I^AUIS

OCTAVE DOÏN, ÉDITEUR

H. l'I.ACK Î.'ODÉON, 8

INTRODUCTION

Brandisme systématique et éclectisme méthodique. — Faible valeur des statistiques actuelles au point de vue de la démonstration da meilleur traitement à instituer dans chaque cas particulier. — Influences qui font varier la mortalité.

Voilà vingt-quatre ans que je vois soigner (les fièvres typhoïdes dans les, milieux les plus différents et par des médecins appartenant à des catégories très tranchées; depuis l'hôpital de Rochefort où, en 1870, j'avais pour maîtres les professeurs de l'École de médecine navale, qui traitaient la fièvre typhoïde chez nos marins et nos soldats par les purgatifs, l'alcool et le quinquina, j'ai, pendant un long stage dans les hôpitaux de Paris, à tous les degrés de la hiérarchie médicale, assisté à de nombreuses épidémies de dothiénentérie traitées par des médecins vieux ou jeunes, rétrogrades ou progressistes ; j'ai vu mettre en œuvre par 'eux toutes les méthodes connues.

FIÈVRE TYPHOÏDE r

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Il m'a été donné de soigner, c omme remplaçant de praticiens de campagne, des lyphiques dans les plus pauvres villages ; j'ai soigné des vieilles femmes, des épileptiques et des aliénées, à la Salpêtrière; j'ai soigné des enfants à l'hôpital de la rue de Sèvres et à Trousseau ; bref, j'ai vu la dothiénentérie sur tous les terrains. Pendant ce long temps, j'ai recueilli un très grand nombre d'observations et de courbes thermiques; je puis donc dire que j'ai quelque expérience pratique et personnelle de cette maladie.

J'ai pris d'ailleurs connaissance de tout ce qui a été publié sur elle, et je crois avoir lu tous les travaux importants. J'ai ainsi eu entre les mains les éléments de la plus sérieuse enquête ; il ne me semble pas qu'il soit possible d'aborder avec plus de préparation cette étude sur la thérapeutique de la fièvre typhoïde... Et cependant je ne puis me défendre d'une vive appréhension en songeant que, parmi les étudiants et les confrères qui me liront, il en est bon nombre qui mettront en pratique les préceptes que je vais formuler.

C'est que, malgré tout ce que j'ai lu et vu, chaque fois que j'ai à soigner un cas grave de cette maladie, j'éprouve encore l'inquiétude d'un novice; car je ne connais pas de problème thérapeutique plus épineux à résoudre. Il n'y a pas de maladie plus dramatique dans son évolution, à

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cause de la multiplicité de ses formes cliniques, du nombre indéfini de ses complications, de l'incertitude qui pèse toujours sur le pronostic jusqu'à la guérison et au delà, peut-on dire, puisque les séquelles forment encore une cohorte redoutable; et il n'y a pas de maladie bii soit plus accablante la responsabilité du médecin, car il en est peu, à mon sens, où le médecin puisse être, suivant sa conduite, aussi nuisible ou aussi utile.

Si j'ai ce sentiment, c'est, le lecteur l'a déjà pressenti avant que j'aie fait une profession de foi plus explicite, parce que je ne suis pas rallié à l'école médicale qui a systématisé presque schématiquement le traitement de la fièvre typhoïde par l'eau froide exclusivement.

"Non, je ne suis pas un pur Brandiste, tout en admirant les beaux travaux de Brand, tout en reconnaissant les heureux résultats obtenus, par lui et sous son impulsion, au point de vue de l'abaissement général de la mortalité humaine par fièvre typhoïde; je n'ai pu être convaincu de la nécessité d'adopter dans sa rigueur la méthode de Brand, malgré les plaidoyers éloquents de Tripier et Bouveret et de Juhel-Rénoy. Non, je il^'iai pu être amené à confesser la foi dans le bain froid universel, — et je serais tenté de dire que je le regrette, car le Brandiste qui a la foi ne connaît pas les inquiétudes, les angoisses aux-

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quelles je fais allusion. Il a pour labarum l'éblouissant pourcentage des vastes statistiques que vous savez, et, certain de guérir 93 fois sur 100, il en arrive à ne plus s'inquiéter de savoir si son client du jour est destiné à se ranger parmi les cinq du caput mortuum.

Je ne suis donc pas Brandiste, mais je dois dire que j'ai failli l'être, que j'ai même désiré l'être, et que je comprends la séduction exercée sur beaucoup de confrères par cette méthode, attrayante en sa théorique simplicité, et qui a, ou du moins paraît avoir, pour elle Vultima ratio des discussions scientifiques, la statistique.

Je dis qu'elle paraît avoir pour elle la statistique. En effet, les nombreuses statistiques publiées depuis 1870 par Brand, par l'École lyonnaise et ses imitateurs parisiens, sont à coup sûr les plus belles du monde, prises en bloc ; mais la « théorie du bloc » n'est pas meilleure en matière de statistique qu'en histoire et en politique. C'est à l'analyse de nous révéler les éléments disparates, de très inégale valeur, dont se compose au fond ce bloc si imposant.

Avant de pousser plus loin, je tiens à m'expliquer sur la valeur des statistiques d'ensemble comme arguments démonstratifs en faveur de telle ou telle thérapeutique:

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Il y a bien à objecter, en effet, à la valeur des statistiques comme critérium thérapeutique. « Quel médecin digne de ce nom s'y fiera exclusivement? » (Lépine.) Elles n'entraîaent guère la conviction que chez celui qui les a laites. J'en ai vu récolter autour de moi sur la qualité desquelles je suis, mal édifié, connaissant ti'op bien les falsifications ingénument inconscientes que l'enthousiasme aveuglé y introduit.

Chaque épidémie se distingue des précédentes par quelque caractère particulier, par une virulence spéciale des agents infectieux et, pour jùgçr la valeur d'une thérapeutique, il faut pouvoir l'appliquer à un nombre suffisant de cas identiques. On dit bien, et il y a quelque vérité dans cette affirmation, que plus les statistiques contiennent de cas, plus il y a de chances pour qu'elles aient mis en parallèle des faits comparables Je suis tout prêt à admettre que la décroissance si remarquable de la mortalité par fièvre typhoïde dans l'armée allemande pendant une période de vingt-cinq ans est la conséquence de la généralisation de la méthode de Brand. J'accbrderai, par conséquent, que la balnéation froide systématique est la thérapeutique qui garantit le plus grand nombre de guérisons chez

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les adultes hommes et habituellement bien portants.

Il resterait à me donner la même démonstration à propos des enfants, des femmes, des personnes âgées, des individus débilités par une maladie chronique ou de mauvaises conditions hygiéniques, physiques ou morales (misère, excès de travail manuel ou d'activité psychique). C'est à quoi ne réussissent pas les statistiques mêmes des médecins lyonnais et des éminents collègues parisiens qui ont défendu après eux la balnéation froide systématique.

Car il ne s'agit pas de savoir combien il y a de guérisons sur un nombre d'unités typhiques quelconques, placées dans les conditions les plus, diverses d'âges, de sexe, de tempérament, de conditions sociales et pathologiques, mais plutôt de préciser combien peuvent guérir par la méthode en question dans chacun de ces groupes disparates : enfants, femmes, vieillards, citadins ou paysans, riches ou pauvres, obèses ou décharnés, goutteux ou tuberculeux, diabétiques ou albuminuriques, syphilitiques ou saturnins, cardiaques ou cérébraux, etc., etc. C'est ce qu'aucune statistique explicite ne nous a encore appris avec une approximation suffisante. ,f'.

Pour résumer mon impression, je comparerai la question du traitement systématique par les bains froids à celle de la propagande en faveur

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du sport intensif en matière de pédagogie, contre lequel j'ai récemment protesté (1). Si j'envisage l'intérêt général de l'humanité ou seulement de la nation, je suis tenté de dire : « Qu'importe la mort de quelques individus ayant une tare nerveuse et qui n'auront pas pu supporter la violence du traitement par le froid ou le surmenage physique, pourvu que le plus grand nombre des typhiqiies guérisse ou que la nation se compose presque exclusivement d'hommes vigoureux rompus à tous les genres d'exercices ! » Ce langage, je le tiendrais peut-être si j'étais ministre de la guerre, convaincu par les statistiques de l'armée allemande que la méthode de Brand est celle qui donne la plus faible mortalité et désireux uniquement de conserver le plus grand nombre d'hommes sous les drapeaux, ou si j'étais législateur, ambitieux d'obtenir un peuple de Spartiates.

Mais je suis médecin, responsable de la vie de chaque typhique vis-à-vis de la famille dont il est le soutien et de chaque enfant vis-à-vis des parents dont il est l'espoir; je revendique donc le droit de décider, dans chaque cas particulier de fièvre typhoïde, le traitement qui me parait offrir le plus de chances de sauvegarder la vie, et,

(1) Association française pour l'avancement des Sciences (Sessions de Besançon et de Caen).

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en présence de chaque adolescent, s'il est apte à tous les exercices physiques.

Je vais plus loin : même au point de vue de l'intérêt général, est-il admissible à notre époque qu'on risque de sacrifier l'individu au nombre? Tel cérébral ou névropathe enrôlé, qui ne ferait jamais qu'une unité médiocre en campagne par son défaut de résistance physique et qui est de ceux dont le « Brand » rigoureux et intempestif risque de favoriser la mort, peut, rendu à la vie civile, doter son pays d'une grande œuvre; tel enfant chélif, ou inapte au sport par suite de quelques méiopragies du cœur ou du squelette, et dont on n'auraconservé la santé que par des précautions extrêmes, voué par sa faiblesse physique à la pure intellectualité, deviendra peut-être un citoyen plus utile que beaucoup de ses condisciples auxquels le rallye-paper et lefoot-ball auront assuré des jambes agiles et un ample thorax.

Pour revenir au point de départ de cette digression, je conclus que les statistiques d'ensemble, telles que nous les fournissent les partisans du traitement systématique par les bains froids, ne peuvent nous convaincre. Bien autrement instructives seraient des statistiques partielles, relatives à telle ou telle catégorie detyphiques, et celles-là font défaut, ou ne comprennent que trop peu de cas.

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D'ailleurs, si on.yeut apprécier saris trop d'inexactitude l'influence de telle médication sur ia mortalité par fièvre typhoïde, il faut prendre en considération divers éléments dont il a été question à la Société médicale des hôpitaux en 1890 (24 octobre).

M. Merklen faisait remarquer que la mori i^ilité s'est abaissée notablement à Paris depuis plusieurs années : après s'être maintenue à 2,1 Yo jusqu'en 1881, elle est tombée de 15 à ^1, 0/0 en 1882, et de ^1882 à 1889 au taux moyen de 13.11 9é. Il inclinait à admettre que cet ..abaissement de la mortalité, qui a été observé aussi à Berlin, Munich, Bâle, Lyon, etc., doit .être expliqué par les propres de là thérapeutique, gt notamment dans les hôpitaux de Paris, par l'orientation nouvelle (emploi rationnel des antithermiques, antisepsie intestinale, méthode de J3rand). ,

M. Debove,;qui avait obtenu, disait-il, d'aussi b.oi;is résultats par un régime simplement diuj^étiqme qu'avçc les moyens précités, a été le ,premier à i^econnaîlre que la gravité de la fièvre .Jyphoïde varie non seulement d'une épidémie à l'çiutre-, mais suivant l'jannée, la saison et dans le même mijieu, et, quoique médecin des hôpitaux

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depuis 1877, il constatait, en 1890, dans son service une gravité qu'il n'avait encore jamais observée. ,

M. Ilayem ajoutait que la gravité varie aussi suivant le sexe; elle est beaucoup plus grande, d'après lui, chez les femmes.

M. Cadet de Gassicourt a de môme noté que les filles de dix à douze ans sont plus gravement atteintes que les garçons. i

M. Juhel-Rénoy a remarqué que, même égalée I ment traitées par les bains froids, les femme^-i fournissent une plus forte mortalité que les! ' hommes.

Cette considération peut expliquer dans une certaine mesure, ajoutait M. Merklén, la mortawji lité si faible de certaines statistiques militaires'» i allemandes.

Je me hâte d'ajouter que, si je me refuse à me ranger parmi les Brandistes purs, c'est-à-dire parmi les médecins qui, dès le début et dans tous les cas, se croient tenus en conscience de plonger le typhoïsant dans l'eau froide huit fois par jour et se croient dégagés par là de toute autre préoc*cupation thérapeutique, je suis cependant con-^ »' vaincu de la nécessité de faire intervenir dans tous les cas l'hydrothérapie comme un des élé^-m ments les plus utiles du traitement. Loin d'être ' hostile aux méthodes hydrothérapiques. je con— i seille de les utiliser toutes, en choisissarit-l'

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parmi elles, suivant les cas, avec un éclectisme méthodique, celle qui paraît appropriée le mieux aux indications du moment.

Les lotions froides, les bains tièdes, les bains progressivement et plus ou moins refroidis, les atfusions, le drap mouillé, le bain de Brand, tous ces moyens peuvent être utilisés avec succès., mais répondent à des besoins divers; c'est à l'analyse clinique de démêler, pour chaque malade et pour chaque période de la maladie, le plus convenable. Mais toute cette eau ne suffit-pas encore, et il y a matière à d'autres actes médicaux, multiples, irréductibles en aphorismes balnéaires. Mon maître Dujardin-Beaumetz a écrit une phrase que je trouve d'une justesse piquante dans son incorrection grammaticale voulue : « Le meilleur traitement de la fièvre typhoïde est un bon médecin. »

Ge qui me choque dans le système de Brand, c'est justement l'étroitesse de sa formule.

Élève reconnaissant du professeur Bouchard, j'ai été convaincu par son enseignement que l'avenir de la thérapeutique doit consister à lui donner pour base la pathogénie; je reproche au maître de Stettin d'avoir négligé volontairement plusieurs des conditions du problème thérapeutique soulevé par la connaissance que nous possédons de la pathogénie si complexe de la dothiénentérie, et je revendique pour le Maître

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parisien le mérite d'avoir admirablement dégagé les éléments de ce problème.

C'est donc à sa mélhode ou du moins à ses principes que je me fais honneur de me rattacher dans ma pratique.