ÉRYTOÈME PERN'IO, OU ENGELURES

Exposé cliniqne et étiologique. — Les engelures sunlcaractérisées par le développementrapide sur les extrémités (mains, pieds, oreilles, nez, joues) de plaques d'un rouge violacé, arrondies ou irrégulières, d'étendue variable, avec tuméfaction des téguments, accompagnées d'une sensation de prurit ou mieux de cuisson; à la partie centrale de ces plaques apparaît bientôt un soulèvement vésiculeux, puis une phlyctène qui se rompt, laissant parfois à sa place une ulcération souvent fongueuse et persistante.

Les engelures se développent surtout à la suite de l'exposition successive et sans transition au froid intense et à la chaleur, et lorsque, à l'action du froid, s'ajoute localement celle de l'humidité. Elles ne se produisent guère qu'en hiver.

Tous les sujets ne sont pas également prédisposés aux engelures : c'est surtout chez les sujets lympha-

308 ÉRYTHÈME PERNIO

Liques, dont les extrémités sont habituellement froides, cyanotiques et hyperhidrosiqu.es qu'on les rencontre ; l'alimentation insuffisante, la misère physiologique, les lésions rénales, hépatiques, pulmonaires, artérielles, y prédisposent également.

Traitement. — L'état général des sujets atteints d'engelures comporte presque toujours l'emploi d'un traitement interne : huile de foie de morue à hautes doses, préparations de quinquina, d'iodure de fer, sirop antiscorbutique, préparations arsenicales et phosphatées chez les sujets à tendances lymphatiques; traitement des affections viscérales chez les sujets qui en sont porteurs.

Grâce à ces traitements, non seulement on active la guérison des engelures développées, mais encore et surtout on combat la tendance à leur reproduction ultérieure au retour de la saison froide, chez les sujets prédisposés.

L'exercice, l'aération, les inhalations d'oxygène, les bains sulfureux répondent à la même indication.

De plus, les sujets atteints d'engelures ou exposés à leur développement doivent couvrir leurs extrémités de vêtements chauds, non irritants, éviter le contact de la laine avec leurs téguments ; leurs chaussures doiventêtre suffisamment épaisses, larges ; ils doivent se servir pour leur toilette d'eau chaude, s'essuyer minutieusement avant de s'exposer au froid et mieux encore se poudrer après la toilette avec des poudres inertes et absorbantes : amidon, talc, oxyde de zinc additionnés de 1 0/0 d'acide salicylique.

L'emploi des maniluves et des pédiluves astringents (solutions de borax ou d'alun à2 0/0, décoction de feuilles de noyer, de feuilles de ronce, de. feuilles d'eucalyptus), les frictions locales avec des liquides

ÉRYTRÈME l'ERNIO dUJ

alcooliques, eau-de-vie camphrée, eau de Cologne, sont également à recommander à titre prophylactique.

Ces moyens peuvent encore être employés à titre curatif lorsque les engelures sont peu développées, qu'elles ne s'accompagnent pas de lésions vésiculeuses et surtout huileuses.

On y joindra les applications de pommades calmantes : pommade à l'oxyde de zinc, au sous-nitrate de bismuth, additionnées de 0,50 à 1 0/0 d'acide phénique ou de menthol, vaseline boriquée, les onctions avec l'huile camphrée.

On pourra encore protéger les engelures contre les irritations extérieures au moyen de coilodion élastique et surtout de coilodion à l'acétone renfermant 5 0/0 de salol ou d'iodoforme, en ayant soin de suspendre son emploi dès que l'on verra Tépiderme se soulever.

Les emplâtres à l'oxyde de zinc, l'emplâtre adhésif boriqué, l'emplâtre rouge de Yidal pourront également être utilisés à la phase érythémateuse pure.

Lorsque les engelures sont surmontées de vésicules et de bulles, les applications de pommades à l'oxyde de zinc, au sous-nitrate de bismuth, les emplâtres que nous venons d'énumérer sont encore indiqués, en alternant leur usage avec des lotions à l'alcool camphré, â la liqueur de van Swieten, à la liqueur de Labarraque.

Quand elles sont ulcérées et très irritées, on peut les panser avec le Uniment oléo-calcaire ; si elles sont moins irritées, avec le baume styrax, avec une pommade renfermant 5 0/0 de tannin, ou 1 0/0 de nitrate d'argent (sauf au visage), et surtout on doit

310 ÉRYTUÈME PELLAGRE UX

diriger leur cicatrisation au moyen du crayon de nitrate d'argent.

ÉRYTUÈME PELLAGREUX.

Exposé clinique et ctiolegiqne. — L'érylhème pol-

lagreux est caractérisé par le développement, sur 1rs parties découvertes (face dorsale des mains, avantbras, face dorsale des pieds, cou, visage), d'une rougeur ayant les caractères du coup de soleil, mais de coloration plus intense, un peu sombre, brunâtre par places, parfois accompagnée de la production de bulles ; à cette pbase érythémateuse succède une desquamation en lames grisâtres ou furfuracée, puis l'épiderme s'amincit, reste souvent craquelé, en même temps que la peau prend une coloration brunâtre plus ou moins uniforme et perd sou élasticité.

Cet érythème s'observe toujours chez des sujets cachectisés, soit par une alimentation vicieuse, en particulier au moyen du maïs altéré, ou insuffisante, soit par l'alcoolisme ou par quelque lésion viscérale diarrhée chronique, tuberculose pulmonaire, etc. Dans certains cas, il s'associe à des troubles psychiques médullaires eL digestifs constituant l'affection à laquelle on donne le nom de pellagre.

Nous ne pouvons entrer ici dans la discussion de la nature de la pellagre qui, pour un grand nombre d'auteurs, est une entité morbide définie due à une cause déterminée (l'intoxication par le champignon parasite du maïs), tandis que d'autres lui refusenl toute spécificité. Disons seulement que, au point de vue dermatologique, la pellagre et les érythèmes pellagroïdes — comme les appellent les auteurs partisans de la spécificité de la pellagre — se confondent

KH YTI1KJ1K POLYMORPHE oll

absolument et que, dans tous les cas, l'érythème est, comme l'a montré M. Bouchard, le résultat de l'action sur la peau des rayons solaires, aidée par l'altération de l'état général.

Traitement. — Maladie de misère el de cachexie, l'érythème pellagreux ne peut pas être traité seulement par des moyens locaux; il demande un traitement général, dont ses causes, les lésions viscérales et nerveuses concomitantes, préciseront la nature.

Localement, il est justiciable surtout des applications de poudres inertes et des pommades à l'oxyde "de zinc ou au sous-nitrate de bismuth additionnées d'acide salicylique ou de naphthol; dans les formes huileuses, des applications huileuses ; en un mot du traitement des éry thèmes solaires.

Erythème polymorphe,

Exposé clinique et ctiologiqnc. — Depuis Hebra, on décrit sous le nom d'érythème multiforme exsudatif ou érythème polymorphe une série de lésions cutanées considérées auparavant comme autantd'entités morbides distinctes, toutes caractérisées par leur début sous forme de taches érylhémateuses circonscrites et évoluant d'une façon aiguë.

La forme la plus simple est constituée par des taches rouges non saillantes ou à peine saillantes {Erythème maculeux) de dimensions variables, arrondies, persistant sous la forme de plaques ou disposées en anneaux par suite de la guérison de leur partie centrale (Erythème annulaire, circiné, marginè, figuré). Ces taches de coloration rouge, parfois violacée surtout à leur centre, quelquefois purpuriques, peuvent persister à cet état pendant toute la durée

312 ÉRYTHÈME P0LYM0RPI1E

de la maladie : elles occupent surtout la face dorsale des mains et le visage.

Les taches peuvent devenir plus saillantes, s'accompagner d'une infiltration plus prononcée de la ipeeLueiconstil\ierV èrythèmepapuleux dont les éléments, de coloration rosée ou rouge, ont généralement la dimension d'une lentille : cette forme peut occuper toutes les régions du corps , principalement les membres et la face.

L'infiltration, au lieu de se limiter à la peau, peut s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané, constituer des nodosités du volume d'une noisette ou des plaques plus étendues de coloration rouge ou violacée, douloureuses à la pression, rappelant l'aspect d'une contusion (d'où le nom d'érythème contusiforme donné à cette variété par les auteurs allemands), occupant de préférence les membres inférieurs, au-devant des tibias, plus rarement les membres supérieurs au voisinage des articulations : c'est là Vèrythème noueux, dont les caractères spéciaux sont expliqués par la gêne de la circulation en retour (Besnier) et dont certains auteurs ont voulu faire à tort une affection distincte de l'érythème polymorphe.

A l'érythème noueux on rattache souvent une affection caractérisée par la production de nodosités dures, persistant pendant des mois, aboutissant quelquefois à l'ulcération, occupant les membres inférieurs et se développant chez les jeunes filles lymphatiques qui restent longtemps debout : c'est l'érythème induré des jeunes filles (Bazin) que nous serions assez tenté, pour notre part, de rattacher à la tuberculose, quoique son étude anatomique n'ait pas été faite jusqu'ici.

La congestion vasculaire qui caractérise l'érythème

ÉRYTHÈME POLYMORPHE 3J3

peut aboutir à l'exsudation de liquide dans les couches épidermiques, donnant lieu à la production de lésions vésiculeusesetb-ulleuses. Dans les formes maculeuses et figurées, il n'est pas rare de voir se développer, au centre des éléments érythémateux, une petite vésicule qui se rompt bientôt, laissant à' sa place une croûtelle brunâtre. Le processus d'exsudation intra-épidermique peut acquérir plus de développement et constituer des vésicules plus larges et plus persistantes {èr y thème vèsiculeux) , disposées irrégulièrement à la surface des plaques érythémateuses ou formant à leur périphérie des cercles plus ou moins réguliers (érythème vèsiculeux iris ou en cocarde, herpès iris de Bateman; hydroa vèsiculeux de Bazin)! Cette forme s'observe surtout sur les extrémités et sur la muqueuse buccale.

D'autres fois, les soulèvements épidermiques, plus larges, méritent le nom de bulles ou de phlyctènes; ils atteignent la dimension d'un pois et au delà, sont remplis de sérosité citrine et rappellent l'aspect des bulles du pemphigus [pemphigus bénin des auteurs, 'pemphigus à petites tulles, hydroa huileux, érythème polymorphe huileux) ; ces vésicules, qui évoluent rapidement sur un cercle érythémateux, peuvent se développer sur les diverses parties du tégument et sur les muqueuses ; elles se montrent par poussées successives et multiples qui peuvent prolonger pendant plusieurs semaines la durée de la maladie.

L'érythème polymorphe s'accompagne fréquemment de phénomènes généraux dont la présence prouve qu'il ne constitue pas simplement une dermopathie, mais qu'il est la traduction sur la peau d une maladie générale.- La fièvre, des troubles gastro-intestinaux, parfois

314 ÉRYTUÈME POLYMORPHE

des troubles cérébraux, des lésions de l'appareil circulatoire (endocardite, péricardite, phlébite) ou de l'appareil respiratoire (bronchite, broncho-pneumonie , pleurésie), l'albuminurie, la tuméfaction du foie et de la rate, etc., peuvent se rencontrer dans son cours. Des douleurs dans les membres, au niveau des masses musculaires ou des articulations, parfois des arthrites avec épanchement, coïncident plus souvent encore avec les lésions cutanées.

La marche de la maladie est variable : le plus souvent rapide, se terminant en quelques jours par la disparition complète des lésions cutanées, elle est parfois plus lente, celles-ci se montrant sous la forme de poussées irrégulières qui se succèdent pendant plusieurs semaines.

Les récidives sont fréquentes, et.il n'est pas rare de voir des sujets, antérieurement atteints d erythème polymorphe , en présenter de nouvelles attaques à intervalles variables, souvent à la même époque de l'année que la première.

Considéré par certains auteurs, au moins dans ses formes papuleuse et noueuse, comme une manifestation rhumatismale, l'érythème polymorphe est trop rarement accompagné d'arthropathies yen tellement rhumatismales et les symptômes articula.res trop souvent simplement rhumatoïdes pour qu on puisse l'enfermer dans le cadre étroit des dermopa- Hiies dues au rhumatisme.

Son étiologie est beaucoup plus large et comP exe et il ne peut plus être regardé comme une maladi au sens propre du mot : c'est un *T*^**«* de causes multiples et souvent associées, comme 1 a excellemment dit M. Besnier.

La prédisposition individuelle y entre pour un<

ÉRYTHÊME POLYMORPHE 315

part; le système nerveux intervient à titre de mécanisme instrumental, d'intermédiaire entre la cause première et la dermopathie ; les lésions et les troubles fonctionnels de divers organes, utérus, foie, peuvent en faciliter l'apparition.

La cause déterminante est le plus souvent une intoxication ou une infection, laquelle agit plus fréquemment encore en donnant lieu à la production de toxines que directement par les embolies cutanées d'agents infectieux.

Les intoxications médicamenteuses ou accidentelles peuvent le provoquer, surtout les intoxications alimentaires, absorption de viandes altérées ou autointoxications dans les maladies des voies digestives.

Les maladies infectieuses les plus diverses peuvent en être l'origine : fièvre typhoïde, choléra, diphthérie, syphilis, blennorrhagie, etc., et surtout les infections bucco-pharyngées à streptocoques; ces dernières se rencontrent avec une telle fréquence dans les antécédents proches des sujets atteints d'érythème polymorphe dans ses formes les plus diverses qu'on ne peut manquer de leur attribuer une influence capitale dans sa production; il ne faut pas, croyons-nous, voir dans ces localisations infectieuses une porte d'entrée de l'agent microbien, mais un lieu de culture où se produisent en abondance des toxines par lesquelles l'organisme est intoxiqué, et la preuve en est dans la rareté des cas, presque tous discutables, où on a trouvé dans le sang l'agent pathogène lui-même.

Traitement. — Les conditions multiples et variables dans lesquelles se produit l'érythème polymorphe montrent que son traitement est extrêmement complexe et variable.

316 ERYTnKME POLYMOUl'Uli

Dans la plupart des cas, on aura avantage au début à provoquer une évacuation intestinale et à donner des antiseptiques gastro-intestinaux pour modérer ou empêcher les fermentations des voies digestives. S'il existe quelque trace de lésions buccopharyngées, on fera de larges irrigations de ces régions, afin d'arrêter toute intoxication ultérieure dérivant de leurs agents infectieux.

De même on traitera toute autre lésion ou tout autre trouble fonctionnel qui a pu intervenir dans la production de la maladie.

Lorsqu'il existe des phénomènes généraux d'infection, on aura recours à la quinine et aux antipyrétiques.

En un mot, on traitera toutes les lésions concomitantes à l'érythème polymorphe et toutes ses complications.

Dans les éry thèmes de cause toxique, on activera l'élimination de l'agent toxique au moyen des évacuations intestinales et des diurétiques.

Dans l'érythème induré des jeunes tilles, on administrera l'huile de foie de morue à hautes doses, l'iodure de fer, l'iodure de potassium à doses modé-

rées

En dehors des indications tirées de l'état général des malades et de l'état de leurs viscères, on cherchera par une médication interne appropriée a modérer les réactions cutanées.

Yillemin (1) avait proposé l'iodure de potassium comme un spécifique de l'érythème polymorphe; d n'en est rien : si les iodures peuvent, et encore cela

{l) Académie de* Sciences, 18 mai 1886, et Gaz. heb*. de médec, 1886, no* 22 el 23.

ÉRYTQÈME P0LYM0RPI1E 317

esl-il douteux, favoriser la résorption des infiltrations dans les formes papuleuse et noueuse, ils sont sans action dans les autres formes et même, dans les formes vésiculeuses et huileuses, ils paraissent aggraver les lésions cutanées.

Les médicaments vaso-moteurs, quinine, ergotine, digitale, belladone, salicylate de soude, etc., peuvent être utilisés pour atténuer la congestion cutanée et modérer la production des lésions érythémateuses et , huileuses. Dans les formes maculeuse, papuleuse et noueuse, avec manifestations articulaires, nous recommandons particulièrement le salicylate de soude à dose de 1 à 3 grammes par jour, qui calme assez bien les douleurs musculaires et articulaires, alors même qu'elles ne sont pas — ce qui est la règle — dénature rhumatismale. Dans les formes huileuses, le bromhydrate de quinine à la dose de .'tO à 60 centigrammes, l'ergotine à la dose de 30 à A0 centigrammes, sont de beaucoup préférables aux autres médicaments.

Après la guérison de l'érythème, on aura souvent à combattre l'anémie de la convalescence par les toniques et l'hydrothérapie.

Le traitement local varie beaucoup suivant les formes de l'érythème.

Dans les formes maculeuse et papuleuse, il se réduit à l'emploi de la poudre d'amidon ou de pommade à l'oxyde de zinc, additionnée de menthol (l 0/0) s'il y a du prurit.

Dans la forme noueuse, où le repos au lit est de rigueur à cause du siège aux membres inférieurs, on pourra recourir aux mêmes moyens, auxlinimenls laudanisés additionnés de 2 0/0 de menthol, ou chloroformés, si les douleurs sont intenses, àl'enve-

ROSÉOLES

loppement oualé. Les douleurs sont parfois assez vives pour rendre intolérable la pression des draps et obliger à les soutenir avec un cerceau.

Dans l'érythème induré, les sujets devront garder le lit; les applications d'huile de foie de morue, l'em plâtre de Vigo et le massage nous ont paru hâter la guérison. Les sujets doivent abandonner les professions exigeant la station debout, sous peine de voir la maladie se perpétuer.

Dans les formes huileuses légères, on peut se contenter de larges applications de poudres inertes; mais, si les lésions sont nombreuses, on doit les panser comme des brûlures au Uniment oléo-calcaire pur ou additionné d'acide borique, ou à la vaseline boriquée, et compléter le pansement avec une couche d'ouate. On s'abstiendra de donner des bains et, si l'épaisseur des croûtes obligeait à y recourir pour les faire tomber, on devrait les faire prendre très courts et les faire suivre immédiatement d'un pansement occlusif.

Roséoles.

Expose clinique et étiologique. — On dédit SOUS

le nom de roséoles des éruptions, le plus souvent généralisées, constituées par des taches érythémateuses arrondies, du diamètre d'une lentille environ, non saillantes ou à peine saillantes, apparaissant rapidement et disparaissant le plus souvent dans l'espace de quelques jours.

Les roséoles reconnaissent des causes très diverses.

L'une d'elles est la rubéole, fièvre éruptive autonome, distincte de la rougeole, à laquelle il faut, croyons-nous, rapporter la plupart des cas désignés

ÉRYTEÈMES SCARLATINIFORMËS dl9

sous les noms de roséole infantile, de roséole estivale, etc.

D'autres sont la manifestation normale de maladies générales comme le typhus ou la syphilis, ou se rencontrent plus ou moins fréquemment dans le cours de maladies infectieuses, comme la variole, la vaccine, le choléra, la blennorrhagie, etc.

D'autres sont d'ordre toxique, comme celles de l'urémie, celles produites par le copahu, la quinine, l'antipyrine, le sulfonal, etc.

Quelques-unes sont d'ordre nerveux, comme la roséole dite pudique.

Traitement. — 11 se confond avec celui de la maladie générale dont la roséole est l'expression.

Pour les roséoles toxiques, nous renvoyons au chapitre des éruptions artificielles de cause interne. (Voir t. I, p. 275.)

Localement, la lésion cutanée ne réclame aucun traitement, sauf lorsqu'elle s'accompagne de prurit: on emploiera alors largement les poudres inertes, les lotions et les pommades antiprurigineuses (acide phénique, menthol, lotions alcoolisées, etc.).

Éry thèmes scarlatiniformes.

Exposé cliuiqne et étioiogiquc. — Les érythèmes scarlaliniformes constituent un groupe beaucoup plus complexe et plus important que celui des roséoles ; souvent accompagnés de fièvre à leur début, toujours caractérisés par une rougeur ordinairement vive et généralisée du tégument ressemblant à l'éruption de la scarlatine, ils peuvent donner lieu à une desquamation très variable. Cette desquamation est plusprécoce que celle de la scarlatine, de sorte qu'on la voit se

320 ÉRYTHÈMES SCARLATINIFORMES

produire en certains points alors que la rougeur persiste en d'autres régions (Besnier); elle est tantôt légère, passant presque inaperçue, tantôt prolongée et intense, donnant lieu à l'exfoliation de squames larges et épaisses, parfois à la chute des phanères (ongles et poils). De là deux formes d'érythèmes scarlatiniformes : les érythèmes scarlatiniformes simples (scarlatinoïdes de quelques auteurs) et les érythèmes scarlatiniformes desquamatifs, sur les limites précises desquels on est loin d'être fixé.

L'érythème scarlatini forme semble constituer dans certains cas une entité morbide particulière, distincte de la scarlatine, survenant sans cause appréciable, pouvant ne se développer qu'une seule fois dans le cours de l'existence, et alors bénigne et légère, ou récidiver à intervalles variables, parfois un grand «ombre de fois ; ces érythèmes scarlatiniformes récidivants sont souvent d'une grande intensité, la desquamation persistant plusieurs semaines et s'accompagnant de la chute des ongles et des poils ; leurs rapports avec le pityriasis rubra ne sont pas nettement établis. La prédisposition individuelle, peutêtre l'intervention d'une intoxication ou d'une infection non encore déterminées, sont les seules causes qu'on puisse invoquer pour les expliquer.

Quelques maladies infectieuses peuvent déterminer des érythèmes scarlatiniformes : infection purulente, infection purpérale, diphthérie, blennorrhagie, etc., ils ne revêtent presque jamais le type desquamalif.

Un certain nombre d'aliments, comme les moules, les viandes avariées, et de médicaments, la belladone, l'opium, la quinine, le chloral, l'antipynne,elc, peuvent également être la cause d'érythèmes scarlatiniformes simples, plus rarement desquamatifs.

ÉRYTHÈMES SCARLATINIFORMES àll

Mais la cause la plus fréquente des éruptions scarlatiniformes, sous le type desquamalif le plus habituellement, est le mercure, soit en frictions par suite de l'absorption de mercure par la peau, soit en injeclions vaginales, soit administré à l'intérieur, et quelle que soit la préparation employée : mercure métallique, sublimé, calomel, iodures, etc., quelles que soient même la dose et la durée du traitement. C'est lui qu'on devra soupçonner et dont on devra rechercher tous les modes d'introduction en présence de cette affection.

Traitement. — Le traitement de l'érythème scarlatiniforme est donc dans la plupart des cas celui des éruptions médicamenteuses. (Voir T. I, p. 275.)

Lorsqu'il existe des phénomènes généraux, on les combattra par les antipyrétiques ; contre les lésions de la muqueuse bucco-pharyngienne on fera, comme dans la scarlatine, des irrigations répétées de solutions antiseptiques pour éviter les infections secondaires; on veillera à l'intégrité des voies digestives et à leur antisepsie ; les complications rénales, très rares d'ailleurs, nécessiteront le régime lacté et l'emploi des diurétiques, qui seront d'ailleurs toujours utiles dans les érytbèmes desquamatifs où le rein doit suppléer à l'insuffisance des fonctions cutanées.

La quinine, l'ergotine, la belladone pourront être employées pour modérer la congestion cutanée. Dans les formes graves, on administrera largement les toniques (quinquina, kola, etc.).

Localement, dans les formes simples, on se contentera des applications de poudres inertes et des onctions à la vaseline boriquée.

Dans la forme desquamalive, on emploiera le plus souvent le traitement précédent; dans les cas graves,