans les alvéoles que remplit le pannicule adipeux.

Les cheveux, dont les variétés de forme, de longueur et de coloration sont pour ainsi dire infinies, sont obliquement implantés dans le cuir chevelu. Il faut remarquer leur mode d'implantation: réunis en petits groupes de 7) ou 4, ils rayonnent autour

DE l,A lÉTE.

d'un centre ou tourbillon, que l'on renconlre le plus ordinairement dans la région de l'obélion où il forme l'épi, [.'existence de ce tourbillon est, facile à constater sur les têtes à cheveux coupés ras; son centre correspond rarement îi la ligne médiane : d'ordinaire il est dévié, et plus souvent à droite qu'à gauche ; quelqucifois on observe deux centres de rayounenient ou tourbillons, disposés symétriquement dechuque côté delà ligne médiane et séparés par un intervalle de 1 à 4 centimètres; jamais jen'ai vu cet intervaUe atteindre 12 centim., et répondre aux bosses pariétales, comme le dit Hyrtl.

L'implantation des cheveux, perpendiculaire à la peau vers le centre du tourbillon, devient d'autant plus oblique que l'on s'éloigne davantage de ce centre : vers les régions temporales, l'obliquité est très marquée ; elle l'est encore, mais en sens inverse vers la région de la nuque, où l'on trouve une sorte de haie, résultant de la renconlre de cheveux appartenant à deux centres différents. — Je ne saurais dire à quoi répondent, et sous quelle influence se produisent ces dispositions en tourbillons que l'on rencontre en d'autres points du corps, où le système pileux est bien développé, à l'aisselle, au dos, sur la poitrine, etc., etc.

Les bulbes des cheveux sont situés dans le pannicule adipeux, et d'autant^plus profondément que le cheveu est plus développé. Sur notre coupe ils arrivent presque au contact de l'aponévrose épicrânienne, tandis que sur la coupe (fig. 5) représentant un cuir chevelu de nouveau-né, ils sont beaucoup plus rapprochés du derme. On peut encore remarquer, sur ces coupes, la réunion des cheveux en petits groupes de 5 ou 4 que j'ai déjà signalée. Plus les cheveux sont forts et développés, plus leur bulbe s'enfonce dans l'épaisseur de la couche graisseuse.

Le cuir chevelu du nouveau-né est mince et souple, il se plisse facilement ; le plus ordinairement il est recouvert de cheveux primitifs fins, pointus et peu colorés, dont le bulbe occupe la couche superficielle du pannicule adipeux. Quelquefois le développement du système pileux est retardé et l'enfant vient au monde chauve, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de différence appréciable entre la peau de la région crânienne et celles des autres régions du corps, recouvertes d'un fin duvet (lanugo). Dans d'autres cas, l'enfant vient au monde avec une chevelure assez forte et longue de plusieurs centimètres. D'ordinaire les cheveux primitifs se détachent et tombent peu à peu : ils sont alors remplacés par les cheveux définitifs dont la couleur est généralement beaucoup plus foncée. Les cheveux de l'enfant sont généralement fins, mais ils grossissent, en même temps que le cuir chevelu se développe, jusque vers l'âge de 18 ans. — En même temps qu'ils se développent en volume et en longueur, augmentent- ils de nombre? Pour Kolliker et Sappey, la réponse est négative.

La papille dermique et son revêtement épidermique, qui produisent le cheveu, s'enfoncent d'autant plus que le poil se développe davantage'; un phénomène inverse se passe lorsque le poil s'atrophie nonnalement et tombe. Aussi voit-on, lorsqu'on étudie le cuir chevelu des vieillards, que le derme, diminué d'épaisseur, enferme les follicules pileux en voie d'atrophie, ayant quitté le pannicule adipeux, leur siège habituel. Cette atrophie du derme est inégale : en certains points la peau est devenue d'une niinceui- exlrènie, tandis qu'en d'autres elle a conservé son épaisseur normale : les glandes sébacées sont également très réduites de volume ; du côté des vaisseaux, il existe des lésions plus ou moins avancées de sclérose. Lorsque le ciicvcu tombe, la glande sébacée disparait, le pannicule adipeux s'amincit ; la peau du crâne devient sèche et écailleuse. Le cheveu est décoloré, bien que l'on retrouve encore quelques traces de pigment dans les cellules du bulbe. Cette décoloration du cheveu, normale dans la vieillesse, peut surveiùr de très bonne heure. Il est difficile alors de lui assigner des causes précises : elle est héréditaire.

11 ne faut point confondre la calvitie sénile, normale pour ainsi dire, avec la calvitie des adultes. Celle-ci survient parfois de très bonne heure; quelquefois elle débute avant 20 ans ; un granil nombre d'honunes de 50 ans ont déjà une calvitie prononcée alors

ANATOMIE JlÉDICO-CIIlKUUGlCALl!:.

que le reste du corps a conservé tous les attributs delà jeunesse. Chez la femme, la calvitie survient plus tardivement. Il faut remarquer que, dans cette calvitie des adultes, les glandes sébacées, les glandes sudoripares et le pannicule adipeux ne subissent pas l'atrophie qui frappe le bulbe pileux, contrairement à ce que l'on observe dans la calvitie sénile. Aussi, n'esl-il pas rare de voir des loupes compliquer cotte calvitie des jeunes : leur apparition est d'ailleurs favorisée par la desquamation épidermique qui se fait autour du cheveu malade à l'embouchure des glandes. Lubréfié, lustré par l'humeur sébacée de ces glandes, le crâne des jeunes chauves est gras, lisse, luisant; à la longue, l'épiderme perd de son épaisseur et le crâne prend une couleur rose comme le reste de la peau. Tout autre est l'aspect du crâne chez les vieux chauves.

La calvitie des adultes et celle des vieillards se ressemblent seulement par la limitation aux mêmes points du crâne : c'est au niveau del'occiput que les cheveux se raréfient dès rabord,produisant une véritable tonsure ; peu à peu la raréfaction s'avance vers la région frontale ; enfin, il ne reste plus qu'une couronne de cheveux. Très rarement, la calvitie devient totale.

Quelle peut être la cause de cette localisation constante de la calvitie? Est-elle due, comme on le dit, à ce fait que l'irrigation sanguine se fait moins bien en ces points qui sont les plus éloignés des gros troncs artériels? Pincus (Virch. Arch. B. 44), en l'attribuant à la sclérose du cuir chevelu dans les points où il est en rapport avec l'aponévrose frontooccipitale, montre qu'il ne connaît point l'étendue de cette aponévrose. Remy (Journ. de VAnat. el'd. l. pliy. T. XVI, p. H2) pense que les cheveux du sommet de la tête tombent les premiers parce qu'ils « sont le plus tourmentés, tiraillés, déviés dans tous les sens ».

A mon avis la cause principale de la calvitie et de sa localisation doit être cherchée dans les conditions anormales de nutrition qui sont faites au cheveu par l'habi-tude de porter une coiffure. Rien de plus nuisible et de plus absurde, au point de vue physiologique, que ces boites rigides qui, sous le nom de chapeaux, enferment dans une chambre chaudeet humide toute la partie supérieure de notre cuir chevelu. — Les peuples primitifs ont plus de cheveux et moins de migraines.

A coté de ces calvities vraies, permanentes, il faut citer les calvities temporaires ou alopécies, qui surviennent au cours ou au déclin de certaines affections générales. Des affections, portant sur les couches superficielles du cuir chevelu, comme l'érysipèle, occasionnent fréquemment la perte momentanée des cheveux. Le fait s'explique aisément si l'on se rappelle que la papille chevelue, qui a formé le bulbe pileux, appartenait au début au corps papillaire du derme, et reçoit ses vaisseaux du réseau sous-papillaire (Sappey).

La vascularisation du cuir chevelu est parti cu.lièrement intéressanle a étudier au point de vue pratique. Les principales branches vasculaires cheminent dans le pannicule adipeux.

Artères. — Les artères de la région épicrânienne peuvent être divisées en antérieures, latérales et postérieures : les antérieures ou frontales viennent de la carotide interne par l'ophthalniique; les latérales, temporales et auriculaires, et les postérieures ou occipitales, appartiennent à la carotide externe.

Toutes ces artères abordent la région épicrânienne parla périphérie; elles se divisent en Irès nombreux rameaux qui s'anastomosent entre eux et avec les rameaux des artères voisines, couvrant toute la région d'un réseau artériel d'une grande richesse : sur la ligne médiane, les artères d'un côté s'anastomosent encore avec celles de l'autre côté. Cette richesse artérielle a ses avantages et ses inconvénients : l'extrême vitalité des lambeaux, si étroit que soit leur pédicule, compte parmi les avantages; l'abondance des hémorrhagies qui, en raison des anastomoses, se font par les deux bouts du vaisseau coupé, et la fréquence des tumeurs d'origine vasculaire, comptent au nombre des inconvénients.

Les artères frontales sont au nombre de deux de chaque côté (fig. 7) :

La frontale externe ou sus-orbitaire, branche collatérale de l'ophthalmique, sort de l'orbite par l'échancrure sus-orbitaire, se réfléchit et se divise immédiatement en deux branches dont l'une, profonde, sous-musculaire, s'épuise dans le péricràne,

Dlî LA TlVlE. IV

lo lissu osseux cl la partie inférieure du muscle frontal: tandis que l'autre, superlicielle, d'ordinaire plus considérable, traverse l'orbiculaire et monte entre la peau et le muscle frontal pour s'élever jusqu'au sommet de la tête, en distribuant des branches aux téguments, dans lesquels elle s'anastomose avec les nombreux rameaux de la temporale superficielle.

La frontale m/er??e, branche de bifurcation de l'ophthalmique, généralement moins importante que la sus-oibitaire, chemine aussi entre la peau et les muscles, montant parallèlement à l'artère précédente; elle est parfois logée, à son origine, dans un sillon osseux très superficiel (Krausc) ; ses rameaux musculaires, cutanés et périostiques.s'anastomosent entre eux et avec ceux du côté opposé sur la ligne médiane.

Les deux frontales sortent de l'orbite avec les nerfs liomonymes; il est assez malaisé de séparer la frontale externe du nerf de même nom, au niveau de l'échancrure sus-orbitaire; on peut cependant l'éviter dans la section ou la résection du nerf, si l'on va chercher le nerf, comme je le recommanderai plus loin, sous le plafond de l'orbite. Ceux qui pratiquent encore la section sous-cutanée du nerf frontal externe coupent infailliblement l'artère sus-orbitaire: Tillaux dit qu'il ne faut point s'en préoccuper. Mais, en pratiquant la résection du nerf, opération préférable au point de vue du résultat, on peut éviter l'artère. — On ne lie point les frontales, car la compression sur le plan osseux sous-jacent suffit d'oi'dinaire pour arrêter leur hémori'hagie, quand les bouts saignants n'ont pu être saisis dans la plaie : que si, par suite du développement anormal du vaisseau, on était obligé de le lier, le mieux serait d'aller le chercher à sa sorlie de l'orbite, dans l'orbite même, comme le nerf frontal, par une incision parallèle et sous-jaconte au sourcil.

Topographiquement, les deux frontales internes répondent aux côtés de la racine du nez et sont situées à environ 12 ou 15 milliraèires de la ligne médiane; les frontales externes, qui sortent par l'échancrure sus-orbitaire, sont, comme celle-ci, à 25 ou 50 millimètres de la ligne médiane. Lors de la taille du lambeau frontal, dans la rhinoplastie par la méthode indienne, il ne faut point se préoccuper outre mesure de placer les deux artères frontales dans la base du lambeau, tant sont grosses et nombreuses les anastomoses des artères avec les branches de l'angulaire et de la nasale ; et puis, ne sait-on pas que les lambeaux se sphacèlent beaucoup moins... depuis l'anliseptie; ces considérations ont bien perdu de leur valeur.

Artère temporale superficielle. — L'artère temporale superficielle se dégage de la parotide au niveau du col du condyle du maxillaire inférieur, et monte ensuite verticalement, entre le traguset le coodyle, jusqu'à l'arcade zygomatique, au-dessus de laquelle elle se divise en branche antérieure ou frontale, et branche postérieure ou pariétale. Elle est d'abord profonde, et ne devient sous-culanée qu'au niveau de l'arc zygomali(|ue; au-dessous de l'arc, les battements de l'artère sont assez difficiles à percevoir avec le doigt; au-dessus, ils sont visibles. Dans son trajet ascendant, l'artère est accolée à la veine, qui est généralement placée à sa partie postérieure et un peu en dehors : le nerf auriculo-temporal, très ténu, est en arrière des vaisseaux, plus près du tragus. Mais, la séparation des éléments de ce faisceau vasculonerveux est fort délicate, car ils sont unis par un tissu conjonctif assez dense : j'ai vu assez souvent l'artère temporale passer au travers des faisceaux du ligament antérieur du pavillon de l'oreille.

La ligature do la temporale n'est point aussi facile qu'on le pourrait supposer : on la manque fort bien par une incision verticale parallèle à son trajet. 11 est bien préférable, comme le conseille Marc. Duval, d'incliner un peu en avant la partie supé-

ANAToMiK Miînir.o-ciiinunoiCM.F,. 2

rieure de l'incision de façon à croiser légèrement le trajet du vaisseau. On ne devra point chercher l'artère dans la partie inférieure de l'incision, mais sur l'arcade zygomalique et au-dessus; la dénudation demande beaucoup de soin.

Des branches de bifurcation, l'antérieure ou frontale s'infléchit en avant et en haut; elle gagne la région du front aux éléments de laquelle elle se distribue, anastomosant ses branches terminales avec les rameaux des artères frontales; — la postérieure ou pariétale monte et se subdivise en s'anastomosant avec les artères auriculaire, occipitale, temporale et avec les mêmes artères du côté opposé.

Le relief fait par la temporale sous les téguments de la tempe est très souvent appréciable : sur les sujets maigres, on voit très nettement les flexuosités et les battements de l'artère; après le repas, la saillie est fort augmentée. Remarquons que le volume de cette saillie est en rapport avec l'épaisseur des couches superficielles : sur les sujets très maigres, on voit un cordon artériel ; sur les gens d'embonpoint médiocre, l'artère paraît plus grosse parce qu'elle soulève des téguments plus épais; chez les très gras, le relief artériel est masqué par la graisse.

La thérapeutique ancienne utilisait la situation superficielle de la branche antérieure de la temporale, pour pratiquer l'artériotomie. On ne voit plus guère que des artériotomies accidentelles, qu'une ligature ou une pince hémostatique à demeure arrêtent facilement. — Les plaies de la temporale ont été parfois le point de départ d'anévrysmes vrais, ou d'anévrysmes artério-veineux, lorsque la veine avait été lésée en même temps que l'artère.

Artère auriculaire postérieure. — Je ne fais que signaler ici celte artériole qui, née de la carotide externe, souvent par un tronc commun avec l'occipitale, contourne l'insertion du pavillon de l'oreille sur la région mastoïdienne, et distribue ses rameaux terminaux au muscle auriculaire postérieur et à la portion voisine du cuir chevelu, en s'anastomosant avec la branche postérieure de la temporale en avant, et l'occipitale en arrière. Nous la retrouverons en traitant de la région mastoïdienne.

Artère occipitale. — Elle constitue un des plus gros, sinon le plus gros des troncs artériels destinés au cuir chevelu : son volume égale et quelquefois surpasse celui de la temporale. Kœnig raconte qu'un blessé, observé par lui, faillit mourir d'une hémorrhagie par l'artère occipitale; heureusement, une syncope déterminée par l'anémie fit l'hémostase provisoire. Née de la carotide externe, immédiatement audessous de la parotide, l'artère occipitale se porte obliquement en haut et en arrière, placée profondément sous le muscle splénius, entre l'apophyse mastoïde et l'atlas (Cruveilhier) ; au delà du splénius, dont elle longe l'insertion occipitale, l'artère se réfléchit de bas en haut, et vient émerger, soit dans l'interstice des muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze, soit en perforant la mince languette aponévrotique de ce dernier, comme le représente notre figure. Devenue artère du cuir chevelu, l'occipitale chemine, très flexueuse, sur le muscle de même nom et ne tarde pas à se diviser en branches terminales, qui couvrent de leurs ramifications la région occipitale, et s'anastomosent avec les temporales, l'auriculaire et l'occipitale du côté opposé. Un ramuscule pénètre par le trou pariétal et se perd dans les parois du sinus longitudinal.

11 est aisé de sentir les battements de l'occipitale à 2 travers de doigt en dehors et de chaque côté de la protubérance occipitale externe. — Je ne puis accepter le procédé ordinairement enseigné pour la ligature de cette artère (Voir Farabeuf, Précis de manuel opératoire, p. 84) ; ce procédé, dérivé de celui de Manec, est compliqué et difficile; j'ai souvent manqué l'artère et je ne compte plus le nombre

DE LA TfiTE. 19

des recherches infructueusesaiixquelles j'ai assisté dans nos exercices d'amphithéâtre

Je conseille le procédé suivant, beaucoup plus simple. Sur la ligne occipitale

supérieure, faites une incision de 5 à 6 centimètres, à partir de l'inion, comprenant la peau et la couche épaisse et dense qui la double : au milieu et au fond de cette plaie cutanée, vous apercevez l'artère et ses veines en leur point d'émergence; que si Ton veut lier l'artère plus près de son origine, il est alors facile de la suivre en soulevant et incisant le splénius. Marc. Diival conseille de procéder avec attention à l'isolement et à la dénudation de l'artère, afin de ne point blesser les veines volumi-' neuses qui l'accompagnent. — On pourrait encore la trouver par une incision verticale coupant en son milieu la ligne qui va de l'inion au sommet de l'apophyse mastoïde.

Avec l'âge, les artères du cuir chevelu deviennent de plus en plus sinueuses : aussi peut-on voir une plaie recliligne couper deux ou trois fois la même artère.

Les auteurs répètent que les troncs artériels et leurs brniiches montent en courbes méridiennes de la périphérie du cuir clievelu vers le sommet de la tète ; et ils en concluent que les incisions doivent être menées parallèlement aux troncs artériels, afin d'épargner ceux-ci. Cela n'est vrai que pour les gros troncs ; les branches qui s'en détachent, se dirigent, au contraire, parallèlement à l'axe anléro-poslérieur delà tète. J'ai fait représenter cette disposition des artères et de leurs branches (Voy. fig. 7), après quelle m'eut été révélée par la dissection d'un grand nombre de têtes, sur lesquelles l'injeclion complète des artères du cuir chevelu avait pu être réussie. Il faut remarquer, sur cette planche, que les artères restent flexueuses jusque dans leurs plus petites branches. — Pour ce qui est de la règle posée d'inciser le cuir chevelu parallèlement aux troncs artériels afin de les ménager, je pense qu'elle est aussi mal formulée que possible; car, en incisant parallèlement à ces troncs si flexueux, on court grand risque de les diviser sur plusieurs points. Mieux vaut dire : éloignez autant que possible vos incisions du trajet connu des gros troncs artériels et donnez-leur la direction commandée par le but à rempUr.

Le réseau artériel est situé, comme le montrent les coupes (fig. 5 et 7), au-dessus de l'aponévrose épicrànienne ; de ce réseau partent de nombreuses branches qui pénètrent le derme par sa face profonde et vont aux poils et aux glandes ; d'autres branches, très grêles pour la plupart, se détachent de la face profonde du réseau et sont destinées à Taponévrose et aux parties sous-jacentes.

Les anastomoses, si nombreuses, quêtes artères d'un côté échangent avec celles de l'aulre côté, expliquent ce fait, en apparence paradoxal, qu'une ligature de la carotide externe ou même d'une carotide primitive n'arrête point définitivement une hémorrhagie du cuir chevelu. — Dans les cas de tumeurs vasculaires, fréquentes en cette région, le volume des vaisseaux est considérablement augmenté et il paraît préférable de recourir à des ligatures multiples sur tout le pourtour de la tumeur, qu'à la ligature unique d'un gros tronc.

11 est aisé de comprendre, étant donnés le nombre et l'importance des vaisseaux du cuir chevelu, que les plaies du crâne soient, en général, suivies d'un épanchement sanguin notable. De même, lorsque nous incisons un cuir chevelu, au premier temps d'une trépanation, les jets artériels sont nombreux. On garnit alors les lèvres de la plaie de pinces hémostatiques, et pour peu que l'opération dure quelque temps, l'hémostase a été faite par la pression des pinces ; la suture achève ce que la pression a commencé. Quelquefois cependant il faut lier, et comme les artérioles ne se laissent point pincer dans le tissu sousdermique dense, on lie le point qui saigne, en passant un fil avec l'aiguille courbe, ou sur le ténaculum.

La discussion dure encore de savoir si les artères du cuir chevelu se rétractent ou non après section. — .larjavay, Merkel disent oui, Tillaux dit non. Et ce dernier auteur allègue que le vaisseau adhérent par sa périphérie aux (issus ne se peut rétracter. J'ai observé sur des coupes dans mon laboratoire, à l'hôpital, dans mes opérations : les artères et artérioles du cuir chevelu se rétracfeut, elles n'adhèrent point aux tissus voisins.

Une telle adhérence ne saurait exister : toute artère est et doit être libre dans la gaine séreuse que les alternatives de dilatation et de contraction du vaisseau ont créée autour de lui. Cherchez votre temporale : le malin, au lever, vous ne la verrez guère; observez-la après le repas, elle est fort apparente, son volume a doublé. Chaque artère du cuir chevelu est ainsi entourée d'une gaine séreuse, et elle occupe un petit canal dans le

A^•ATOMIE WÉDICO-ClimiJRGICALF..

1 n-r. sous-demiuue ; après sec Lion, l'artère se rétracte dans ce canal qui reste îë n e le anj s^chappe' librement; la l'étraction de l'artère est seulement limitée par IP^ rolhlorales qn\ s'en délachent. Le même phénomène se présente lorsque nous coupons desU st -dacés autour d'une .ie.lle ostéite ; là encore line faut ponU chercher a phîcer rartère rétractée dans le tissu sclérosé ; comme au cuir chevelu, .1 faut prendre en iiTissp une forte épaisseur de tissu. .

On doit suturer les plaies du cuir chevelu. On pouvait autrefois discuter sur ce point, a rônoaue lointaine où les plaies s'cnnnmmaient. Aujourd'hui on n'accuse p us la suture, n^s h n a n ou l'inslrument qui l'a faUe. 11 faut suturer les plaies, même es plaies con-

, ses du cuir chevelu, car elles se réunissent fort bien par première intention La suture nchève 'hémostase; la guérison se fait plus rapidement et la cicatrice, plus petite, est plus vn -eLnladhérente. Cette dernière considéivitionn'e^ a négliger car on a signale

Ips ccidents épilepliformcs qui ont cédé au détachement et à la régularisation de cicatrices vicieuses du cuir chevelu. Avant de suturer, il faut raser, pour mieux voir, mieux ripsinfecter et débrider largement si besoin est. •

p rnii chevelu s'écrase et se coupe facilement. On répète qu'il est impossible déjuger, d après l'..nPC d'une plaie, si celle-ci a été faite par un instrument tranchant ou par un corps conton-

i^^nf oui pour qui ne regarde que superficiellement; mais à y regarder de près, on verra

nnimirs une les lèvres d'une plaie confuse, si elle est rectiligne, sont légèrement irregulieres, comme frangées et ne ressemblent point aux bords nets d'un cuir chevelu tranche.

Veines de la région épicrânienne et du cuir chevelu.— Les veines de la région sont moins nombreuses que les artères; les gros troncs artériels et veineux occupent le même plan; il m'a semblé que les ramuscules veineux étaient en général plus superficiels que les artériels. Les parois de ces veines sont d'une minceur extrême et je n'ai jamais vu les gouttières qu'elles se creuseraient, au dire de Tillaux sur l'aponévrose épicrânienne. — Quoi qu'on en ait dit, ces veines possèdent'des valvules, insuffisantes pour la plupart, il est vrai; en poussant parle gros tronc veineux qui descend sur l'apophyse mastoïde, on injecte assez facilement toutes les veines de la région.

Parmi les veines frontales, il faut signaler une veine principale, la fiwitale, ou mévarate impaire et médiane; quelquefois double, elle descend verlicalemenl vers la racine du nez, où elle s'anastomose largement avec les veines ophthalmiques par l'intermédiaire d'une arcade veineuse qui occupe la racine du nez et des winès angulaires. Cette veine est volumineuse et très superficielle; elle se gonfle pendant l'effort et dans la colère [vena iracundiœ) , comme on disait au temps où sa saignée était en honneur. La frontale se déverse dans l'oplilhalmique et dans la faciale les injections le prouvent et le fait est intéressant au point de vue pathologique. Les autres veines frontales, plus ou moins en rapport avec les artères, sont

de peu d'importance. , . • ,

Les veines de la partie moyenne du cuir chevelu se dirigent vers la région temporale pour former la veine temporale superficielle, ordinairement placée en arrière

de l'artère homonyme. .

Plus en arrière, vers la région mastoïdienne, on rencontre d'ordinaire un tronc veineux, très volumineux, la veine mastoïdienne, qui descend vers la jugulaire externe, après avoir communiqué avec les sinus crâniens par l'intermédiaire du gros tronc veineux qui occupe le trou mastoïdien.

Les veines occipitales sont distribuées dans le tiers postérieur de la région ; leurs troncs se rapprochent du tronc artériel. Elles communiquent avec le sinus longitudinal supérieur, par un tronc veineux assez gros, l'émissaire de Santonm. i ai souvent constaté que les injections poussées par le sinus longitudinal ne passaient point dans les veines du cuir chevelu : ayant cherché la cause de ce phénomène

Dli LA TÈTE. -1

qui no laissa pas de me surprendre au premier abord, j'ai conslalé que l'émissaire était fermée par deux valvules à concavité dirigée vers le sinus, et placées a i ou 2 centimètres de lui; on injecte 1 ou 2 centimètres de la veine, puis on est arrêté J'en dois conclure que, dans ces cas, l'émissaire ne mérite point son nom; le volume de cette veine est d'ailleurs très variable : elle est parfois fort petite, et sa l'onction ne mérite point la célébrité que le parrainage de Santorini lui a faite. D'après mes recberches, elle constituerait, au contraire, une voie d'émission du cuir chevelu vers le sinus.

Lymphatiques.— Les lymphatiques du cuir chevelu sont extrêmement nombreux; des troncs, en très grand nombre, naissent principalement du plexus sous-papillaire. Leur injection par le tube à mercure est plus facile qu'en tout autre point du tégument.

Quelques troncs antérieurs, nés de la partie moyenne du front, descendent avec la veine faciale, et se rendent aux ganglions sous-maxillaires; d'autres, latéraux, beaucoup plus nombreux (j'en ai compté jusqu'à huit ou dix), descendent sur la moitié antérieure de la tempe, et, passant au-devant du pavillon de l'oreille, se rendent dans les ganglions parotidiens; quelques-uns passent en arrière du pavillon de l'oreille et se terminent dans les ganglions sus-mastoïdiens. Enfin, les postérieurs se rendent dans les ganglions sous-occipitaux, placés sur la ligne d'insertion du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdieii. C'est à l'occasion de quelque ulcération du cuir chevelu, masquée par la chevelure, que ces derniers ganglions s'engorgent dans la première période de la syphilis. Ce sont eux aussi qui s'enflamment dans le phlegmon de la nuque, qui paraît être bien réellement, suivant l'opinion de Chassaignac, un adéno-phlegmon.

En raison de la multiplicité des vaisseaux sanguins et lymphatiques, et delà communication de ces vaisseaux avec ceux des régions voisines, surtout du crâne et de l'encéphale, les lésions du cuir chevelu sont considérées, à importance égale, comme plus graves qu'en d'autres points du corps. Cette opinion est justifiée par l'élude analomique. J'ai la conviction que les lymphatiques, dont on ne parle guère, jouent un rôle important dans ces propagations. Ils sont plus nombreux que les vaisseaux sanguins, et leurs communications avec les lymphatiques des régions voisines et sous-jacentes sont certainement multipliées. On n'en parle guère, parce que pour les voir il faut les injecter : et qui injecte des vaisseaux lymphatiques, aujourd'hui !

Nerfs.— Les troncs nerveuxdu cuir chevelu, sensilifs pour la plupart, suivent une direction analogue à celle des artères, au moins en ce qui concerne leurs troncs principaux. Comme ils sont assez fréquemment le siège de névralgies rebelles, contre lesquelles on a employé, quelquefois avec succès, l'élongation, la section ou la résection, j'étudierai avec soin leur situation et leurs rapports. — Les filets moteurs sont fournis par le facial.

Les nerfs frontaux sont au nombre de deux : le frontal externe et le frontal interne, branches de bifurcation du nerf frontal, premier rameau de l'ophthalmique. En traitant des nerfs de l'orbite, je parlerai du rameau trochléaire qui n'appartient point à la région frontale. Ils sortent de l'orbile par les mêmes points que les artères homonymes, et reposent comme les vaisseaux immédiatement sur le périoste. L'externe est en général plus considérable que l'interne. Leurs rameaux principaux, ascendants, se distribuent dans la région frontale; les plus volumineux cheminent d'abord au-dessous du muscle frontal qu'ils perforent plus ou moins haut pour se porter à la peau et au cuir chevelu. Quelques filets, descendantf, se distribuent dans la paupière.

2'2 ANATOMIE MEDICO-CIIIRURGICALE.

Les nerfs frontaux reposent immédiatement sur le périoste, et sont intimement unis aux artères et veines frontales. Le frontal externe sort de l'orbite par l'échancrure ou lo trou sus-orbitaire. L'échancrure, que le doigt reconnaît facilement, est un point de repère excellent; malheureusement elle est quelquefois transformée en trou. 11 importe donc de préciser. J'ai examiné 50 têtes sèches, soit 100 émergences du nerf frontal externe : 19 fois, soit 1 fois sur 5, l'échancrure était transformée en ti-ou. — Comme l'on répète que l'échancrure ou le trou d'émergence est à 25 ou 30 millimètres de la ligne médiane, j'ai mesuré cette distance, pour vérifier : 76 fois, le trou ou l'échancrure étaient à moins de 25 millimètres de la ligne médiane, et 10 fois seulement au-dessus de 25. Il faut donc rectifier et dire : le nerf frontal externe émerge par l'échancrure ou le trou sus-orbitaire, situés à 20 ou 50 millimètres de la ligne médiane. — Le frontal interne émerge à quelques millimètres en dedans, entre l'échancrure et la poulie du grand oblique, que la pulpe du doigt reconnaît si facilement.

Pour trouver, inciser ou réséquer les nerfs frontaux, il faut donc conseiller une incision portant sur les deux tiers internes du rebord de l'orbite; cette incision, parallèle etsous-jacente au sourcil, comprendrai peau, lemuscle orbiculaireetle septum orbitale ; la section de ce dernier ouvrira laloge orbilaire etpermettra de chercher et de prendre sur le plafond de l'orbite les nerfs faciles à séparer des vaisseaux en ce point. J'ai déjà dit pourquoi il fallait rejeter la méthode sous-cutanée, insuffisante et dangereuse.

Un rameau nerveux venu du maxillaire supérieur, filet temporo-malaire, émerge d'un canal osseux au voisinage de la suture qui unit les apophyses orbitaires externes du frontal et du malaire, et donne quelques filets sensitifs à la peau delà tempe. Merkel conseille de le chercher sur le périoste de la fosse temporale, au niveau delasuture.

Le nerî auriculo-temporal ou temporal superficiel, branche du maxillaire inférieur, contourne le col du condyle maxillaire et monte, au-devant du tragus, en arrière des vaisseaux temporaux; il donne ses branches terminales, sensitives, à la peau de la région temporale.

Un rameau mastoïdien de la branche auriculaire du plexus cervical distribue ses filets terminaux au cuir chevelu, vers la partie supérieure de la région mastoïdienne.

La branche mastoïdienne du plexus cervical se distribue au cuir chevelu qui revêt la partie postérieure de la région pariétale ; cette branche peut être double.

Enfin, le grand nerf occipital (branche postérieure du deuxième nerf cervical), vient innerver tout le tiers postérieur du cuir chevelu. Ce gros tronc nerveux émerge de la profondeur, soit par l'interstice qui livre passage à l'artère occipitale, soit plus fréquemment, par un orifice particulier percé dans l'insertion du tendon occipital du trapèze, et plus rapproché de la ligne médiane que le précédent. C'est cette dernière disposition que j'ai fait représenter, après que de nombreuses dissections m'eurent démontré qu'elle était la plus fréquente. Très souvent, le nerf s'est déjà divisé avant d'atteindre la couche sous-cutanée : la majeure partie de ses faisceaux émergent par l'orifice trapézien, d'autres accompagnent l'artère (Voir fig. 7).

On considère la section on résection de ce nerf comme une opération difficile, d'aucuns disent impossible. Je ne suis point de cet avis, au contraire: sur une ligne allant de la protubérance occipitale externe au sommet de l'apoptiyse mastoïde, faites une incision de 5 à 6 centimètres, à partir de l'inion ; après avoir traversé la couche du tissu sous-cutané, très épaisse et très dense, vous trouverez facilement soit le tronc, soit l'une des branches du grand nerf occipital; et dans ce dernier cas la branche vous conduira aisément vers le tronc. L'opération est facile.je l'ai répétée un grand nombre de fois ; il importe seulement de disséquer avec soin lu lèvic inférieure de l'incision, pour ménager l'artère et les veines occipitales.

DE LA TÉTli, '-iS

Filets moteurs. — Us viennent du facial : la branche terminale supérieure {lemporo-faciale) donne des rameaux Ironlaux qui se portent obliquement en haut et en avant vers le nmscle frontal; le rameau aiiriculaire jjoxlérieur donne des filcls ascendants qui vont aux muscles moteurs du pavillon, et un filet qui, par un trajet récurrent, va se diviser en plusieurs filaments dans le muscle occipital.

Tissu celluleux sous-aponévrotiquo

(Séreuse épier ànienne.)

Au-dessous de la couche musculo-aponévrotique, formée par l'aponévrose épicrâuienne et ses muscles, on trouve un tissu celluleux remarquablement lâche qui permet le glissement du cuir chevelu sur les os recouverts de leur périoste. Ce tissu celluleux, complètement dépourvu de gi'aisse, et n'ayant guère d'autres vaisseaux que ceux qui le traversent pour se rendre sous les parties profondes, forme une sorte d'organe séreux; en certains points, notamment au niveau des bosses pariétales et frontales, ses aréoles s'agrandissent et prennent l'aspect de véritables bourses -séreuses. Les frottements d'une coiffure trop lourde, l'habitude de porter des fardeaux sur la tête, peuvent donner naissance a de véritables bourses séreuses dans ce tissu. C'est dans ses mailles celluleuses que se répandent les liquides ou les gaz lors des traumatismes, des œdèmes ou de l'emphysème de la tête.

C'est ce tissu qui permet le décollement facile du cuir chevelu, sous une simple traction, dans les autopsies. Cette séreuse épicrànienne a été fort bien décrite par Chassaignac (Traité de la suppuration, t. Il; p. 75), qui nous a donné aussi un bon tableau clunque de son inflammation suppurée, dans le phlegmon diffus de la tête. L'mflamniation envahit rapidement toute f'étendue de la séreuse, décollant et soulevant tout le cuir chevelu, vaste poche remplie de pus. Le cuir chevelu ainsi décollé ne se sphacèle pas, ayant emporte avec lui, dans son déplacement, les vaisseaux nourriciers contenus dans son épaisseur. Lorsque des liquides ou des gaz viennent à s'épancher dans le tissu celluleux sous-aponé-

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épicrànienne ; sur les côtés il descend sur les régions temporales ; en avant il ne dépasse pas les régions orhitaires, si ce n'est au milieu, sur la racine du nez. Les auteurs s'accordent à reconnaUre que ce décollement est arrêté, ou du moins subit un temps d'arrêt, au niveau des lignes temporales, par le fait d'adhérence aux couches profondes ; aucun ne parled'une sorte d'indépendance entre les deux côtés de celle grande séreuse épicrànienne. Or, je me suis assuré, en injectant bien souvent de l'eau ou de l'air dans ce tissu celluleux sousaponévrolique, que la trame si lâche de ce tissu s'épaississait un peu tout le long de la ligne médiane antéro-postérieure; toujours, en ce point, le décollement provoqué par mes injections subissait un temps d'arrêt très marqué : sans nul doule, cette sorte de condensation sur la ligne sagittale est un vestige de la soudure qui s'est opérée là où les lames crâniennes sont venues se rejoindre, pour fermer la cavité encéphalique.

Les contusions des téguments du crâne sont accidents très fréquents : en raison de l'existence d'un plan osseux sous-jacent, qui permet une sorte de broiement des tissus au point frappé, les contusions du crâne sont ordinairement suivies de l'apparition rapide d'une tumeur formée par du sang extravasé,la bosse sanguine. Celle-ci peut siéger : a) dans l'épaisseur du cuir chevelu, b) sous l'aponévrose épicrànienne, c) sous le périoste. La bosse sanguine superficielle, la plus fréquente, siège dans le pannicule graisseux sousdermique, là où sont les troncs vasculaires du cuir chevelu ; 4a bosse sanguine sousaponévroliquc, plus rare, au dire de tous les auteurs, distend les mailles du tissu cellulaire sous-apoiiévToti(|ue; enfin, on observerait très rarement des bosses sanguines sous-périostiques. — Cette locaUsation des épanchcments sanguins du cuir chevelu en trois variétés, répondant aux trois étages, est classique, mais trop absolue.

I)'al)ord,il n'est pas exact de dire que la bosse sanguine siège exclusivement dans le cuir

ANATOJllE MÉIUCO-CIIIRURGICALE.

chevelu. La bosse sanguine du nouveau-né infiltre toutes les couches de la région, y coinpris le périoste et l'os. Et puis, il est des régions où cette classification n'a plus de raison d'être : la région frontale par exemple, où les bosses sanguines sont si fréquentes et où l'aponévrose épicr'ànienne est remplacée par le muscle frontal. Eu ce point, c'est dans le tissu cellulaire sous-musculaire et dans l'épaisseur du muscle que le sang est épanché. Si l'épanchement avait son siège dans la couche sous-dermique, la pression avec une pièce de monnaie, si communément pratiquée par les mères, n'amènerait pas aussi facilement qu'elle le fait la disparition de la bosse. Dans le reste du cuir chevelu, la densité extrême de celte couche sous-dermique se prêle mal à l'accumulation si rapide d'une poche sanguine. J'ai expérimenté, injectant avec une fine aiguille lubulée dans l'épaisseur du cuir chevelu : il faut une pression considérable pour déterminer l'apparition d'une bosse. 11 n'en est pas de même dans la couche celluleuse sous-aponévrotique. Je pense donc que les bosses sanguines occupent cette dernière couche plus souvent qu'on ne le dit. — La bosse sanguine sous-périoslée a été niée : elle existe ; pendant un remplacement à l'hôpital des Enfants, j'ai eu l'occasion d'en ouvrir deux qui s'étaient enfiammées; je trouvai l'os à nu.

Que de vérités banales sont des erreurs ! A-t-on déjà expérimenté sur les contusions des parties molles qui recouvrent la voûte crânienne? Je l'ai fait, sur des cadavres il est vrai, et voici ce que j'ai vu. Frappant plus ou moins violemment la tête avec une canne ou un manche à balai (armes ordinaires), j'ai constaté les faits suivants : 1° un coup net de force moyenne laisse la peau intacte, mais déchire et écarte les éléments du pannicule graisseux sous-dermique ; 2° en frappant un peu plus fort, l'aponévrose épicrànienne est rompue, en même temps que le tissu sous-dehnique ; la peau reste encore intacte; 3° un coup assez violent pour produire une solution de continuité de la peau s'accompagne toujours d'une rupture de l'aponévrose épicrànienne. Et toujours les lésions profondes sont beaucoup plus élendues que les lésions superficielles ; la plaie aponévrotique a une étendue double ou triple de la peau. J'ai été surpris de ces résultats : j'imaginais l'aponévrose épicrànienne plus résistante. J'ai repris les mêmes expériences pendant qu'un courant de liquide, poussé par l'aorte, sous pression ordinaire, circulait dans les vaisseaux : les résultats ont été identiques : de plus l'épanchement (bosse sanguine) siégeait en majeure partie dans le tissu lâche (séreux) sous-aponévrotique. On sentait au centre la dépression, et à la périphérie l'induration que tous les auteurs décrivent autour des bosses sanguines, et dont les causes sont si diversement appréciées : cette dépression résulte de l'écartement des éléments sousdermiques, elle a la largeur de l'instrument percutant; et c'est le rejet de ces éléments à la périphérie, qui produit le bourrelet constaté. Je veux bien ajouter que le bourrelet périphérique pourra augmenter par suite des modifications du sang, comme il arrive à la périphérie des hématomes ; mais la dépression centrale existe aussitôt après le coup, et je ne suis pas surpris qu'elle ait pu faire croire à un enfoncement des os du crâne.

Il faut conclure de ces faits : débridez largement les plaies contuses du crâne, car les lésions profondes sont plus étendues que les superficielles ; suturez et ayez soin de prendre dans votre suture Vaponévrose épicrànienne qui toujours esl déchirée.