CHAPITRE V

Les paralysies des nerfs du tronc sont difficiles à décrire et même à classer. Les branches musculaires sont nombreuses, et les paralysies s'associent de façons très diverses. La seule manière de s'y reconnaître et de les étudier méthodiquement est de décrire isolément et successivement les symptômes de la paralysie de chaque branche nerveuse, c'est-à-dire de chaque grand muscle, en insistant plus particulièrement sur quelques types cliniques mieux définis et plus importants.

Une pareille élude ne peut que se baser continuellement sur les beaux travaux et les descriptions de Duchenne.

1. Grand et petit pectoral. — Ces muscles sont innervés par le grand et petit thoracique antérieur du plexus brachial : ils sont rarement paralysés seuls, mais ils peuvent être intéressés dans des traumatismes complexes portant sur le plexus brachial, dans certaines maladies spinales, comme l'atrophie musculaire progressive, ou dans des maladies cérébrales avec hémiplégie.

Dans ces cas, il y a diminution ou suppression du mouvement d'adduction du bras vers le thorax, incapacité de porter la main vers l'épaule du côté opposé et de résister à l'abduction passive du bras.

Si, en même temps, les muscles sont atrophiés, la fosse sous-claviculaire est plus profonde; les côtes et les espaces intercostaux apparaissent plus nettement ; la paroi antérieure du creux axillaire est réduite à une mince cloison de peau.

2. Le rhomroïde 2 et I'angulaire de l'omoplate s'insèrent au bord spinal et à l'angle postérieur de l'omoplate, et vont de là aux apophyses épineuses situées au-dessus. D'après Duchenne, ils n'élèveraient pas le moignon de l'épaule. C'est autour de l'angle externe resté fixe qu'ils feraient basculer l'omoplate et l'élèveraient en rapprochant son angle inférieur de la colonne vertébrale.

La paralysie de ces muscles est très difficile à reconnaître, parce qu'au repos la position de l'omoplate ne paraît pas modifiée. Le malade éprouve des difficultés pour élever fortement cet os.

Si le trapèze est paralysé en même temps,, le sujet ne peut absolument plus rapprocher l'omoplate de la colonne vertébrale et les deux omoplates

1 Erb, Duchenne, Eichhorst, Strumpell, Hirt ; loc. cit.

2 Annequin ; Un cas de paralysie du rhomboïde, in Archives de Médecine militaire, avril 1890.

l'une de l'autre ; de plus, cet os est abaissé du côté malade par rapport à l'autre.

Ces muscles sont innervés par des branches du plexus brachial.

3. La paralysie du grand dorsal est très rare. On l'observe quelquefois dans l'atrophie musculaire progressive. Elle n'entraîne pas de déformation sensible au repos. Mais le malade ne peut pas ou ne peut que difficilement serrer le bras contre le tronc en le faisant un peu tourner en dedans ; le bras étant en l'air, il ne peut pas l'éloigner fortement du corps ; il a de la peine à porter la main au siège. D'autre part, quand le bras est immobilisé, il soulève difficilement le tronc (acte de grimper).

Tous ces mouvements, notammentla rotation du bras, ne deviennent pas, du reste, impossibles, car ils peuvent être exécutés par plusieurs muscles.

C'est toujours une branche du plexus brachial qui est en cause.

4- Le sous-épineux et le petit rond sont rotateurs du bras en dehors. Le premier est innervé par la branche sus-scapulaire du plexus brachial', le second par une branche du nerf circonflexe.

La paralysie de ces muscles rend difficiles certains actes dans lesquels intervient ce mouvement de rotation, par exemple l'acte d'écrire, de transporter la main de gauche à droite -. Ces muscles ne sont pas seuls à intervenir là, mais leur abstention suffit à rendre l'acte difficile. Il en est de même dans les ouvrages de couture, pour tirer l'aiguille. Quand le bras est tourné en dedans, le sujet éprouve de la difficulté à le faire tourner en dehors. La chose est facile à montrer en faisant fléchir au malade l'avant-bras sur le bras à angle droit : la main sert alors d'indicateur.

5. Le sous-scapulaire et le grand-rond sont, avec une partie du grand dorsal, rotateurs du bras en dedans. Ils sont innervés par les nerfs sousscapulaires du plexus brachial.

Quand ces muscles sont paralysés, tous les mouvements de la main vers l'autre côté du tronc ou de la tète sont difficiles ou impossibles. Le bras tourné en dehors ne peut être activement ramené en dedans. Le

' On a récemment isolé un certain nombre de cas de lésion du nerf sus-scapulaire, provoquant la paralysie avec atrophie du muscle sous-épineux: Bernhardt ; Centr. f. Nerven., 1 mai 1886 et 1 avril 1889 ; Hoffmann ; Neurol . Centr. , 1S88, 9 ;

Benzler; Deut. med. Woch., 1890, pag. 1189. L'auteur analyse dans ce travail les quatre observations connues de paralysie isolée du nerf sus-scapulaire (deux de Bernhardt, une d' Hoffmann, une de Sperling).

2 Les ma'.ades atteints de paralysie du sous-épineux ne pouvant, lorsqu'ils écrivent, porter leur bras de gauche à droite, attirent progressivement leur papier de droite à gauche ; c'est là un geste pathognomonique.

bras se maintient habituellement dans une rotation externe anormale.

On distinguera cet état de la contracture des antagonistes, toujours par la possibilité des mouvements passifs et communiqués.

6. La plus fréquente parmi les paralysies isolées des différents muscles du tronc, étudiée déjà depuis longtemps, la paralysie du grand dentelé, a été l'objet de nombreux travaux, que 0. Berger a résumés dans un Mémoire paru à Breslau en 1873.

Étiologie. — Ce muscle est innervé par une branche spéciale du plexus brachial : nerf thoracique postérieur ou long thoracique.

Ce nerf, superficiel sur une partie de son trajet, est exposé aux Iraumatismes et aux refroidissements. Dans les observations publiées, on note le séjour dans un endroit humide, le décubilus sur une terre froide ou près d'un mur incomplètement sec, des traumatismes sur l'épaule, de trop lourds fardeaux portés sur la même région (portefaix), des blessures de tout genre (piqûre de l'aisselle), la fatigue exagérée du muscle (scieurs, faucheurs! , la compression du nerf, etc. Le grand dentelé peut être même intéressé dans les efforts exagérés des muscles de l'épaule. On a également observé un cas de cette paralysie développé après la fièvre typhoïde, la diphtérie (Seeligmuller). Elle est rare ou passe inaperçue dans la plupart des lésions centrales, et est au contraire assez fréquente dans l'atrophie musculaire progressive.

Tout récemment enfin, Verhoogen 1 a publié un cas de monoplégie hystérique du grand dentelé.

Symptômes. — Au repos, quand le bras est pendant le long du corps, la déformation est minime et difficile à percevoir ; elle est décrite cependant par 0. Berger : par l'action non contre-balancée des antagonistes (rhomboïde, angulaire de l'omoplate et trapèze), l'omoplate est soulevée et rapprochée de la colonne vertébrale ; en même temps elle a tourné sur son axe, de manière que son angle inférieur (unterer) est plus près de la colonne vertébrale, son bord antérieur plus en dehors, et son bord interne dirigé en haut et en dehors : légère disposition en aile du bord interne et particulièrement de l'angle inférieur.

Cette déformation de l'épaule, le bras pendant au repos le long du corps, n'était pas admise par Duchenne.

Dans ces derniers temps, Lewinski2 a repris cette question et a montré, après une étude consciencieuse, que la vérité est du côté de Duchenne. Ce qui a donné lieu, dit-il, à l'interprétation erronée des savants allemands, c'est la rareté excessive de la paralysie pure du grand dentelé. Dans toute la littérature, ajoute-t-il, on ne peut guère citer que le cas observé par Burch, cas dans lequel l'épaule ne présentait rien d'anormal.

1 Verhoogen; Revue New ologique, 3o octobre i8f)3, n° 20, pag. 554- 3 Lewinski; Arch. f. path. Anat. u. Phys., LXXIV, Irfi (Reçue des Sciei'cet médicales, XIV, pag. 4(.)3), — ct- Virchow's Archiv., LXXXIV, pag. 71.

Nous pouvons donc admettre, avec Duchenne, que, dans la paralysie pure du grand dentelé, il n'y a pas de déformation sensible de l'épaule'.

Mais les signes vraiment importants de cette paralysie apparaissent quand le malade veut lever le bras, ce qu'il ne peut faire que jusqu'à l'horizontale*. Quand il écarte le bras du tronc, la déformation décrite tout à l'heure s'accentue, l'angle inférieur se rapproche de la colonne et le bord s'écarte du thorax, au point que le scapulum peut faire une aile complète, avec gouttière profonde entre son bord spinal et le thorax. Bientôt le mouvement d'abduction s'arrête et ne dépasse pas l'horizontale.

On peut s'assurer cependant que ce n'est pas la paralysie du deltoïde qui empêche l'élévation plus complète du membre supérieur. Si l'on immobilise fortement avec la main le scapulum contre la poitrine, et si l'on porte en avant l'angle inférieur de cet os, le sujet peut élever le bras verticalement.

Quelquefois aussi, les malades parviennent à lever le bras, malgré la paralysie du grand dentelé, à l'aide d'un biais. D'abord, en inclinant fortement le tronc du côté opposé, ils parviennent à élever un peu plus le membre supérieur. De plus, une malade de Erb renversait la partie supérieure du corps en arrière, et par un mouvement d'oscillation elle lançait son bras en haut, en produisant en même temps une luxation de la tête de l'humérus en bas.

Si l'on écarte le bras jusqu'à l'horizontale, sans le porter en avant et en le laissant dans le plan du corps, le bord spinal se rapproche de la

' Ajoutons cependant que les Allemands ne sont pas tous rangés à l'opinion de Duchenne et de Lewinski.

Voy. Senator; Centralbl. f. Nerv., III, 54 ;

Baumler ; Arch.f. Min. Med., XXV (Centralbl. f. Nerv., III, pag. 221);

Bisrnhardt ; Arch. f. klin. Med., XXIV, pag. 38o (Revue des Sciences médicales, XV, pag. 181).

Plus récemment, Baumler a montré au 70 Congrès des Neurolog. et Alién. de l'Allemagne du S.-O. (session de Bade, séance du 11 juin 1882; anal, in Archives de Neurologie, i883, V, pag. 262) des photographies concernant un nouveau fait de paralysie isolée du grand dentelé. « On voit que, le bras pendant au repos, l'omoplate du côté malade est un peu élevée ; son angle inférieur s'écarte de la paroi thoracique, tandis que le bord spinal de l'os demeure appliqué à la colonne vertébrale ; saillie prononcée du bord inférieur du rhomboïde ; intégrité du trapèze.»

Seeligm uller (Neurolog. Centralbl., 1882; anal, in Archives de Neurologie, i88/J, VIII, pag. 84) est arrivé à des conclusions analogues : « L'angle inférieur de l'omoplate se rapproche de la colonne vertébrale en s'éloignant de la paroi thoracique » .

Voy. aussi Dixon Mann ; Lancet, février 1884, I, n°' 5 et 6.

Nous avons signalé, au chapitre précédent, la suppléance possible du grand dentelé paralysé par le segment inférieur du trapèze (Rumpf).

2 Jolly (Berl. kl. Woch., 4 janvier 1892, pag. 17)— et Bruns (Neurol. Centr., i8y3, n° 2, pag. 34) se sont récemment élevés contre cette opinion généralement admise; ils ont cité des cas où le bras pouvait être élevé au-dessus de l'horizontale sans difficulté, et pouvait même atteindre, aussi facilement que le muscle sain, la position verticale.

colonne vertébrale, et. si la paralysie du grand dentelé est double, on voit dans ce mouvement, fait simultanément des deux côtés, les deux bords spinaux de l'omoplate se toucher presque. — Une fois ce premier mouvement exécuté, si l'on porte en avant le bras maintenu horizontal, le bord spinal s'écarte graduellement du thorax et forme une aile, en creusant la gouttière décrite, par laquelle on peut toucher la fosse sous-scapulaire. Normalement, au contraire, si le grand dentelé n'est pas paralysé, le bord spinal du scapulum ne quille pas le thorax dans ce mouvement. — Quand la paralysie est bilatérale, il y a une large gouttière entre les deux omoplates, gouttière au fond de laquelle on voit la saillie des rhomboïdes.

Cette impossibilité où est le malade de dépasser avec le bras la direction horizontale est caractéristique. Mais d'autres mouvements peuvent aussi être gênés ou empêchés. Ainsi, les sujets ont de la peine à croiser les bras sur la poitrine, à porter l'épaule en avant, patexemple dans les manœuvres d'escrime, ou à résister quand on tire leur épaule en arrière.

L'action du grand dentelé et de sa paralysie sur la respiration parait nulle, même quand la maladie est bilatérale; c'est là du moins l'opinion des Allemands et de Berger. Duchenne attribuait, au contraire, un rôle accessoire à ce muscle dans les grandes inspirations.

La sensibilité est rarement atteinte dans la paralysie du grand dentelé. On a noté quelquefois des douleurs prodromiques dans le domaine du nerf sus-claviculaire du plexus brachial. Quand il y a anesthésie ou hypereslhésie, c'est le plus souvent dû à l'action simultanée de la même cause sur les branches du plexus brachial autres que le thoracique postérieur.

Souvent le muscle présente une atrophie manifeste, non seulement dans l'atrophie musculaire progressive, mais aussi dans les paralysies périphériques traumatiques graves1. Ce trouble trophique manque, au contraire, dans les paralysies d'origine centrale et dans les paralysies rhumatismales ou par compression légère.

Au point de vue de l'électrisation, les paralysies graves (rhumatismales ou traumatiques) présentent la réaction de dégénérescence déjà décrite. Dans l'atrophie musculaire progressive, il y a simple diminution de l excitabilité électrique. Dans les paralysies centrales ou par compression légère, on ne constate aucune modificalion, ou seulement une légère diminution de la conlractilité électrique.

Marche. Durée. Terminaisons. — Après un début brusque ou graduel, la paralysie reste dans un état stationnaire pendant plus ou moins longtemps, souvent durant plusieurs mois, puis guérit progressivement.

Les paralysies rhumatismales ou par compression légère guérissent généralement; les paralysies traumatiques ont toujours une longue

1 Voy. Hoffmann ; Neurol. Centr., iSSS, n° 9.

Jurée et sont souvent incurables. L'incurabilité est encore plus de •ègle dans l'atrophie musculaire progressive. Môme dans les cas favorables, le sujet garde longtemps une grande faiblesse clans les muscles ît une tendance marquée aux récidives.

Dans les cas prolongés, on voit souvent survenir la contracture des mtagonistes, qui va en augmentant et aggrave tous les symptômes.

Le Diagnostic se base sur le signe capital déjà indiqué : l'impossijilité de lever le bras au-dessus de l'horizontale, sauf quand on mainienl fortement l'épaule. Celte paralysie se distinguera de la contracture ies antagonistes, comme toujours, par la possibilité des mouvements massifs et communiqués.

Le Pronostic se tire des éléments que nous venons de décrire.

7. Paralysie des muscles rachidiens — Nous comprendrons dans ïe chapitre tous les muscles qui interviennent pour maintenir l'attitude tu rachis, soit pour le fléchir, soit pour l'étendre, et dont la paralysie întraîne par suite des déformations importantes à connaître : ce sont es déviations paralytiques de la colonne vertébrale.

Les déviations peuvent être de trois espèces ; on les appelle: lordose, juand la convexité anormale est en avant; cyphose, si cette convexité îst en arrière ; scoliose, si elle est latérale, à droite ou à gauche '. — roule cette question a été étudiée avec beaucoup de soin par Duchenne.

Etiologie. — Souvent les sujets présentent une sorte de faiblesse îérédilaire de ces muscles, faiblesse qui se développe dans la jeunesse ït entraîne progressivement la déviation ; il y a même des races dans esquelles on retrouve d'une manière plus habituelle cette tendance, sur aquelle nous reviendrons.

Le rhumatisme peut aussi entraîner la paralysie d'un ou plusieurs de ;es muscles ; les traumalismes peuvent également les atteindre. Très ■arement on observe des paralysies de cet ordre à la suite des lésions îérébrales ; plus souvent on les rencontre après les lésions spinales : lans la paraplégie, l'atrophie musculaire progressive, la paralysie atrodiique de l'enfance. Nous avons observé à l'hôpital Saint-Éloi un cas •emarquable de cette dernière catégorie, dans lequel il y avait une scoliose très marquée par paralysie unilatérale des muscles rachiliens. On les observe aussi dans la plupart des myopathies primitives, ;n particulier dans la paralysie pseudo-hypertrophique de Duchenne.

Enfin, dans un certain nombre de faits, on ne retrouve pas de cause ippréciable à la déviation L>.

1 11 ne faudrait pas croire que la paralysie des muscles vertébraux soit la cause xclusive des déviations que nous venons de mentionner; dans bien des cas on st en droit d'incriminer la contracture (sciatique) ou l'atrophie primitive de ces nèmes muscles, parfois même des altérations ostéo-articulaires (traumatiques, rophiques) de la colonne vertébrale.

2 Voy. encore Landois ; Sur la Scoliose idiopathique par néoropathie hêrêdiaire. Thèse de Paris, 1890;

Symptômes. — Duchenne a bien analysé l'action physiologique et pathologique des divers muscles rachidiens.

La masse superficielle des muscles postérieurs doit être divisée, au point de vue physiologique, en deux groupes: les spinaux lombaires, qui, de leurs attaches fixes inférieures, vont aux quatre ou cinq dernières côtes et aux apophyses transverses des vertèbres lombaires, et les spinaux dorsaux, qui vont plus haut à la région dorsale. — Les premiers de ces muscles, quand ils agissent bilatéralement, sont extenseurs des vertèbres lombaires et dorsales inférieures; les seconds sont extenseurs des vertèbres dorsales. Chacun de ces groupes musculaires, se contractant d'un seul côté, est fléchisseur latéral. Aucun n'est rotateur.

Les spinaux profonds, transversaire épineux, sont rotateurs et extenseurs quand ils agissent des deux côtés.

Les antagonistes de tous ces muscles extenseurs, les fléchisseurs de la colonne vertébrale, sont les muscles de l'abdomen. Le degré d'inclinaison du bassinet, de la courbure lombo-sacrée résulte de l'équilibre établi, chez chaque individu, entre la force des extenseurs lombaires et celle des fléchisseurs abdominaux.

Ajoutons que les spinaux lombaires ont une plus grande force que les spinaux dorsaux et interviennent plus puissamment, soit dans la station physiologique, soit dans les déformations pathologiques '.

La paralysie des spinaux lombaires entraîne une incurvation à convexité antérieure, une forme spéciale de lordose. Les spinaux lombaires ne retenant plus, en effet, le rachis dans la station, tout le poids des viscères porte en avant sur les muscles abdominaux ; alors le malade rejette fortement son tronc en arrière, comme quand on porte un poids en avant ; il se renverse fortement en arrière: d'où une lordose dans laquelle la verticale des apophyses épineuses dorsales les plus saillantes tombe en arrière du sacrum, à 10 ou i5 centim. de cet os, tandis que normalement elle en est très près.

Quand le malade marche, s'il porte la partie supérieure du tronc trop en avant, il ne peut plus le retenir, et tombe ou se penche de plus en plus d'arrière en avant. Il lui est impossible en général de redresser le tronc sans l'aide des mains ; il est alors curieux de le voir, appuyant ses mains sur ses jambes, faire tous ses efforts avec le bras et l'épaule pour repousser en arrière le tronc, que les extenseurs lombaires ne

Phocas ; Pathogénie et traitement de la scoliose. Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 20 décembre 1890.

Hallion ; Des déviations vertébrales névr •apathiques. Thèse de Paris, 1892.

1 Weigel (Transact. of the Amer, orthopédie Assoc, 1890; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVI, pag. 622) fait jouer un rôle plus important, dans le maintien du rachis, au système fibro-ligamenteux élastique qu'à l'appareil musculaire. Les muscles n'agissent que momentanément, dans les cas où on doit ramener le tronc dans une situation stable après qu'il s'est écarté de son centre de gravité.

PARALYSIE D'-iS NERFS DU TRONC. 501

peuvent plus tirer de ce côté. Nous avons décrit en détail ces attitudes au chapitre des myopathies (pag. 633 du toiu. I, et Pl. XIX à XXI).

La démarche est caractéristique : le corps fortement renversé en arrière et la tète un peu en avant. De plus, le tronc oscille pendant la marche, à cause de l'absence de la contraction, synchrone au mouvement de la jambe, des extenseurs lombaires du même côté.

Le plus souvent il y a atrophie, en môme temps que paralysie. Alors les reliefs musculaires ont disparu ; les apophyses épineuses et transverses des vertèbres deviennent saillantes, etc.

La paralysie des muscles abdominaux ou fléchisseurs entraîne aussi une lordose, mais facile à distinguer de la précédente par ce signe que la verticale des apophyses épineuses dorsales les plus saillantes tombe en avant et non en arrière du sacrum. Par un mécanisme inverse du précédent, le corps ne peut plus être soutenu par les fléchisseurs quand il est incliné en arrière. Alors le malade porte fortement le bassin en avant, de manière à ce que les spinaux lombaires supportent toute la charge. Mais en même temps, pour ramener la ligne de gravité dans l'axe de sustentation, il contracte vigoureusement ses spinaux lombaires, d'où une ensellure considérable et une lordose.

Les fesses sont plus saillantes qu à l'état normal, tandis que dans la première espèce de lordose les fesses étaient au contraire plus aplaties.

On voit qu'ici nous avons, en définitive, une simple exagération de l'ensellure physiologique.

Duchenne pense même que les personnes et les races qui ont une ensellure physiologique très prononcée la doivent précisément à une faiblesse native des muscles abdominaux. En effet, chez les femmes qui ont cette disposition naturelle du tronc, la grossesse distend beaucoup plus le ventre, et les parois reviennent moins facilement sur ellesmêmes après une ou plusieurs grossesses.

En même temps, les malades atteints de paralysie des muscles abdominaux ne peuvent pas, quand ils sont dans le décubitus dorsal, se relever, s'asseoir sur leur séant, sans l'aide de leurs mains. Nous avons observé à l'Hôpital-Général un sujet qui présentait ce phénomène à un haut degré : il ne pouvait pas se relever, quand il était couché, sans se servir avec ses mains de cordes fixées au pied de son ht ; cet état était dû chez lui à une paralysie manifeste des grands droits de l'abdomen.

On note encore chez les sujets un affaiblissement dans la puissance et une grande difficulté dans l'exécution des mouvements respiratoires, et spécialement de l'expiration et de tous les réflexes expirateurs, tels que : toux, expectoration, éternument, cris, etc. Un paraplégique chez lequel les muscles abdominaux sont frappés, s'il contracte une bronchite, ne peut ni tousser ni cracher facilement.

La miction et la défécation sont également gênées, à cause de l'absence de pression abdominale. Le ventre est gros et flasque. En

marchant, les sujets portent le corps en avant, pour compenser l'action prédominante des spinaux lombaires.

Quand il y a atrophie musculaire, les masses des grands droits et des autres muscles de la paroi abdominale disparaissent : en tout cas. ils ne produisent pas de relief visible sous la peau, dans les efforts que fait le malade pour se redresser.

La paralysie des spinaux dorsaux et cervicaux, au lieu de produire une déviation analogue à celle qu'entraîne la paralysie des spinaux lombaires, donne naissance à la cyphose : la colonne s'incurve en avant de plus en plus ; la ligne verticale des apophyses épineuses saillantes tombe toujours en arrière du sacrum ; mais cela vient de ce que le malade renverse le bassin. La courbure du rachis est en réalité à convexité postérieure.

Celte cyphose peut, du reste, être corrigée par le malade au prix d'un violent effort et d'une grande fatigue, et disparaît dans le décubitus dorsal sur un plan résistant. La tète tombe en avant, d'où une altitude spéciale.

La paralysie unilatérale des spinaux lombaires entraîne une scoliose par action continue du muscle sain, qui n'est plus contre-balancé par son congénère. De plus, à cause de l'indépendance fonctionnelle des spinaux lombaires et des spinaux dorsaux, ceux-ci entraînent, par leur contraction au-dessus, une courbure de compensation inverse de la précédente.

La scoliose est le plus souvent assez peu accusée quand elle est produite par la seule action musculaire ; mais, lorsque cette action se continue pendant un certain temps, les vertèbres elles-mêmes se déforment progressivement dans le sens de l'incurvation.

Un exemple fera bien comprendre l'importance de la connaissance de ces faits pour éviter dans certains cas des erreurs considérables de diagnostic et de pronostic. On nous a amené, à la clinique médicale de l'hôpital Saint-Eloi, un enfant de six ou sept ans chez lequel on reconnaissait rapidement une déviation très marquée de la colonne vertébrale et une impotence accentuée des deux membres inférieurs : il ne pouvait marcher qu'avec des béquilles, ou sur ses genoux et ses mains. On élimina très vite l'idée de déviation par rachitisme de la colonne ; l'intégrité des autres os, soit comme courbures, soit comme tètes articulaires, permit notamment de ne pas s'arrêter à ce diagnostic.

Mais en présence de ce double syndrome : déviation du rachis et paraplégie, il était rationnel de penser d'abord que la lésion de la colonne vertébrale était primitive et avait entraîné secondairement les troubles moteurs des membres ; la pensée du mal de Pott venait donc naturellement à l'esprit. — Telle n'était cependant pas la maladie de cet enfant : sa déviation du rachis était secondaire à une paralysie unilatérale des spinaux lombaires; et notre petit sujet était atteint de paralysie alrophiquc de l'enfance.

Voici les signes qui nous permirent de faire le diagnostic différentiel et qui serviront dans tous les cas semblables ; il n'y avait pas la gibbosité caractéristique du mal de Pott ; aucun point douloureux le long Je la colonne vertébrale, et aucune trace d'abcès par congestion ; .'état général était excellent, et aucun antécédent ne révélait la scrofule au la tuberculose chez lui ou chez ses parents. La déviation de la :olonne était une scoliose très marquée quand le poids du corps de .'enfant pesait sur le rachis, mais qu'on pouvait faire disparaître en le soutenant sous les épaules ; il y avait une diminution de volume considérable de la masse sacro-lombaire d'un côté. Déplus, les jambes ne arésentaient pas une paraplégie, mais certains muscles étaient paralysés et atrophiés d'une manière éparse et diffuse dans les membres infé- 'ieurs. Ainsi, il avait un pied bot équin d'un côté, un valgus de l'autre, ous les deux paralytiques ; l'atrophie des demi-tendineux, demi-memjraneux et biceps d'un côté, permettait une luxation en arrière du genou toutes les fois que l'enfant marchait ; l'exploration électrique solait nettement certains muscles, qui ne réagissaient pas et dontl'immissance expliquait précisément les déformations des membres. Enfin nous sûmes que la maladie avait débuté par une fièvre mal définie, à la suite de laquelle les quatre membres avaient été paralysés ; puis les accidents avaient rétrocédé et s'étaient fixés sur les muscles dont nous constations l'atrophie.

Le doute n'était donc pas permis : c'était bien une paralysie atrophique de l'enfance qui avait entraîné, entre autres déformations, une scoliose, au même titre et par le môme mécanisme que le pied bot ou la luxation du genou.

On comprend l'importance qu'avait ce diagnostic, car le pronostic et le traitement de cette maladie sont entièrement différents du pronostic et du traitement du mal de Pott.

Le Traitement de toutes ces paralysies est justiciable des mêmes principes. On s'adressera à la cause toutes les fois que ce sera possible. Puis on instituera le traitement local par l'électrisation continue ou interrompue. Seulement il y a pour cela une grande utilité à bien préciser ce diagnostic par les principes indiqués pour localiser le courant aux nerfs ou aux muscles atteints ; c'est là le principe très utile de l'électrisation localisée posé par Duchenne.

La gymnastique bien combinée et basée sur la connaissance de la physiologie des mouvements est également utile. Enfin, dans certains cas, on appliquera des appareils prothétiques variés, et on aura recours à une intervention chirurgicale (résection costale ou vertébrale).

Il est impossible d'insister sur ce dernier point sans sortir de notre cadre. Nous dirons seulement un mot sur le principe des appareils de Duchenne ; cela donnera une idée de tout le reste.

Dans les cas de lordose par faiblesse des muscles abdominaux, il fait faire un corset spécial, qui peut maintenir fortement le ventre sans ser-

rer le thorax. Contre la cyphose cervico-dorsale, on emploie des brassières (ceinture des épaules), qui maintiennent les épaules en arrière et rapprochent les omoplates de la ligne médiane. Contre la'scoliose encore peu développée, Duchenne conseille un moyen très simple qui vaudrait mieux que tous les corsets : il consiste à faire asseoir le malade sur un siège dont une moitié est plus élevée que l'autre; cette situation entraîne une inclinaison nécessaire de la colonne qui détruit peu à peu l'autre inclinaison. Si la déviation est plus accentuée, on fait des corsets avec tuteurs et forces élastiques, dont on trouvera la description dans le livre de Duchenne et dans tous les traités spéciaux plus récents' .

8. Paralysie des muscles de la respiration; paralysie du diaphragme. — Duchenne a analysé, toujours par l'électrisation localisée, l'action du diaphragme, des intercostaux, des inspirateurs auxiliaires et des expirateurs.

L'excitation du diaphragme produit l'élévation des côtes diaphragmatiques et leur projection en dehors ; en même temps le diamètre antéropostérieur du thorax augmente, mais d'une manière à peine sensible. Pour produire cet effet, il faut qu'il prenne un point d'appui sur les viscères abdominaux, et, pour cela, les parois abdominales doivent être intactes. — Chez l'animal éventré, le diaphragme tire au contraire en dedans et devient un muscle expiraleur -.

Les intercostaux seraient tous inspirateurs, d'après Duchenne; cependant ils jouent un rôle moins important que le diaphragme. La suppression de leur action n'entraîne pas la mort, mais ce sont les seuls muscles qui puissent suppléer provisoirement le diaphragme.

Les inspirateurs auxiliaires sont : les scalènes, Je sterno-cléidomastoïdien, la portion claviculaire des trapèzes, les petits pectoraux, les sous-claviers. Pour qu'ils agissent, il faut que la tête soit bien fixée par ses extenseurs, comme le splénius, qui devient encore, à ce titre, un auxiliaire de l'inspiration.

Les muscles expirateurs seraient extrinsèques et intrinsèques. Les extrinsèques sont les muscles de l'abdomen, le petit dentelé postérieur et inférieur, le triangulaire du sternum. Ces muscles ne sont pas néces-

' Voir notamment, pour toutes ces questions de prothèse orthopédique, l'excellent livre de notre collègue Dubrueil, et ses Leçons, in Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Montpellier, 1888.

Voy. encore sur le traitement de la scoliose :

Iîaudry ; Thèse d'agrégation, i883 ; — Gazette des Hôpitaux, 1884 ; Reynier ; Traité, 1890;

Forgue ; Montpellier médical, 1 septembre 1890;

Forgue et Reclus ; Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892 ;

Phocas ; Gazette des Hôpitaux, avril 1891 ;

Reymond ; Revue médicale de la Suisse romande, juillet 1891.

2 Hult Kranïz (Skand. Arclt. f. Phys., 1890 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVI, pag. 43) a étudié récemment, à l'aide d'appareils enregistreurs, la part du diaphragme dans l'ampliation inspiratoirc du thorax.

PARALYSIE DES NERFS DU TRONC. 505 saires à la respiration normale; ils interviennent seulement dans l'expiration avec effort, le chant, le cri, la toux, etc. Les muscles intrinsèques, ou de Reissessen, interviendraient au contraire d'une manière très active et très utile dans l'expiration normale.

Cela posé, la paralysie la plus importante à étudier est celle du diaphragme. C'est la seule qui soit décrite à part.

Étiologie. — La paralysie du diaphragme peut succéder à l'inflammation des organes voisins (pleurésie, péritonite). Elle se produit quelquefois aussi dans l'atrophie musculaire progressive, à une période déjà avancée de la maladie, et précipite alors la mort. On la trouve encore dans l'hystérie et dans l'intoxication saturnine. Voilà les quatre causes observées et notées par Duchenne. Oppolzer a vu cette paralysie se développer à la puberté sans cause connue. Le refroidissement a été constaté quelquefois, comme aussi la compression ou le traumatisme du nerf phrénique au cou. Enfin, récemment, on a signalé sa production au cours du tabès [Gerhardt) 1 et de certaines polynévrites (Waldo)2.

La paralysie est en général bilatérale : elle frappe tout le diaphragme. Quelquefois cependant elle est unilatérale ou partielle.

Parmi les Symptômes, il y en a un qui constitue un caractère important : dans l'inspiration, l'épigastre et les hypochondres se dépriment au lieu de se dilater, en même temps que le thorax augmente de volume; les mouvements se produisent en sens inverse au moment de l'expiration.

S'il y a simple parésie, ces phénomènes n'apparaissent que dans les respirations grandes ou agitées ; la respiration tranquille reste normale. Si la paralysie est unilatérale, le phénomène ne se produit que d'un côté.

En môme temps, la fréquence des mouvements respiratoires est exagérée. Pendant le sommeil, la respiration se fait assez régulièrement ; mais, que le sujet fasse un effort pour marcher ou pour parler, à la moindre impression sa respiration s'accélère. Tous les muscles inspirateurs extraordinaires entrent alors enjeu; la face rougit et le malade étouffe.

Tout cela vient du défaut d'amplitude suffisante que présente son inspiration. Le malade ne peut pas inspirer longuement sans être suffoqué ; s'il veut soupirer, il sent ses viscères abdominaux remonter dans la poitrine et l'étouffer.

La phonation n'est pas perdue, mais la voix est faible, et la plus légère émission de son entraîne de l'essoufflement. L'expectoration est difficile,

' Gerhardt ; Berl.kl. Woch., 17 avril 1893, pag. 36g. '* Waldo; Brit. med. Journ., 23 juillet 1892 ; Lesser ; Arch. f. pat h. Anat. und Phys., 1888, Bd GXIII, heft 1. Hare et Martin (Lancet, 18 janvier 1890) ont étudié expérimentalement les effets de la section du phrénique.

Voy. aussi Suckling ; Brit. med. Journ., 28 mai 1892; Fergusson ; Le nerf phrénique, in Brain, 1891, n01 54 et 55.

Grasset, à" édit., tom. II. 33

quelquefois même impossible. La défécation exige de grands efforts et se fait avec peine .

Tel est le tableau clinique tracé par Duchenne, qui a le premier décrit ce symptôme.

La réaction électrique du phrénique est en général conservée ; Eulenburg l'a trouvée diminuée dans un cas.

Pour le Diagnostic, le signe indiqué plus haut sur le renversement de la voussure abdominale parait tout à fait caractéristique. Il le devient encore plus si on le voit disparaître par l'électrisation du phrénique. — On pensera à l'atrophie du diaphragme si déjà d'autres muscles sont atrophiés dans d'autres parties du corps ; on admettra une simple paralysie si c'est le premier phénomène de cet ordre qui se présente. — Le diagnostic de cause et de nature se tirera ensuite de l'histoire même de la maladie.

Pronostic. — S'il n'y a pas de complication, un sujet peut survivre à la paralysie du diaphragme ; mais la moindre bronchite peut devenir mortelle, à cause de l'impossibilité où est le malade de respirer largement, de cracher, etc.

Le Traitement est variable suivant la cause.

Dans l'atrophie musculaire progressive, Duchenne s'est bien trouvé de la faradisation localisée. On pourrait enrayer la marche de la maladie même à ce moment, ramener et rétablir la nutrition dans un certain nombre de muscles. On peut aussi prolonger la vie par l'excitation électrique des phréniques.

La guérison est relativement facile dans les paralysies hystériques ou saturnines.

Se basant sur les faits et sur les résultats indiqués, Duchenne préconise également la faradisation cutanée et la faradisation des phréniques, comme moyen de respiration artificielle, contre les asphyxies de différents ordres : par l'oxyde de carbone, le chloroforme, l'opium, etc.