n . -, . 1 1 r ' accommodalive

accommodatwe)^ il laut leur prescrn*e des lunettes équivalentes à leur hypermétropie manifeste. Cette règle ne subirait une légère modification que si le sujet, très-jeune, était atteint d'un haut degré d'hypermétropie, ou si, présentant une hypermétropie moyenne, il approchait de l'âge où se montre la presbytie, c'est-à-dire la quarantaine. Dans le premier cas on se trouve mieux de prescrire un verre un peu plus faible que l'hypermétropie manifeste ; dans le second, au contraire, un verre un peu plus fort que celle-ci sera préférable. L'hypermétropie manifeste se chiffrant par un

nombre de dioptries variable suivant l'âge de l'individu, bien que l'hypermétropie totale puisse sensiblement rester la même, on conçoit que les lunettes devront être changées de temps en temps pour des verres plus forts, à mesure que l'hypermétropie manifeste tendra graduellement, avec les progrès de l'âge, à se rapprocher de l'hypermétropie totale.

Pour ce qui regarde les verres concaves à conseiller aux myopes pour le travail de près, l'expérience enseigne qu'il ne faut corriger que la moitié de la myopie : ainsi pour une myopie de 6 dioptries, on prescrira un verre — 3. Deux exceptions seront faites à cette règle, si l'individu présente un haut degré de myopie, ou si, au contraire, il s'agit d'une myopie légère. Dans le premier cas, le myope se montrera quelquefois plus satisfait d'un verre inférieur à la moitié de sa myopie, et dans le second il préférera ne faire usage d'aucun verre concave pour voir de près. Insuffisance Uue Certaine catégorie de myopes peut donc se passer de '^^^d^itT'^^ verres concaves pour le travail de près, mais dans ces con-, internes, dltious, à peu près tous out besoiu d'une autre espèce de verres: les verres prismatiques. Ces derniers sont destinés à remédier à une faiblesse relative des muscles droits internes qui accompagne presque constamment la myopie. Cette imuffisance des muscles droits internes (strabisme divergent latent) trouve son explication dans les faits suivants : on sait, ainsi que nous l'avons déjà dit à propos du strabisme, que la convergence et l'accommodation sont deux actes qui s'accomplissent d'une façon simultanée, l'un entraînant l'autre ; ainsi pour l'œil type, l'œil emmétrope, la convergence et l'accommodation se trouvent parfaitement équilibrées, et si les yeux s'adaptent pour une distance donnée, il en résulte aussitôt un mouvement de convergence tel, que les deux lignes visuelles s'entre-croisent sur le point fixé. Mais s'il s'agit d'un œil myope, capable de voir de près avec une faible dépense d'accommodation, ou même sans que celle-ci intervienne, la convergence ne sera plus sollicitée, et ce

mouvement, nécessaire pour une vision simple, ne s'accomplira qu'au prix d'un excédant d'effort qui devra être exécuté d'une façon indépendante par les muscles droits internes. De là, pour le myope, la fatigue qu'il éprouve si fréquemment lorsqu'il applique ses yeux longtemps sur des objets rapprochés. Cette asthénopie musculaire sera combattue par Asthénopie l'emploi de prismes à base interne qui permettront aux lignes ''^'''^''''''''^ visuelles de s'entre-croiser sur l'objet fixé avec une convergence moindre des yeux.

L'insuffisance des muscles droits internes sera aisément dévoilée par l'expérience qui suit : on fait fixer au myope un point tracé sur une feuille de papier (la première page de mes « Echelles métriques »), puis à l'aide d'un prisme à base inférieure interposé devant un œil on transporte verticalement en haut l'image vue par cet œil ; si l'entre-croisement des lignes visuelles sur le point fixé n'était pas obtenu grâce à un effort de convergence exagéré, les deux points se retrouveraient superposés sur une même ligne verticale, sinon le point vu à travers le prisme subira un déplacement latéral (du côté opposé à celui où on a placé le prisme) d'autant plus marqué que l'insuffisance des droits internes sera plus accusée. L'insuffisance ainsi reconnue, on la mesurera en recherchant par quel prisme de base interne il est passible de ramener le point dévié verticalement au-dessus de l'autre.

On se sert pour cette mensuration soit du double prisme de Cretés^ soit du simple prisme de Berlin, dont l'inclinaison permet de mesurer la déviation causée par l'insuffisance. S'il faut d'après cette recherche un prisme de 4 degrés, on répartira ce prisme sur les deux yeux en prescrivant un verre pris^ matique, à base interne, de 2 degrés sur chaque œil. Ces verres seront portés seuls pour le travail de près dans le cas de faible myopie, sinon ils seront associés à un verre concave d'un numéro choisi d'après la règle ci-dessus énoncée (correspondant à la moitié de la myopie) .

On ne peut espérer remédier ainsi à l'insuffisance des

muscles droits internes que si celle-ci n'est pas trop considérable. Lorsqu'elle dépasse 10 degrés, si on ne réussit pas à faire cesser les symptômes d'asthénopie par des prismes qui ne peuvent guère excéder 3 à 4 degrés sur chaque œil, il faut en venir à la ténotomie d'un des droits externes, afin d'accroître la puissance de l'antagoniste. Astigmatisme. Lorsqu'après avoir procédé avec tout le soin possible à l'étude de la réfraction d'un œil, l'acuïté visuelle est trouvée imparfaite, malgré l'exacte correction de l'amétropie qu'on a pu découvrir; que, d'autre part, aucune altération des parties antérieures ou profondes de l'œil ne vient rendre compte d'une dépréciation de la vue; et qu'enfin, on ne peut attribuer l'affaiblissement visuel à un défaut d'usage, comme il arrive dans les cas de strabisme, que celui-ci persiste ou ait spontanément disparu, on est naturellement amené à soupçonner l'existence d'un astigmatisme, dont la correction permettra de faire cesser le trouble visuel qu'accuse le malade.

Pour reconnaître qu'il existe en effet un astigmatisme, c'està-dire pour s'assurer que tous les méridiens de l'œil n'ont pas une égale réfraction, on fait usage d'un cercle sur lequel sont tracés des rayons de 15 en 15 degrés, figurant un cadran avec les heures et les demi-heures, de manière à fournir des points de repère faciles. A la clinique, on a substitué au demi-cadran de Snellen un cercle entier, présentant cet avantage d'obliger le malade à donner sur une moitié de ce cercle le contrôle des réponses qu'il a fournies sur l'autre. En outre, comme les divers rayons, en convergeant vers le centre, semblaient, malgré leur égale épaisseur, prendre plus d'intensité, ce qui détournait l'attention du malade, on a eu soin de les faire tracer un peu plus minces à mesure qu'ils se rapprochent du centre. Enfin, comme dernier perfectionnement, attendu qu'on a constamment besoin dans la pratique, pour une inclinaison donnée, de connaître la direction perpendiculaire, on a eu la précaution de faire indi-

quer autour du cadran, auprès de chaque rayon, l'inclinaison diamétralement opposée (ce cadran fait partie des tableaux de mes « Echelles métriques »).

Dans les cas d'astigmatisme, le plus souvent cette anomalie de réfraction n'a pas été prévue. On a procédé comme d'habitude, et le sujet ayant été placé à 5 mètres du tableau, on a successivement essayé les verres convexes et les verres concaves. C'est précisément parce qu'on n'a pu ainsi arriver à une vision parfaite qu'on a été conduit, par exclusion, à songer à la présence d'un astigmatisme.

Cette première partie de l'examen achevée, on laissera dans la monture d'essai (devant l'œil sur lequel on expérimente) le verre convexe ou concave qu'on a été amené à y placer, suivant que l'individu a paru hypermétrope ou myope, ou on supprimera toute espèce de verre si le sujet s'est comporté comme un emmétrope; puis, attirant son attention sur le cadran placé à côté du tableau, on s'informera si un rayon, ou mieux, un diamètre, est vu plus noir, plus net que les autres. S'il en est ainsi, Fastigmatisme est démontré.

Le second point sur lequel il faut insister auprès du malade, c'est qu'il indique avec toute la précision possible quelle est la ligne qui lui semble la plus noire. Il lui sera facile de donner rapidement cette indication en utiiïsant la notation par heures tracée sur le cadran. Sachant qu'il existe une ligne plus noire et que cette ligne a telle inclinaison, nous aurons appris non-seulement que nous avons affaire à un astigmatisme, mais encore, que tout cijimdre correcteur devra être dirigé suivant une position qui est dès maintenant fixée , l'axe du cylindre devant toujours être placé devant l'œil suivant la direction perpendiculaire à la ligne qui est vue la plus noire. Nous n'éprouverons de ce côté aucune difficulté, les indications tracées sur le cadran nous donnant tous les renseignements à cet égard ; et, d'autre part, la lunette d'essai portant dans une seconde rainure une division en degrés correspondant à celle du cadran; enfin la direc-

tion de l'axe du cylindre étant indiquée par un petit trait sur le verre .

Nous avons parlé de verres cylindriques ; ce sont, en effet ceux qui servent à la correction de l'astigmatisme (régulier). Ces verres, dont l'une des faces est plane, sont taillés sur l'autre suivant une surface cylindrique convexe ou concave. 11 existe dans les boîtes de lunettes une série de cylindres convexes et concaves. Pour la direction parallèle à l'axe, ces verres figurent un milieu à faces parallèles, dont la réfringence est nulle; mais, à mesure que l'on considère des lignes obliques, le pouvoir réfringent s'accuse de plus en plus jusqu'à ce que l'on arrive à la direction perpendiculaire à l'axe oii le verre atteint son maximum de réfringence. Ces verres portent un numéro qui représente en dioptries leur puissance réfringente pour cette dernière direction.

Ces verres, destinés à corriger l'astigmatisme, reproduisent, en effet, précisément les conditions de réfringence d'un œil atteint d'astigmatisme régulier. Pour toutes les> lignes passant par le centre du verre, la réfraction est la même; mais autant de directions, autant de réfringences différentes. Toutefois, pour des inclinaisons régulièrement espacées, la réfringence croît ou décroît avec une parfaite régularité, de telle façon qu'il existe deux directions diamétralement opposées, dont l'une est la plus réfringente et dont l'autre offre une réfringence nulle. Or, c'est un mode de réfraction absolument analogue que présente l'œil astigmate ; on conçoit donc qu'un verre reproduisant l'anomalie de réfringence en sens inverse corrigera l'astigmatisme.

D'ailleurs, veut-on se faire une idée de la vision de l'astigmate, il suffira de placer devant un de ses yeux un verre cylindrique. Si, dans ces conditions, on examine le cadran, on verra qu'un seul diamètre peut être vu avec netteté, c'est celui qui correspond à la direction perpendiculaire à l'axe du verre ; tous les autres diamètres seront d'autant plus effacés

qu'on se rapprochera davantage de la parallèle à l'axe du cylindre.

Donc, le sujet placé, ainsi que nous l'avons dit, à 5 mètres du tableau, ayant déclaré voir une ligne avec plus de netteté que les autres, et la direction diamétralement opposée à cette ligne étant connue, il ne reste plus qu'à ajouter dans la monture, suivant cette direction, un cylindre tel que tous les rayons soient rendus parfaitement noirs ; à ce moment, l'anomalie aura cessé et l'astigmatisme sera neutralisé. Or, comment trouver ce cylindre ? On a d'abord à choisir entre des cylindres concaves et des convexes ; mais ce choix ne peut créer aucun embarras, il suffira, en effet, d'un essai avec deux faibles cylindres, un de chaque espèce, pour reconnaître que, tandis que Tun tend à accroître encore l'astigmatisme et à troubler la vue, l'autre, au contraire, corrige déjà plus ou moins l'anomalie de réfraction. Ce sera à la série à laquelle appartient ce dernier verre qu'il faudra s'adresser. On essayera alors successivement, suivant l'inchnaison voulue, des cylindres de plus en plus forts pris dans cette série, et on s'arrêtera à celui qui réussit le mieux à rendre également nets les rayons du cadran.

Dans le cas oii l'on a été amené, par le premier examen, à placer préalablement un verre sphérique, les verres actuellement dans la monture représentent la combinaison corrigeant l'astigmatisme. D'autres fois, si l'individu avait paru au premier essai emmétrope, il suffira simplement d'un verre cylindrique pour cette correction. Très-souvent les résultats fournis par cette façon de procéder seront susceptibles d'être simphfiés, car il pourra se présenter que l'on ait été conduit à superposer à un verre sphérique convexe un cylindre concave, ou inversement; mais un petit calcul permettra aisément d'obtenir cette simplification.

Quant au mode de notation par lequel on exprime l'astigmatisme, il est le suivant : il faut d'abord indiquer le cylindre avec son inclinaison, son signe et sa force, puis le verre

sphérique, s'il a fallu en faire usage. Exemple : 90° -|- 2 +3, 50 indique que l'œil dont il s'agit présente un astigmatisme qui est corrigé par un cylindre convexe de 2 dioptries placé verticalement, et associé à un verre sphérique convexe de 3,oO dioptries.

Astigmatisme L'astlgmatlsme est hy^permétropique s'il est corrigé à pTqreTiyo- l'aide d'un cylindre convexe ; il est mijopiqiie^ s'il faut pique, mixte uu Cylindre coucave . L'astigmatisme est une forme

c[ui nécessite, pour sa correction, deux cylindres, dont l'un est concave et l'autre convexe. C'est à cette dernière forme que l'on a affaire lorsqu'après avoir placé devant l'œil un verre sphérique, il faut recourir à un cylindre plus puissant et de signe contraire pour corriger l'anomalie de réfraction.

Relativement au choix des verres qu'il convient de donner aux astigmates, il n'y a pas de règles particulières à poser, ce sont les mêmes que celles que l'on suit chez les emmétropes, les hypermétropes elles myopes. Une seule chose est à noter, c'est que, pour toutes les lunettes, quel que soit leur usage, le cylindre doit s'y retrouver intégralement.

Avant d'arriver à la presbijtie^ nous devons d'abord dire quelques mots de ce qu'on entend par punctum remotum , punctum proximum, et amplitude d'accommodation.

\jQ punctum remoturn est le point le plus éloigné pour lequel l'œil peut s'adapter, ce qui arrive lorsque l'accommodation est absolument relâchée. D'après les définitions déjà données, on conçoit que chez l'emmétrope le punctum remotum est situé à l'infini. Dans le cas de myopie, le punctum remotum se trouve place entre l'œil et l'infini, à une distance de celui-ci variable, mais d'autant moindre, que la myopie est plus forte. Le degré de la myopie indique toujours l'emplacement du punctum remotum, il correspond en effet au foyer de la lentille concave corrigeant .la myopie; ainsi, si l'on suppose une myopie de 2 dioptries, le punctum remotum sera situé à 50 centimètres en avant de l'œil. A-t-on affaire à un œil hypermétrope, c'est-à-dire qui se trouve

Panctum rem.otum.

adapté au repos de son accommodation pour des rayons convergents, le punctum remotum passe par conséquent en arrière de l'œil, et se trouve alors situé dans des conditions où la vision ne saurait s'exercer. Quant à la distance qui le sépare de l'œil, elle nous est aussi fournie par le foyer du verre convexe mesurant l'hypermétropie.

pimctum proximum^ qui représente la plus courte distance à laquelle un œil est susceptible de s'adapter, exige, pour être obtenu, que l'individu mette en œuvre toute la force accommodative dont il dispose. Il sera situé à une distance variable, suivant que l'accommodation sera plus ou moins puissante et que, d'autre part, la conformation de l'œil sera plus ou moins favorable pour une vision rapprochée. Ainsi, la dépense d'accommodation étant égale, le punctum proximum se trouvera, comparativement à ce qu'il serait pour l'emmétrope, plus rapproché chez le myope et, au contraire, plus éloigné dans le cas d'hypermétropie. Ce punctum proximum sera directement déterminé en mesurant avec un mètre la plus courte distance à laquelle un fin caractère peut être lu en conservant une parfaite netteté.

Connaissant, d'un côté, le mode de réfraction d'un œil et de l'autre son punctum proximum, nous pouvons toujours en déduire V omplttude cT accommodation^ qui n'est autre que la mesure de la somme de force accommodative dont dispose un œil. S'il s'agit d'un emmétrope, l'amplitude d'accommodation équivaut à un nombre de dioptries égal à la force réfringente d'une lentille ayant pour foyer la distance qui sépare l'œil du punctum proximum. Mais dans le cas oij. on aurait affaire à un hypermétrope, celui-ci étant obhgé, pour se mettre dans les conditions de l'emmétrope, c'est-àdire pour é'adapter pour des rayons parallèles, de faire déjà une dépense d'accommodation égale à son hypermétropie, il faudrait, au chiffre fourni par le calcul précédent, ajouter l'hypermétropie; tandis que, chez un myope, qui est favorisé pour voir de près d'une force réfringente égale à sa myopie.

Punctum proximum.

Amplitude d'accommodation.

on devrait de cette même valeur retrancher la myopie. Ainsi, si l'on suppose que dans un cas donné on ait trouvé le punctum proximum à 20 centimètres, l'ampjitude d'accommodation^équivaudra à 5 dioptries, en admettant qu'il s'agisse d'un emmétrope. Mais si le sujet présente une hypermétropie égale à 2 dioptries par exemple, l'amplitude d'accommodation deviendra 7, tandis que celle-ci serait réduite à 3 si on avait affaire aune myopie d'un degré semblable.

Dans le cas oii, par suite de l'insuffisance de l'accommodation, on éprouverait quelque difficulté à établir d'une façon précise le punctum proximum, et par suite à chiffrer l'amplitude d'accommodation, on devrait s'aider d'un verre convexe d'une force réfringente connue, et procéder comme nous venons de l'indiquer ; mais le calcul terminé, il faudrait, bien entendu, retrancher du résultat obtenu un nombre de dioptries égal au numéro du verre employé.

La détermination de l'amplitude d'accommodation sur un œil est susceptible d'acquérir une grande importance ; ce qui se conçoit si l'on songe que la réduction dans l'amplitude d'accommodation est un symptôme marquant le début de certaines affections, telles que le glaucome et l'ophthalmie sympathique, par exemple, dans lesquelles il importe surtout d'établir le diagnostic de bonne heure. Mais, à cet égard, il est nécessaire de bien connaître ce que devrait être l'amplitude d'accommodation dans un cas normal, aussi doit-on, avant de conclure, se reporter à un tableau indiquant l'amplitude d'accommodation aux divers âges [Doriders).

A 10 ans

M dioptries.

A 55 ans

1,75 dioptriçs^ 0,75 — 0,25 —

Lorsque, par suite de l'affaiblissement graduel du pouvoir accommodateur, résultant des progrès de l'âge, le punctum Presbytie, proximum s'éloigne au-delà de 30 centimètres, l'individu à^ViQ^ni presbyte. A ce moment, la lecture d'un caractère un peu fin n'est plus possible qu'à une distance excédant 30 centimètres, et encore, à condition, si le sujet ne veut pas trop éloigner son livre, de faire une dépense d'accommodation voisine de la totalité de force accommodative dont il dispose. Un pareil effort ne saurait être longtemps soutenu, sans qu'il en résulte une fatigue plus ou moins prononcée c[ui marque le début de la presbytie. Plus tard, le livre devrait être éloigné au point que le travail devienne impossible.

Si l'on se reporte au tableau de l'amplitude d'accommodation aux divers âges, on voit que c'est au delà de quarante-cinq ans que, chez l'emmétrope, le punctum proximum franchit 30 centimètres ; aussi, pour cette conformation de l'œil, est-ce vers cet âge que commence la presbytie . Celle-ci est corrigée par l'emploi de verres convexes qui ramènent le punctum proximum en-deçà de 30 centimètres. De même que l'on a pu calculer l'amplitude d'accommodation pour tous les âges, il a été également facile de prévoir pour chaque âge, à partir de quarante-cinq ans, quel verre il fallait donner pour remédier à la presbytie . Le tableau indiquant le numéro des verres que réclament les presbytes emmétropes a pu être réduit à des chiffres simples, faciles à retenir, et qui suffisent parfaitement pour la pratique.

A 45 ans 0,50 dioptries.

etc., en ajoutant une demi-dioptrie tous les cinq ans.

Si le sujet est hypermétrope, on conçoit que les signes de la presbytie se montreront plus tôt que chez l'emmétrope. Au contraire, dans le cas de myopie, l'apparition de la presbytie se trouvera retardée ; à ce point que si la myopie est telle que le punctum remotum se trouve en deçà de 30 centimètres, l'individu ne deviendra jamais presbyte. Ainsi une personne ayant une myopie de 4 dioptries, et dont le punctum remotum est par conséquent à 2S centimètres, n'aura jamais besoin pour voir de près d'un verre convexe, et cela, quelque affaiblissement qu'ait subi son accommodation.

En résumé, l'emmétrope n'aura besoin de verres convexes que pour la vision de près, et encore seulement lorsqu'il aura atteint quarante-cinq ans. A partir de cet âge, les lunettes qu'il conviendra de prescrire seront aisément trouvées d'après les données du tableau précédent.

Si l'on a affaire à un hypermétrope, nous avons dit plus haut qu'il fallait donner pour le travail de près le verre corrigeant l'hypermétropie manifeste; mais lorsque l'hypermétrope a dépassé l'âge où apparaît la presbytie chez l'emmétrope, les lunettes à prescrire doivent représenter non-seulement l'hypermétropie manifeste, qui se rapproche alors sensiblement de l'hypermétropie totale et qui, corrigée, ramène l'œil aux conditions de l'emmétropie, mais encore le verre qui, dans le cas d'emmétropie, remédie à la presbytie eu égard à l'âge. Ainsi, s oit un hypermétrope âgé de soixante ans et présentant une hypermétropie manifeste équivalente à 3 dioptries, il faudra dans ce cas prescrire des verres convexes n" 5.

Lorsqu'un myope montre les signes de la presbytie, le verre convexe h employer pour combattre cet état nous est fourni par un calcul inverse, une partie de la presbytie, telle qu'elle se présente chez l'emmétrope, se trouvant annulée par la myopie. Ainsi, supposons une myopie de 2 dioptries. Si la personne est âgée de soixante et dix ans, par exemple, il suffira d'un verre convexe n° 1 pour corriger la presbytie.

au lieu d'un n° 3 qui aurait été nécessaire dans le cas oii l'individu aurait été emmétrope. Pour un degré de myopie donné, il nous est donc d'ailleurs toujours facile de prévoir à partir de quel âge apparaîtra la presbytie. Celle-ci débutera au moment oii la myopie sera contre-balancée par le verre réclamé par la presbytie, telle qu'elle se montre dans le cas d'emmétropie. Ainsi le myope de 2 dioptries devient presbyte à partir de soixante ans.

Sans avoir le moins du monde la prétention d'épuiser cet intéressant sujet, je pense, messieurs, que ces quelques considérations pratiques suffiront pour vous guider dans le choix des verres, si souvent réclamé par les besoins journaliers de la clientèle.