CHAPITRE II

I. Rhumatisme aigu. — 1. Encéphale. — Le rhumatisme cérébral est connu depuis Baillou, Sydenham, etc., c'est-à-dire depuis le début de

1 Besnier ; art. Rhumatisme, in Dictionnaire encyclopédique .

Nous conservons dans cet exposé le plan de nos anciennes éditions, bien que les idées sur la nature de l'affection rhumatismale se soient complètement modifiées depuis quelques années.— Le rhumatisme aigu (la fièvre rhumatismale de l'École de Montpellier) est généralement considéré aujourd'hui comme une maladie infectieuse, à localisation sur les jointures habituelle et prédominante, mais nullement exclusive ; ses manifestations articulaires sont donc pathogéniquement comparables aux pseudo-rhumatismes infectieux., dont elles diffèrent d'ailleurs par leur fréquence, leurs caractères cliniques et leur évolution (voy. Jaccoud; Gazette des Hôpitaux, 21 août 1888, et Semaine médicale, 4 décembre 1889).— Le

l'étude scientifique du rhumatisme. On trouvera, du reste, l'historique très complet de la question dans l'article de Besnier1.

On y verra l'idée théorique, l'hypothèse, préoccuper constamment les observateurs, à côté de la constatation même du fait ; les anciens parlant de fièvre nerveuse ou de métastase ; d'autres, plus près de nous, voyant toujours une méningite, ou une hydrocéphalie, ou une conséquence de l'endopéricardite ; la vraie notion d'encéphalopathie rhumatismale ne pouvait se dégager qu'avec nos principes de pathologie générale, aujourd'hui confirmés et rénovés par la doctrine microbienne.

Anatomie pathologique. — Les lésions trouvées dans les divers cas de rhumatisme cérébral sont variables. Dans un certain nombre de faits, c'était de l'anémie du cerveau ; dans d'autres, plus fréquents du reste, c'était la congestion à des degrés divers, pouvant aller jusqu'aux suffusions sanguines, sanguinolentes et séreuses, mais pas jusqu'à la véritable hémorrhagie, qui est rare. Quant à l'inflammation, admise ou contestée par les auteurs, sur les méninges et le cerveau, elle existe rarement avec ses caractères microscopiques2.

Le plus souvent, on retrouve ici les lésions décrites par Ollivier et Ranvier comme essentiellement rhumatismales, dans les articulations notamment : phénomènes vasculaires, hyperémie arrivant à l'exsudation et à la prolifération cellulaire, mais gardant un défaut d'organisation et restant au premier temps du développement, pouvant par suite disparaître sans laisser de traces.

Dans quelques observations rares, la méningo-encéphalite a abouti à la suppuration. On a trouvé encore des lésions séreuses, de l'œdème cérébra! interstitiel ou ventriculaire, de l'hydrocéphalie plus ou moins généralisée. Enfin, dans un certain nombre de faits, on ne constate rien.

En tout cas, comme le dit Besnier, on doit se rappeler que ce sont des lésions de nature à rétrocéder sans produire d'altération matérielle

rhumatisme chronique, au contraire, maladie dyscrasique tenant à l'élaboration vicieuse des produits de la nutrition (Bouchard), n'aurait d'autre point de contact avec l'infection rhumatismale que la fréquence des déterminations articulaires; celui-là seul mérite à proprement parler le nom de diathèse (voy. Crévecœur ; Thèse de Paris, 1890).— La distinction est nettement soulignée dans les récents ouvrages de pathologie: dans le Traité de Médecine de Charcot et Bouchard, on trouvera les deux variétés de l'ancien rhumatisme étudiées séparément dans des volumes distincts (tom. I et tom. V), par Le Gendre et OEttinger.

1 Voy.' plus récemment : Ortiz ; Thèse de Paris, 1881, n° 84 ; Dubricon ; Thèse de Paris, 1881, n° 398 ;

OEttinger ; art. Rhumatisme, in Traité de Médecine de Charcot et Bouchard, i8<j3, tom. V, pag. 522.

2 Voy. Viallaron ; Méningite cérébrale rhumatismale . Thèse de Paris, 1S74 ; — et notre chapitre de la Méningite aiguë.

irrémissible, quelque violente qu'ait pu être la manifestation symptomatique. C'est là un encouragement puissant apporté par l'anatomie pathologique aux efforts de la thérapeutique.

Les discussions sur la pathogénie de ces accidents, sur le mécanisme de production du rhumatisme cérébral, paraissent oiseuses, mais au fond elles ont le plus souvent un point de départ et une conclusion pratiques, thérapeutiques.

Une idée très répandue consiste à attribuer le rhumatisme cérébral à l'hyperthermie, d'où la prescription des bains froids. On constate trop souvent, dans d'autres cas, une hyperthermie égale, sans accidents de rhumatisme cérébral, pour qu'on puisse établir une relation précise et constante de cause à effet entre les deux éléments '.

Les cardiopathies ont été considérées aussi comme des intermédiaires, le rhumatisme cérébral étant quelque chose d'analogue à l'asystolie. Mais la fréquence et l'intensité des lésions cardiaques sont sans rapport avec la fréquence et l'intensité du rhumatisme cérébral.

On a même accusé une dyscrasie, une altération du sang (excès d'acide urique, acide lactique), entièrement hypothétique, au moins pour la majorité des cas.

Reste l'ancienne idée des métastases, combattue à outrance, reprise sous des couleurs nouvelles, comme l'action réflexe, la révulsion, la délitescence des arthropathies, ou même le balancement du système cérébro-rachidien et du système sympathique. Il y a là deux choses : i° la théorie sur le transport, déplacement d'humeur, ou action réflexe, ou révulsion, etc., théorie qui change avec chaque temps, presque avec chaque homme, et n'a pas de valeur ; 2° le fait, qui est bien différent et indépendant de la théorie. Sans prétendre que toujours les arthropathies disparaissent avant l'apparition du rhumatisme cérébral, nous croyons cependant que souvent la disparition trop rapide, non surveillée, des manifestations normales du rhumatisme articulaire peut entraîner le rhumatisme cérébral.

Nous allons donc plus loin que Besnier sur ce point: nous expliquons ainsi l'action néfaste de certains médicaments non surveillés, comme la quinine ou le salicylate de soude, et redoutons fortement la suppression brutale d'une manifestation donnée d'une maladie générale contre laquelle on n'a pas de spécifique nosologique -.

1 Rosenthal (Deut. med. Woch., 1891, n° 11) a récemment observé des températures de 42°7 et 44°2> au cours d'un rhumatisme aigu (d'ailleurs terminé par la mort), sans aucune manifestation cérébrale.

2 La théorie infectieuse du rhumatisme n'a point modifié notre opinion sur ce point. Certainement on peut et on doit considérer aujourd'hui le rhumatisme cérébral comme une «localisation» de la maladie infectieuse sur les méninges et l'encéphale ; mais cette localisation ne se produit que lorsque les agents de l'infection (non encore démontrés d'ailleurs), ne trouvant point dans les jointures un terrain suffisamment favorable, cherchent un foyer nouveau où épuiser leur virulence. Il faut donc se garder de supprimer brutalementia localisation régulière de la

On voil tout de suite l'importance clinique de ces données de pathologie générale, et combien, en restant dans ces limites, il est bon de ne pas laisser cette question pathogénique absolument dans l'ombre.

Eliologie. — Le degré de fréquence du rhumatisme cérébral est très variable. Très rare à Montpellier, il atteint 7 pour 100 à la Maison municipale de santé ; la moyenne générale paraît êire de 2 à 4 pour 100 ; le plus souvent, il vient compliquer une s première attaque » de rhumatisme (Garrod) '.

Il y a, du reste, des séries, des années, où les cas sont plus nombreux, puis des intermissions, et tout cela sans causes connues. Lange en observe 1 pour 100 certaines années, 12 pour 100 d'autres fois.

L'homme en est atteint plus souvent que la femme ; l'âge de prédilection paraît être de 20 à 4° ar>s : c'est l'âge du rhumatisme aigu Le système nerveux est souvent frappé par le rhumatisme dans l'enfance, mais c'est sous d'autres formes : chorée etc.

Rien de spécial pour les saisons. Le froid peut agir souvent comme cause occasionnelle1, soit en provoquant la rétrocession des fluxions articulaires, soit en impressionnant d'une manière fâcheuse l'organisme entier.

D'une manière générale, les dispositions nerveuses du sujet jouent un très grand rôle. D'abord les conditions morales fâcheuses, les dispositions mélancoliques, l'impressionnabililé extrême; puis l'hérédité nerveuse, l'aliénation mentale, l'hystérie, l'épilepsie, etc. Chez les parents, l'alcoolisme, l'urémie, le saturnisme, etc., prédisposent à la localisation de l'infection sur l'encéphale.

Symptômes. — Dans quelques cas rares, le rhumatisme cérébral peut précéder les manifeslalions articulaires. Dans d'autres cas, rares aussi, il éclatera tardivement, quand on croit le sujet en convalescence ; mais, le plus ordinairement, c'est dans la période d'état, du cinquième au vingtième jour, qu'il commence à se manifester.

Il peut apparaître dans toutes les formes de rhumatisme et quelle que soit sa gravité. Mais cependant, le plus souvent, il accompagne les formes graves du rhumatisme articulaire aigu.

Quelquefois le début est absolument brusque et la marche foudroyante. Ainsi, chez un malade de Trousseau"2, à la visite du soir, on ne constata rien d'insolite, sinon une diminution des douleurs articulaires, dont le malade se félicitait. Une heure plus tard, il se plaint de n'y voir pas clair; bientôt après il vocifère, il crie au voleur, s'élance

maladie rhumatismale, tant que l'infeclion persiste à l'état d'acuité et qu'elle risque de porter son action sur dcsorganesplus élevés dans la hiérarchie somatique.

1 Gahrod ; Traité, 1890.

2 Trousseau; Clinique médicale, tom. II.

hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son liL; il lutte avec deux infirmiers en déployant une force considérable, puis s'affaisse et meurt. Toute cette scène avait duré à peine un quart d'heure.

D'autres fois, il y a des phénomènes prémonitoires : d'abord une élévation de température (phénomène qu'il faut toujours suivre avec grand soin chez les rhumatisants), élévation matinale et permanente, quelquefois avec sueurs profuses et éruption miliaire confluente ; délire nocturne, même léger; céphalalgie frontale ou occipitale, rachialgie ; sensibilité extrême pour des artbropathies légères, ou plutôt indifférence notable, analgésie manifeste, pour des arthrites intenses; altération brusque et très accentuée du caractère, changement dans l'expression habituelle du regard.

Enfin, souvent ce sont des prodromes proprement dits : troubles subits de la vision, diverses altérations pupillaires, céphalalgie, vertiges, hallucinations, gêne de la parole, dysphagie ou répulsion absolue pour les aliments, et enfin disparition considérable et rapide des douleurs articulaires, disparition que les uns considèrent comme la cause et les autres comme un symptôme de l'encéphalopathie rhumatismale, et qui est en tout cas un signe de déplacement de la fluxion. Quelquefois aussi, il y a des soubresauts de tendons, raideur du cou ou des membres, etc.

Il est très difficile de classer et de décrire les types cliniques qu'affecte la maladie confirmée. Gomme le dit Bail, la seule classification irréprochable serait celle qui admettrait une forme spéciale pour chaque malade. On peut reconnaître trois types, en se basant sur la rapidité de la marche : suraigu, aigu et subaigu.

La forme suraiguë comprend tous les cas foudroyants, caractérisés par la rapidité de leur marche et l'imminence de la mort; elle s'exprime le plus habituellement par un coma asphyxique (forme comateuse ou apoplectique des auteurs) ; mais elle comprend aussi des cas dans lesquels les convulsions ou le délire ont constitué la manifestation symptomatique, bien que la terminaison soit aussi brutalement fatale que dans les cas précédents.

Dans la forme aiguë, on voit, par exemple, après une période prodromique durant de quelques heures à quelques jours, survenir une loquacité calme et tranquille, des alternatives de paresse intellectuelle et de bavardage, de l'exaltation, des hallucinations de la vue et de l'ouïe, des violences de langage et de fait, des convulsions, du tremblement, de la chorée, de l'analgésie, etc. En même temps le pouls est petit et fréquent, l'hyperthermie considérable (43°, 44° et 44")6 dans le rectum) ; il y a des sueurs profuses.

Tout cela dure de quelques heures à quelques jours. On a bien obtenu des guérisons, mais le plus souvent on observe le coma et la mort subite ou rapide. Parfois la maladie se prolonge et passe à l'état chronique.

Dans la forme subaiguë ou chronique rentre la « folie rhumatismale a. On remarque une aberration de rapport très grande entre les symptômes et les lésions ; cet état apparaît à la fin de la maladie ou dans la convalescence. Le début se fait par un délire agité pouvant devenir tranquille, ou réciproquement; tantôt c'est du délire à forme dépressive, tantôt une manie aiguë violente '. D'après Griesinger, le plus souvent la dépression, la lypémanie, dominent. Il y a des hallucinations fréquentes de l'ouïe et de tous les sens, des convulsions, des spasmes, de la chorée'-. Parfois le délire et les douleurs alternent: on observerait la guérison dans 2 cas sur 5, mais en comprenant comme guéris les cas terminés par la folie définitive (Bail, Besnier3).

Les éléments du Diagnostic se tireront surtout des circonstances pathologiques dans lesquelles les accidents cérébraux éclatent. Au cours de la maladie, on évitera la confusion avec le délire fébrile, un accès de clelirium tremens, ou les manifestations de l'acétonémie, qui peut compliquer le rhumatisme comme un certain nombre de maladies aiguës K. Si la période de la maladie est tardive, il ne faut pas confondre avec les accidents délirants maniaques ou parétiques de la convalescence confirmée du rhumatisme articulaire aigu. On se servira pour cela de tous les signes indiqués, et en particulier de l'hyperthermie.

Le Pronostic est d'une gravité extrême. Le malade est toujours en danger de mort rapide. Cependant certains cas ont surpris par leur guérison inattendue.

La marche la plus rapide est la plus dangereuse. Le délire seul est le symptôme qui comporte le pronostic le moins grave ; le coma d'emblée, au contraire, le plus absolument funeste.

Pour Wilson Fox et l'Ecole anglaise, tout l'intérêt pronostique est dans l'observation thermométrique. La limite extrême de température

' Voy. sur la Manie rhumatismale :

Desnos ; Société médicale des Hôpitaux, 1876 ; — Gazette médicale, 1877, 42 à 46;

Lereboullet ; Gazette hebdomadaire, 1876, 33 et 37 ; Voy. aussi Trier ; anal, in Gazette hebdomadaire, 1877, 43; Montet ; Archives de Médecine et de Pharmacie militaires, juin i8g3. La folie rhumatismale est aujourd'hui rangée dans le groupe des psychoses post-infectieuses.

2 Voy. la Thèse de Hannequin (Paris, i883) sur la Chorée rhumatismale considérée comme variété de rhumatisme cérébral et sur la mort dans la chorée.

3 Voy. aussi les faits de Eidam, in fier/, klin. Wochensc/ir., 1884, n° 12 (anal, in Encéphale, i885, V, pag. 126).

1 Talamon [Médecine moderne, 2 avril 1S91) a décrit l'acétonémie des rhumatisants, qui peut s'accompagner de délire avec excitation et hallucinations ; elle se caractérise par l'odeur acélonique spéciale de l'haleine, la réaction rouge rubis de l'urine au contact du perchlorurc de fer et l'absence d'hyper thermie.

ne doit pas dépasser 4i°-5. Le danger n'est pas très grand en deçà, il deviendrait absolu au delà.

2. Moelle1. — Beaucoupde considérations sont communes au rhumatisme cérébral et au rhumatisme spinal, notamment sur la pathogénie et l'anatomie pathologique. Du reste, les travaux sont beaucoup moins nombreux sur ce dernier point que sur le premier. Nous suivrons toujours pas à pas l'exposition de Besnier.

Cette localisation peut être ou non associée à la manifestation cérébrale. Elle est souvent négligée dans le premier cas.

Ce qui fait, du reste, qu'elle est peu étudiée d'une manière générale, c'est qu'il est difficile de séparer, dans un rhumatisme donné, ce qui est sous la dépendance de la moelle et ce qui n'est pas sous la dépendance de cet organe Ainsi, les arthropathies rhumatismales ordinaires ne sont-elles pas d'origine spinale? Le rhumatisme dans son ensemble n'est-il pas une maladie de la moelle ?

Laissant de côté ces questions, impossibles à résoudre avec les matériaux actuels et sur lesquelles nous reviendrons plus loin, on peut, avec Mora, ranger sous trois types cliniques les Symptômes du rhumatisme spinal :

1 . Dans la forme bénigne ou légère, il y a des douleurs vagues dans les membres inférieurs ou bien sur le trajet des nerfs importants : rachialgie assez vive augmentée par la pression des apophyses épineuses ; quelquefois même parésie légère des membres inférieurs avec un peu de gêne dans la miction. Souvent on observe une certaine mobilité dans les manifestations et une alternance remarquable avec les localisations articulaires. En général, la fièvre est peu intense. La durée est souvent très courte, de trois à sept jours ; le pronostic toujours très favorable.

2. La forme moyenne survient ordinairement d'emblée, avant les localisations articulaires. La fièvre est assez vive, la température élevée, la rachialgie très violente, augmentée par les mouvements. Les symptômes de forte irritation des enveloppes de la moelle et des racines nerveuses s'observent simultanément ou alternativement : hyperesthésie, anesthésie, névralgies, contractures, tremblement, engourdissement, enfin paraplégie incomplète plus ou moins durable, quelquefois paralysie du rectum et de la vessie.

Le pronostic, plus sérieux que dans la forme précédente, n'est cependant pas grave. L'amendement est assez rapide pour les phénomènes douloureux, et la paraplégie elle-même finit par disparaître entièrement.

3. Dans la forme grave, le début est progressif ou brusque, avec

1 Chevreau ; Manifestations médullaires du rhumatisme articulaire aigu. Thèse de Paris, îS.Sy.

fièvre intense, élévation notable de température ,39° à 4°0>5)) contractures, phénomènes tétaniques, chorée paraplégie persistante, paralysie de la vessie et du rectum, hématurie, et souvent en même temps phénomènes cérébraux.

Le rhumatisme spinal a été l'objet, il y a quelques années, àla Société médicale des Hôpitaux, d'une discussion intéressante dont nous devons dire un mot. Vallin1 a d'abord cité trois observations : i° Un homme de 43 ans, avec des antécédents rhumatismaux articulaires et cardiaques, se réveille un jour atteint de paraplégie complète ; deux jours après, la jambe gauche était libre et le bras droit inerte ; puis le bras gauche se paralysait, en même temps que des localisations articulaires et péri cardiques apparaissaient et que le membre inférieur se dégageait. Tout disparut en quelques jours. — 20 Un homme de 3o ans présente de la dyspnée, un opisthotonos avec difficulté à soulever le bras et faiblesse des membres inférieurs ; hypereslhésie très marquée et sensation de brûlure. Bientôt après, tout disparut, sauf l'hyperesthésiele long du rachis, et alors survinrent des accidents de rhumatisme articulaire. Après la disparition de ces derniers, le mouvement et la sensibilité étaient notablement affaiblis dans l'un des côtés du corps. — 3° Un malade au déclin d'un rhumatisme articulaire aigu présenta un tremblement de tout le côté droit, avec hémianesthésie et hémiplégie incomplète du même côté.

En faisant, avec Rendu, de grandes réserves sur l'origine spinale du dernier fait, on doit reconnaître dans les deux premiers de remarquables exemples de rhumatisme spinal, qui, comme le remarque Ollivier, est moins rare qu'on ne le croit.

Rendu2 a opposé au rhumatisme spinal les faits d'arthropathie simulant le rhumatisme dans les maladies de la moelle, dont il rapporte un exemple. Ces faits-là existent incontestablement et doivent être soigneusement distingués des premiers; toutefois cette séparation est souvent fort délicate à établir, ainsi que l'ont dit Ollivier et Besnier.

Exprimant l'idée que nous avons avancée plus haut, Besnier ajouta, à propos de ces observations, que l'étude des arthropathies d'origine spinale éclairera peut-être un jour la nature du rhumatisme. Vallin :i rappelle alors que John Mitchell avait déjà dit dès i83i : Le rhumatisme n'est qu'une myélite à manifestations arthropathiques. C'est là une exagération manifeste; mais enfin cela montre les difficultés cliniques que l'on trouve dans l'étude du rhumatisme spinal4. — Nous retrouverons d'ailleurs cette question à propos du rhumatisme chronique.

1 Vallin; Société médicale des Hôpitaux. 25 janvier 1878.

2 Rendu ; Société médicale des Hôpitaux, 8 février 1878.

3 Vallin ; Ibid., 11 février 1878.

4 Lafargue a publié une remarquable observation de paraplégie rhumatismale chez un enfant de i3 ans (Revue médicale de Toulouse, novembre 1877; anal, in Gazette hebdomadaire, 1878, n° 3o, pag. 481).

Landouzy a repris cette question des paralysies rhumatismales dans sa Thèse d'agrégation (1880). Il a cité plusieurs faits de paraplégie survenant, soit au début, soit pendant le cours, soit au déclin du rhumatisme articulaire. 11 y a ajouté des cas de paralysie périphérique remarquables, frappant un nerf crânien par exemple, et il a conclu par les propositions suivantes, qui sont très justes :

« Qu'il atteigne les nerfs ou le névraxe, qu'il s'attaque aux articulations ou aux séreuses, le rhumatisme garde ses allures alertes et toujours frappe plus fort que profond !

»G'est un feu de paille qui s'allume, et, n'étaient les cardiopathies, s'éteint sans trop laisser de ruines.

«Cette empreinte rhumatismale se trouve dans les paralysies liées à la diathèse, et c'est à la faveur de cette empreinte, à la faveur de la brusquerie habituelle aux paralysies rhumatismales, à la faveur de la soudaineté de leur disparition, à la faveur enfin de leur alternance avec des manifestations articulaires, que se pourraient faire leur diagnostic et leur pronostic.

«Rapidité d'apparition, soudaineté de départ, facilité de transfert et d'alternances, d'augmentation et de diminution : tous les caractères essentiellement rhumatismaux permettent de penser que ces paralysies initiales ou concomitantes du rhumatisme sont justiciables peut-être d'une imprégnation exercée directement par le rhumatisme sur les cordons nerveux, peut-être d'une action fluxionnaire exercée sur la moelle ou sur ses enveloppes, cette action arrivant à celles-ci, soit d'emblée, soit de seconde main, par l'intermédiaire de l'influence vasomotrice que la moelle exerce sur ses méninges...

«Cette manière d'évoluer des paralysies du rhumatisme est, avonsnous dit, rare : brusques dans leur apparition, courtes dans leur durée, ne survivant pas d'ordinaire aux lésions fluxionnaires qui semblent les avoir produites, elles sont rhumatismales, dans toute la force du terme, c'est-à-dire mobiles1.»

3. Traitement. — Pour le rhumatisme spinal, quand il y a lieu d'intervenir, les émissions sanguines, les ventouses scarifiées ou des sangsues le long de la colonne vertébrale, et la révulsion, constituent le meilleur traitement. Ce sont, du reste, les indications de la congestion médullaire et de la myélite aiguë.

Pour le rhumatisme cérébral, il faut agir vite et fort ; on constate trop souvent l'insuffisance des révulsifs ordinaires et des attractifs sur les articulations.

1 II faut actuellement faire une part, dans l'étude des troubles moteurs dépendant de l'infection rhumatismale, à la névrite périphérique (voy. plus loin), à l'hystérie, et aussi à certaines maladies organiques reconnaissant fréquemment une

origine infectieuse, la sclérose en flaques par exemple (Voy., sur ce dernier point,

Foxwell ; Lancet, 29 mai 1886).

On a fait grand bruit autour de l'eau froide, essayée par un certain nombre d'auteurs, surtout par M. Raynaud, Féréol, etc. Nous ne pouvons entrer ici dans l'exposé complet de celte question, mais nous reproduirons les préceptes posés par Besnier :

Si la température s'élève rapidement, en même temps qu'éclatent des phénomènes cérébraux graves ; si elle atteint des chiffres excessifs, 4o à 43 ou 44°) qui menacent sûrement, directement et immédiatement l'existence, l'indication des bains froids apparaît impérieuse et tout à fait légitimée par les résultats déjà obtenus. On donne un bain de 25 ou 3o°, méthodiquement refroidi jusqu'à ce que la température, le pouls et les accidents nerveux, tels que convulsions ou contractures, aient cédé notablement, et surtout jusqu'à ce que la température soif ramenée au-dessous de 3ç)0. En général, la durée nécessaire est d'une demi-heure à une heure et demie. Puis on sort le malade, on le réchauffe, etc., le tout avec d'extrêmes précautions. — On recommence ensuite quand la température est remontée.

En faisant des réserves sur le mode d'action du bain, et spécialement sur l'effet antipyrétique, antithermique, qu'on lui attribue, nous croyons que c'est là un moyen à essayer dans les cas de cet ordre, si menaçants et en présence desquels on est si complètement désarmé ; tout en sachant et en disant à la famille que c'est un moyen non infaillible, auquel on ne recourt que devant un danger immense qu'il faut combattre, et se rappelant que certains cas traités ainsi auraient peutêtre guéri spontanément '.

II. Le rhumatisme chronique peut se manifester sur le cerveau, la moelle, les nerfs, et aussi se traduire par des névroses2.

1 Voy. la Thèse de Chaber (Montpellier, i883).

2 Dans un travail fort remarquable, Massalongo (Riforma medica, 1893; Revue Neurologique, i5 septembre 1893, n° 17, pag. 472) a proclamé Yorigine nerveuse du rhumatisme chronique. Il justifie l'assimilation de cette forme du rhumatisme auxmaladies nerveuses de la façon suivante: l'hérédité, l'étiologie personnelle, sont les mômes dans les deux cas ; — les lésions articulaires ne diffèrent en rien des arthropathies nerveuses ; — la contracture, l'exagération des réflexes, les spasmes musculaires, sont identiques ;— l'atrophie musculaire de même ; — l'absence de troubles dans les réactions électriques, habituelle dans le rhumatisme, s'observe dans un certain nombre de maladies des centres nerveux; — la scoliose vertébrale leur est commune ; — les troubles trophiques cutanés (voy. Lancereaux ; Clinique de la Pitié, 1890, tom. II ; et Cousin ; Thèse de Paris, 1890) du rhumatisme sont analogues à ceux des névropathies ; — les troubles sensitifs (subjectifs et objectifs) du rhumatisme reconnaissent, évidemment une origine nerveuse. — Le rhumatisme chronique, d'après cet auteur, résulterait essentiellement d'une anomalie dans la fonction de trophicité ; ce serait une véritable <• trophonôvrose » provoquée par une altération dynamique ou structurale des cellules ganglionnaires des cornes antérieures de la moelle.

Voy. aussi Grocco ; Arch. ital. di clin, med., i8g3 (Revue Neurologique, 3o octobre i8g3, n° 20, pag. 572;.

De fait, les relations entre la diathèse rhumatismale et les maladies du système

1. Cerveau. — Il ne s'agit plus ici de localisations cérébrales accompagnant, suivant ou précédant le rhumatisme articulaire aigu, mais de manifestations isolées et directes, sur le cerveau, de la diathèse rhumatismale, en dehors de toute arthropathie actuelle ou récente. D'où une beaucoup plus grande difficulté à faire dans ces cas la preuve pathogénique : il n'y a pas, en effet, de spécificité dans les symptômes de cette maladie ; ce n'est que par les antécédents qu'on peut éclairer la question, et alors il faut se méfier des coïncidences.

Colin a décrit cependant un rhumatisme cérébral chronique : vertiges avec ou sans chute, surdité avec bruit dans les oreilles, insomnie, tristesse profonde avec crainte excessive d'une mort prochaine, perte de mémoire, faiblesse générale et inappétence, etc. La durée est de quelques mois à quelques années, avec des rémissions dans ce dernier cas. La réapparition d'anciennes arthropathies parait favorable et le traitement hydrothérapique avantageux'.

Le rhumatisme peut aussi produire, par l'intermédiaire de l'artériosclérose, des lésions banales déjà étudiées, comme les anévrismes miliaires, et par suite l'hémorrhagie cérébrale classique.

2. Moelle. — Le rhumatisme entraîne un état de congestion probable des enveloppes de la moelle, reproduisant le tableau de l'irritation spinale, et que Besnier décrit ainsi : douleurs dorsales ou latérales du tronc, aggravées par la chaleur du lit, parle décubitus dorsal ; douleurs alternantes dans les membres inférieurs (sciatiques) , mais sans paralysies motrices ; secousses brusques aux premiers moments du sommeil; priapisme nocturne ou matinal, augmenté plutôt que diminué par la satisfaction vénérienne ; douleurs vagues en ceinture ou dans les lianes, et quelquefois vers le scrotum ou l'ovaire.

Chez certains malades, les malaises nocturnes, plus localisés, occupent les lombes et les masses dorsales, le coccyx, le rectum et la vessie, produisant alors une série très nombreuse de misères nocturnes, qui diminuent au réveil, s'effacent ou s'atténuent avec le lever, restent compatibles avec un état de nutrition générale et de santé en apparence satisfaisant, mais empoisonnent littéralement l'existence des patients, que l'on traite souvent de malades imaginaires (Besnier).

En dehors de cela, le rhumatisme peut être une cause de vraies

nerveux, les névroses en particulier, étaient depuis longtemps démontrées. Charcot, nous l'avons vu, comparait l'arthritisme et la ncuropathie à deux arbres voisins, dont les racines et les branches se trouveraient confondues et intimement intriquées.

Voy. encore Boinet ; Les parentés morbides. Thèse d'agrégation, 1886 ; Le Picard; Nerveux et arthritiques. Thèse de Paris, i88y-go. 1 Voy. Huyghe; Des rapports de l'arthritisme avec les manifestations nerveuses ; paralysie générale arthritique. Thèse de Paris, 1890.

Grasset, 4e édit., toin. II. 62

myélites: diffuses et systématisées (ataxie locomotrice, atrophie musculaire, etc).

3. Nerfs. — Le rhumatisme produit d'abord des névralgies, qu'il faut distinguer des névralgies afrigore simples. Elles ne présentent pas, du reste, des caractères pathognoraoniques.Ce sont leurs connexions pathogéniques qui indiquent leur nature : elles sont mêlées aux autres déterminations rhumatismales ou alternent avec elles. Tous les nerfs peuvent être atteints ; le sciatique semble l'être plus spécialement 1 .

Le rhumatisme produit également ces névralgies graves qui entraînent des troubles trophiques (atrophie musculaire), c'est-à-dire des névrites localisé e2.

La névralgie rhumatismale s'accompagne de zona et de divers troubles trophiques.

Quoi qu'en dise Besnier, nous croyons aussi que le rhumatisme développe des paralgsies périphériques. Sans les confondre avec les paralysies a frigore, il y a des paralysies rhumatismales du facial et même du radial (malgré les travaux de Panas], et de plusieurs autres nerfs aussi (névrite optique :)). — Enfin le rhumatisme (aigu* ou chronique6 est encore un générateur de polynévrites (Dubois, Thomas, Gordinier, Lœwenfeld, Hoffmann, Buryl.

4- Névroses. — En tête des névroses que peut produire le rhumatisme, il faut placer la chorée, dont nous avons déjà apprécié les rapports pathogéniques intimes avec cette diathèse. Puis il y a la tétanie, qui est très souvent rhumatismale, même le tétanos, qui l'est également dans certains cas, et la migraine, qui est une fréquente manifestation de cette maladie, sans qu'aucun caractère la distingue symptomatiquement de la migraine goutteuse ou herpétique.

a Précoce dans le rhumatisme, dit Besnier, débutant souvent dès le premier âge, souvent périodique, barométrique, variable d'intensité dans la plus grande échelle, la migraine persiste souvent pendant la durée de l'existence, constituant parfois la seule ou la principale manifestation de la maladie; plus souvent cédant la place à une autre manifestation ou alternant avec celle-ci ; très fréquemment remplacée par une autre détermination abarticulaire de la maladie, mais coïncidant aussi (fréquemment) et s'accompagnant parfois même de déterminations à retours simultanés. »

1 Voy. Leussier; Thèse de Paris, 1868.

1 Voy., sur les amyotrophies d'origine articulaire, notre chapitre des atrophies musculaires (pag. 645 du tom. 1).

3 Roi; Thèse de Paris, 1886.

4 Voy. Bonnet ; Thèse de Lyon; 1893, pag. 25.

5 Pitres et Vaillard ; Académie de Médecine, 1887.