CAUSTIQUES
N" 3 No 4
On applique à la surface de la lésion à détruire une rondelle de cette pâte un peu moins large que la lésion, et on la recouvre d'emplâtre adhésif.
La pâte de Canquoin, taillée en lanières étroites, arrondies à leurs angles, ou en flèches, est un excellent moyen de traitement des ulcérations scrofnlotuberculeuses avec décollement des bords. Ainsi qu'y insistait Lailler, ces topiques, introduits sous les décollements et dans les trajets fistuleux, permettent d'obtenir des surfaces à ciel ouvert, dans lesquelles les éléments tuberculeux sont détruits et dont la cicatrisation peut être dirigée par les topiques appropriés. Nous ne connaissons aucun procédé supérieur ou égal à celui de Lailler, lorsqu'il est appliqué avec soin, pour obtenir en pareil cas, dans un espace de temps relativement court, la guérison de ces lésions, et^cela sans cicatrices trop difformes.
Les fragments de pâte de Canquoin sont maintenus en place par une rondelle d'emplâtre adhésif, e après leur dissolution la partie malade est recouverte d'un pansement antiseptique humide ou d'une poudre antiseptique.
Les crayons caustiques les plus employés sont à base de nitrate d'argent. Les crayons d'azotate d'argen mitigés du Codex sont des crayons au nitrate d'argent contenant le 1/10 de leur poids d'azotate de potasse.
Ces crayons sont employés en attouchements sur les ulcérai ions tuberculeuses et autres pour en régulariser la cicatrisation. M. Besnier a l'habitude de faire suivre l'attouchement avec le crayon de nitrate d'argent du passage, sur les surfaces cautérisées,
MALADIES DE LA PEAU. — T. (I . \ "i
CAUTÉRISATIONS IGNÉES
d'une tige de zinc métallique taillée en forme de crayon : au contact du zinc, l'acide azotique abandonne le composé argentique pour foi-mer un nitrate de zinc; au moment de sa combinaison, il agit à l'état naissant comme caustique sur les tissus morbides et renforce l'action du nitrate d'argent.
Kôbner (1) a obtenu, dans diverses lésions ulcéreuses, de très remarquables résultats par l'emploi de crayons de chlorure de zinc au nitrate de potasse : il emploie, suivant l'épaisseur de l'eschare à obtenir, des crayons de composition variable :
N° 1 chlorure de zinc 1 partie; nitrate de potasse 3 parties N° 2 — 1 — — 1/2 —
Les emplâtres renfermant 10 0/0 d'acide salicylique seul ou associé à la créosote, à la résorcine, et les emplâtres à l'acide pyrogallique agissent connue de véritables caustiques.
Les emplâtres à l'acide salicylique au dixième peuvent être employés contre les verrues et les cors.
Les emplâtres que nous venons de rappeler ont été préconisés contre le lupus vulgaire et le lupus érythémateux, dans lesquels ils donnent descicatrices trop vicieuses pour être recommandâmes, et dans les chéloïdes où la difficulté du traitement de ces affections justifie leur usage.
Cautérisation» ignées.
Le feu a été employé pour détruire les néoplasmes cutanés par un grand nombre de dermatologistes
(1) Berliner klinische Wochenschrift, 1893, n" 4o, p, 1099.
CAUTÉRISATIONS IGNÉES
el avant les perfectionnements modernes des cautères. Hebra avait fait construire des appareils ingénieux pour le traitement du lupus; le thermocautère de Paquelin avait permis d'étendre les applications de la cautérisation ignée. Mais le véritable progrès dans cette voie a été réalisé en 1883 par M. Besnier (1), qui a introduit la cautérisation interstitielle et fragmentée dans la thérapeutique courante du lupus, et a donné ainsi une méthode de traitement applicable à un nombre assez considérable d'affections cutanées.
La cautérisation ignée est aujourd'hui employée couramment dans le traitement du lupus, où elle constitue, pour le lupus des parties découvertes, la méthode de choix, remplaçant dans la grande majorité des cas les scarifications linéaires.
Elle est encore applicable aux acnés, à un grand nombre, d'épithéliomas cutanés, et d'une façon générale à. tous les 'néoplasmes île petites dimensions (molluscum contagiosum, verrues, végétations, etc.) qu'elle permet de détruire rapidement, sans dangers et avec le minimum de délabrement et de cicatrice consécutive. Plus rarement, elle peut être utilisée pour modifier rapidement des lésions chroniques qui ne rentrent pas dans la classe des néoplasmes, et sur lesquelles les divers topiques sont restés sans action suffisante : c'est ainsi que les lichens cornés ■circonscrits et les prurits localisés sont parfois très améliorés par les cautérisations ponctuées.
Les instruments employés pour la cautérisation ignée sont le thermo-cautère el le galvano-caulère.
Le thermo-cautère a l'avantage de se trouver au-
(\) Annales de Dermatologie, 1883, p. 'ill.
220 CAUTÉRISATIONS IGNÉES
jourd'hui dans l'arsenal de tous les médecins. Ses grosses figures peuvent servir à la destruction des néoplasmes d'une certaine étendue, dont la destruction doit être réalisée rapidement, lorsqu'on ne peut éviter la production d'une cicatrice consécutive et que celle-ci ne présente pas d'inconvénients. Les figures de moindres dimensions, dont le meilleur type est la pointe fine et recourbée employée par les oculistes, peuvent servir à la destruction des lésions limitées ou constituées par des nodules isolés comme le lupus. Cependant la radiation thermique intense que dégage la pointe du thermo-cautère a l'inconvénient de produire des pertes de substance trop étendues, plus larges que les lésions initialement cautérisées, et par suite des cicatrices fréquemment difl'ormes.
Pour ces raisons, le galvano-cautère, dont le rayonnement est presque nul, dont l'action se limite à peu près exclusivement aux points qui ont été en contact avec lui, doit être préféré au thermo-cautère toutes les fois qu'il s'agit de détruire des lésions limitées ou formées de nodules de petites dimensions.
On peut d'ailleurs, en, multipliant et en rapprochant les applications, s'en servir également à la destruclion des néoplasmes plus volumineux.
C'est donc surtout le galvano-cautère dont nous étudierons ici le mode d'emploi et les applications.
Le galvano-cautère usité en dermatologie ne diffère que par ses dimensions plus restreintes de celui qui était employé depuis longtemps en chirurgie générale.
Relié par un fil souple à une source d'électricité (la plus pratique est encore à l'heure actuelle la pile
CAUTÉRISATIONS IGNÉES — 1
au bichromate de potasse à éléments larges et nombreux, les accumulateurs présentant des inconvénients multiples qui ne le mettent pas à la portée de
• Fig. 2.
tous), il se compose d'un manche isolant et sur lequel on adapte a frottement des figures mobiles.
Le manche doit être léger, se mettant bien en main et muni d'un verrou pour pouvoir interrompre à volonté le courant.
Les ligures mobiles sont essentiellement formées
CAUTÉRISATIONS IGNÉES
de deux branches parallèles et éleclriquemenl isolées sur lesquelles vient se fixer un fd de platine résislant. Ce fil se recourbe de façon à former une ou plusieurs pointes, lesquelles doivent être mousses d non acérées à leur extrémité.
Un des grands avantages du galvano-cautère esl la multiplicité des formes que l'on peut donner aux ligures mobiles, formes qui, par suite de la malléabilité du platine, peuvent être variées par l'opérateur lui-même. M. Besnier a fait construire une série très complète de figures de galvano-caulère, les unes à pointe unique, les autres a pointes multiples disposées sur une ligne droite (grilles galvanocaustiques) ou suivant des figures géométriques, d'autres terminées par un enroulement du fil de platine en forme de bouton, d'autres encore terminées par une lame de platine à bords presque tranchants (couteaux).
Les figures les plus fréquemment employées sont les pointes uniques, dont on rend le maniement plus facile en les courbant légèrement à concavité intérieure, les grilles à trois ou quatre pointes, et les couteaux.
Le manche du galvano-cautère peut encore recevoir une pièce sur laquelle s'adapte une anse de platine que l'on peut rétrécir à volonté et qui sert à l'ablation des tumeurs pédiculées.
Quelle que soit la figure employée, on doit la porter par la manœuvre de la source d'électricité à la température du rouge sombre (1); si on la portai I
(1) Le cautère, une fois introduit dans les tissus, se refroidil très rapidement; on doit donc, pour le maintenir à la température convenable, augmenter la prise d'électricité dés qu'on a commencé les cautérisations. Celte manœuvre peut cependant se faire
CAUTÉRISATIONS IGNÉES 223
au rouge blanc, on risquerait de faire fondre le cautère, et, inconvénient plus grave, de déterminer une hémorrhagie d'autant plus abondante que les tissus sur lesquels il agit sont plus mous; parfois, cependant, chez des sujets craintifs qui retiennent leur respiration ou font des efforts violents pendant l'opération, le cautère maintenu à la température du rouge sombre provoque un écoulement de sang plus ou moins notable. Aussi doit-on toujours avoir à portée de la main de l'ouate hydrophile pour arrêter ces hémorrhagies, plus fréquentes dans les opérations d epithélioma que dans les opérations de lupus.
Nous avons indiqué, à propos du traitement du lupus (voir T. I, p. 165) et de la tuberculose papillomateuse (voir T. I, p. 191), le manuel opératoire des cautérisations ignées dans ces affections. Dans les acnés, la cautérisation ponctuée sert à ouvrir les pustules et à détruire leur paroi. Nous avons peu de chose à ajouter à propos des cautérisations dans les divers néoplasmes : épithéliomas, adénomes, molluscum, végétations, verrues, etc., et dans les diverses télangiectasies, nseviques ou autres.
Disons cependant que, dans les néoplasmes, on n'a pas, comme dans le lupus, à conserver des ponts épidermiques qui doivent servir à assurer une cicatrice régulière : il n'y a plus lieu de respecter le derme au niveau de ces lésions qui l'ont presque toujours atteint dans toute leur étendue; l'essentiel est de les détruire le plus complètement possible. Il faut donc rapprocher les applications de cautère de façon à ne laisser persister aucune parcelle du néo-
facilement sans le secours d'un aide, qui est moins indispensable quand on se sert du galvano-cautere que quand on emploie le thermo-cautère.
CÉHATS
plasme,' qui serait une menace de récidive - mais il faut s'attacher à ne pas dépasser lés limites' du néoplasme : on provoquerait ainsi, sans utilité, la formation d'une cicatrice trop étendue.
Dans les télangièctasiés limitées de forme stellaire il suffit, souvent, pour provoquer leur disparition, de détruire les vaisseaux à leur point de convergence, les branches revenant sur elles-mêmes après l'oblitération cicatricielle de leur origine.
Après les cautérisations, quelle que soit l'affection pour laquelle elles ont été pratiquées, le meilleur pansement est l'application de compresses imbibées d'une solution antiseptique, de préférence le sublimé au 2000° ou au 3000e ou le phénosalyl au 500°. Lorsque les malades ne veulent pas ou ne peuvent pas s'astreindre à porter un pansement, on peut se contenter, pour le jour, d'application d'emplâtres (emplâtre de Vigo, emplâtre rouge de Vidal, emplâtre adhésif boriqué); mais on devra exiger, pour les premières nuils au moins, un pansement humide. Si l'inflammation consécutive à la cautérisation était intense et provoquait des douleurs, on la calmerait au moyen de cataplasmes de fécule de pommes de terre. Enfin on surveillera la cicatrisation et, au besoin, on la régularisera, au moyen d'attouchements avec le crayon de nitrate d'argent.
Cérats.
Les céraLs, préparations à base de cire et d'huile très employées jadis, sont aujourd'hui presque abandonnés en raison de là facilité avec laquelle ils s'altèrent et rancissent. On doit les remplacer toujours,
comme excipients des pommades, par dos préparations plus stables.
Le cold-cream., qui est en réalité un céràt, peut seul être utilisé chez quelques sujets à peau irritable et dans certaines dermatoses inflammatoires comme l'eczéma, lorsque les autres topiques ne sont pas sup-
portés.
Voici sa formule :
Eau de roses • 60 gr.
Teinture de benjoin 15 —
Essence de roses X gouttes
Blanc de baleine 60 gr.
Cire blanche 30 — ■
Huile d'amandes douces 215 —
(Codex)
Parmi les cérats encore employés aujourd'hui on peut citer le cérat à la rose ou pommade rosat pour les lèvres.
Cire blanche 50 gr.
Huile d'amandes douces 100 —
Carmin 0,50 centig.
Huile volatile de roses X gouttes
(Codex)
Cliaialtuoogr» (EïuSIe tle).
Cette substance, extrade du gynocardia odorata, quelquefois administrée à l'intérieur par les médecins américains dans le psoriasis et les eczémas, n'est employée que dans le traitement de la lèpre, à propos de laquelle nous l'avons suffisamment étudiée (T. I, p. 201) pour n'avoir pas à y revenir ici.
Clti'ysai*ohiiie.
La chrysarobine est extraite de la poudre de Goa, laquelle provient de l'Audira araroba (légumineuses)
ACIDE CURYSOPUANIQUE
arbre qui croît au Brésil; on la rencontre égalemenl dans la racine de rhubarbe. Elle cristallise en petites lamelles jaunes, inodores, insipides.
La chrysarobine est pour certains auteurs un produit de réduction de l'acide chrysophanique ; pour d'autres, ces deux substances sont identiques.
Quoi qu'il en soit, elles ont toutes deux des effets semblables et s'emploient de la même façon ; la chrysarobine est plus spécialement employée en Allemagne, l'acide chrysophanique en France. Nous renvoyons à l'étude de ce dernier pour leurs indications et leur mode d'emploi.
Chrysophanique (Acide).
L'acide chrysophanique se retire de la rhubarbe; il a l'aspect d'aiguilles d'un jaune doré, peu solubles dans l'eau, solubles dans l'alcool, l'éther et le chloroforme.
C'est un agent puissant de réduction ; il jouirait, d'après certains auteurs, des propriétés antiseptiques qui sont contestées par Campana (1).
L'acide chrysophanique a l'inconvénient d'être irritant, de déterminer parfois des érythèmes intenses à la suite de son emploi prolongé, de colorer les linges, les poils et les cheveux en jaune. Il ne doit être manié qu'avec précaution et ne jamais être employé au voisinage de l'œil, le contact d'une parcelle d'acide chrysophanique avec la conjonctive déterminant une inflammation intense de cette muqueuse: de même, il peut provoquer par action locale des balanites intenses.
{ï) Riforma medica, 2\ mai 1890, p. GOa.
ACIDK CURYSOPUANIOUE — '
Malgré ces inconvénients, qu'on peut paver en partie en l'employant avec précautions, l'acide chrysophanique est, au dire de la majorité des auteurs allemands, — et nous partageons de tous points cette opinion, — un merveilleux médicament,
Dans le psoriasis, aucune substance ne peut lui être comparée au point de vue delà rapidité de son action.
Dans les trichophyties des parties glabres, il donne également de bons résultats, mais que nous ne trouvons pas supérieurs à ceux des méthodes plus simples et moins dangereuses.
Dans la lèpre, Unna en a obtenu de bons effets.
Il peut être employé dans les formes cornées du ichen de Wilson pour découper les placards.
L'acide chrysophanique a encore été appliqué au traitement de certains eczémas chroniques, et d'Un grand nombre d'autres dermatoses dans lesquelles nous ne saurions le recommander.
11 a été employé en pommades, en emplâtres, en collodions, en traumaticines.
Les badiffeo nuages suivant la méthode de M. Besnier avec la solution suivante :
Acide chrysophanique 5 gr.
Chloroforme 50 —
suivis, après évaporation du chloroforme, d'un badigeonnage avec la traurnaticine ou une colle gélatineuse, nous paraissent le seul mode d'emploi pralique de cette substance. On évite de la sorte l'action de l'acide chrysophanique sur les linges et sur les parties saines de la peau et les inflammations des muqueuses.
Ces badigeonnages doivent être limités exactement
2^28 COLLES OU GÉLATINES MEDICAMENTEUSES
aux points malades et le traitement ne doit être appliqué simultanément qu'à une étendue restreinte du tégument.
S'il survient de l'érythème, on suspend les applications et on recourt aux topiques émollients, corps gras, pommades à l'oxyde de zinc, etc.
Cold-creara.
Voir Gèrats, p. 224.
Colles ou gélatines médicamenteuses.
Pick a proposé la gélatine comme excipient des substances médicamenteuses dans le traitement des dermatoses et Unna a perfectionné son mode d'emploi.
Les préparations de gélatine que l'on désigne sous le nom de colles, préalablement liquéfiées par la chaleur et appliquées sur la surface de la peau à l'aide d'un pinceau, forment un enduit adhérent continu,. auquel on peut donner l'épaisseur voulue en passant successivement. plusieurs couches avant leur solidification. Cet enduit n'arrête pas la perspiration cutanée, qui se trouve au contraire accrue : d'où une sensation de refroidissement parfois pénible pour les malades, plus accusée dans les premières heures qui suivent l'application de la colle, mais persistant tant que l'enduit est adhérent. Il protège néanmoins les parties malades contre le contact de l'air et contre les frottements sans gêner les mouvements. En se rétractant, il exerce une certaine compression sur le tégument, ce qui aide à la décongestion dans les affections inflammatoires. II
a, sur les collodions et la plupart des vernis, l'avantage de s'enlever facilement par un lavage à l'eau tiède ou dans un bain.
Les colles ont cependant l'inconvénient de se ramollir facilement par la transpiration : chez les sujets qui transpirent abondamment et surtout dans la saison chaude, elles s'agglutinent aux linges et deviennent d'un usage désagréable pour le patient.
Les. colles ne doivent jamais être appliquées suides lésions suintantes ou simplement excoriées; elles deviennent alors irritantes en raison de l'accumulation des sécrétions sous la couche de colle et provoquent un prurit très pénible.
Un grand nombre de formules de colles ont été proposées; toutes sont à base de gélatine, de glycérine, d'oxyde de zinc et d'eau.
Menahem Hodara (1), qui les a étudiées récemment, sous la direction de Unna, au point de vue de leur température de fusion et de solidification et de leur contraction, a constaté que la glycérine élève les températures de fusion et de solidification et diminue la contraction, que l'oxyde de zinc élève légèrement les températures de fusion et de solidification et augmente beaucoup la contraction, que l'augmentation de la gélatine et la diminution de l'eau élèvent faiblement les températures de fusion et de solidification et augmentent faiblement la contraction.
11 propose les deux formules suivantes :
Gélatine / ~
Glycérine j aa 12'50 &-
Oxyde de zinc 20 gr.
Eau 55
(1) Monats. f. pralct. Dermat., 1894, xviil, p. 203.
(Colle molle fondant à 37°75, se solidifiant à 28", peu contractile.)
Gélatine jtj
Glycérine 10 —
Oxyde de zinc , 25
Eau 50 —
(Colle dure, fondant à 38°, 78, se solidifiant à 31", se contractant plus que la précédente.)
La préparation suivante, moins coûteuse, peut encore être employée dans la plupart des cas, d'après le môme auteur :
Gélatine ^ ^
Glycérine \ aalOgr.
Oxyde de zinc 30
Eau 50
Les colles précédentes peuvent servir d'excipients à un certain nombre de substances (Unna) : soufre, iodure de plomb, céruse, iodoforme, chrysarobine, (5 à 10 0/0 dans les colles molles), acide pbénique. résorcine, acide salicylique, ichthyol, etc. (2 à 5 0/0 dans les colles dures) ; on ne doit jamais leur incorporer l'acide pyrogallique, le tanin, l'oxyde de mercure, qui forment avec la gélatine un composé insoluble.
Les colles médicamenteuses ont été préconisées dans les dermatoses artificielles, l'icbthyose, les acnés, etc.
Nous n'avons pas sur leur emploi dans ces dermatoses une expérience suffisante pour pouvoir les juger; elles ne nous ont cependant pas paru donner des résultats bien favorables; et nous savons que M. Besnier, après les avoir expérimentées sur une large écbelle, a cessé de les employer.
Par contre, les colles nous ont souvent rendu de
grands services comme vernis pour maintenir des médicaments actifs à la surface de la peau, par exemple l'acide chrysophanique dans le psoriasis; nous les avons employées dans ces cas, comme la traumaticine, en badigeonnages sur les surfaces préalablement recouvertes de la surface active en solution
chloroformique.
Mais la véritable. indication des colles est, à notre avis, dans les prurits quelle qu'en soit la cause, à la condition qu'il n'y ail pas de lésions suintantes ni d'excoriations ; s'il existait quelque lésiondece genre, on devrait, avant de recourir à l'application de la colle, en obtenir la guérison par les moyens appropriés, enveloppements, pommades à l'oxyde de zinc, etc.
Les colles sont applicables à tous les prurits et, malgré les craintes que pourraient faire naître les expériences des physiologistes sur le vernissage des animaux, nous n'avons jamais observé d'accident à la suite de leur emploi sur les surfaces les plus étendues du tégument. Nous sommes, sur ce point, d'accord avec M. Tenneson, qui a préconisé ce mode de traitement dans le prurigo de Hebra (1). Le seul inconvénient que nous ayons remarqué est la sensation de froid assez pénible chez certains sujets enduits de colle des pieds à la tète, qui les obligeait, surtout dans les premières heures, à rechercher le voisinage d'un foyer de chaleur.
Après divers essais, nous nous sommes arrêté à la formule suivante de colle, que nous devons à M. Milliet, interne en pharmacie à l'hôpital Saint-Louis, et qui est une modification de la colle de M. Tenneson :
I) Médecine moderne, 11 août 1892, p. 505.
i.j2 COLLliS O'J GÉLÂTÎNîiS MÊ.aiÇA3K2TC2US£S
■Gélatine ; 1 r;n ,r,.
o . ..• lou Eh
Grjnetine jqq
6o:ïvitos*îfraoiqiië 3
Giyc ôrine. r w
' r Eau bouillie J aa 300 gr.
Oxyde de zinc 100 gr.
Phénosalyl 2 '
(D'une part, faire fondre à une dou.ee chaleur et au bain-marie la gélatine et la gréiiétine (gélatine purifiée par un traitement à l'acide chlorhydrique et décolorée complètement par le noir animal) dans la quantité d'eau prescrite.
D'autre part, incorporer peu à peu la gomme et l'oxyde de zinc à la glycérine.
Verser ensuite, après l'avoir passée à travers une étamine peu serrée, la solution gélatineuse dans le mélange de glycérine et d'oxyde de zinc. Ajouter le phénosalyl et, lorsque la masse commencera à perdre de sa fluidité, la couler dans un pot en porcelaine. La conserver à l'abri de l'humidité.)
Après un bain ou un nettoyage complet de la peau à l'eau chaude et au savon pour nettoyer la peau et enlever toute trace de corps gras, nous enduisons la peau, au moyen d'un pinceau plat et souple, que les peintres désignent sous le nom de queue de morue, avec la colle préalablement réchauffée au bain-marie et amenée à consistance fluide (il est nécessaire de ne pas porter la colle à une température de plus de 100°, qui altérerait les gélatines et les empêcherait de se prendre en masse par le refroidissement.)
Deux ou trois couches de colle suffisent pour donner à l'enduit une épaisseur convenable, et avant sa dessiccation nous fustigeons doucement la peau avec de l'ouate hydrophile bien détassée ; quelques débris d'ouate adhèrent à la colle, facilitent sa dessiccation
A lui donnent plus de résistance, ainsi que l'a indiqué M. Tennéson.
Au bout de 10 à 13 minutes, la colle est suffisamment sèche pour que le malade puisse se vêtir et se livrer à ses occupations.
Cet enduit, souple, de consistance analogue à celle de la peau de gant de Suède, adhère très bien au tégument et reste en place sans s'écailler pendant plusieurs jours; nous l'avons vu, chez quelques malades, persister sans éraillures pendant 8 et 10 jours. S'il se fissure par places, on peut réparer ces dégâts en appliquant une nouvelle couche de colle sur la première au niveau des points qui ont cédé; mais, pour peu que la colle ait perdu son. adhérence au pourtour des fissures, il est préférable de faire tomber entièrement le premier enduit et d'en appliquer un nouveau.
Le badigeonnagc de colle calme immédiatement le prurit, et ce calme persiste tant que l'enduit conserve son adhérence. Celle-ci peut être compromise par l'abondance de la transpiration ou par le grattage,souvent instinctif chez les sujets atteints depuis longtemps d'affections prurigineuses.
Ce mode de traitement, qui n'agit évidemment que comme moyen d'occlusion, nous a donné les résultats les plus favorables dans le prurigo de Hebra, où nous le considérons comme supérieur, au point cle vue de la rapidité d'action et de la persistance des effets, à tous les autres moyens proposés. Il réussit dans un grand nombre de cas de prurigos diathésiques, mais avec moins de certitude que dans le prurigo de Hebra.
Nous l'avons également employé avec succès dans quelques cas de prurit iqtérique, de prurit d'origine
