III. APHASIES DE CONDUCTIBILITÉ

Les aphasies de conduclibilité(aphasies de communication, ou Leilung's

aphasien des Allemands) répondent aux cas dans lesquels ce ne son plus les centres corticaux de réception ou de transmission qui sont atteints mais bien les faisceaux blancs reliant ces centres entre eux ou réunissant ces centres aux parties profondes du cerveau. Suivant que la lésion intéresse les faisceaux corticaux ou les faisceaux du centre ovale, l’aphasie est dite trans-corticale ou sous-cor ticale.

Nous réunissons dans une même description ces deux mécanisme , différents en apparence, caries deux ordres de lésions semblent donne

h a O n&p e u l *a ujou r Thu i^se mb 1 e T- i 1 , donner comme exemple des aphasies de conductibilité l’aphasie motrice qui succède a la lésion del insula^

^ Au fond de la scissure de Sylvius, à l’extrémité externe de la cavit virtuelle qu’elle constitue et en arrière de la troisième circonvolution frontale on trouve, en écartant les lèvres de la scissure, un lobule forme pal les circonvolutions de l’insula. Ce lobule est nettement isolé des • • ■ T-.OT- irnÎQ bénressions ou riqoles ; il est lelié pai des plis

parties s voisines P ^ circonvolution temporale, à la troisième fron-

talTeu’ la deuxième pariétale. Ces connexions anatomiques ont permis à certains temP°-

""“et faits sont cependant rares dans lesquels l’insnla aurait seul été

iétd:^

' Ballet; Loc. cit., pag. i52.

2 Cl. d« Boyer; Th. de Paris, 1S79, ip.

APHASIE

lésions de l’insula dans l’aphasie et a conclu ainsi : « Il nous semble donc probable que le centre du langage peut quelquefois ne pas être limité au pied de la troisième frontale et s étendre un peu sui 1 insula ,

Fig. 5. — Le lobe de l’insula et la région rétro-insulaire (d’après Testut).

(L opercule inférieur a été fortement érigné en bas, la plus grande partie de 1 opercule supérieur a etc réséquée, et le cap érigné en avant), î. Lobe orbitaire. — i. Cap de la troisième frontale. — 3. Première temporale.— 4- Scissure de Sylvius. — 5. Pli falciforme. — 6. Rigole antérieure. - 7. Rigole supérieure. 8. Rigole postéro-inférieure.— g. Grand sillon de l’insula. — îo. Pôle de l’insula. A' A2 A1, Première, deuxième et troisième circonvolutions du lobule

antérieur de 1 insula. — B1 B5. Les deux circonvolutions du lobule postérieur.

u. Pli de passage temporo-pariétal.— 1212'. Points où les rigoles sont interrompues et où les circonvolutions insulaires se confondent avec celles des opercules.

c est môme peut-être une disposition tout individuelle. Il faudrait beaucoup d’observations pour faire l’étude des variétés de l’aphasie, selon la prédominance des lésions sur la troisième frontale gauche ou sur 1 insula : cette étude serait rendue difficile par les faits où la lésion siège à la fois sur l’insula et sur la frontale.®

Dufour', dans sa thèse, est plus affirmatif ; il faitde l’insula un centre du langage et admet, que l’aphasie peut être liée exclusivement à la lésion de 1 insula gauche.

Dans un travail intéressant sur lequel nous reviendrons à propos des

5 Dufour; Th. de Nancy, 1881.

lésions corticales, Perdrier* a réuni tout cc qui a Irait, aux lésions du lobule de l’insula. Il a cité quatre observations nouvelles, dans lesquelles cette région était seule atteinte ; seulement, comme elles ont trait à des lésions de l’hémisphère droit, il n’y a naturellement pas eu d’aphasie.

Critiquant toutes les observations parues, Bernard* ne les trouve pas démonstratives et maintient, avec Charcot et Pitres5, le lobule de l’insula dans la zone latente.

Lichtheim' a repris la question et, à la suite d’un fait nouveau et d une analyse un peu subtile, localise dans l’insula la lésion de Y aphasie de conductibilité de Wernicke : la parole et l’écriture sont encore comprises ; l’acte de copier est possible ; il y a paraphasie pour la parole spontanée, pour l’écriture volontaire (paragraphe), pour la faculté de répéter, pour la faculté d’écrire sous la dictée, pour la lecture à haute voix8.

Fig. 6. -Coupe vertico-transversale passant par l’insula de Red (hémisphère

! .fu\ttan^ (griSsPer dSesT cl^nvolutions insulaires. - 2. ÏupériêuT

3. Rigole supérieure. - 4- Rigole postéro-inférieure. -5. Opercule JZ sZ 6 Opercule inférieur. - 9- Avant-mur. - 10. Pie-mère. - n. Espace arachnoïdien. — 12. Les deux feuillets de l’arachnoïde.

Plus récemment®, Déjerine’ a publié une observation très nette

1 Perdrier ; Th. de Paris, 1882, 241

2 Bernard ; Th. de Paris, i885.

3 Charcot et Pitres; Rev. de Méd.. i883, III,

4 Lichtheim

- uuninnn., IX0 Congr. des Neurol, etalién. de l’Allem. du S. -O, Session de UnriP aAance du 16 juin 1884. — Anal, in Arch. de Neurol., i885, IX, 92.

5 L’observation même de Lichtheim, extraite du Brain (janvier i885), est publiée

par Déjerine dans le travail cité ci-dessous.

6 Vov aussi sur le même sujet une observ. de Marie, Soc. anat., 18b. .

, ; Rev. de Méd.. ,885, V, - Voy. aussi une leç. dm. du même

auteur dans la Sem. méd., 1884, 44 et 47.

APHASIE

d’aphasie motrice avec lésion (tuberculeuse) au niveau de l’insula et intégrité de la circonvolution de Broca. Mais son malade ne présentait pas le type de celui de Lichtheim : « c’était un aphasique de la parole volontaire et qui ne pouvait répéter un seul mot».

Pascal', tout récemment, insiste sur ce fait que les lésions de l’insula présenteraient, au point de vue de leur symptomatologie, les mêmes caractères que les lésions de la circonvolution de Broca.

On a vu enfin, chez un gaucher, une lésion del’insula droit déterminer l’aphasie.

D’autre part, Nothnagel* a publié des faits dans lesquels une lésion étendue de l’insula n’a donné naissance à aucun trouble de la parole.

Il résulte de tous ces faits que les lésions de l’insula gauche provoquent, dans certains cas, le développement de l’aphasie et, d’autres fois, ne déterminent aucun trouble de cet ordre. Comme, d’un autre côté, l’aphasie constatée au cours des lésions de l’insula s’accompagne habituellement d’hémiplégie, alors que l’insula, d’après Charcot et Pitres, appartient à la zone latente, c’est-à-dire à une zone dont les lésions sont incapables de provoquer directement des phénomènes moteurs, il semble que la lésion de l’insula détermine indirectement et d’une façon inconstante l’aphasie elles troubles moteurs, par l’intermédiaire d’une compression exercée sur les faisceaux nerveux sous-jacents.— Pour certains auteurs, 1 insulase comporterait d autre part, non pas comme un centre de la mémoire des mots analogue à la troisième frontale, mais comme un lieu de passage des fibres nerveuses provenant des centres voisins; l’aphasie produite par la lésion de l’insula serait une aphasie de conductibilité. résultant d’une oblitération des conducteurs qui relient entre euxles centres des mémoires auditive, visuelle et motrice (Lichtheim), ou qui rattachent le centre du langage articulé au centre de l’idéation (Déjerine).

L aphasie par lésion de l’insula n’est pas le seul exemple que l’on puisse donner des aphasies de conductibilité. Supposez une lésion quelconque des conducteurs unissant entre eux, dans l’écorce, les divers centres dont nous avons établi le siège en décrivant les formes multiples de l’aphasie ; il en pourra résulter des troubles du langage dont 1 intensité sera en rapport avec le plus ou moins d’activité de ces centres chez le sujet porteur de la lésion.

Mais ce n’est pas tout ; à côté des lésions transcorticales, il faut tenir

compte du rôle que peuvent jouer, dans la production de l’aphasie les lésions sous-corticales. [ ’

Des centres corbeaux parlent des fibres blanches, chargées de relier

avoTr des1îltra| ' ““ buII,aires’ et dont >» destruction peut

mZe n.U og»es a ceux de la destruction du centre lui-

même. Delà, une nouvelle catégorie de faits non exceptionnels d'aphasie

1 Pascal; Th. de Bordeaux, 1890, n° 3.

2 Nothnagel ; Diagn. des Mal. de l'Encéphale, trad. française.

Grasset, 4* édit.

dans lesquels les centres de l’écorce sont intacts ; on ne les a guère étudiés qu’à propos de l’aphasie motrice d’articulation, les faisceaux émanant de la troisième frontale ayant seuls été suivis dans le centre

Nous verrons, à propos de la séméiologie du centre ovale1 *, que, dans la nomenclature de Pitres, ce sontles faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs a qui sont sous-jacents au tiers postérieur de la troisième frontale. Nous avons pu réunir3, dans un travail déjà ancien, treize cas dans lesquels l’aphasie était produite par une lésion de cet ordre, et, depuis lors, nous avons recueilli une nouvelle observation personnelle

du même ordre. ,•

Pour compléter la doctrine localisatnce de 1 aphasie, il faut donc dire

aujourd’hui, avec Cl. de Boyer, que « l’intégrité des faisceaux pédiculofrontaux inférieurs est nécessaire pour que le centre cortical de 1 aphasie jouisse de ses manifestations; il est probable que, dans ce cas, le mécanisme d’association des idées et des mots est possible, mais que les mots ne peuvent être prononcés par suite d’une véritable mutité

cérébrale ® .

D’après Kussmaul4, les parties infra-corticales ne servent qu à préparer l’exécution mécanique et la combinaison des mouvements de a parole, tandis que la formation des syllabes et des mots que nécessite

le langage se fait dans l’écorce elle-même. Mais, ajoute-t-il très jus e-

ment plus loin, c’est la tâche de l’avenir de déterminer la différence qui existe suivant la part que prennent les lésions de la substance grise ou de la substance blanche.

Dans un travail déjà cité5 et dont nous avons essayé de réfuter un partie, Bitot veut déplacer le siège de la lésion de l’aphasie ; il dépossède entièrement l’écorce de la troisième frontale et de lmsula, ainsi que la masse du faisceau pédiculo-frontal inférieur, pour tout reporter au sommet du triangle que forme ce faisceau, c est-à-dire à !a région qui avoisine immédiatement le corps strié. La se trouve ce qu appe les faisceaux capsulaires extra-nucléaires6, qui seraientl organe nécessaire à la parole, en y joignant peut-être comme centre cortical la partie

moyenne des circonvolutions orbitaires.

La lecture attentive du travail de Bitot n’a pas entraîne notre convielion. Il y a des laits incontestables d'aphasie aveclés.on ne portant que

1 Voy. plus loin, cliap. iv.

* Voy plus loin la PL VIII, reproduisant les coupes de Pitres.

: “un -’of trouvera une bonne analyse de ce

livré dans la Thèse de Hoimus (Th. Paris. 1877. "" 270), h laquelle nous avons fait de nombreux emprunls.

0 voy.' un mure dû mèmy uleur sur La capsule interne et la

Couronne rayonnante de Reil, in Arch. de Neurol., 1881, I, 54-

APHASIE

sur l’écorce de la troisième frontale et la partie de substance blanche immédiatement adjacente. La région de faisceau blanc indiquée par Bitot fait donc partie du système de la parole, mais elle n’en est pas le siège exclusif ; les lésions de l’aphasie ne se trouvent pas nécessairement dans ce district.

Le môme auteur fait, en outre, remarquer que l’aphasie estbeaucoup plus durable, a plus de tendance à être incurable quand sa lésion siège au sommet du faisceau pédiculo-frontal inférieur, tandis qu’au contraire elle est éphémère, transitoire, plus facilement curable quand la lésion siège au niveau de la substance grise de la troisième frontale ou dans la partie du centre ovale qui y touche.

Il est au contraire admis par la majorité des auteurs (Broadbent, Bastian, Déjerine) que l’aphasie sous-corticale , comme toutes les aphasies de conductibilité d’ailleurs, offre une gravité moindre que l’aphasie par destruction des centres eux-mêmes. Le vice du langage consisterait, dans les cas de ce genre, dans un trouble unique de l’expression extérieure, au lieu d’observer simultanément, comme dans la lésion des centres, une série de manifestations aphasiques (parole, écriture, lecture, etc.); on n observera par exemple que de l’aphasie motrice, a\ec conservation de la faculté de lire, d écrire, d’entendre et de comprendre. Charcot compare l’aphasique moteur sous-cortical à un piano muet dans lequel les touches fonctionnent et les cordes sont intactes, sans que les premières parviennent à actionner les secondes ; chez lui’ le langage intérieur est conservé en entier, la manifestation orale de l’idée fait seule défaut.

Il semble établi, en outre, que dans les aphasies de conductibilité, en raison de l’intégrité des centres corticaux, le trouble du langage ne soit jamais aussi prononcé que dans l’aphasie résultant de la destruction des centres: l’aphasie motrice, l’agraphie, ne seraient jamais complètes et l’on n’observerait guère que des degrés atténués, tels que la paraphasie ou la paragraphie.

Au point de vue du langage intérieur, les amnésies se rattacheraient plutôt aux lésions de conductibilité qu’à l’altération des centres euxmêmes, d où résulterait l’aphasie proprement dite Cependant la question n’est point, à l’heure actuelle, suffisamment arancée pour quel on puisse poser des conclusions formelles, et il serait prématuré d affirmer avec Lichtheim d’une façon absolue que la parjphasie caractérise une aphasie de conductibilité.

et dîstinh<.në’r'l’aPTP0Se e°00re’ ?0Ur d'agnosli<lu«‘’ les cas de cet ordre

liieaûf e nrP ’T S0U"C0,rt,?le de ‘'«P^e par lésion des centres corticaux, le procédé suivant : lorsqu’il se trouve en présence d’nn

malade incapable de prononcer un mot déterminé, il l’engage à serrer

sa main autant de fois qu’il y a de syllabes dans le mot à proïonceTsi

Lichtheim; Brain, janvier i885.

MALADIES DE L’ENGÉPIIALE.

le sujet réussit 6 exécuter l'ordre, c'est une preuve que le centre de formation du mot n'est point atteint, que l'interméd.a.re entre 1 .déc et le mot ne fait point défaut, et qu'il s'agit par conséquent d une lésion sous-corticale.- Cette expérience n'cslpas considérée comme décisive

^Lesjésions^les parties intérieures de l'encéphale ne peuvent-elles pas aussi produire des troubles de la parole? Où passent les conducteurs de la parole au-dessous des faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs f

Nous réservons l’exposé du trajet probable de ce faisceau dans la nn.nl interne pour un chapitre ultérieur, quand nous connaîtrons mieux cette région du cerveau. Nous y reviendrons spécialement au . tre v de l’article IV, à propos des origines intra-eérébrales de 1 hypoglosse. On trouvera là, sur laplancheXI, la représen^mn du centre et des faisceaux de la parole sur les circonvolutions (flg. >). sur, coupes de Pitres (flg. 4). sur la coupe de Flechsig (flg- 7) et au pédon-

CUn isf probable que ces faisceaux passent par les corps striés. Les altérations de cette région retentissent donc sur la parole. Seulement, alors! ivticulation même des mots serait influencée, ce qu, n existe ms dans les lésions des parties supérieures.

P H paraît établi, dit Kussmaul, que les lésions des corps stries peuvent l ô l’arliculaüon incompréhensible par le bégayement ou meme la détruire Complètement cis gangl.onsVis forment du reste la limite au-dessous de laquelle les lésions de l’encéphale ne déterminent p i i mi? rlp simples troubles dans l’articulation. bC Le 'centre même de l’articulation ne serait pas dans les olives, comme l’ont prétendu certains auteurs, mais serait, d’après Kussmaul, dem re Ses quadrijumeaux, se prolongeant dans la moelle aussi loin les tubercules q L’intégrité des syllabes semble dépendre de

V^tégritédes noyaux moteurs de°la moelle allongée’. C’est là le eenti-e 1 & inarticulés Chez les perroquets et les enfants, au début

^e ■““* du nerf audilif au centre

du lanGcD , y cerveau. Chez l’enfant seulement, le cerveau

est prévenu* de ce réflexe, en garde l’impression, le souvenir de sorte quePplus tard l’enfant parle volontairement et avec son cerxe .

Fnvisaseant tout l’ensemble de l’appareil nerveux servant à la parole et “ab dans uue vue générale tous les troubles de ^Ue fonc bon Kussmaul a proposé la classification suivante », dont il est bon

■ L’exposé détaillé de cette question se trouve très ni D^pag^o

une récente revue de Blocq, parue dans la Gazette des Hôpita ( S9 ’ P

^Kussmaul ; Voy. plus loin la 3« partie, consacrée aux maladies de la moelle a]l°Nous empruntons ce tableau à la Thèse de Hobnus.

APHASIE

connaître les termes, parce qu’on les retrouve assez souvent dans la littérature allemande:

Logopatiiies.

LaLOPATHIES.’

Dysphrasies, Dyslogies . . .

Dysphasies.

Amnésies I

Aphasies s

Dyslalies

Dysarthries (par lésions centrales).

Dyslalies proprement dites (sans lésions centrales)

Alogic.

Aphasie volontaire.

Anonnement.

Bredouillement.

Parole des idiots et des microcéphales.

Amnésie verbale.

Aphasie ataxique.

Cécité et surdité verbales.

Paraphasie.

Acataphasie.

Certains bègayements.

— balbutiements.

Tremblement de la parole.

Parole tramée, scandée.

Achoppement ou trébuchement des syllabes.

Bégayement.

Balbutiement.

Aphtongie.

Dyslalies mécaniques.

Küssmaul établit donc une analyse de la parole analogue à celle que nous avons faite plus haut. Il distingue ainsi les troubles de la parole par vice delà pensée, de l’idéation (logopathies), les troubles du langage proprement dit (lalopathies); et, dans ces derniers, il sépare les troubles par défaut d’articulation des mots (dyslalies) et les troubles portant spécialement sur le passage de l’idée au mot (dysphasies).

Il est facile de voir, d’après cela, que le groupe des dysphasies correspond assez exactement à notre aphasie; c’est le seul qui nous intéresse ici, les dysphrasies appartenant plutôt à la médecine mentale et les dyslalies appartenant à la séméiologie des corps striés et surtout du bulbe, à propos duquel nous les retrouverons.

Nous restreignant donc ici aux dysphasies, nous devons dire un mot des expressions qu’il emploie pour désigner les variétés.

V amnésie n’a pas besoin d’être expliquée ; nous avons suffisamment indiqué plus haut ses rapports avec l’aphasie. U aphasie ataxique (sous le nom d’aphasie motrice), la cécité et la surdité verbales ont déjà été étudiées plus haut (pag. 147, 168 et 172).

La paraphasie est ce trouble de la parole « dans lequel les idées ne répondent plus à leurs images vocales, si bien qu’au lieu de mots conformes au sens, surgissent des mots d’un sens contraire, complètement étrangers et incompréhensibles».

C est ainsi que nous avons publié 1 l’histoire d’une femme qui, devenue

1 Montpellier méd., 1884,2' sér., II.

aphasique, se mit tout d’un coup h ne plus parler que latin, au grand ébahissement de son entourage. Elle n’avait jamais appris cette langue ; mais c’était une dévote et elle ne disait plus que des mots latins sans

suite, empruntés aux offices de l’Eglise.

A côté de laparaphasie, on décrit aujourd hui la paragraphie, laquelle consiste en un assemblage de lettres et syllabes désordonné et dépourvu de signification, l’acte de l’écriture restant possible.

Enfin Yacataphasie ou agrammatisme est l’impossibilité de former les mots d’une façon grammaticale et de les placer suivant la syntaxe.

On voit que ce sont là différents caractères que nous avons décrits dans l’histoire clinique de l’aphasie véritable.

Nous avons reproduit ce tableau de Kussmaul pour bien montrer la tendance qu’ont les Allemands à réunir ensemble tous les troubles de la parole, quelque disparates qu’ils puissent être, mais pour nous fortifier aussi dans l’idée de séparer exactement (comme nous l’avons fait dans tout ce chapitre) l’aphasie véritable (dysphasies de Kussmaul) des troubles de parole par défaut d’idéation ou par défaut d’articulation (logo-

pathies et dyslalies de Kussmaul). ,

C’est au seul premier groupe qu’il faut attribuer le nom à' aphasie, si l’on veut que ce mol ait une valeur séméiologique précise et évoque dans l’esprit l’idée de lésion portant sur: le tiers postérieur cle la troisième frontale gauche , l'insula ou les faisceaux sous-jacents, s’il s’agit d’aphasie motrice ; — sur la partie postérieure du lobule pariétal inférieur gauche, s’il s’agit de cécité verbale; — sur la première temporo-sphénoïdale gauche, s’il s’agit de surdité verbale ; — et enfin sur le pied de la deuxième frontale gauche, s’il s’agit d’agraphie.

Telles sont les diverses formes de l’aphasie. On conçoit facilement combien le nombre des combinaisons aphasiques peut être indéfiniment étendu, si l’on considère que le syndrome peut dépendre, tantôt de la lésion d’un ou plusieurs des centres de réception ou de transmission, tantôt d’une altération des fibres d’union qui réunissent les centres entre eux, ou qui les relient aux centres bulbaires après avoir traversé e centre ovale. Une lésion portant sur les faisceaux de conductibilité provoquera des troubles très divers, suivant les tendances particulières de l’intelligence du sujet, qui peut être un visuel, un auditif ou un

On explique sans peine la coexistence habituelle de plusieurs des types que nous avons passés en revue 1 si 1 on considère .

i° que les divers centres de réception ou de transmission sont dis-

• Nous avons publié (Montpellier méd., 1884, a- sér., W'oto Jvatkui Tun aphasique atteint à la fois d’aphasie de transmission et de surdité ^rbale Une ronne de trépan appliquée au niveau de la deuxième temporale gauche débarras, le malade ZÀ verbale. en laiss.nl persiste,- raphasie .nolnce, due pro-

bâillement à une lésion du pied de la troisième frontale du même cote.

APHASIE

posés au voisinage les uns des autres, dans un territoire très limité qui avoisine l’origine de la scissure de Sylvius ;

2° qu’ils sont tous tributaires de la môme irrigation vasculaire, et commandés à ce point de vue par l’artère sylvienne, dont une ou plusieurs branches, et quelquefois le tronc, peuvent être oblitérés.

Mais, en dehors des troubles si variés du langage , il existe, chez les aphasiques, un certain nombre de symptômes communs que l’on retrouve dans presque tous les cas et que nous allons maintenant passer en revue.

Il importe d’insister tout d’abord sur l’état intellectuel de l’aphasique.

L’intégrité de l 'intelligence fait partie de la notion d’aphasie, de la définition de cet état. Il ne faut cependant pas exagérer la portée de celte proposition.

L’intelligence n’est pas altérée chez l’aphasique au point que les troubles intellectuels suffisent à expliquer les troubles de la parole. Voilà le caractère essentiel; il ne faut pas en dire davantage.

Cela ne veut pas dire que l’intelligence soit absolument normale chez l’aphasique ; cette dernière proposition serait inexacte. Tout ce qu’il faut dire, c’est qu’il y a contraste entre l’état intellectuel et l’état de la parole.

Il est du reste fort difficile, en général, d’apprécier, de mesurer l’état de l’intelligence chez l’aphasique.

Beaucoup d’auteurs ont cru trouver dans l’écriture un critérium pour juger de l’intelligence des malades. Trousseau, Laborde, sont tombés dans cette erreur.

Les troubles de l’écriture sont absolument analogues et souvent parallèles aux troubles de la parole et ne prouvent absolument rien pour l’intelligence. Tel aphasique qui n’écrit rien peut être plus intelligent que tel autre qui copie encore.

Il n’y a pas de critérium spécial ; il faut juger de l’intelligence par l’ensemble des signes.

Ainsi, le malade dont nous avons rapporté l’écriture (PI. III) nous a raconté, dès qu’il a été mieux, la manière dont sa maladie avait débuté. Au milieu d’une querelle avec un individu, il est pris d’une violente colère, et au milieu même de la discussion il ne peut tout d’un coup plus parler. 11 se rappelle très bien tous ces détails : il va à l’hôpital, on le prend pour un aliéné ou un ivrogne ; il s’ingénie à démontrer qu'il ne peut pas parler ; il sort son passeport pour montrer son nom.— Ce sont là des preuves évidentes d’intelligence, qui contrastent étrangement avec 1 impossibilité où il est de parler et d’écrire.

Quand on l’interroge, il fait d’inutiles efforts; puis il s’impatiente. Apiès de vaines tentatives, il repousse aussi le crayon avec impatience, quand d voit qu’il ne peut écrire.— Il reconnaît les objets qu’il ne peut pas nommer ; il en l'ait comprendre l’usage.

Plus tard, il a voulu lui-même nous dépeindre l’étal intellectuel dans lequel il se trouvait à ce moment : il nous a dit qu’il comprenait bien ce qu’on lui disait, qu’il avait les idées pour répondre et qu il ne pouvait absolument pas les exprimer. Cependant, ajoutait-il, mon intelligence n’était pas absolument aussi forte qu'avant; ainsi, je n’aurais pas pufaire des vers, concevoir un poème, comme je 1 avais fait en pleine santé.

C’est là une analyse intéressante et assez complète, qui dépeint bien l'état intellectuel des aphasiques. Cet état ne peut être étudié que chez les aphasiques qui ont reçu une certaine instruction et qui ont guéri.

Vous connaissez, dans ce genre, l’exemple célèbre de Lordat, qui fut frappé d'aphasie, et qui a raconté lui-même son observation. Sans pouvoir exprimer aucune idée, il réfléchissait intérieurement sur sa situation, combinait les idées et concevait même les éléments d’une leçon. Ce sont là des phénomènes très difficiles à comprendre.

Cependant, comme chez Desforges, l’intelligence n’était pas absolument normale et resta un peu affaiblie, puisque, à partir de ce jour, Lordat n’improvisa plus ses leçons, se servit de notes et même lut ce qu’il

disait.

Il y a aussi d’autres exemples de médecins qui se sont également observés.

Les médecins qui observent dans les asiles d’aliénés ont accentué un peu plus l’étendue des troubles intellectuels dans l’aphasie. Ainsi, voici les renseignements, importants à connaître, que donne Sazie, dans un^

Thèse faite dans le service du Dr Magnan

» . . . Nous pouvons établir, sous le rapport intellectuel, trois catégories d’aphasiques : 1. Ceux qui ont conservé la presque totalité de leur intelligence ; 2. Ceux qui l’ont manifestement affaiblie; 3. Ceux qui sont

en démence.

1 L’aphasique a les sentiments affectifs toujours diminués ; il se fait remarquer par ses tendances égoïstes et par son irritabilité de caractère.

sLes aphasiques présentent quelquefois, outre 1 altération du langage, des troubles particuliers de l'intelligence qui les rapprochent des aliénés

et qui méritent d’être pris en sérieuse considération, au point de vue

de la responsabilité criminelle. Ces troubles consistent en hallucinations

diverses, en délires, tantôt expansifs, tantôt dépressifs ; en impulsions instinctives qui poussent les malades au vol, au suicide, à l’homicide, aux attentats contre la pudeur, etc., et qui les rendent passibles de la séquestration dans les asiles d’aliénés comme faibles d’esprit.

j Parmi les troubles intellectuels des aphasiques, nous mentionnerons encore l’incohérence verbale, écrite ou mimique, avec ou sans conscience du malade 2.»

1 Sazie; Th. Paris, 18795243.

Voy. aussi, sur le môme sujet : De Finance ; Th. Paris, I87S.

’ Voy. aussi sur ce point la communie, de Billod à la Soc. de Med. mcnUde d Belgique (1880), et la discussion qui a suivi (Anal, in Arch. cle Neurol -, 18 2, ,9

APHASIE

Voilà un premier côlé par lequel l’aphasie intéresse la médecine légale. Ce n’est pas le seul.

Estor ' a insisté sur l’importance de l’aphasie au point de vue de la simulation ou de la véracité dans les témoignages. Jusqu’à ces derniers temps, quand un malade aphasique attribuait son état à un crime, on était tenté de le suspecter de simulation par le raisonnement suivant : Si l’intelligence est libre, si un individu a la faculté d'approprier les expressions aux choses ; si, d’un autre côté les muscles de la face, des lèvres, de la langue, ne sont point paralysés, il peut parler, et, s’il ne parle pas, c’est qu’il ne veut pas.

C’est là un raisonnement que la connaissance actuelle de l’aphasie permet de réfuter d’une manière absolue. Dans un cas de cet ordre, l’existence d’une aphasie bien constatée et la coïncidence d’un traumatisme siégeant sur la suture fronto-pariétale gauche permirent à Estor d’éliminer entièrement l’idée de simulation.

Il y a enfin une troisième question médico-légale (la plus importante) que soulève l’aphasie : c’est celle de la capacité civile du sujet présentant ce symptôme.

Il faut se garder de croire, d’une part à l’intégrité absolue et constante de l’intelligence chez les aphasiques, d’autre part à la disparition ou à la perversion intellectuelle grave que semble indiquer l’absence de moyens de communication avec les autres hommes.

Après une longue discussion, la Société de Médecine légale5 a approuvé les trois propositions suivantes, qui résument bien les différents aspects de cette question délicate :

4 Première hypothèse : Si l’intelligence de l’aphasique est complètement oblitérée , ou si , en conservant sa lucidité , elle ne peut se manifester par le langage écrit, mimé ou parlé, le malade doit être interdit.

* Deuxième hypothèse: Si l’intelligence de l’aphasique, n’étant pas complètement aliénée, n’a pas cependant toute sa lucidité, ou si son intelligence ne peut se manifester qu’incomplètement, il sera pourvu d’un conseil judiciaire.

» Troisième hypothèse : Si l’aphasique possède la plénitude de son intelligence, et s’il peut la manifester suffisamment, soit par la parole, soit par l’écriture, soit même par signes, il va de soi qu’il n’a besoin d aucune protection judiciaire et qu’il faut lui laisser la libre administration de sa personne et de ses biens. »

un mot 1 aphasie n entraîne pas, par elle-même et constamment, une même solution médico-légale. Tout dépend du cas particulier, uallard , qui rapporte et approuve ces conclusions de la Société de

1 ln T i G“*:-heà(L dc Montpellier , 1879, ,3 et 16.

, fu L de la Soc- de Méd ■ légale, I, 2i3 ; - II, 406 cl 417. (jallard ; Clinique médicale, pag. 442.

Médecine légale, examine cnsuile quelle est la forme de testament que doit faire l’aphasique.

Le testament authentique ou par acte public (dicté a un notaire, etc.) est impossible. Le testament olographe est bien dit ficile, parce que l’ aphasique a souvent une hémiplégie droite qui 1 empêche d ecriic ou qui ne lui permet de l’établir que d’une manière malhabile et anoimale, qui ferait suspecter ou taxer de faux le testament.

a II y aura donc tout avantage, pour la personne qui se trouvera dans ces conditions, à préférer la troisième forme de testament: le testament mystique ou secret, qui réunit à la fois toutes les garanties du testament authentique et du testament olographe.

j Le testament fait sous cette forme peut être en eflet, ou écxit en entier de la main du testateur, comme le testament olographe, ou écrit par une autre personne et seulement signé par lui. Il est ensuite remis à un notaire, en présence d’un nombre déterminé de témoins qui contresignent l’enveloppe, close et scellée, sur laquelle le testateur écrit ou fait écrire que c’est bien là son testament, dûment signé de lui. Dès lors, si difforme et si incorrecte que soit l’écriture de 1 acte ainsi déposé, cet acte acquiert une valeur et un degré d authenticité que ne pounait avoir un simple testament olographe, si surtout il était écrit de la main gauche. C’est donc là, en définitive, la forme la plus convenable et la plus sûre pour toute personne qui, comme l’aphasique paralysé de la main droite, se trouve incapable, soit de dicter son testament, soit de l’écrire elle-même, d’une façon suffisamment correcte et régulière. »

Mais encore faut-il que, dans ce cas, le testateur puisse lire le testament. Legrand du Saulle cite un cas dans lequel la contestation d un testament mystique fut basée sur l’impossibilité où aurait été le testateur de lire le testament après l’avoir dicté. Si donc l’aphasique a en même temps de l’agraphie et de la cécité verbale, il ne pourra pas avoir

recours à ce mode de transmission de sa volonté 1 .

Pour les donations, la chose est plus facile. Legrand du Saulle ci e l’observation d’un hémiplégique affecté d'amnésie verbale qui, voulan remettre à un parent une somme qu’il avait cachée, indiqua, au moyen d’une mimique très expressive, et le lieu de la cachette et 1 inten ion de donner la somme à telle personne : ce don manuel était hbremen voulu, clairement exprimé.

Seulement, ajoute Jaumes2, à qui nous empruntons cette citation, fi faut, chez les aphasiques, se méfier de leur fâcheuse disposition à prononcer ou à écrire un mot pour un autre, ce qui pouuait entiainer

graves erreurs. . ,e

« Enfin, dit Bernard, l’aphasie est un cas d’exemption et de rclorme

> Voy. encore, sur la capacité de tester des aphasiques, la ^ 6

au xive Congrès des aliénistes de l’Allemagne du S. -O, session de Car s du i5 octobre 1881.— Anal, in Arch. de Neurol, 1882, IV, 10a.

i jaumes; Cours inédit de Médecine légale à la Faculté de Montpellier

APHASIE

du service militaire*. Je n’ai pas vu que cette cause d’exemption ait été discutée en conseil de révision. Mais l’aphasie a frappé plusieurs fois des soldats, tant à la suite de traumatismes que sous l’influence d’autres causes... »

Revenons à l’histoire clinique de l’aphasie. Nous n’avons plus à parler que de quelques symptômes accessoires, concomitants, qui accompagnent l’aphasie sans en faire partie intégrante.

Au premier rang, dans cette catégorie, il faut placer l’hémiplégie droite.

Très souvent les aphasiques sont hémiplégiques, et, dans l’immense majorité des cas, l’hémiplégie est à droite (Loi de Dax).

Il faut se rappeler seulement qu’il en est de la paralysie comme des troubles intellectuels. Elle n’atteint pas la langue au point d’expliquer 1 embarras de la parole s, et, dans les cas favorables comme celui de Desforges, elle n’explique en rien les difficultés de l’écriture.

Dans cette même observation de Desforges, nous avons constaté, en 1873, un autre fait curieux: des troubles du côté des sens. Tous les sens du côté droit étaient atteints, comme dans l’hémianesthésie, dont nous parlerons tout à 1 heure ; seulement, pour l’œil, il y avait de l’hémiopie au lieu d’amblyopie.

Nous n aurions pas rappelé ce détail d’observation si on n’était revenu sur ces faits. Galezowski a fait, dans les Archives générales de Médecine et dans le Recueil d’ ophtalmologie { 1876), un intéressant article sur les amblgopies et les amauroses aphasiques.

Il cite d abord ce qu il appelle l’ amblgopie amnésique : le malade ne distingue pas ce qu’il voit, par suite d’un véritable trouble aphasique ; il ne peut pas distinguer, comme il ne peut ni parler, ni lire, ni écrire. (Ces cas-là, mieux analysés aujourd’hui, se rencontrent plutôt dans la cécité verbale, que nous avons étudiée plus haut.) — En second lieu, il y a dans certains cas atrophie du nerf optique, par suite de la lésion qui a produit l’aphasie. — Il parle enfin d’une hémiopie tout à fait semilablea celle quenous avons observée nous-même, qu’il appelle hémiopie aphasique et dont il cite une observation.

Ce sont la des faits utiles à signaler, parce qu’ils doivent faire l’obiet e recherches ultérieures. C’est à la clinique à montrer si ce sont là c es coïncidences fortuites ou des phénomènes vraiment liés entre eux

no!!!!3 fatrdufait miGUX établie’on pourra chercher, poui cette association de symptômes, une explication physiologique

actuellement impossible à indiquer. 1 ’

improp^au<wrrire^ninal'a^ieS,*n^,,in*^8 °U ^ dc information qui rendent

*877, d'après la proposifiVr^nlcfl 7e 5 “îTÎS %la?,UC"e’Ie 2?

rexempuon et même la réforme lorsqu’elle el^s^ " " ^

:uc.

188 MALADIES DE L’ENGÉPIIALE.

Les faits d’hémianopsie homonyme se sont multipliés dans ces derniers temps, et Bernard 1 a posé en principe que « ni 1 hemiopie ni, en son absence, un symptôme équivalent, tel que e rj C^"

centrique du champ visuel, n’ont encore fait detaut dans aucun des cas de cécité verbale où l’examen de la vue a été convenablement pra-

ÜCNous avons eu aussi l’occasion de montrer que la sensibilité spéciale n’est L seule atteinte dans l’aphasie, mais qu’on observe assez souvent ^coïncidence de Y hémianesthésie2 . Nous devrons y revenir a propos

des troubles de sensibilité dans les lésions corticales •

De hémianesthésie nous rapprocherons, en raison de leur fréquente coïncidence avec ce symptôme. V hémichorée et I hêmmthelose que on observe quelquefois chez les sujets atteints d aphasie.

Diagnostic. — En face d’un sujet présentant des troubles de la parole on doit se poser les trois questions suivantes : i° Y a-t-il aphasie ?

2° Quelle en est la forme ?

3° A quelle lésion est-elle due ?

Pour diagnostiquer l'aphasie, il faut être bien pénétré de l'idée eue ce trouble du langage coïncide habituellement d une part avec nntécriW de l'intelligence, d'autre part avec un ronchonnement normal des organes qui reçoivent ou transmettent les impressions (œil, oreil , langue main . Certainement l’aphasique moteur d’articulation n exprime uas°ce qu’il veut dire, mais il a l’intention de dire quelque chose et, d un autre côté, la défectuosité de son langage ne consiste pas dans un vi

d’"hnpermettra de distinguer, sans y insister , *

troubles de la parole chez l’aphasique de ceux que 1 on constate au cours du délire, de la paralysie labio-glosso-laryngée, e a par y générale, de la sclérose en plaques, et du mutisme hysténqu .

2» Pour apprécier le type d'aphasie auquel on a affaire, il faut analyser soigneusement le fonctionnement de chacun des centres corbeaux du

‘Tïhémaque nous donnons (PI. IV) résume les principales cations de ces principes et permet ^inscrire rapidement le ““ l’analvse d’un cas donné. On examine successivement si CP comprend une question écrite, un mot à répéter, écrit ou ^

puis s’il comprend une question orale, un mot à répéter ,

l ”hhuéfdans3le Montpellier médical, XL, 44, et reproduite dans la