DOUZIÈME LEÇON

ANATOMIE. DIVERS TYPES D'iNFLAMMATION DE LA CORNÉE. KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE

Aïiatomle. Yqus iiG sauriGz, Messicurs, soigner d'une façon ration-

nelle les maladies de la cornée, ni vous expliquer les importantes modifications que l'étude de la kératite a apportées dans le domaine de la pathologie générale, et surtout le revirement complet qu'a subi le traitement des affections cornéennes, sans connaître les particularités anatomiques d'une membrane qui a exercé la sagacité d'innombrables investigateurs, et dont la structure complexe est encore actuellement le sujet de maintes controverses.

Le tissu cornéen propre, autrement dit le parenchyme cornéen, se compose fibrilles extrêmement tenues, réunies en faisceaux fihrillaires^ d'un ciment qui soude les fibrilles et les faisceaux, d'un système canaliculaire ^ représentant la continuation des vaisseaux et espaces lymphatiques et, de celhilesqui tapissent ces lacunes ou canaux lymphatiques et parcourent la cornée. Sur ses deux surfaces la cornée est garnie d'un revêtement épithélial, et elle se continue, sur les côtés, directement avec la sclérotique, formant en ces points avec la totalité des membranes enveloppantes, un tissu caverneux qui circonscrit de vastes espaces lymphatiques communiquant avec ia chambre antérieure et mettant indirectement celle-ci en continuité avec le système de canaux lymphatiques de h cornée.

Les fibrilles^ et les faisceaux fibrillaires formés par celles-ci, ne se révèlent qu'au moyen de réactifs chimiques et de puissants grossissements; ce qui nous intéresse ici est de savoir que les faisceaux sont disposés de telle façon qu'ils se montrent superposés en couches, et présentent, dans le sens de ces couches, une cohésion bien plus intime que dans le sens vertical, d'oii il résulte une structure lamellaire d'autant plus accusée qu'on se rapproche. davantage de la surface interne de la cornée.

Le ciment de la cornée est une masse homogène qui soude les fibrilles et les faisceaux fibrillaires d'une manière tellement intime qu'il en résulte, suivant la direction des faisceaux, une superposition de couches constamment parallèles. Cette substance fondamentale propre contribue sensiblement à la structure lamellaire de la cornée. Le ciment se trouve principalement accumulé sur les surfaces oii il forme des membranes anhistes.

Le système canaliculaire de la cornée est creusé dans cette masse compacte formée par le ciment et les faisceaux fibrillaires arrangés en lamelles. Ce système est composé d'une quantité d'espaces lenticulaires aplatis, communiquant entre eux par un grand nombre de prolongements canaliculés qui, à l'instar des lacunes lenticulaires, suivent de préférence les couches en lamelles de ciment interfasciculaire. Pourtant nombre de canaliculés communiquent aussi avec les lacunes et leurs prolongements canaliformes de lamelles juxtaposées, d'oii il suit qu'une quantité de prolongements sont dirigés suivant un angle plus ou moins droit et que la cornée se trouve traversée en tous sens par les canaux lymphatiques. Le ciment qui avoisine les lacunes et leurs embranchements se montre bien un peu plus résistant que sur des points plus éloignés des espaces lymphatiques, mais sans pour cela leur constituer de véritables parois isolables; en sorte que l'on peut dire que la lymphe circule librement dans les voies qu'elle s'est ouvertes à travers le parenchyme cornéen.

Le contenu de ce système de lacunes et de canaux creusé dans le ciment cornéen, est composé de lymphe ou da liquide nourricier de la cornée, maintenu toujours sous un égal degré de pression, garantissant ainsi l'absolue homogénéité et la diaphanéité parfaite du tissu. Mais à part ce liquide nourricier, les espaces lymphatiques renferment des cellules; celles-ci sont en partie fixes et constituent les éléments cellulaires propres de la cornée, ou bien elles sont mobiles et représentent des éléments migrateurs.

Les cellules propres de la cornée sont constituées par des plaques qui garnissent les espaces et canalicules lymphatiques et se composent, à l'instar des plaques de Ranvier, d'un noyau entouré d'une petite quantité de masse protoplasmatique finement granulée, enveloppée elle-même d'une zone limitante homogène. Il faut envisager cette zone transparente comme une transformation du protoplasma qui, après avoir gagné la cellule en entier, la fait disparaître et se confondre avec la substance fondamentale de la cornée. Ces cellules en plaques, adossées aux lacunes lymphatiques, montrent des prolongements qui, s'insinuant dans les canalicules lymphatiques, se présentent sous l'aspect d'appendices filiformes ou apparaissent comme de véritables ailettes partant souvent, à l'instar des canalicules dans lesquelles elles pénètrent, à angle droit de la cellule cornéenne. Ces arêtes et appendices en plaques, constitués comme la zone qui entoure le proioplasma de la cellule par une masse homogène et transparente, donnent à ces cellules si délicates les formes les plus bizarres, ainsi que le montrent les dessins que je vous fais passer sous les yeux et qui ont été exécutés par M. Waldeyer pour notre grand traité d'ophthalmologie {de Wecker et Landolt).

Les cellules ou corpuscules migrateurs se différencient des cellules fixes par leur volume bien moins considérable et variant constamment, ainsi que par leur brillant éclat et la faculté qu'elles ont de se mouvoir. Elles correspondent aux

cellules migratrices des autres tissus et ressemblent aux leucocytes.

Quel est le rapport des cellules fixes de la cornée avec le parenchyme cornéen, et quelle relation existe-t-il entre les corpuscules migrateurs et les cellules fixes? Les idées émises par M. Waldeyer sur ces points sont celles qui me paraissent les plus satisfaisantes. Suivant ce sagace investigateur, les cellules fixes en plaques, munies de leurs nombreux prolongements membraneux en ailettes, constituent un revêtement endothélial du système de lacunes et de canalicules de la cornée. L'épanouissement en plaques diaphanes de ces cellules serait en voie de devenir substance propre de la cornée, tandis que la partie protoplasmatique grumeleuse qui entoure le noyau représente encore, par sa contractilité, l'élément rappelant sa provenance des cellules migratrices. Celles-ci, en se fixant et en subissant progressivement la transformation en masse diaphane de leur protoplasma, deviennent cellules endothéliales fixes , et finalement substance propre de la cornée, permettant ainsi un renouvellement constant du tissu cornéen.

Les corpuscules migrateurs figureraient donc les éléments reconstituants, tandis que les cellules fixes qui en dérivent seraient en voie d'atrophie, et constitueraient dans cet état de demi-atrophie les plaques endothéhales. Nous verrons plus tard s'il est admissible que ces cellules, entrées dans une phase de régression, et dont la petite quantité de protoplasma qui entoure le noyau montre seule de la contractilité, puissent être regardées comme susceptibles de renaître à une vie active, et de participer, sous des influences nerveuses irritatives, à des phénomènes d'inflammation. Cette résurrection me paraît, même au point de vue histologique, assez douteuse.

La cornée est défimitée en outre par une couche épithéliale peu épaisse chez l'homme, et composée d'un stratum superficiel de cellules plates qui reposent sur une couche moyenne de ceUules dentelées; celles-ci, de leur côté, recouvrent^unç

dernière couche de cellules cylindriques en forme de massue. Immédiatement sous cette triple rangée de cellules épithéliales, se trou^'e une membrane anhiste, la membrane basilaire antérieure ou de Bowman. Cette partie de la cornée ne se laisse plus séparer du tissu sous-jacent, et par conséquent le nom de membrane, que Bowman lui a donné, est impropre. Il s'agit tout simplement d'une couche de ciment cornéen, contenant des fibrilles et des faisceaux fibrillaires, mais ne montrant ni lacunes ni canalicules lymphatiques, et, par conséquent, ni cellules fixes ni corpuscules mobiles. Cette couche homogène est un peu plus réfringente que le reste du tissu cornéen, dans lequel elle se perd sans transition brusque.

Vers la chambre antérieure, la cornée est aussi délimitée par une couche anhiste moins épaisse, mais qui tranche comme une bande brillante réfractant fortement la lumière, sur le restant du tissu cornéen, et présente les caractères d'une véritable lame élastique, qui s'enroule sur elle-même lorsqu'on l'isole par morceaux. Tout en montrant cette propriété physique particulière, la membrane de Descemet ne s'isole que difficilement du tissu cornéen, dont elle ne représente qu'une partie du ciment fortement condensé.

Sur cette membrane anhiste interne repose une simple rangée de cellules épithéliales plates, à noyau très-distinct. Cette couche, en garnissant ainsi la chambre antérieure, peut être encore regardée et désignée comme l'endothélium de cette chambre.

Nous terminerons ce court résumé anatomique en disant que les vaisseaux sanguins ne se trouvent que sur les limites de la cornée, ses bords et la surface qui leur est contiguë, et qu'à aucune époque de la vie ils ne se propagent dans la substance propre. Par contre, les nerfs, au nombre de 40 à 45 {Sœmisch)^ pénètrent dans le tissu cornéen oii ils se dépouillent rapidement de leur gaine, et se divisent dichotomiqueineat, pour former, surtout sous l'épithélium, de riches

plexus et d'abondants réseaux, dont les extrémités aboutissent aux cellules cornéennes et épithéliales ; celles-ci, suivant certains auteurs, auraient ainsi chacune une terminaison nerveuse propre (Kûhne). Il nous suffit ici de savoir que la substance cornéenne et sa couche opithéliale externe sont très-richement pourvues d'éléments nerveux les plus ténus.

En traitant des affections delà sclérotique, nous exposerons brièvement ce qui a trait à la région scléro-cornéenne et aux communications des espaces lymphatiques de la cornée avec le système de canaux qui entoure en ce point cette membrane et la met indirectement en relation de continuité avec la chambre antérieure.

Vous savez, Messieurs, que la cornée a toujours été le terrain sur lequel se sont livrés les combats les plus vifs et les plus opiniâtres, pour résoudre, en pathologie générale, la question « inflammation » . Lors du règne de la pathologie cellulaire, nous étions des premiers à nous efforcer de mettre en accord les faits cliniques de l'ophthalmologie avec les principes théoriques de la pathologie cellulaire, et les difficultés étaient grandes, car, la science ayant marché à grands pas, il nous est actuellement démontré, au moins en ce qui concerne la cornée, qu'il ne faut plus, comme je l'admettais autrefois, « chercher le caractère essentiel de l'inflammation dans une altération survenue du côté des fonctions nutritives des éléments cellulaires qui constituent le tissu cornéen, » mais comme il ressort déjà de l'exposé anatomique qui précède, qu'un rôle absolument passif doit être attribué au tissu de la cornée dans les processus inflammatoires.

Ge qui démontre une vie active , dans cette membrane capable de participer à l'inflammation, ce sont les éléments migrateurs qui, sous l'influence d'une irritation inflammatoire, font invasion en nombre plus ou moins considérable. Les plaques endothéliales, en voie d'atrophie, montrent, par suite de l'action inflammatoire, une accélération dans cette

période régressive, et nous en retrouvons les traces dans la décomposition de ces cellules, au lieu d'une résurrection qui les ferait entrer dans une nouvelle phase de genèse.

Nous rentrons entièrement ici dans la manière de voir de Cohnheim, et nous trouvons que ce qu'enseigne cliniquement l'ophthalmologie s'accorde parfaitement avec l'idée que, sur le terrain de la cornée, il ne faut regarder l'effet inflammatoire que comme un surcroît d'activité des phénomènes nutritifs, c'est-à-dire accélération de l'immigration cellulaire et des phases de transformation régressive des éléments cellulaires fixes.

L'inflammation peut produire des phénomènes ayant une durée variable et déterminant dans la cornée des changements plus ou moins tra7îsitoi?''es ou définitifs. Les modifications transitoires portent sur la dissociation du ciment et des faisceaux fibrillaires, parmi lesquels se produisent des interstices remplis de liquide. Cette imbibition peut disparaître par résorption et la cornée reprendre sa transparence, qu'elle avait plus ou moins perdue par suite de la différence de réfringence du liquide infiltré et de la trame elle-même.

Les altérations de transparence peuvent résulter non-seulement de l'imbibition du tissu par un liquide, mais encore de la présence des cellules provenant d'une diapédèse devenue plus active. Cette invasion est capable de combler tous les espaces de la cornée perméables aux sucs nutritifs, par l'accumulation des cellules venues du dehors, aussi ce genre d'infiltration est-il susceptible de disparaître sans laisser aucune trace.

Les altérations définitives sont déterminées par le fait que la dissociation des éléments fibrillaires et des plaques endothéliales a été poussée au point d'en produire la désagrégation, c'est-à-dire la destruction suivie d'une élimination. 11 peut y avoir reconstitution de tissu par suite de l'organisation d'éléments cellulaires immigrés; mais celle-ci, s'opérant à la hâte, ne laisse jamais arriver les cejlules à un degré de

développement tel que le présenteraient les cellules fixes, de façon à assurer une homogénéité parfaite de transparence dans la zone diaphane et le tissu ambiant. Ici encore l'observation clinique vient à l'appui de ce fait purement scientifique, en nous enseignant qu'une perte de substance de la cornée (un ulcère) guérit en laissant d'autant moins de traces, que la guérison s'opère plus lentementet sous une pression oculaire moindre, n'amenant pas l'entassement des cellules et n'entravant pas leur nutrition ainsi que leur évolution.

Le but de ces leçons s'oppose à ce que nous entrions dans de plus amples détails. Nous nous contenterons de faire observer que non-seulement les faits cliniques confirment les enseignements récents de la pathologie, mais encore que le revirement qu'a subi notre thérapeutique, pour ce qui concerne les maladies cornéennes, vient à l'appui de ce que la science, dans ces dernières années, nous a révélé.

Pour bien apprécier la nature des maladies contre lesquelles nous aurons à diriger un traitement, il nous faut passer rapidement en revue les trois types inflammatoires [Sœmisch) dont la cornée peut devenir le siège, et qui sont :

V infiltration, 2« V abcès ^ et 3° V ulcère cornéen,

1° U infiltration la cornée consiste dans l'immigration de leucocytes provenant de la diapédèse et l'invasion de ces éléments dans les espaces lymphatiques de cette membrane, avec dissociation plus ou moins accusée de son parenchyme. Le trait caractéristique de cette invasion cellulaire est un défaut de transparence mal limité. Moins l'infiltration est accusée et reste Kmitée à certaines couches de la cornée, moins aussi la dissociation du tissu est développée. Les leucocytes, se maintenant dans les lacunes et canalicules lymphatiques intacts, donneront à la partie infiltrée le dessin d'une préparation injectée, avec ses lignes et ses stries entre-croisées. Plus lesfibrifies et le ciment ont été dissociés, plus aussi la teinte devient uniforme et tout dessin appréciable disparaît.

Trois types d'infiainmatiou cornéenne.

Infiltration.

Pour que le type inflammatoire persiste, le tissu qui avoisine les espaces lymphatiques, et qui se montre plus ou moins gorgé de leucocytes, ne doit pas subir autre chose que l'entassement et la dissociation, sans que jamais il existe aucun phénomène de destruction. L'infiltration peut ainsi passer à travers les diverses régions de la cornée et disparaître sans laisser aucune trace, ou bien, si elle a persisté longtemps et fortement dissocié le tissu, elle sera susceptible de laisser un vestige indélébile, résultant de ce que le tissu dissocié ne reprend plus une transparence absolue.

L'infiltration peut encore présenter une autre terminaison, c'est lorsque les cellules infiltrées dans les espaces lymphatiques sont retenues et subissent un certain degré d'organisation (sans prendre le développement qu'auraient offert, dans les conditions ordinaires, les corpuscules migrateurs). Les cellules incomplètement organisées, déterminent, la sclérose de la partie cornéenne infiltrée, qui finit souvent par devenir le siège d'un développement de nouveaux vaisseaux et se vasculariser d'une façon plus ou moins accusée.

Les infiltrations sont susceptibles de varier de siège et d'étendue, elles peuvent être superficielles ou prof ondes, circonscrites ou diffuses^ enfin envahir la presque totalité de la cornée et affecter ainsi les caractères de X infiltration parenchymateuse généralisée. Suivant leur localisation et leur étendue, les infiltrations montrent des phénomènes irritatifs variables; en général, les infiltrations dans les couches superficielles de la cornée (sous-épithéhales), les plus riches en nerfs, sont celles qui sont les plus douloureuses, attendu que les leucocytes suivent aisément le trajet des nerfs et exercent sur ceux-ci une pression plus ou moins directe.

L'infiltration a un caractère marqué de bénignité, mais ni son siège, ni son étendue ne permettent de prédire jusqu'à quel point cette maladie disparaîtra sans laisser de vestiges. Car alors même qu'elles sont superficielles et circonscrites, les infiltrations peuvent encore aisément donner lieu à la

sclérose, ou bien l'épithélium, ayant subi un soulèvement par trop accusé, s'élimine et une exulcération apparaît. Au contraire, il arrive que de très-vastes infiltrations parenchymateuses passent comme un courant lent à travers le tissu cornéen, qui recouvre plus tard son intégrité avec une transparence parfaite.

Les règles générales qui doivent présider au traitement de toutes les infiltrations cornéennes sont celles-ci ; il faut éloigner de l'œil tout ce qui peut hâter l' exulcération, autrement dit l'élimination de la couche épithéliale ; on usera de moyens propres à arrêter, autant que faire se peut, la diapédèse qui fournit les éléments de l'infiltration, et on fera ses efforts pour empêcher que les éléments infiltrés ne s'organisent, et que l'infiltration n'amène la sclérose. Gomment on pourra remplir ces conditions, c'est ce que nous dirons tout à l'heure, mais nous insistons maintenant sur ce fait capital, que Y infiltration contredit formellement toute médication irritante.

2° L'abcès se produit lorsque, par suite d'une infiltration Abcès, très-abondante et qui s'est rapidement développée, l'entassement des leucocytes a déterminé la dissociation du tissu cornéen au point d'en entraîner la destruction. Ce caractère distinctif explique pourquoi l'abcès se délimite, en général, beaucoup mieux que l'infiltration, attendu qu'en s'agrandissant, il ne respecte pas, comme le faisait l'infiltration, les voies naturelles creusées dans la trame de la cornée, et qu'il ne fuse pas en suivant les couches de cette membrane, mais tend à percer d'avant en arrière la cornée, en conservant des contours nets et plus ou moins arrondis. L'issue défavorable de l'infiltration était la sclérose avec vascularisation, celle de l'abcès est la destruction avec exulcération. L'infiltration peut disparaître sans laisser la moindre trace, mais il n'en est plus ainsi pour l'abcès, qui, même en aboutissant à l'absorption du pus et du détritus du tissu cornéen, nécessite une régénération toujours imparfaite d'éléments reconsti-

tuants, ce qui implique la formation d'une cicatrice plus ou moins apparente.

L'activité de la diapédèse qui aboutit à la formation d'un abcès acquiert très-souvent une telle intensité, que les leucocytes débordent à travers le tissu trabéculaire de la circonférence cornéenne et s'épanchent dans la chambre antérieure. h'hypopion^ qui accompagne facilement l'abcès, est tout à fait insolite dans l'infiltration.

Au point de vue de la symptomatologie, notons qu'à l'instar de ce que nous avons dit pour l'infiltration, les abcès superficiels et circonscrits sont généralement bien plus douloureux que de vastes collections occupant les parties postérieures de la cornée, celles-ci étant parfois absolument indolentes. Ordinairement l'abcès marche avec lenteur, est susceptible de ' rester, comme l'infiltration, longtemps stationnaire, mais peut aussi progressivement fuser dans toute l'étendue de la cornée. Généralement l'abcès se termine par sa transformation en ulcère, et ce phénomène peut parfois s'opérer avec une telle rapidité, que la phase d'infiltration passe inaperçue. Ulcère. S"" h'ulcère^ le troisième type inflammatoire, se caractérise

dès le début par une perte de substance. Une infiltration peut abcéder, un abcès s'exulcérer, mais aussi l'ulcère est susceptible d'apparaître d'emblée sur la cornée. Il existe une infinité de variétés d'ulcères, mais ce qui nous intéresse surtout ici, en étudiant ce type inflammatoire, c'est de passer en revue a) son évolution et ses progrès, b) l'état stationnaire qu'il peut affecter, et c) les phases de réparation qu'il parcourt pour arriver à la guérison.

a) L'ulcère débute^ sur la couche épithéliale, par une perte de substance irrégulière, à bords dentelés, mettant à nu le tissu cornéen, et souvent recouverte de débris et de détritus de cette membrane, le ciment qui constitue la membrane de BowiTian étant rapidement détruit et éliminé. La zone grisâtre qui entoure l'ulcère est constituée par une infiltration de cellules lymphoïdesj et n'est nullement en rapport

avec l'étendue de la perte de . substance qui représente l'ulcère.

b) L'ulcère entre-t-il dans la seconde phase, c'est-à-dire devient-il stationnaire ? on observe alors qu'il se nettoie. Ce nettoyage porte aussi bien sur le fond de l'ulcère, qui se trouve débarrassé de tout détritus de tissu, que sur la zone ambiante qui, par la disparition de l'infiltration, gagne en transparence. Les bords de l'ulcère s'arrondissent et perdent leur aspect déchiqueté au voisinage des parties non atteintes. Beaucoup d'ulcères proches du bord cornéen se vascularisent à cette époque.

c')La troisième phase. ^ autrement dit la réparation^ n'est autre chose que la période précédente parvenue à un développement plus accusé. L'ulcère s'aplanit, ses bords s'émoussent, deviennent lisses, la couche épithébale descend vers le fond de l'ulcère qui reprend son aspect miroitant. A mesure que la couche épithéliale se complète, la perte de substance se comble du côté du tissu cornéen, et, suivant l'étendue et la profondeur de la destruction, l'ulcère se cicatrise en laissant persister un simple nuage (nubecula), une tache (macula) , ou une plaque de tissu cicatriciel (leucoma) .

Les trois phases de l'ulcération peuvent montrer des modifications et des variations sensibles ; ainsi la phase d'ulcération est susceptible d'aboutir à une destruction complète de la cornée, la seconde phase se trouvant supprimée et la troisième sensiblement modifiée. 11 arrive aussi que la seconde période s'éternise et retarde indéfiniment celle delà réparation. Enfin cette dernière peut, elle aussi, être interrompue par un retour plus ou moins marqué à une des phases précédentes.

Nous n'avons eu ici d'autre but que d'esquisser les divers types inflammatoires, afin de mieux faire saisir les formes cliniques constituant les variétés de kératites et de rendre surtout intelligibles les données sur lesquelles repose leur traitement respectif.

Classification des kératites.

Nous divisons les kératites en formes superficielles et formes profondes. Dans les formes superficielles^, nous distinguons deux variétés : A) les kératites superficielles vasculaires, et B) les kératites non vasculaires (avasculaires). Pour ce qui concerne les formes profondes, nous aurons à étudier : 1° l'infiltration profonde, 2° l'abcès profond, et 3° l'ulcère profond. Les états consécutifs de ces diverses variétés de kératite et leur traitement terminera l'exposé des maladies cornéennes.

Kératite phlycténulaire.

Kératite en bandelette.