CHAPITRE II

Nous n'avons pas de définition à donner de cette maladie. C'est la définition générale de la névralgie appliquée au nerf de la cinquième paire.

On donne quelquefois à cette douleur les noms de prosopalgie, douleur faciale ou maladie de Fothergill (à cause de la bonne description qu'en a laissée cet auteur), tic douloureux de la face (à cause d'une complication convulsive qui n'est du reste pas nécessaire). De toutes les névralgies, c'est à coup sûr la plus fréquente2.

Au point de vue historique, c'est par cette névralgie qu'a commencé la connaissance des névralgies en général. Nous avons déjà dit qu'Arétée l'a vue et séparée le premier des autres céphalées. Nous avons dit aussi qu'il faut ensuite arriver au xvme siècle pour trouver la monographie d'André ; seulement celui-ci, moins complet en cela qu'Arétée, ne connaît que les formes graves convulsives, d'où le nom de tic douloureux delà face qu'il impose à la maladie. Bientôt après (1782), Fothergill donne une bonne description de cette névralgie, qu'il appelle affection douloureuse de la face. Au commencement de notre siècle,

• Erb, Valleix, etc.; loc. cit.

Caillât ; Thèse de Montpellier, 1873.

Tboisier; Art. Face du Dictionnaire encyclopédique .

Jaboulay ; Art. Trijumeau du Dictionnaire encyclopédique, 1887 ;

Hallopeau ; Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques.

2 Dana (Neiv-York médical Journal, 1887) a observé que, sur 453 cas de névralgie, le trijumeau est atteint 186 fois (4i p. 100), le sciatique 118 fois (28 p. 100), les nerfs intercostaux 5g fois (i3 p. 100), etc.

Chaussier, Bédard aîné, précisent mieux le siège delà névralgie ; puis les travaux s'accumulent en tel nombre que nous n'essayerons môme pas d'en donner une idée.

Anatomie. — Pour comprendre la symptomatologie et môme l'étiologie d'une névralgie quelconque, il est toujours indispensable de bien connaîtrele trajet du nerf malade. Nous commencerons donc, chaque fois, par rappeler la description sommaire de la situation des nerfs, suivant l'exemple de Valleix, dont nous compléterons les tableaux parles détails mieux étudiés depuis 1 84 1 - — Valleix n'étudie le trijumeau qu'en dehors du crâne ; cela peut suffire pour comprendre les symptômes de la névralgie, les points douloureux, etc. ; mais cela ne peut pas suffire pour en concevoir l'étiologie, et par suite pour en tirer les éléments du pronostic et du traitement.

Origines du trijumeau. — Les deux racines (sensitive et motrice) sortent sur les côtés de la protubérance ; mais on a pu les suivre jusque dans le bulbe, et les causes de névralgie peuvent siéger au delà de l'origine apparente.

Quand la moelle devient bulbe (fig. 4 et 5 de la Pl. XXVII], elle s'ouvre par derrière et s'étale ; les cornes grises postérieures deviennent externes et plus tard antérieures, et forment le tubercule cendré de Rolando ; c'est de là que part la grosse racine sensitive du trijumeau, tandis que la racine motrice naît du prolongement bulbaire des cornes antérieures, situé en dedans du noyau précédent. Le noyau d'origine sensitif du trijumeau appartient donc au système sensitif des cornes postérieures, ou mieux, au système spinal sensitif postérieur, qui, d'après les recherches de Pierret, comprendrait surtout la colonne de Clarke ; c'est l'aboutissant supérieur de ce système spinal sensitif: c'est là un fait qui a son importance étiologique

Les deux racines vont côte à côte jusqu'au sommet du rocher ; là, la racine sensitive forme le ganglion de Gasser, logé dans une dépression du rocher d'où naissent l'ophtalmique de Willis, le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur ; la racine motrice se joint à cette dernière branche seule.

Merckel- a décrit en outre une troisième racine, racine trophique du trijumeau, qui viendrait du tubercule quadrijumeau antérieur ; il aurait même, dans un cas, pu léser la racine sensitive sans toucher à la racine trophique. Ce fait important a évidemment besoin d'être encore vérifié 3.

1 On a vu (Stiéglitz; Neurol. Centr., 1893, n° 5, pag. i45) des lésions unilatérales de la moelle intéresser le trijumeau du même côté.

2 Merckel ; Revue des Sciences médicales, VI, pag. 3.

3 Eckhard (Centr. f. Physiol., VI, pag. 129, 1892) a également décrit les fdets pupillo-constricteurs émanant de la racine bulbaire du trijumsau.

Voy. sur l'anatomie et le développement du trijumeau les récents travaux qui Grasset, 4e édit., tom. II. 10

L'ophtalmique de Willis (nous ne donnerons que les grands traits de son trajet) pénètre dans l'orbite et se divise en lacrymal, frontal et nasal. Le lacrymal, en dehors, vient sortir à travers la paupière supérieure, à la partie externe : ce sera là le point palpébral. Le frontal est au milieu; le frontal externe sort par le trou sus-orbitaire, d'où le point susorbitaire. Le nasal se divise : le nasal interne va dans le nez par un trajet compliqué qui le fait rentrer dans le crâne et en ressortir par l'ethmoïde ; le nasal externe vient sortir à la partie supérieure du nez, en dedans et au-dessus de l'angle interne de l'œil : ce sera le point nasal. — De plus, du ganglion ophtalmique les nerfs ciliaires se sont rendus dans le bulbe oculaire lui-même : point oculaire de Gintrac. — Enfin, les rameaux frontaux viennent s'anastomoser, surtout au niveau de la bosse pariétale, avec les filets des nerfs occipitaux venus du plexus cervical : point pariétal.

Le maxillaire supérieur, après avoir traversé le haut delà fosse ptérygo-maxillaire et le conduit orbitaire, émerge au trou sous-orbitaire : c'est le point sous-orbitaire. Parmi ses rameaux, citons l'orbitaire, d'où part un filet temporo-malaire qui traverse l'os de la pommette et sort à la joue : point malaire ; un filet récurrent, qui devient intra-crânien ; les nerfs dentaires, qui produisent des irradiations douloureuses dans les dents supérieures et présentent autant de points que de racines. — Du ganglion sphéno-palatin, qui est annexé à cette branche, partent les nerfs palatins; les premiers vont au palais [point palatin de Méglin), les seconds dans les fosses nasales, à la paroi externe et à la cloison, une dernière branche arrivant encore au palais derrière les arcades alvéolaires.

Le maxillaire inférieur passe dans la fosse zygomatique et donne un grand nombre de branches, parmi lesquelles le massétérin se réfléchit sur l'échancrure sigmoïde du maxillaire inférieur pour aller dans le masséter : point temporo-maxillaire ; le buccal va à la peau de la face et à la muqueuse buccale ; l'auriculo-temporal contourne le col du condyle et va se distribuer à la tempe et au pavillon de l'oreille : point auriculo-temporal, entre l'articulation temporo-maxillaire et le conduit auditif; le lingual émerge sur les bords delà langue 1 ; le dentaire inférieur donne aux dents inférieures et puis émerge au trou menlonnier :

suivent:

Bechterew; Arcli. /'. path. Anat. und Phys., 1886, heft 1 et 2 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXVIII, pag. 1 ; Testut; Traité d'Anatomie, 1891;

Féré ; Traité d'Anatomie médicale du système nerveux, 1891, pag. 43i ; Gudden ; Allg. Zevts. f. Psych., XLVIII, 1-2, 1891;

Hosel; Arch. f. Psych., 1893 ; anal, in Revue Neurologique, i8g3, n° 10, pag. 257.

1 Zesas (Wien. med. Pr., 1SS2, n° 34; anal, in Revue des Sciences médicales, 1884, XXIV, pag. 191) et, depuis, plusieurs autres auteurs ont observé des cas de névralgie du lingual.

point mentonnier. — Du ganglion otique parlent des rameaux sensitifs pour la caisse du tympan, qui se répandent dans toute l'oreille moyenne.

L'étude déjà faite de I'Étiologie des névralgies en général nous dispense de revenir sur un grand nombre de points. Ainsi nous ne dirons rien des causes prédisposantes ni des causes du nervosisme général. Nous ferons remarquerseulement, en passant, que c'est par là que nous interprétons les rapports, signalés par Trousseau, entre les formes graves de la névralgie trifaciale et l'épilepsie '. L'une et l'autre névroses peuvent être un symptôme de cet état névropathique général qui, dans une môme famille ou chez les mêmes individus, se manifeste successivement de différentes manières. Les causes qui agissent sur l'ensemble de l'économie n'ont également rien de spécial ici. Le rhumatisme, la malaria2, la goutte, produisent fréquemment la névralgie trifaciale ; nous avons vu, tout récemment, une double névralgie du trijumeau, d'une intensité exceptionnelle, inaugurer la série des accidents d'une syphilis secondaire. Le diabète provoque fréquemment de ces névralgies symétriques 3.

Il n'y a en réalilé que les causes agissant directement sur le système nerveux qui présentent quelque chose de particulier, au moins relativement au siège.

A la périphérie du nerf, on peut avoir des corps étrangers, des traumatismes, une carie dentaire ; toute douleur odontalgïque n'est pas une névralgie, mais peut provoquer une névralgie. Dans les observations des auteurs, on trouve rarement cette étiologie. On parle plus souvent des douleurs dentaires qui sont la conséquence de la névralgie au lieu d'en être la cause, et de malades qui se sont fait inutilement arracher des dents. Cela vient de ce qu'on ne publie pas les faits de névralgie trifaciale plus ou moins étendue à la suite du mal de dents ; ces cas sont fréquents, mais on ne va pas à l'hôpital, on ne consulte même pas le médecin pour cela.

Le coryza peut entraîner la névralgie du trijumeau. Valleix avait constaté le fait ; seulement il remarquait qu'il faut conclure avec réserve,

1 Péré a rapporté récemment (Revue de Médecine, 10 juillet 1892), à l'appui de l'opinion de Trousseau, une observation dans laquelle il existait à la l'ois une hérédité nerveuse bien nette et une obnubilation intellectuelle manifeste à la suite des paroxysmes.

2 Mandach (Corresp. f. Schweiz. Aerzte, 1879 ; anal, in Centralbl. f. Nero., II, pag. 5i8) et Seeligmuller {Centralbl., f. Nero., III, pag. 209) ont étudié d'une manière toute spéciale la névralgie sus-orbitaire intermittente ;

Thomayer (Semaine médicale, 12 septembre 1888, pag. 35g) y a également consacré une étude récente.

Voy. encore Rendu ; Des névralgies faciales symptomatiques, in Mercredi médical, 28 janvier 1891.

3 VVorms; Académie de Médecine, 1880.

parce que le coryza peut aussi être un symptôme de la névralgie. Rollet 1 est revenu sur ce sujet; il décrit plusieurs formes de cette névralgie, qui occupe une ou toutes les branches de l'ophtalmique de Willis. — Les irritations de l'œil, les lésions diverses, le glaucome, l'herpès conjonctival, elc , la fatigue oculaire, la lumière excessive, produisent aussi la névralgie du trijumeau.

Sur son trajet, le nerf peut être excité de mille manières : tumeurs, lésions propres, lésions des os, du périoste, des parties molles; plus loin, lésions intra-crâniennes, à la base de l'encéphale : ainsi, Romberg a vu un anévrisme de la carotide interne produire une névralgie, etChouppe, dans un autre cas de névralgie, une petite exostose du rocher dissociant les fibres du ganglion de Gasser. — Notons aussi les lésions de la duremère, etc.

Quant à l'origine, les recherches de Pierret (que nous avons déjà citées2) ont montré la participation possible du trijumeau à certaines formes de l'ataxie locomotrice progressive, maladie qui correspond précisément à l'altération de ce système spinal sensitif dont l'aboutissant supérieur, bulbaire, est justement le noyau d'origine du trijumeau.

Enfin Anstie a cité des faits de névralgie trifaciale réflexe, l'excitation initiale portant sur une extrémité nerveuse plus ou moins distante du trijumeau lui-même. A cette catégorie appartiennent les névralgies trifaciales produites parles vers intestinaux, la constipation, les maladies des organes génitaux, etc.

Nous abordons maintenant la description des Symptômes delà névralgie trifaciale.

Comme nous l'avons dit dans l'étude générale, il y a lieu de distinguer les douleurs spontanées et les douleurs provoquées ; dans les douleurs spontanées, il y a la douleur continue et les accès, les paroxysmes intermittents. Précisons d'abord les points douloureux, qui sont le foyer de la douleur continue, le point de départ de la douleur paroxystique et le siège principal delà douleur à la pression.

Les points douloureux ont pu être prévus par la description anatomique. Pour l'ophtalmique3, ce sont : les points sus-orbitaire, palpébral, nasal et oculaire ; — pour le maxillaire supérieur : les points sus-orbitaire, malaire, dentaires et gingivaux, labial supérieur (peu important) et palatin (rare); — pour le maxillaire inférieur : les points temporal, temporomaxillaire, mentonnier, lingual, labial inférieur. Il y a aussi un point pariétal qui appartient à plusieurs branches et à leurs anastomoses avec les occipitaux. Il faut ajouter encore la céphalalgie profonde due aux

1 Rollet; Revue des Sciences médicales, IV, pag. i3i.

2 Voy. plus haul (2' partie; le chap. de VAtaœie locomotrice (pag. Soq du tom. I).

3 Voy., sur la Névralgie sus-orbitaire, la Thèse de Faucheron, Paris, 18S0, n° 473.

filets récurrents que le trijumeau envoie aux méninges, et le point apophysaire, «au niveau des deux premières vertèbres cervicales et aussi de la protubérance occipitale, laquelle, ajoute Huchard, peut du reste être assimilée à l'apophyse de la grande vertèbre crânienne!) .

Cela posé, les malades éprouvent en général une douleur contusive et continue dans un nombre variable de ces points, avec une irradiation diffuse plus ou moins étendue tout autour. En dehors de cette sensation constante, il y a des élancements en général très vifs, toujours intermittents1, qui ont leur point de départ dans un de ces points; quelquefois l'éclair douloureux se porte d'un point à l'autre ou éclate simultanément dans plusieurs foyers ; l'étendue en est, du reste, variable comme la direction. — Ces crises, spontanées habituellement, peuvent aussi être provoquées par des causes variées (mouvement, etc.).

Une large pression exercée sur l'œil, par exemple, avec la paume de la main, peut quelquefois diminuer la douleur; mais une pression limitée, faite exactement avec le bout du doigt sur un des points indiqués, provoque au contraire une vive douleur; on peut même ainsi découvrir des foyers qui ne sont pas spontanément douloureux. En règle générale, il faut toujours explorer de cette manière tout le trajet d'un nerf atteint de névralgie.

Certains mouvements exaspèrent aussi la douleur d'une manière toute spéciale: ainsi, la mastication, quand les branches maxillaires sont atteintes; la déglutition dans un certain nombre de cas; les mouvements de la tête plus rarement, quand il y a extension aux nerfs occipitaux; quelquefois l'action de se moucher ou d'éternuer, ou même les mouvements du tronc, la marche ; plus souvent les mouvements de l'œil, de la langue, etc.

Il faut ajouter à cette description de la douleur, surtout empruntée à Valleix, le point apophysaire de T rousseau, que l'on trouve dans un certain nombre de cas, et qui siège alors au niveau des deuxième et troisième apophyses épineuses cervicales et de la tubérosité occipitale externe.

La douleur peut irradier dans différentes directions : dans les autres branches du trijumeau, par exemple (irradiation par les centres), ou dans les nerfs occipitaux (irradiation à la périphérie).

Du côté des sens, on observe souvent de la pholophobie, du rétrécissement pupillaire (Samuel) 2. Valleix cite un fait dans lequel les objets apparaissaient entourés d'un nuage. Notta a cité quelques cas d'amblyopie et même d'amaurose, apparaissant et disparaissant avec la névralgie trifaciale. L'odorat n'est pas modifié. On constate des bourdonnements ou des sifflements d'oreille.

' Voy. sur la périodicité proprement dite dans les cas de névralgie trifaciale : Trousseau ; Clinique médicale, tom. II, pag. 376. 2 Samuel ; Die irophischen Nerven, Leipzig, 1SG0, pag. 61.

Dans le domaine du trijumeau, le malade éprouve quelquefois des fourmillements, un léger engourdissement, qui, dans un cas de Erb, fut même perçu dans la langue et les gencives. Suivant la règle citée de Nothnagel, il y a hyperesthésie dans la névralgie récente et anesthésie dans la névralgie ancienne. Cependant l'anesthésie peut apparaître rapidement ; c'est ce qui arrive surtout dans les cas graves, dans lesquels on peut avoir, comme dans un fait de Gillette1, l'anesthésie des paupières, du nez, de la joue, delà commissure labiale, de la région maxillaire, du bulbe oculaire, de la cornée et de la moitié droite de la langue.

Comme troubles moteurs, les convulsions de la face ont naturellement frappé tout d'abord les observateurs, d'où le nom de tic douloureux donné à la maladie. Cependant ce n'est pas là un élément essentiel; il n'est même pas très fréquent et n'existe que dans les cas graves. Ces mouvements présentent divers degrés, depuis le trémoussement musculaire léger pendant les paroxysmes jusqu'aux convulsions violentes et aux contorsions de la face, qui font faire d'atroces grimaces au patient.

Ce sont là des convulsions réflexes siégeant dans le domaine du facial , car, chose remarquable, la portion motrice du trijumeau n'est pas souvent mise enjeu.

Rarement les convulsions se généralisent davantage. Sinclair Holden a cependant observé un cas dans lequel les paroxysmes s'accompagnaient de convulsions toniques générales. — D'autre part, chez les hystériques, les accès de douleur pourront provoquer de grandes attaques ; c'est là un phénomène d'un autre ordre.

Trousseau 2 fait du tic douloureux une névralgie épileptiforme ; Jaccoud3 le considère comme résultant de la transformation et de l'aggravation d'une névralgie faciale non convulsive.

Les phénomènes moteurs paralytiques sont infiniment plus rares. Notta a observé des faits de ptosis, de strabisme externe : Erb, qui les cite, ajoute que la question a besoin de nouvelles études. Dans un cas dont nous avons déjà parlé, Gillette a encore signalé la paralysie du • releveur de la paupière.

En fait de troubles vaso-moteurs, Valleix cite la rougeur de l'œil dans quelques cas. Cette congestion peut même aller jusqu'au chémosis. La face, souvent pâle au début des paroxysmes, devient ensuite rouge. On a aussi observé quelquefois une sueur plus abondante du côté affecté.

Comme troubles sécrétoires, le larmoiement a été noté dans beau-

1 Gillette; Union médicale, 1872.

2 Trousseau; Clinique médicale, tom. II, pag. i5o.

3 Jaccoud ; Leçons de clinique, 18S6, pag. 229.

coup d'observations1 , el dans ce cas les larmes non seulement ont augmenté de quantité, mais encore sont devenues acres. C'est là un fait qu'il ne faut pas oublier : le liquide des sécrétions, habituellement inoffensif pour la peau et les muqueuses, peut acquérir dans les conditions pathologiques des qualités irritantes toutes spéciales pour les tissus en contact.

Erb donne une explication physiologique de ce larmoiement : le nerf lacrymal et le nerf orbitaire contiennent des fibres sécrétoires pour la glande lacrymale (Hersenstein, Wolferz), et alors l'excitation des terminaisons sensibles de la première et de la deuxième branches du trijumeau augmente par voie réflexe la sécrétion des larmes.

André avait déjà noté la salivation : Valleix l'a aussi observée très abondante et pendant très longtemps dans deux cas. Les malades accusent alors un afflux de liquide salé dans la bouche. Il s'agit, dans ces cas, d'une action réflexe sur la corde du tympan par le lingual.

Plus rarement il y a hypersécrétion nasale; il faut savoir distinguer ce fait du larmoiement, qui peut faire aussi affluer le liquide dans le nez. Comme explication physiologique, rappelons que Vulpian a démontré que l'excitation du ganglion sphéno-palatin provoque l'hypercrinie de la muqueuse nasale.

Valleix rapporte des exemples de troubles trophiques; il cite un fait de Bellingheri dans lequel les cheveux devinrent plus hérissés, plus épais, et prirent un développement plus rapide du côté malade. Le même auteur et Valleix lui-même ont vu des cas où les cheveux tombaient du côté de la névralgie. Beaucoup d'autres faits de ce genre ont été observés depuis.

Les cheveux perdent quelquefois leur coloration et deviennent tout à fait blancs, à la suite de douleurs violentes et continues. Dans d'autres faits plus bizarres, les cheveux s'accroissent sans pigment pendant les paroxysmes, puis poussent avec leur coloration ordinaire, pour s'allonger de nouveau par une zone blanche pendant le paroxysme suivant. Il en résulte une disposition étrange des cheveux, qui sont formés d'une série de parties alternativement blanches et colorées ; Gubler a observé plusieurs fois ces cheveux zébrés.

La peau du visage peut s'hypertrophier dans son ensemble. Elle est dans quelques cas le siège de lésions de nature variée.

On a observé l'herpès le long des nerfs atteints, c'est-à-dire le zona. Erb a observé un cas d'herpès labial; Gellé,Desprès,le zona de la langue2; Hcenisch en a vu un'généralisé aux deux côtés du cuir chevelu, au front,

1 Uhthofp (Daut. mecl. Woch,, i886,'n° îy, pag. 3ai, et Berl, kl. Woch., 19 juillet 1SS6) a, au contraire, observé la suppression unilatérale des larmes à la suite d'une névrite du trijumeau.

2 Gellé; Tribune médicale, 1S76, n°/)03, pag. aiy ; DuSPitÈs ; Gazette des Hôpitaux, 1S77.

à la face, au cou et aux bras 1 ; Hybord2 et Coppez3 (de Bruxelles) ont bien étudié le zona ophtalmique ''. Ollivier5 a décrit des cas de zona portant à la fois sur la première et la deuxième branches du trijumeau ; il pense, de plus, que bon nombre d'anginesherpéliques pourraient bien n'être qu'un zona delà branche moyenne du trijumeau. Cette opinion est un peu étrange et ne peut guère s'appliquer à tous les faits; mais enfin ces diverses observations démontrent la possibilité du zona sur tous les différents rameaux du trijumeau6.

Plus rarement on a noté l'érysipèle ou l'inflammation subaiguë dans les parties voisines des points douloureux, comme l'a vu Anstie. Il faut signaler encore l'atrophie de la peau, l'aspect luisant, sur lesquels nous reviendrons à propos de l'hémiatrophie faciale progressive. Celte altération se rencontre surtout dans les névralgies liées à des névrites (Weir Mitchèll).

Le zona, dont nous parlions tout à l'heure, est également assez souvent lié à des altérations anatomiques.

Bœrensprung 7, Charcot et Cotards, Sattler9, Chandelux'0, ont décrit des altérations interstitielles des ganglions rachidiens correspondant à la distribution du zona, et rattachent l'éruption cutanée à cette lésion. Pitres et Vaillard u] qui citent ces faits, les discutent et font remarquer que les nerfs n'ont pas été examinés. Se basant même sur les observations de Werdner, Kaposi, Charcot, Rouget, Mitchèll, ils pensent que le zona est plutôt la conséquence d'une altération primitive des nerfs périphériques, etils citent, à l'appui de cette manière de voir, une observation personnelle remarquable, avec névrites très nettes ,2.

t Hœnisch ; Revue des Sciences médicales, VII, pag. 236. Voy. encore, sur le zona des branches maxillaires : Singer; Gazette hebdomadaire, i885, pag. 638; Picot ; Leçons de Clinique médicale, 1892, pag. 35g.

2 Hybord ; Thèse de Paris, 1872.

3 Coppez; Annales d'Oculistique, 1873. — Revue des Sciences médicales, II, pag. 961.

4 Voy. aussi sur le Zona ophtalmique : Pacton ; Thèse de Paris, 1878, pag. 216 ; Dardignac ; Revue de Médecine, octobre 1888.

5 Ollivier ; Société de Biologie, août 1871. — Gazette médicale, 1872.

15 Voy. encore, sur le zona de la face, la Thèse de Camus. Paris, 1880, n° 338.

; Bœrensprung; Ann. cl. Char., 1868, XII.

8 Charcot et Cotard ; Société de Biologie, i865.

11 Sattler; Vierteljahr. f. Dermat. u. Syp/t., 1875.

10 Chandelux ; Archives de Physiologie, 1879, pag. 694.

11 Pitres et Vaillard; Archives de Neurologie, i883, V, n08 14 et i5. IS Ibid., obs. iv ;

Schlesinger a vu tout récemment (Club médical de Vienne, octobre 1892) la paralysie du moteur oculaire commun, et Goldschmidt (Société médicale des Hôpitaux, 26 mai 1893) la paralysie du moteur oculaire externe, coïncider avec un zona ophtalmique. Déjà, en 1886, Strubing (Dent. Arch. f. kl. med., Bd

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La névralgie du trijumeau entraîne souvent aussi des troubles importants du côté des yeux1 : l'herpès de la conjonctive, l'ophtalmie neuroparalytique, peut-être même une lésion plus sérieuse, comme le glaucome. Dans le cas publié par Gillette, il y avait un leucoma à la partie supérieure et droite de la cornée, et le chef de service, CruveilhitM', se proposait de lier les deux bords palpébraux, imitant en cela la pratique de Schiff et de Snellen, qui cousent une oreille devant l'oeil d'un lapin auquel on a coupé les trijumeaux, pour éviter les troubles oculaires. Nous ne savons si cette opération a été pratiquée et a réussi ; mais, en lout cas, les troubles oculaires ne sont pas seulement dus ici à l'action des corps étrangers non sentis. Dans la lagophtalmie, suite de la paralysie faciale complète, on peut avoir des conjonctivites aussi, mais d'un autre ordre et d'une moindre gravité2.

Les physiologistes ont beaucoup étudié ces troubles trophiques oculaires consécutifs aux lésions de la cinquième paire. Vulpian 3 a vu, après la section de ce nerf, au milieu d'une opacité étendue de la cornée, quelques points plus blancs, lout à fait opaques, formés par des dépôts de carbonate de chaux ; l'opalescence elle-même était due, en grande partie au moins, à la présence de cristaux calcaires dans les interstices du tissu cornéen.

Pour Eberth7', la kératite produite par la section du trijumeau ne se distingue en rien, comme aspect, de la vraie diphtérie de la cornée. Le microscope y démontre, en dehors d'une infiltration cellulaire abondante dans l'épithélium de la cornée et dans son tissu, ainsi que dans le tissu environnant, des microcoques gris-jaunâtres disséminés et réunis en colonne (streptocoque). D'après Eberth, par la section de la cinquième paire on a permis aux organismes de l'atmosphère de se fixer solidement sur la cornée. — Cette théorie, discutable pour le trijumeau, n'explique évidemment pas toutes les lésions trophiques après section nerveuse, puisque ces lésions peuvent se développer profondément en dehors de lout contact de l'air et des germes extérieurs.

On a dit, pour les névralgies symptomatiques de lésions intra-crâniennes, que l'existence des troubles trophiques prouve tout spécialement une lésion du ganglion de Gasser ou dans le voisinage de ce ganglion. Cette opinion ne doit plus être soutenue, aujourd'hui que

XXXVII, pag. 5i3) avait signalé la possibilité d'une paralysie des nerfs moteurs au voisinage de toute éruption de zostcr, quel qu'en soit le siège.

D'après un certain nombre d'auteurs (pour Landouzy en particulier), le zona serait de nature infectieuse.

1 Voy. Galezowski; Progrès médical, 21 juillet 1888.

2 L'obs. cxxxmde Vulpian (Clinique de laChariîé, pag. 6o3) est un bel exemple de névralgie trifaciale avec troubles trophiques intenses.

3 Vulpian; Société de Biologie. — Gazette médicale, 1873.

Voy. aussi Kalt ; Des altérations cornéennes consécutives aux affections légères du trijumeau (Société de Biologie, 21 mars 1891).

4 Eberth; Revue des Sciences médicales, II, pag. 640.

M. Duval a montré qu'on peut produire des troubles trophiques en lésant la racine bulbaire du trijumeau,c'est-à-dire en agissant bien loin au delà du ganglion*.

Nous n'avons rien de spécial à dire, dans cette névralgie, pour les troubles psychiques, les phénomènes à distance et les symptômes généraux.

Ici il faudrait placer la Marche, la Durée, les Terminaisons, le Pronostic de la névralgie trifaciale ; mais un symptôme n'a rien de tout cela en propre. Tout dépend évidemment de la maladie qui, dans chaque cas donné, tient la névralgie sous sa dépendance. Certains auteurs distinguent, au point de vue de la gravité, la névralgie constitutionnelle et la névralgie accidentelle. Cette distinction est juste dans certaines limites, mais rentre dans la division étiologique, sur les détails de laquelle nous n'avons pas à revenir.

Comment pourrions-nous dire quelque chose de général qui pût s'appliquer à la fois à la névralgie suite de refroidissement et à la névralgie suite d'une exostose du rocher?

Pour le Diagnostic, les signes indiqués à la symptomatologie sont assez nets pour lever tous les doutes dans les cas ordinaires : le trajet de la douleur, ses caractères et l'existence des points douloureux, formeront évidemment les éléments principaux de la détermination.

Le rhumatisme musculaire de la face est très rare et se distinguera surtout par la forme de la douleur. Le rhumatisme articulaire temporomaxillaire peut simuler une névralgie trifaciale réduite à un seul point; on devra rechercher dans ce cas les autres points, que souvent la pression révélera, et consulter les antécédents du sujet et les phénomènes concomitants. Le clou hystérique est un point douloureux, mais c'est

1 Duval ; Journal de l'Anatomie et de la Physiologie, novembre 1877 et janvier 1878.

Voy. aussi la Thèse d'agrégation de Robin. Paris, 1880, pag. 45i ; — le travail de Senator, in Virchow's Archiv.. XC, n° 2 ; cité in Encéphale, i883, III, pag. 370; — et la communication de Laborde (Société de Biologie, 16 février 1889) sur le mécanisme des troubles trophiques de l'œil consécutifs à la section du trijumeau.

Gaule (Centr.f. Phys., 1891, pag. 409; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXIX, pag. 426) a constaté chez le lapin, à la suite de la section intracràniennc du trijumeau, au niveau du ganglion de Gasser ou de la branche ophtalmique, des nécroses partielles coexistant avec des hyperplasies locales. Il attribue ces troubles divers, non pas à la présence de nerfs trophiques spéciaux, mais à l'interruption du courant nutritif qui, normalement, part des éléments épithéliaux et gagne de proche en proche le long des fibres nerveuses, suivant une direction centripète. L'interruption du courant nutritif réagirait à son tour sur le lieu d'origine du courant, c'est-à-dire la cellule épithéliale.

Nous complétons cette étude plus loin, dans le chapitre consacré à l'Anesthésie du trijumeau.

un point qui n'a aucun rapport avec le trajet anatomique du nerf, et qui est précédé ou accompagné d'autres phénomènes hystériques caractéristiques. L'odontalgie, quand elle n'est pas mêlée à la névralgie, se reconnaîtra au siège et à la limitation de la douleur, et aussi à l'existence de la cause provocatrice des accidents.

Ce que nous avons dit sur le Traitement des névralgies est évidemment applicable ici de tous points, notamment pour ce qui concerne les règles générales de thérapeutique à suivre. — Nous nous contenterons de parler de quelques agents spéciaux qui paraissent avoir une action en quelque sorte élective sur la névralgie trifaciale.

Trousseau et Charcot 1 ont conseillé, contre le tic douloureux, la thébaïsation à outrance : oe',o5 à og',35 par jour (souvent davantage) d'extrait thébaïque, souvent associé à l'extrait de jusquiame ; l'opium aurait moins d'inconvénients que la morphine, car on devient plus difficilement « opiophage » que morphinomane.

Nous avons déjà cité l'opinion de Fonssagrives, qui montre dans la quinine un moyen beaucoup plus puissant contre les névralgies des nerfs crâniens que contre toutes les autres. Il préconise notamment ce moyen efficace contre cette névralgie ciliaire qui est la cause la plus ordinaire de la photophobie dans diverses ophtalmies, comme l'ophtalmie phlycténulaire et les kératites strumeuses. Divers auteurs, Mackensie, Quadri (de Naples), Deval, avaient déjà signalé l'utilité du sulfate de quinine contre la photophobie, mais sans en interpréter l'action comme Fonssagrives, et sans montrer le lien qui rattache les progrès des ophtalmies à la répétition des crises de névralgie ciliaire. «Nous croyons, ajoute Fonssagrives, que ce moyen, employé dès le début et manié avec hardiesse, est appelé à diminuer singulièrement le nombre des cécités consécutives aux ophtalmies graves...» Et plus loin : «Je dirai presque que la quinine est à l'examen de l'œil ce que le bromure de potassium est à l'examen laryngoscopique, chez les sujets à impressionnabilité réflexe excessive 2 ».

D'après Gubler, Yaconitine aurait une action héroïque dans la névralgie faciale, tandis que ses effets seraient nuls dans les autres névralgies. «Gubler n'a jamais observé un seul insuccès de l'aconitine dans la névralgie de la cinquième paire, même dans le tic douloureux... L'aconitine constituerait presque le remède tout à fait spécial de cette maladie .. Ses eftets sont curatifs lorsqu'il n'y a pas de lésions nerveuses, palliatifs lorsque la lésion est établie... Donc^tout cas de névralgie

' Charcot; Leçons du mardi, 1891.

2 Fonssagrives ; Du caractère névralgique de la p/ioiophobie qui complique certaines ophtalmies, notamment l'ophtalmie phlycténidaire, et de son traitement parle sulfate de quinine (Bulletin Thérapeutique. i8G5, LXVI1I, pag. 69; et Traité de Thérapeutique. I, pag. 122).

i;6 MALADIES DES NERFS ET NÉVROSES.

faciale réclame l'emploi de l'aconitine. » On emploiera l'aconitine amorphe de Hottot ou l'azotate d'aconitine cristallisé de Duquesnel,en solution plutôt qu'en granules; on débutera par 1/2 milligr., et on augmentera progressivement jusqu'à 6 milligr.'.

Seguin2 a fait récemment de nouvelles expériences avec l'aconitine. La tolérance individuelle est extrêmement variable ; une quantité très petite (o,ooo324)ne peut être supportée par certaines personnes, tandis que d'autres en prennent toutes les trois heures sans inconvénients 0,0008. Après avoir expérimenté ce médicament dans un assez grand nombre de cas, le comité présidé par Seguin conclut que la dose qui produit le meilleur résultat est 0,000648 trois fois par jour. Dans six névralgies faciales, dont une au moins était consécutive à une carie dentaire, on n'obtint absolument rien. Au contraire, trois névralgies à caractère épileptiforme furent améliorées temporairement. Deux cas, dont l'un datait de sept ans, furent guéris 3.

henitrite tVamylek a été découvert en i844 ; c'est le résultat de l'action de l'acide nitrique sur l'alcool amylique. C'est un corps liquide, volatil, à odeur prononcée de pomme reinette. Guthrie, en 1869, s'aperçut, en maniant ce corps, que son visage devenait rouge et qu'il sentait de violents battements de cœur. L'action de ce médicament est rapide et fugace ; on l'emploie en inhalations , en versant quelques gouttes sur un mouchoir: il produit rapidement la dilatation des vaisseaux de la face. — Rabuteau 3 a formulé contre cet agent des critiques très vives ; en tout cas, c'est un corps fort difficile à manier.

Manzi (de Crémone) a employé le nitrite d'amyle chez une dame qui souffrait depuis deux ans d'une névralgie de la cinquième paire atrocement douloureuse, ayant résisté à tous les moyens employés (vésicatoire, morphine, sangsues, électricité) ; elle fut guérie définitivement après huit ou dix séances d'inhalation ; on commença par trois gouttes et on augmenta à chaque séance, pour arriver à huit et dix gouttes. A chaque séance, la face devenait rouge, les membres étaient pris de tremblements, mais le pouls restait normal ; il n'y avait ni évanouissement ni perte de connaissance ; au bout de très peu de temps, l'état convulsif cessait, mais la malade restait anéantie6.

Baldassarea guéri de la même manière, et en dix jours, une névralgie faciale qui résistait depuis deux ans à tous les moyens imaginables7.

1 Gubler; Société de Thérapeutique, 24 janvier 1877 (Journalde Thérapeutique, IV, pag. 140).

2 Seguin ; The Lancet, avril 1879 ; anal, in Paris médical.

3 Voy. encore, sur l'emploi de l'aconitine dans la névralgie trifaciale : Mary; Thèse de Paris, 1880, n°n.

4 Journal de Thérapeutique, 1874, I, pag. 816.

5 Rabutkau; Société de Biologie, janvier 1875.

u Manzi; Journal de Thérapeutique, 1875, II, pag. 45o. Baldassare ; Ibid., 1877, IV, pag. 34-

On a même cité des cas de guérison encore plus rapide1. Malgré tout cela, c'est un moyen sur lequel la lumière n'est pas encore complètement faite, et qui a quelquefois occasionné de graves accidents.

Hœnigschmied 2 a insisté sur la nécessité de savoir si le nitrite d'amyle ne contient pas d'acide cyanhydrique, ce qui peut arriver et le rend fortement toxique. Cela fait, il introduit dans les narines un tampon d'ouate imbibé de 2 à 5 gouttes de nitrite d'amyle et fait respirer. Après 2 ou 3 inspirations, les effets physiologiques apparaissent, et la douleur a disparu.

Le crolon-chloral a été découvert par Liebreich en 1871. C'est un liquide oléagineux, qui dérive de l'aldéhyde de l'acide crotonique, comme le chloral dérive de l'aldéhyde de l'acide acétique, par la substitution de trois de chlore à trois d'hydrogène. Jul. Althaus3 l'a étudié avec soin et lui a trouvé une spécialité d'action remarquable sur la cinquième paire; il fait perdre la sensibilité à toute la face en laissant intactes, à ce point de vue, les autres parties du corps ''. Benson-Backer l'a donné à la dose de o8' ,o5 dans plusieurs cas de névralgie de la face ; il soulage rapidement la douleur et produit le sommeil, sans mal de tète ni embarras gastrique8. Dans des circonstances analogues, Worms n'a obtenu de cet agent aucun bon effet6. Markham Skerrit a, au contraire obtenu d'excellents résultats par l'emploi de ce médicament dans les névralgies de la cinquième paire7.

Bader a vu le croton-chloral (ogl',3o à os',6o) dissiper très vite la photophobie dans un cas d'ophtalmie syphilitique portant sur l'iris et la cornée s. C'est un fait à rapprocher des observations de Fonssagrives sur l'efficacité de la quinine contre ce symptôme considéré comme une névralgie ciliaire. Trayer vante aussi le croton-chloral contre les névralgies, surtout quand elles ont un caractère de périodicité.

En somme, ce médicament, comme le précédent, est encore à l'étude, et il serait prématuré de formuler des conclusions.

Féréol 9 a signalé les heureux effets obtenus avec le sulfate de cuivre ammoniacal (ogr,io et og,',i5 par jour dans une potion) dans quatre cas de névralgie trifaciale ayant résisté à une série de traitements très variés.

Pour l'application particulière de ïélectricité au traitement de la névralgie trifaciale, voici les conseils que donne Onimus: Le pôle négatif

1 Journal de Thérapeutique, 1877, IV, pag. 237.

2 Hœnigschmied ; Med. chirurg. Centralbl., XXIX, pag. 364 (Paris médical).

3 Jul. Althaus; Journal de Thérapeutique, 1874, I, pag. 29G.

4 Ce fait a été contesté par Chouppe et surtout Laborde (Société de Thérapeutique, mai 1876).

5 Benson Backer; Journal de Thérapeutique, 1874, I, pag. 111.

6 Worms; Ibid., 1874, pag. 639.

' Markham Sckerrit ; Ibid., 1877, IV, pag. 3ig.

8 Bader; Journal de Thérapeutique, 1875,11, pag. 534.

s Féréol; Académie de Médecine, 1" avril 1879.

est placé au point de sortie du tronc du nerf, et le pôle positif à la partie périphérique du rameau douloureux; on fait passer un courant continu de dix à douze éléments, que l'on maintient pendant six à huit minutes. Dans le tic douloureux de la face, le pôle positif est placé sur les troncs nerveux à la périphérie, et le pôle négatif sur le ganglion cervical : on applique un courant de douze éléments sans interruptions, pendant sept à huit minutes. Si les mouvements de mastication sont très douloureux, le pôle négatif est placé pendant deux ou trois minutes au niveau du masséter. Quand la guérison doit avoir lieu, on constate de l'amélioration dès les premières séances, on remarque notamment que le sommeil, jusque-là impossible ou troublé, redevient normal.

Le chlorure de méthyle, dont nous avons étudié l'action dans le chapitre précédent, trouve aussi des applications dans la névralgie tri faciale

Les opérations chirurgicales sont possibles sur beaucoup de points du trijumeau, qui sont assez facilement accessibles. On peut intervenir de cette manière dans certains cas graves et rebelles. Sans insister sur la cautérisation (André, Nélaton)*, et sur la simple section nerveuse (neurotomie de Létiévant), qui ont paru donner quelques succès, c'est la résection nerveuse qui paraît fournir le plus de garanties et a suscité le plus grand nombre de travaux. Savary a trépané le maxillaire inférieur pour réséquer le nerf dentaire mis à nu ; Steller a pénétré dans le même canal, à la fois par la bouche et par l'extérieur, pour réséquer 6 centim. du nerf, etc3. Récemment Dubrueil a obtenu la

1 Peyronnet de Lafonvielle ; Thèse de Paris, 1886.

2 Par la cautérisation du bord douloureux de la langue, Vulpian {Clinique de la Charité, pag. 607) a obtenu une guérison, au moins momentanée, dans un cas de névralgie du dentaire inférieur.

3 Tillaux a réséqué le nerf sous-orbitaire à son entrée dans le canal de ce nom, et a guéri ainsi une névralgie sous-orbitaire rebelle. (Société de Chirurgie, juin 1877, — et Chirurgie clinique, 1" fascicule).

Voy. aussi sur le traitement de la névralgie du maxillaire supérieur par la résection :

Lasalle ; Thèse de Paris, 1878; — Bulletin de Thérapeutique, 1878; Lossen ; Centralbl. f. Chir., 1878, pag. 5; Bhaun; même Recueil, 1878, pag. 10;

Buesaux ; Résection du sous-orbitaire, Thèse de Paris, 1882, n° 68 ; Michon ; Traitement chirurgical des névralgies ; Thèse de Paris, 1882, n° n5. Voy. encore plus récemment, sur le traitement chirurgical de la névralgie trifaciale :

Monod ; Société de Chirurgie, 3 novembre 1886 ; Jeannel ; Société de Chirurgie, 1887 ;

Salzer ; Société des médecins de Vienne, 29 avril 1887 (anal, in Revue des Sciences médicales, XXXII, pag. 2i5) ; HorSley ; Brit. med. Journ., juillet 1887 ; Lossen ; Berl. kl. Woch., 3 octobre 1887 ;

guérison d'une névralgie épileptiforme du nerf dentaire inférieur par la trépanation du maxillaire et la destruction au thermo-cautère du tronc nerveux1. L'élongation des diverses branches du trijumeau a également été proposée2. Enfin l'ablation des ganglions nerveux répondant à chacune des branches nerveuses a été réalisée avec succès dans des cas particulièrement tenaces. Tout récemment Doyen (de Reims]3, dans une communication fort remarquée, est allé

Ozrnne ; Journal de Médecine, 6 mai îSSiJ ; Chaintre ; Province médicale, 2 juin 1S88 ;

Segond ; Communication au 4" congrès de Chirurgie, 1889, — et Reçue de Chirurgie, mars 1890; Andrews ; Journ. ofthe Am. med. assoc, 19 janvier 1889 ;

Ullmann ; Soc. imper.-roy. des médecins de Vienne (anal, in Semaine médicale, 6 mars 1889) ; Tripier ; Revue de Chirurgie, 1889, n" 6, pag. 453 ; Mollière ; Revue de Chirurgie, 1889, pag. 915 ; Abbe ; New-York med. Journ., 3 août 1889 ; Potherat; Société anatomique, octobre 1889; Galignani ; Gazette des Hôpitaux, 22 août 1889; Vernet ; Thèse de Bordeaux, 1890 ; Beauxis-Lagrave ; Thèse de Lyon, 1891 ; Raulin ; Thèse de Bordeaux, 1891 ;

Horsley, Taylor, Colman ; Brit. med. Journ., 28 novembre 1891 ; Vamossy ; Wien. med. Pi'ess., n° 48, 1891 (anal, in Revue des Sciences médicales, XL, pag. 2G9) ; Dubrueii. ; Semaine médicale, 16 janvier 1892 ; Hartley; New-York med. Journ., 19 mars 1892;

Villar, Fromaget ; Journal de Médecine de Bordeaux, février-mars 1892; Glucke ; Berl. kl. Woch., 14 mars 1892, pag. 255; Chalot ; Société de Chirurgie, 25 mai 1892 ;

Krause ; Congrès de la Société allemande de Chirurgie, juin 1892 (anal, in Semaine médicale, i5juin 1892); Lamotte ; Thèse de Paris, juillet 1892; Février; Congrès français de Chirurgie, avril 1893; Navratil ; Wien. med. Woch., 1893, n° i5, pag. GiG ;

1 Dubrueil ; Semaine médicale, 9 septembre 1891, pag. 3Gg.

2 Schultz-Berge (Congrès de la Société allemande de Chirurgie, avril i8g3; — anal, in Semaine médicale, 19 avril 1893, pag. 188) a guéri une névralgie du trijumeau, qui avait commencé au niveau de la 3e branche et s'accompagnait de tic douloureux, par l'élongation du facial.

3 Doyen ; Congrès français de Chirurgie, avril 1893.

Déjà, au cours des années précédentes, Rey (Lancet, 1 novembre 1890, pag, 914) et Rose (Société de Médecine de Londres, 1892, et Brit. med. Journ., 9 janvier 1892; — anal, in Semaine médicale, 27 janvier 1892, pag. 34) avaient proposé l'ablation des divers ganglions afférents aux branches douloureuses. — En même temps que Doyen, Fédor Krause (Deut. med. Woch., i3 avril iSg3, n° i5, pag. 341) a publié deux cas d'intervention du môme ordre, dans lesquels il a pratiqué non seulement l'ablation du ganglion de Casser, mais encore celle de la partie centrale du trijumeau ; les principaux détails de cette intéressante observation sont reproduits, avec figures à l'appui, dans la Revue Neurologique du i5 juillet 1893, pag 366.

jusqu'à préconiser l'extirpation du ganglion de Casser dans les cas de névralgie invétérée; il a obtenu, sans complication, des succès définitifs chez huit malades, atteints de tic douloureux réputé incurable, par l'application des divers procédés d'intervention chirurgicale (arrachement du maxillaire supérieur au niveau du trou grand rond, résections diverses, ablation du ganglion de Gasser) .