PUSTULE MALIGNE

Vers le o" ou le 6e jour, le malade est courbaturé, il éprouve quelques frissons, la température s'élève rapidement, les phénomènes généraux se dessinent, l'infection charbonneuse est constituée ; nous n'avons pas à entrer ici dans sa description. Ajoutons seulement qu'avec cette infection coïncide le plus souvent la chute de l'eschare de la pustule maligne : le tissu cellulaire voisin et la peau sont envahis, des phlyctènes se montrent au pourtour du foyer primitif ou en des points éloignés ; la suppuration est parfois abondante, ou bien il se forme des plaques de gangrène et des infiltrations gazeuses.

La pustule maligne est la manifestation la plus fréquente de l'infection charbonneuse chez l'homme. Elle s'observe surtout chez les sujets qui, par leur profession, sont exposés au contact des animaux charbonneux vivants ou morts: bergers, équaris seurs, maréchaux, vétérinaires, bouchers, mégissiers, tanneurs, selliers, cordonniers, etc. Elle occupe le plus souvent la face, puis les membres supérieurs, le cou et la nuque, plus rarement les membres inférieurs. Elle est presque toujours unique.

Véritable chancre charbonneux, elle doit être reconnue de bonne heure et traitée énergiquemenl avant l'apparition des phénomènes d'infection générale.

La -prophylaxie de l'infection charbonneuse ne saurait trouver place dans cet ouvrage, où nous ne parlons de la pustule maligne qu'au point de vue stricl de la dermatologie et de la thérapeutique locale.

Traitement. — Celui-ci a consisté pendant longtemps dans la seule cautérisation, l'extirpation élanl abandonnée à cause des perles de substance étendues qu'elle exige pour être réellement efficace. La

PUSTULE MALIGNE ^nJ

cautérisation soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques chimiques (pâte de Vienne, potasse caustique, sublimé en poudre) donne de bons résultats et devrait être employée dans tous les cas où on n'aurait pas d'autre procédé de traitement à sa disposition. On a reproché à la cautérisation par le fer rouge de nécessiter une destruction étendue et de laisser des cicatrices vicieuses : dans l'espèce cet argument aune médiocre importance, en présence d'une affection contre laquelle il faut agir vite, où et comme on peut.

Il n'en est pas moins vrai que la pratique des injections interstitielles constitue, lorsqu'elle est possible, un perfectionnement considérable dans le traitement de cette affection, contre laquelle elle est remarquablement efficace.

Ces injections peuvent être faites soit avec une solution de sublimé, comme on les pratique en Russie, soit avec une solution iodée ouphéniquée, comme le font les chirurgiens français.

Le liquide (8 à 20 gouttes de solution phéniquée à 2 ou 4 0/0, 2 ou 3 gouttes de teinture d'iode pure, 10 gouttes de solution iodée à 2 0/0) est injecté dans le tissu cellulaire ccdématié à 2 cen Limé très de la tumeur, aux quatre points cardinaux de celle-ci, ou, si elle est volumineuse, en nombre suffisant et à intervallesassez rapprochés pour que les noyaux formés par les injections se touchent et se confondent. Les injections sont répétées matin et soir jusqu'à ce que l'amélioration se manifeste par une diminution de l'œdème, l'affaissement de l'aréole vésiculeuse et l'abaissement de la température. A ce moment, on les éloigne et on diminue leur nombre en se basant sur l'état général du sujet et l'aspect de la lésion locale. Un

pansement antiseptique au sublimé ou au naphthol camphré est appliqué simultanément; après la chute de l'eschare, on panse a l'iodoforme.

M. Verneuil conseille d'associer aux injections iodées l'extirpation de l'eschare et la cautérisation des vésicules au thermo-cautère.

Exposé clinique «-t étiologiqne. — Produites toutes deux par un même bacille, découvert presque simultanémentparBouchardjCapitanetCharrinen France, et par Lôffler et Schïitz en Allemagne, ces deux affections, communes à l'homme et aux animaux, ne diffèrent que par leur localisation, la morve frappant les cavités nasales et le larcin les respectant.

Elles peuvent évoluer d'une façon aiguë ou chronique (1).

La morve aiguë se traduit, outre des symptômes généraux et des manifestations douloureuses sur les articulations, par un œdème aigu de la face, d'apparence érysipélateuse, par des plaques gangréneuses sur les membres, une éruption pustuleuse plus ou moinsabondanle, et surtout par un jetage nasal abondant, muco-purulent, avec ulcérations des narines, du pharynx et de la muqueuse buccale et adénopathies sous-maxillaires considérables.

La morve chronique, qui succède généralement au farcin chronique, se caractérise par l'obstruction des fosses nasales, remplies de mucosités épaisses sou-

(1) Voir pour plus de détails l'excellent article de G.-H. Roger dans le Traité de médecine de Charcot et Bouchard, t. I, p. 563.

vent striées de sang, qui s'écoulent sur les lèvres et s'y concrètent en croûtes sèches et noirâtres; la pituitaire est ulcérée ; la voix est nasonnée, il y a des lésions broncho-pulmonaires souvent antérieures à celles des fosses nasales. La durée, qui était de quelques jours à trois ou quaLre semaines dans la morve aiguë, peut être de plusieurs mois, voire même de quatre ou cinq ans, clans la morve chronique, qui n'en aboutit pas moins presque fatalement à la mort.

Le farcin aigu, outre les phénomènes d'infection générale, se traduit par l'apparition d'abcès multiples, tantôt indolents, sans modifications dans la coloration de la peau, pâteux, tantôt douloureux, durs, rouges et violacés, dont l'ouverture provoque le développement d'ulcérations plus ou moins étendues ; il aboutit à la mort en quarante à quarantecinq jours.

Le farcin chronique se caractérise principalement par des abcès apparaissant rapidement et par poussées successives, occupant surtout les membres : le plus souvent peu douloureux, recouverts d'une peau violacée ou bleuâtre, mal limités, parfois rappelant l'aspect d'un phlegmon, ils s'ouvrent ordinairement à l'extérieur, donnant lieu à des orifices multiples, tistuleux , livides , à bords calleux , saillants et décollés s'étendant peu, mais n'ayant aucune tendance à se fermer.

Une mention particulière doit être donnée aux faits que MM. Besnier, Hallopeau et Jeanselme (1) ont fait connaître sous le nom de farcinose mutilante de la face : dans ces cas, les lésions, occupant le centre de la face, consécutivement à des lésions des fosses

(1) Société f rançaise de Dermatologie, 1891 et 1892.

MORVE ET FAHCItf

nasales, rappellent les syphilides destructives : les ulcérations quipeuventdétruire desportionsétendues des narines, des joues et des lèvres, sont indolentes, à bords décollés, suppurant peu, entourées d'une zone rouge infiltrée. Le diagnostic repose sur les propriétés virulentes du pus qui, inoculé dans le péritoine du cobaye mâle, suivant la méthode de M. Straus, provoque une vaginalite suraiguë.

L'affection farcino-morveuse s'observe presque exclusivement chez les sujets qui sont exposés par leur profession au contact avec des animaux atteints de la même maladie : cochers, palefreniers, cultivateurs, vétérinaires, équarisseurs, bouchers vendant de la viande chevaline.

Traitement. — Le traitement général de la morve, dans les détails duquel nous n'avons pas à entrer ici, réside surtout dans l'emploi du soufre, de l'iode et des toniques.

Le traitement local du farcin chronique, qui seul appartient par ses localisations aux affections cutanées, consiste dans l'ouverture des abcès, dans leur pansement antiseptique, et dans la cautérisation de leur, surface soit avec le chlorure de zinc soit mieux encore avec le feu. C'est seulement par une intervention énergique, par la destruction de toute la paroi de ces cavités, qu'on pourra essayer d'empêcher les progrès ultérieurs de la maladie. Si les abcès sont peu nombreux, s'ils sont attaqués dès leur apparition, on arrivera parfois à empêcher la mort du malade. Encore faut-il que celui-ci ne soit pas atteint de localisations viscérales de l'infection el dcvra-t-il, pendant un temps fort long, être soumis à une surveillance attentive qui permette d'attaquer les lésions nouvelles dès leur début.

RHINOSCLÉROME 213

Dans les farcinoses mutilantes de la face, les lésions sont trop profondes, trop anciennes et trop multiples pour que le traitement puisse enrayer la marche de la maladie vers une terminaison fatale ; les injections d'eau iodée ou créosotée, les irrigations avec des liquides antiseptiques, la cautérisation de toutes les ulcérations susceptibles d'être atteintes, doivent cependant être utilisées pour modérer l'extension des lésions et retarder les progrès de l'infection générale, en même temps que des mesures rigoureuses de désinfection seront prises pour éviter la contamination des personnes qui approchent et soignent le malade.

RHINOSCLÉROME

Exposé clinique et ctiologique. — Sous le nom défectueux de rhinosclérome, on désigne une affection caractérisée par une inGltration dure et ligneuse de diverses portions de la muqueuse, des voies respiratoires.

Dans le plus grand nombre des cas, la lésion porte sur les narines et la portion adjacente des lèvres; les narines ne présentent aucune modification extérieure autre que leur augmentation de volume et leur aplatissement; leur orifice est élargi et occupé par un bourrelet ou des nodosités ayant la coloration de la peau ou de coloration rouge, luisantes, recouvertes d'un épiderme lisse, parfois mais non constamment exulcérées; ces lésions, remarquables par leur consistance, finissent par obstruer complètement l'orifice narinaire; elles s'étendent sur la lèvre supérieure, envahissant toute son épaisseur et rétrécissant parfois l'orifice buccal.

-14 RIHX0SCLÉR0ME

Les lésions s'étendent également sur la muqueuse

«les fosses nasales, peuventinléresserlevoiledupalais, parfois la cavité buccale ; plus souvent elles se propagent au larynx, qu'elles peuvent môme envahir primitivement, et déterminent tous les accidents de la sténose laryngée.

La marche lentement progressive de la maladie se prolonge pendant plusieurs années pour aboutira la mort par asphyxie laryngée ou par troubles de la déglutition; la trachéotomie peutprolonger laviefort longtemps.

Les lésions du rhinosclérome, constituées essentiellement par une infiltration de cellules embryonnaires, et par des éléments cellulaires d'apparence spéciale, renferment des microorganismes capsulés (bacille de Frisch) présentant une grande analogie avec le diplocoque de Friedlânder, auquel ils doivent, jusqu'à plus ample informé, être considérés comme identiques (Netter).

Le rhinosclérome, décrit par Hebra et Kaposi suides sujets habitant les provinces orientales de l'Autriche, s'observe également en Russie, plus rarement en Italie et dans (quelques autres pays d'Europe ; on en rencontre également des cas dans l'Amérique centrale. En France, les quelques cas jusqu'ici connus ont toujours été rencontrés chez des sujets provenant, des pays précédents.

Traitement. — Le traitement interne par l'iodure de potassium à hautes doses a donné des résultats satisfaisants à Celso Pellizzari, à MM. Gornil et Alvarez; par contre, Kaposi ne lui reconnaît aucune efficacité. Si on le tente, il ne peut être considéré que comme un accessoire très aléatoire du traitement local.

RHINOSCLÉROME 215

L'ablation semble au premier abord le procédé le plus rationnel de traitement du rhinosclérome ; mais, sauf dans quelques cas exceptionnels où la maladie est reconnue dès son début, les lésions sont trop étendues, exigeraient des délabrements trop considérables pour qu'une opération complète puisse être tentée. En outre, le rhinosclérome, s'il ne se généralise pas à la manière des tumeurs malignes, récidive sur place avec une effrayante rapidité, si complète qu'ait été l'exérèse. Aussi celle-ci est-elle formellement contre-indiquée dans presque tous les cas.

Les cautérisations ignées, ou avec des flèches au chlorure de zinc (1), qu'on introduit dans une incision au bistouri — lequel, malgré la dureté apparente du néoplasme à la palpalion, pénètre avec la plus grande facilité — n'amènentqu'une amélioration très passagère.

L'emploi des agents antiseptiques a été tenté sous les formes les plus diverses : application de pommades, injections interstitielles, etc. , et toujours sans succès apparent: il n'y a guère d'exception que pour un cas de Doutrelepont, qui a obtenu de bons résultats d'une pommade au sublimé au 100e. Cependant Lang a été relativement satisfait des injections interstitielles d'acide salicylique et des badigeonnages avec une solution alcoolique d'acide salicylique.

Le traitement palliatif est donc à peu près la seule ressource contre cette affection (2).

La dilatation des fosses nasales a l'aide de bougies ou de tiges de laminaire, la dilatation du larynx par

(1) Besnier. Ballet, de la Soc. française de Dermatologie, 1891 , p. 326.

(2) Lehmoyez. Rhinologie, otologie et larynaolooie à Vienne Pans, 1894, p. 239.

IMPÉTIGO

l'emploi méthodique des sondes de Schrotler, permettent d'éviter les accidents de sténose nasale et laryngée ; lorsque la dilatation du larynx est impossible, on n'a plus que la ressource de la trachéotomie avec canule à demeure. L'excision d'une partie des productions morbides ou leur destruction partielle avec les caustiques permettent, lorsque l'obstruction est complète, de frayer un passage aux instruments; mais il faut bien savoir que, en pareil cas, l'occlusion tend toujours à se reproduire et que l'interruption des manœuvres dilatatrices est bientôt suivie d'une oblitération complète contre laquelle il faudra lutter de nouveau.

IMPÉTIGO

Exposé clinique et étiologlque. — L'impétigo est

une affection contagieuse et inoculable, caractérisée par le développement de vésico-puslules à évolution rapide dont le contenu se concrète en croûtes jaunâtres d'aspect caractéristique.

Les vésico-puslules, précédées de l'apparition d'une lâche rouge arrondie, sont d'abord claires et transparentes, difficiles à reconnaître sur la peau; puis leur contenu se trouble, et, moins de 48 heures après leur apparition, elles sont remplacées par une croûte jaunâtre, couleur de miel ou un peu verdâtre (croûte mélicérique), parfois brunâtre; ces croûtes humides, peu résistantes, grasses au toucher recouvrent une excoriation rougeâlre, sur laquelle les croûtes se reproduisent si la lésion n'est pas pansée convenablement; lorsque les croûtes cessent de se montrer, l'épiderme se répare et on ne trouve plus à leur place > qu'une tache rougeâlre, légèrement, squameuse, quu

IMPÉTIGO '217

persiste pendant quelques semaines pour disparaître ensuite ; sauf les cas où l'affection, mal soignée et longtemps persistante, a entamé le derme, il ne reste aucune trace de sa présence.

Les éléments impétigineux se réunissent souvent en groupes plus ou moins étendus, formant des plaques irrégulières ou à contours circinés, recouvertes de croûtes jaunâtres ou brunâtres, au voisinage desquelles se développent des éléments isolés d'aspect variable suivant leur ancienneté, d'où un certain degré de polymorphisme de l'affection.

L'impétigo peut se développer sur toute la surface cutanée ; on l'observe surtout sur le visage, [où il peut se montrer sous forme d'éléments isolés et disséminés, ou, dans les cas anciens, sous forme de placards étendus recouvrant la face d'une sorte de masque (impétigo larvalis) et sur le cuir chevelu, où les croûtes sont souvent grisâtres, plus sèches que sur la face, formant des concrétions arrondies, entremêlées aux cheveux (impétigo granulata).

On l'observe également sur les muqueuses, et en particulier sur la muqueuse buccale, où il se traduit par la présence de vésicules éphémères laissant à leur place des érosions arrondies, recouvertes d'un enduit blanc ou grisâtre d'aspect diphthéroïde.

Il s'accompagne fréquemment de lésions suppuratives cutanées et sous-cutanées, ecthyma, furoncles, tournioles, abcès sous-épidermiques et hypodermiques, conjonctivite purulente, etc., dues aux mêmes microorganismes qui l'engendrent. Il retentit sur les ganglions lymphatiques correspondants qui, chez les enfants atteints d'impétigo mal soigné, sont toujours tuméfiés et assez souvent suppurés.

L'impétigo se développe le plus ordinairement sur

218 IMPÉTIGO

la peau saine ou simplementexcoriée;mais il peut aussi venir compliquer d'autres dermatoses, en particulier l'eczéma, et modifie l'aspect de la lésion primitive : les vésico-puslules passagères, suivies de la production de croûtes jaunâtres, arrondies etisolées les unes des autres, qui le caractérisent, ne doivent pas être confondues avec les croûtes jaunes plus étendues que l'on observe dans certaines formes d'eczéma suintant; la complication impétigineuse guérit d'ailleurs facilement par des moyens simples, auxquels résistent les productions croùteuses de l'eczéma impéliginiforme.

L'impétigo s'observe surtout chez les enfants : le lymphatisme si fréquent dans le bas âge, les complications ganglionnaires, l'ont fait considérer comme une manifestation de la scrofule. 11 n'en est rien : le « tempérament scrofuleux » n'a d'autre action que de favoriser son éclosion et son extension.

Les affections suppuratives externes, abcès souscutanés ou ganglionnaires, coryzas, conjonctivites, otorrhées, etc., peuvent être l'origine du développement de l'impétigo, de même qu'elles peuvent lui succéder, produites qu'elles sont par les mêmes microorganismes.

Les lésions banales du tégument (excoriations, brûlures, vaccination, etc.) en sont également le point de départ, lorsqu'elles sont négligées et que des agents pathogènes viennent les infecter et en déterminer la suppuration. C'est de celte manière que la phlhiriase du cuir chevelu, par les excoriations produites par le grattage et l'infection consécutive, est une cause très fréquente d'impétigo chez les enfants.

Il s'observe également chez L'adulte, soil à la suite

IMPÉTIGO

de causes analogues à celles qui président à son apparition chez l'enfant, soit à la suite de troubles digestifs et surtout d'excès alcooliques, qui altèrent la nutrition de la peau et la rendent plus vulnérable aux agents pyogênes vulgaires.

L'impétigo est essentiellement une affection contagieuse et inoculable : la preuve en est, d'abord dans la facilité avec laquelle les excoriations et les lésions cntanées,même les plus minimes, deviennent le point de départde pustules nouvelles chez les sujets atteints de celte affection, et dans les expériences d'inoculation de Vidal. Elle est fournie encore par les épidémies que l'on observe dans les écoles et les salles d'asile, et par les faits où l'on voit la maladie se transmettre successivement à plusieurs membres d'une même famille. Il n'y a pas lieu d'admettre une forme spéciale d'impétigo méritant le nom d'impétigo contagiosa : toutes ses formes cliniques sont contagieuses.

Les microorganismes rencontrés dans les pustules d'impétigo sont d'une banalité absolue : l'agent qui semble réellement produire cette affection est le staphylocoque pyogène blanc.

Prophylaxie. — La contagion de l'impétigo impose des mesures prophylactiques qui se confondent en grande partie avec le traitement des sujets atteints. Toutes les fois où ce traitement est fait d'une façon régulière, où toutes les régions atteintes sont recouvertes d'un pansement occlusif, les linges de pansement nettoyés ou, mieux, détruits après usage

etlesvôtementsdésinfectésparlesmoyensappropriés "h voit s'arrêter rapidement les épidémies d'impétigo dans les agglomérations d'enfants : il n'y a donc que rarement, en présence seulement de l'incurie des

220 IMPÉTIGO

maîtres et des parents, ou de l'excessive étendue des lésions, à exiger que les enfants atteints de celte affection soient renvoyés des écoles; il est même préférable de les y conserver, l'exécution de ces prescriptions pouvant être surveillée plus efficacement.

Traitement. — Le traitement général reconstituant, huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, sirop antiscorbutique, etc., est utile chez les enfants lymphatiques atteints d'impétigo: il constitue un adjuvant au traitement local, mais ne saurait jamais le remplacer.

Lorsque l'affection est survenue à la suite de troubles digestifs ou d'excès alcooliques, on administrera un purgatif et on recourra à l'antisepsie intestinale, également comme adjuvant du traitement local.

Celui-ci est des plus simples et il n'y a pas lieu de le compliquer comme à plaisir, ainsi qu'on le fait trop souvent.

Il faut en premier lieu, au moyen d'applications émollientes, faire tomber les croûtes : la plus banale de toutes, le cataplasme de fécule de pommes dè terre préparé à l'eau boriquée suffit le plus souvent ; le cataplasme, appliqué froid, est changé toutes les quatre à cinq heures, après lavage à l'eau boriquée ou avec une solution de phéno-salyl à 1 pour 300. Au bout de quelques applications de cataplasmes, les croûtes ont disparu complètement, à la condilion que les cataplasmes aient recouvert toute la surfacê malade, et qu'on n'ait pas laissé entre elles d'intervalles pendant lesquels les croules aient pu se reformer.

Les pulvérisations à l'eau tiède, simple, boriquée ou phéno-salylée, peuvent être employées pour aider

IMPÉTIGO

l'action des cataplasmes, mais elles ne sont pas indispensables.

L'enveloppement avec des compresses de tarlatane imbibées des mêmes solutions, d'infusion de camomille ou de fleurs de sureau ou même d'eau bouillie et recouvertes d'une coucbe imperméable (taffetas gommé ou gutta percha laminée) peut encore être 1 utilisé dans ce but, mais est inférieur aux cataplasmes.

L'essentiel est que le pansement soit fait régulièrement, proprement, continuellement, et que toutes les lésions sans exception soient soumises à son action.

Après la cliute des croûtes, ces applications peuvent encore être continuées pendant un ou deux jours pour calmer l'inflammation, si elle était intense.

Le plus ordinairement, aussitôt les croûtes tombées, on recourra à l'emploi des pommades antiseptiques ou des emplâtres.

Ici encore les moyens les plus simples sont les meilleurs ; il n'est pas besoin de se servir des préparations irritantes ou odorantes comme l'huile de cade, des pommades hydrargyriques souvent préconisées dans celte affection. De tous les topiques proposés le meilleur est la vaseline boriquée au 10°, qui a le grand avantage d'être inoffensive. Elle sera appliquée en couche suffisamment épaisse sur les parties malades, maintenue par un linge fin el propre et renouvelée deux ou trois fois par jour jusqu'à ce que l'épiderme se soit reformé.

Si les croûtes se reproduisaient à la suite d'un pansement mal fait, on les ferait tomber au moyen de cataplasmes el on reviendrait ensuite à l'usage de la pommade.

IMPÉTIGO

Il n'y a pour ainsi dire pas d'impétigo qui, avec ce traitement régulièrement suivi, dure plus d'une semaine.

Lorsque les lésions sont limitées et que le pansement est difficile à maintenir en place, il y a souvenl avantage à recourir à des pommades rendues plus épaisses etplus adhérentes par l'adjonction de l'oxyde de zinc, du sous-nitrate de bismuth ou du dermatol, ou aux applications d'emplâtres (emplâtre de Vigo, lorsqu'il est supporté, emplâtre rouge de Vidal, emplâtre adhésif borique). On peut encore, comme le fart] M. Besnier, faire étendre, sur un morceau de linge avec lequel on recouvre les lésions, un mélange à parties égales de vaseline et de masse emplastique de Vigo.

L'essentiel est d'obtenir une occlusion parfaite des lésions par un corps gras ou un emplâtre : le premier procédé est, à notre avis, supérieur au second au point de vue de la rapidité de la guérison.

Dans quelques cas exceptionnels, chez des enfants profondément débilités, les ulcérations ont tendance à persister : les cautérisations au nitrate d'argent, les pansements àl'iodoforme, au dermatol, etc., succéderont alors à l'emploi méthodique des moyens précédents et amèneront la réparation complète des lésions.

Les taches rouges qui succèdent à la guérison de l'impétigo sont destinées à disparaître spontanément et ne réclament aucun traitement actif. On devra se garder de les combattre par des topiques irritants ; il suffit de conseiller des lavages à l'eau très chaude et des applications de pommade à l'oxyde de zinc additionnées ou non de 1 à 2 0/0 d'acide salicylique.

Les lésions impétigineuses des muqueuses seront combattues par les lavages répétés ou les irrigations

IMPÊTIfiO HERPÉTIFORME 223

a l'eau boriquée, les applications de collutoires boriques ou de naphthol camphré, ou les attouchements au crayon de nitrate d'argent.

La propreté absolue du tégument et des ongles, le pansement occlusif et antiseptique de toutes les solutions de continuité sont de rigueur chez les sujets atteints d'impétigo; les affections suppuratives des muqueuses oculaire, nasale, des oreilles seront traitées par les moyens appropriés. Lorsque la phthiriase du cuir chevelu accompagne l'impétigo, on aura bien soin de s'attaquer aux parasites en même temps qu'on soignera les lésions cutanées, dont ils sont l'origine ou la complication.

APPENDICE Impétigo herpétiforme

Exposé clinique et étiologique. — En raison de la similitude de noms, nous plaçons ici une affection qui n'a avec l'impétigo que des ressemblances morphologiques assez éloignées et dont l'étiologie est loin d'être déterminée.

Décrit par Hebra et Kaposi, extrêmement rare en France où il n'a guère été observé que par M. Dubreuilh (1), l'impétigo herpétiforme se caractérise par le développement de pustules de la dimension d'une tête d'épingle à celle d'un grain de chènevis, remplies dès le début de pus assez épais, blanc ou jaunâtre. Disposées en groupes arrondis ou ovalaires à progression très rapide, reposant sur une base enllammée, les pustules qui criblent la surface du groupe se dessèchent, présentent à leur centre une croûte mince ; le groupe se transforme en une sur-

(1) Annales de Dermatologie, 1892, p. 353.

'224 IMPÉTIGO UERPÉTIFORME

i'ace irrégulière, parsemée de croûtes ou excoriée, suintante et recouverte d'un enduit pulpeux et grisâtre. Les lésions, qui débutent par le bas-ventre, la région génito-crurale ou la région mammaire, se généralisent peu à peu, et presque toute la surface cutanée finit par être recouverte de placards semblables, pouvant atteindre jusqu'à la largeur de la main et se réunir les uns aux autres, se montrant par poussées successives.

Des phénomènes généraux accompagnent i'affeclion cutanée ou se montrent dans son cours : fièvre, abattement, délire, phénomènes nerveux divers, diarrhée, vomissements, albuminurie, et la mort survient généralement dans lé collapsus au bout de trois à quatre semaines. La guérison est cependant possible; dans ce cas, la durée moyenne de l'affection est de trois mois et demi; mais le sujet est exposé à des récidives qui peuvent l'emporter.

L'impétigo herpétiforme s'observe le plus souvent chez des femmes enceintes, à une époque variable de la grossesse, et dure jusqu'au delà de sa terminaison, qui est généralement prématurée. Lorsque la première atteinte se termine par la guérison. les récidives ont lieu aux grossesses ultérieures. Il peut cependant se rencontrer chez la femme en dehors de la grossesse ; on l'a même vu se développer chez l'homme.

Il a été considéré par les uns comme le résultai d'une pyohémie d'origine utérine (Kaposi,Neumann\ par les autres comme dû à un trouble d'innervation 'Du Mesnil). En réalité, ses causes sont inconnues: les agents pathogènes qu'on a rencontrés dans les lésions cutanées paraissent être purement accidentels, les récidives s'expliquent mal avec l'hypothèse

ECTUYMA -"a

d'une origine infectieuse et on est réduit à admettre une prédisposition inhérente à l'individu, qui, une fois acquise, peut persister des années à l'état latent, attendant pour se manifester une cause occasionnelle qui est le plus souvent la grossesse (Dubreuilh).

Malgré la confusion faite par quelques auteurs, cette maladie doit être séparée de la dermatile herpéliforme (Duhring, Brocq, Dubreuilh).

Traitement. — La thérapeutique de l'impétigo herpétiforme se ressent foi cément des incertitudes de son étiologie.

Il semble rationel de soumettre les malades à l'usage des reconstituants, surtout de la quinine, cl des antiseptiques intestinaux.

Le trailement local, purement symptomatique, consistera dans les applications émollientes, les pansements antiseptiques non irritants, les poudres sèches et les pommades à base d'oxyde de zinc.

Les bains permanents, employés par les auteurs allemands, ont soulagé les malades et semblent avoir joué un rôle réel dans les cas terminés par la gué ri son.

En raison des relations de l'affection avec l'état de grossesse et de sa persistance constante jusqu'à l'accouchement, quelques auteurs ont proposé de provoquer l'avortement ou l'accouchement prématuré.

ECTUYMA

Exposé clinique et ctiologiquc. — Oll donne le

nom d'eclhyma à une forme spéciale de suppuration de la peau caractérisée par le développement de

ECTI1YMA

pustules arrondies, reposant ordinairement sur une base enflammée, donnant lieu à la formation de croûtes et laissant ordinairement à leur suite des cicatrices persistantes.

Les pustules d'ecthyma ont des dimensions variant de celles d'une tête d'épingle à celles d'une pièce de 50 centimes. De forme tantôt aplatie, tantôt hémisphérique, elles sont entourées d'une zone rouge plus ou moins étendue. Les croûtes qui leur succèdent sont grisâtres, brunâtres, plus rarement jaunâtres, souvent peu épaisses, parfois volumineuses, stratifiées : les anciens dermatologistes donnaient aux croûtes de cetle dernière variété le nom de rupia.

Les croûtes reposent sur une ulcération tantôl superficielle et se réparant rapidement, tantôt profonde (ecthyma térébrant) et recouverte de détritus sanieux et grisâtres.

L'ecthyma s'accompagne très fréquemment de lésions inflammatoires de voisinage, de lymphangilos et d'adénites.

11 peut se développer sur toutes les régions du corps, mais atteint principalement les membres inférieurs et la région fessière.

L'ecthyma peut se montrer chez des sujets dont la santé est parfaite ; mais toutes les causes qui débilitent l'organisme favorisent puissamment son apparition : la misère, l'alcoolisme, la diarrhée, le diabète, les néphrites, la convalescence des maladies graves, entre autres de la fièvre typhoïde, de la variole, etc.; pour la même raison, il est fréquenl chez les vieillards.

De même que l'impétigo, il peut succéder à toutes les lésions suppuratives du tégument (exco

ECTHYMA ^27

riations infectées, brûlures, vésicatoires, etc.) et des organes profonds; il est surtout fréquent à la suite des affections prurigineuses qui deviennent L'occasion de l'insertion intra-épidermique des microorganismes pathogènes existant normalement ou accidentellement à la surface de la peau : c'est ainsi qu'il se développe fréquemment chez les sujets atteints de phthiriase des vêtements ou de gale.

L'ecthymase rencontre avec une grande fréquence dans certaines professions.

Les lésions ecthymateuses des raffineurs de sucre paraissent consécutives aux brûlures qu'ils se font pendant leur travail ; la présence de sucre en sirop ou en poudre sur les téguments favorise probablement aussi les pullulations microbiennes.

Les sujets exposés par leur profession aux contacts d'animaux ou d'objets malpropres (vétérinaires, cavaliers, palefreniers, cochers, équarisseurs, chiffonniers, etc.) en sont fréquemment atteints.

Une fois développé, l'ecthyma est inoculable (expériences de E. Vidal) au sujet qui en est porteur et aux sujets sains. La clinique démontre d'ailleurs sa transmission du malade à son entourage, soit directement par contact, soit par l'intermédiaire des objets souillés par ses sécrétions.

Plus encore que pour l'impétigo, les microorganismes qu'on rencontre dans les pustules d ecthyma sont d'une banalité absolue et variables. On peut incriminer suivant les cas les staphylocoques, le streptocoque, le bacille pyocyanique, etc.

Prophylaxie. — Elle se résume dans l'occlusion des lésions par des pansements antiseptiques, la destruction ou la désinfection des objets de panse-

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ment et des vêtements souillés par le pus. Cette désinfection est de rigueur pour empêcher les réinoculations successives et à plus ou moins longue échéance par les vêtements que les malades avaient portés lors d'une atteinte antérieure de la maladie.

La propreté la plus absolue doit être exigée des sujets atteints d'eclhyma : les bains généraux, simples, ou amidonnés s'il y a des phénomènes inflammatoires accusés, ou additionnés de 5 à 20 grammes d'acide phénique, les lavages répétés des mains et des ongles avec une solution de sublimé s'il y a une affection prurigineuse concomitante, rempliront cette indication.

Traitement. — Le traitement général, basé sur les indications fournies par l'état général du sujet et par l'état de ses différents viscères, et dans lequel il est souvent utile de faire intervenir l'antisepsie intestinale, est un complément indispensable du traitement local, autrement plus important que dans la plupart des cas d'impétigo; mais ce serait s'illusionner que d'espérer guérir un cas d'ecthyma par une thérapeutique interne, si appropriée qu'elle soit.

Toujours il faut recourir à un traitement local. institué et suivi rigoureusement : à cette condition seulement on pourra venir à bout de tous les cas d'ecthyma, mais on en viendra toujours à bout, si ancienne que soit l'affection.

La phthiriase, la gale, s'il y a lieu, seront traitées aussitôt que possible.

Pour peu que les lésions soient étendues, on appliquera un pansement antiseptique humide (solution de sublimé à 1 pour 2000 ou 3000, solution de phéno-salyl à 1 pour 300), qui fera tomber les croûtes; le pansement sera changé 2 fois par jour

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et on profitera de son changement pour laver soigneusement toutes les ulcérations avec une solution de sublimé au 1000°. Ce pansement sera plus nécessaire encore lorsqu'il existe des lésions des voies lymphatiques. Si les téguments supportent bien le pansement humide, s'il ne se produit pas d'excoriations susceptibles de se réinfecter, ce mode de traitement est de beaucoup supérieur aux autres et donne des résultats beaucoup plus rapides. Nous conseillons en tous cas de commencer par lui pour désinfecter le mieux possible les ulcérations et la peau adjacente.

Lorsque le pansement humide est mal supporté ou lorsque les lésions sont trop limitées pour paraître l'exiger, on recourra aux applications émollientes (cataplasmes pendant un ou deux jours au plus, — si on les prolongeait davantage, on risquerait d'amener le ramollissement de la peau et des inoculations secondaires, — pulvérisations tièdes, etc.) pour faire tomber les croûtes ; puis on fera des badigeonnages au naphthol camphré, on pansera les ulcérations — toutes les ulcérations sans exception, cela est essentiel — avec une rondelle d'emplâtre de Vigo, d'emplâtre rouge de Vidal ou d'emplâtre adhésif boriqué, ou avec un linge enduit d'un mélange à parties égales de vaseline et de masse emplastique de Vigo (Besnier); l'emplâtre sera changé au moins une fois par jour et les ulcérations lavées avec une solution de sublimé à 1 pour 1000.

Les ulcérations persistantes, rebelles aux traitements précédents, doivent être touchées au nitrate d'argent, parfois pansées â l'alcool camphré. Chez certains sujets cachectiques dont l'eclhyma affecte la