CHAPITRE III

Hématomyélie. — Apoplexie spinale.

L’hémorrhagie de la moelle est très rarement primitive ; c’est le contraire de ce que nous avons noLé pour l’hémorrhagie cérébrale. L’hématomyélie primitive est même tcllementrare qu’on en a nié l’existence. Il y a certainement beaucoup de cas publiés sous ce litre, mais il y a des erreurs d’interprétation pour le plus grand nombre.

a. Iiayem, après avoir dépouillé avec beaucoup de soin toutes les observations connues d’hémorrhagie de la moelle, pour sa Thèse d’agrégation (1872), a admis et confirmé l’idée de Charcot, que l’hémorrhagie est toujours secondaire à l’inflammation médullaire, qu’il y a toujours hématomyélite et non hématomyélie -.

' Charcot ; Maladies du système nerveux, lom. I et II, passim.;

Hayem ; Des hémorrhagies intra-rachidiennes ; Thèse d’agrégation, 1872;

Eichhorst; Pathologie interne, tom. III, 1889, pag. i34;

Parmi les faits d’hémorrhagie de la moelle qui ont été publiés récemment, nous relevons les suivants :

Sinclair ; Lancet, 5 octobre i885 (dans l’hémophilie) ;

Dreschfeld ; Brit. med. Journ., octobre i885, pag. 837 (refroidissement brusque) ;

Leyden ; Zeits. f. kl, Med., 1887, XIII, 3-4, pag. 225 (ramollissement de la moelle);

Berardino; Rivista clinica, 18S9, n° 9, pag. 4^9 (5 cas) ;

Sharkey ; Lancet, 23 mai 1891 ;

Ewald ; Berl. kl. Woc/u, 3i août 1891, pag. 7S1 (traumatisme);

Diller; Journ. of the Am. med. assoc., x4 novembre 1891 ;

Kindred, Preston ; Med. News, i3 février 1S92;

Parkin ; Guy’s Hosp. rep., XLVII1, 1892 (7 cas);

Minor; Arch. f. Psych., XXIV, 3, 1S92, pag. 6g3 ;

Raymond; Revue Neurologique, 3i mars 18 3, pag- 9S ;

Collins ; Med. Record., 27 mai 1893.

D’autres faits du même ordre seront cités dans le cours de l’exposé.

2 Nous avons également signalé (pag. 764) la fréquence de l'hémorrhagie médullaire dans la syringomyélie ; elle est commune dans les tumeurs de la moelle en général.

La plupart des auteurs sonteependant porlés aujourd’hui à considérer cette conclusion comme trop générale et trop absolue. Il est le plus souvent très difficile de distinguer si une myélite suiL ou précède une hémorrhagie.

b. Il y a des faits qui tendent à établir la réalité de Y hémalomyélie primitive. Grisolle a vu une hémorrhagie de la moelle en môme temps qu’un ramollissement du bulbe; Hulin, une hémorrhagie de la moelle en môme temps qu’un ramollissement du cerveau ; Saccheo, Jaccoud, une hémorrhagie de la moelle en même temps qu’une hémorrhagie du cerveau. Ces faits, surtout les derniers, ont une grande importance, l’hémorrhagie cérébrale n’étant pas la conséquence d’une encéphalite et provenant des altérations vasculaires. Nous avons observé un autre fait du même ordre : une femme qui devint subitement paraplégique dix-huit mois après avoir eu une attaque d’hémiplégie '. Liouville a constaté aussi dans la moelle des anévrismes miliaires, que Cruveilhier avait du reste déjà vus.

On a observé, d’autre part, des hémorrhagies primitives de la moelle dans des cas de traumatisme rachidien et au cours des maladies hémorrhagipares (scorbut, maladies infectieuses graves).

Il semble démontré enfin que toutes les causes de congestion médullaire (refroidissement brusque, fatigue extrême, suppression d’un flux habituel, séjour dans l’air comprimé, stase veineuse générale), portées à un certain degré, peuvent également la produire.

Nous rapporterons en détail trois faits de Goldtammer, Eichhorst et Boinet, qui paraissent avoir été bien observés et qui nous serviront de types pour la description clinique de l’hémorrhagie intra-spinale 2.

Une jeune fille de i5 ans et 9 mois, non encore menstruée, sans hérédité particulière et d’une bonne santé antérieure, était assise tranquillement un jour sur une chaise, quand elle éprouve subitement entre les deux épaules une douleur si violente qu’elle pousse un cri. La douleur se répand rapidement dans le bras droit, puis dans le gauche, en môme temps qu’apparaît une douleur en ceinture à la base delà poitrine. Elle tombe de sa chaise et remarque aussitôtla paralysie delà jambe droite; après demi-heure, la jambe gauche est aussi paralysée. On la porte à

Depuis notre première édilion, nous avons eu l’autopsie de la femme dont nous parlions là : or, il s’agissait parfaitement d’une myélite diffuse et non d’une hémorrhagie primitive de la moelle. Ceci non seulement fait rentrer ce cas dans les idées de Hayem, mais encore enlève toute valeur aux observations que nous citons dans ce paragraphe. Il est démontré en effet par là que la même maladie peut réaliser des processus anatomiques différents dans divers points de l’économie : une hémorrhagie primitive ici et une inflammation là. Il ne faut donc plus attacher d’importance pour cette discussion qu’aux faits suivis d’autopsie.

2 Goldtammer ; Revue des Sciences médicales, VIII, 1.

Voy . aussi la Thèse de Boppe. Paris, 1881 , n° 141 .

l’hôpilal deux heures après l’àccidcnl. Elle présente alors une paraplégie complète, ainsi qu’une paralysie des muscles du dos et de l’abdomen, une anesthésie absolue remontant exactement des deux côtés jusqu’aux mamelons et en arrière jusqu’à la quatrième dorsale. Le mouvement et la sensibilité sont intacts au-dessus de cette ligne. Les douleurs disparaissent rapidement. Les mouvements réflexes sont conservés , ainsi que l’excitabilité musculaire dans Les extrémités inférieures; la vessie est paralysée , mais l’urine est normale.

Après quatre mois, les réflexes sont exagérés et il y a des secousses involontaires dans les extrémités inférieures, puis des contractures dans les muscles paralysés, qui se mettent d’abord dans l’extension, puis définitivement dans la flexion. Il y a atrophie progressive des cuisses et des jambes.

Surviennent plusieurs atteintes de cystite purulente, puis des eschares, et la malade succombe un an après le début.

A l’autopsie, on découvre un foyer hémorrhagique au niveau de la deuxième dorsale. La moelle est saine au-dessus et au-dessous du foyer, sauf une lésion descendante dans les cordons latéraux, à laquelle étaient dus les phénomènes de contracture de la deuxième période, et une sclérose ascendante des cordons de Goll jusqu’au calamus scriptorius. Voici maintenant le fait de Eichliorst

Une jeune fille de 28 ans, douze heures après l’arrêt de menstrues d’ailleurs régulières, éprouve une sensation toute spéciale à la peau depuis l’ombilic jusqu’aux orteils : prurit léger avec picotements, qui dure toute la journée. En même temps, diminution des forces dans les membres inférieurs, impossibilité d'uriner malgré un pressant besoin. Le soir, paralysie progressive des membres inférieurs avec secousses convulsives par accès répétés. Le lendemain, toute la partie inférieure du corps est comme morte pour la malade; la sensation du picotement s’étend jusqu’à la moitié gauche du tronc et au membre supérieur o-auche. Faiblesse du bras gauche.. . .

& Les jours suivants, la paralysie motrice et l’anesthésie cutanée font des progrès. La fièvre apparaît, s’élève à 4o°, et la malade succombe dans le coma avec irrégularité de la respiration, le cinquième jour de

la maladie. .

A l’autopsie, foyers de ramollissement et d’hémorrhagie; 1 examen microscopique démontre aux yeux de l’auteur que l’apoplexie capillaire

était primitive. . „

Les vaisseaux, en effet, sont le siège d’altérations remarquables. Très larges, remplis de globules sanguins, ils présentent sur leur trajet d’innombrables dilatations sacciformes ou fusiformes. En certains points, ils sont rompus sur le côté, de sorte que les globules sanguins

’ Eichhorst : Revue des Sciences médicales , IX,

ont pénétré clans la gaînc de Robin. Enfin, celle-ci cédant à son tour, le sang a fait irruption dans le tissu nerveux.

1) un autre côté, les éléments nerveux, dans les foyers récents, ne présentent pas les caractères de 1 inflammation, ni granulations graisseuses, ni prolifération cellulaire. En quelques points, au niveau des foyers anciens, on constate une dégénérescence graisseuse des parois vasculaires. Là aussi existe une inflammation secondaire des éléments nerveux.

Dans le cas de Boinet ', il s’agissait d’une hémorrhagie primitive de la moelle survenue à la suite d’un bain de mer prolongé, en l’absence de tout autre accident morbide chez le sujet. En vingt-quatre heures la paralysie des membres inférieurs et supérieurs fut complète; le lendemain survinrent des troubles de la parole, puis de la déglutition; le malade succomba au quatrième jour à l’asphyxie par paralysie bulbaire. — A l’autopsie, on trouva des foyers hémorrhagiques dans diverses régions de la moelle.

Ajoutons enfin que Minor2 a observé cinq cas d’hématomyélie centrale, c’est-à-dire dans lesquels le foyer de l’hémorrhagie occupait la région périépendymaire ; dans tous ces cas il a constaLé chez les malades la- dissociation syringomyélique de la sensibilité. L’affection, d’origine traumatique, débutait brusquement par des paralysies étendues, de l’anesthésie, une température élevée, de la rétention d’urine avec constipation, et s’accompagnait fréquemment d’eschares et de cystite purulente. Puis les troubles moteurs et sensitifs s’atténuaient et faisaient place, api ès un temps très court, à de 1 amyotrophie et a une dissociation caractéristique de la sensibilité. Nous avons discuté dans un autre chapitre (pag. 786) le diagnostic de ces cas avec la syringomyélie.

Ces faits résument mieux que toute description didactique la marche clinique d’une hémorrhagie de la moelle, dont ils consacrent la réalité, sinon la fréquence. Le triage n’étant du reste pas encore fait d’une manière définitive entre l’hémalomyélie et l’hémalomyélitc, l’observation rigoureuse n’ayant pas encore fait connaître un nombre suffisant d’hémorrhagies primitives vraies, on tomberait dans le schéma si l’on voulait en dire davantage.

Le diagnostic est très difficile chez le vivant; même avec un début brusque, apoplectiforme, on n’a pas toujours affaire à une hémorrhagie ; le fait personnel que nous avons cité plus haut montre bien la possibilité de cette confusion clinique.

Eichorst recommande, comme traitement , les sangsues ou ventouses scarifiées, les toniques et les laxatifs, ainsi que le décubitus prolongé

1 Boinet; Congrès de l Association française pour l’avancement des Sciences Marseille, 1891.

• Minor; 10e Congrès international des Sciences médicales (Berlin), aoiît 1890.

sur le réservoir de Chapman1 rempli déglacé; à l’intérieur il préconise l’iodurc. A une période un peu éloignée du raplus hémorrhagique, on emploiera l’éleclricilé.

Nous n’insistons pas : c’est une question encore à l’étude.

1 Cet appareil, très utilisé par les Allemands dans les affections de la moelle, présente le dispositif suivant (Eichiiorst Pathologie interne ): «Trois vessies en caoutchouc, de forme allongée, sont superposées de telle sorte que, la vessie inférieure étant plus longue que l’intermédiaire, et celle-ci plus longue que la supérieure, ces trois vessies se dépassent les unes les autres de celte diflérence de longueur. On emplit l’appareil déglace, de façon à ce que la glace, dans chacun des réservoirs, alteigne l’extrémité inférieure du réservoir sus-jacent. Les malades reposent très commodément sur cet appareil, qui s’adapte bien aux formes de la colonne vertébrale.

« Il est, — ajoute Eichhorst, — un principe dont il ne faut jamais se départir dans l’emploi de tous les appareils en caoutchouc analogues à celui-ci : on ne doit jamais les appliquer à même la peau des malades; il faut toujours, au contraire, interposer entre le caoutchouc et les téguments un tissu léger et fin, à titre de protection, un tissu de laine par exemple; sans celte précaution, la peau ne tarde pas à s’enflammer, st cette complication est à redouter et a éviter chez les myéliliques plus que chez toute autre catégorie de malades. Il ne faut pas non plus oublier de vider l’appareil et de le remplir à nouveau de glace aussilôl que le contenu en est fondu ; sans quoi l’eau ne tarde pas à s’échauffer et le réservoir n’agit plus que comme un épithème chaud».