FOSSES NASALES — T. II

218 EXPLICATION DU PllAllYNX NASAL

Ainsi, par exemple, dans la figure 36, le cornet inférieur dégénéré, qui se trouve à droite dans le miroir et, par conséquent, à droite de l'observateur qui le regarde, est le cornet inférieur gauche du malade, de même que le bras du malade qui se trouve à droite du médecin, est son bras gauciie. La présence du miroir ne change pas cette orientation, qui est due simplement à ce que malade el médecin se trouvent l'un en face de l'autre.

1)) Mais Vimage est inclinée ; c'est-à-dire que le plan vertical des choanes, que nous prendrons comme exemple, devient oblique ou horizontal, suivant la position donnée au miroir.

Considérons le schéma delà figure 37-A. Le miroir

Pig. 37. Schéma indiquant les divers degrés d'inchnaiso» apparente de Vimaqe des choanes suivant l'inclinaison du miroir rhinoscopique. — S 1, position réelle des choanes : ST, position apparente des choanes, le miroir M A étant incliné à 4:)" ou relevé davantage.

M N est incliné à -ij^S I représente la coupe duplan vertical des choanes. xNous savons que l'image de c e plan va se faire sijmélriijiiement de l'autre côte du miroir, c'est-à-dire que les points symétriques de l'image et de l'objet sont à la même dislance du miroir : ainsi S 0 = S'0 ; I P — l'P. Donc, puisque

ASl'IiCT NORMAL ^li'

le miroir est incliné à -43°, l'image choanale sera horizontale.

Il eu résultera : a) que cette image sera plus petite que l'objet, étant vue en raccourci; /)) et que la partie supérieure de l'objet deviendra postérieure dans l'image. De sorte que les choanes paraitront beaucoup moins hautes qu'elles ue le sont réellement, et que le cornet supérieur semblera être le plus éloigné, le cornet inférieur le plus rapproché. Cette disposition, qui est une grosse difficulté pour l'introduction des instruments dans le cavum, n'en est pas une pour l'examen.

Maintenant si, comme l'indique la figure 38-B, on redresse le miroir pour le rameuer dans une situalion moins oblique, l'image choanale se relève aussi et se montre oblique et par conséquent avec moins de perspective. D'où cette conséquence pratique, que plus le miroir tend cà devenir parallèle au plan des choanes, plus l'image de celles-ci tend à paraître de même grandeur qu'elles.

Et le même principe s'applique à l'examen des autres parties du cavum.

»" Aspect de l'image rl»ino»eopîci«e postérieure.—Cesconditions d'interprétation del'image, jointes aux difficultés de la techni(jue, font que, lorsqu'on pratique la rhinoscopie postérieure, il faut toujours ;ivoir devant les yeux l'aspect normal de la région, de façon à pouvoir immédiatement localiser les lésions qui apparaisson t dans le miroir, sans avoir besoin de s'orienter (fig. ;58).

Les dé[)laceinents successifs du miroir vont nous montrer les diflërcnts points du cavum.

1" L(; miroir est d'abord placé transversalement au milieu du pharynx, sa surface réfléchissante regardant

220 EXPLORATION IJU IMIAKYNX NASAL

en haut et en avant (tig. .39, 2). Alors parait en son milieu le hord postérieur de la cloison^ sous forme d'une crête verticale s'évasant en haut et en bas ; grâce à sa couleur jaunâtre, elle est très facile à voir et sert de point d'orientation aux débutants. De

es.

Fig.38. — Image rhinoscopique poslérieure. — L. luette; V, voile du palais; C, cloison des fosses nasales; C S. cornet supérieur; CM, cornet moyen; C I, cornet inférieur; R, récessus de l'amygdale pharyngée ; T, orilice de la trompe d'Euslachc ; B, bourrelet tubairc ; F R, fossette de Rosenmiiller. (D'après M. Schmidt.)

chaque côté sont deux dépressions ovales, à grand diamètre vertical, les c/wanes, ou orifices postérieurs des fosses nasales, qui sont symétriques. A nii-hauleur de laclioane se montre l'extrémité postérieure du cornet moyen^ qui attire l'attention par son volume et par sa coloration blanc grisâtre; elle a la forme d'un bourrelet légèrement recourbé en crosse, concave inférieuremenl, et qui, s insérant sur la paroi

ASPECT NOHMAL 221

externe des clioanes, s'avance en bas et en dedans jusqu'à presque toucher la cloison. Au-dessus du cornet moyen, séparé de lui par un espace assez large qui représente le méat supérieur^ où parfois le

Fig. 39. — Les dijf 'érenles posiliotis du miroir rhinoscopiqiie. — l, langue ; v, voile du palais : p, palais ; f i, cornet inférieui-;

■ cm, cornet moyen; t, orifice de la trompe d'Eustache. — Les flèches 2 et 3 indiquent les directions du rayon visuel suivant l'inclinaison donnée au miroir rhinoscopique ; les zones vues dans ces positions sont indiquées par des hachures horizontales et obliques. Les hachures verticales correspondent aux parties vues par la rhinoscopie antérieure, suivantla direction de la flèche 1.

regard plonge très loin, se trouve le cornet supérieur,, sous forme d'un bord mince, cactié dans une pénombre, et parallèle à l'arc supérieur de la clioane, avec lequel il peut se confondrez. Au-dessous du cornet moyen, et empiétant sur lui, se montre l'extrémité ■postérieure du cornet inférieur,, comme une masse

222 EM'r.OHATION DU l'IlAUVNX NASAL

sphérique, lisse, d'un Kvis rosé. Généralemenl, le voile du palais cache le bas de ce cornet : pour le voir tout entier, il faut redresser un peu le miroir en le ramenant presque vertical, ce qui n'est guère possible que chez les sujets tolérants, ou qu'avec l'aide du releveur; et, ce taisant, on explore en même temps la face supérieure du voile du palais, située immédiatement au-dessous.

2" Après avoir vu les choanes, on passe à l'examen des parties latérales du cavum; pour cela, on incline le miroir à droite, puis à gauche, en portant d'un côté et de l'autre la main qui tient le manche, sans le relever. Alors, à la partie externe des choanes, et séparé d'elles par une ligne noire, lesiUon nasal postérieur, se voit un gros bourrelet rouge et lisse, qui descend obliquement en arrière : c'est le hourreîet postérieur de la trompe ou pli salpingo-pharyngien ; en avant de lui et un peu plus bas est une dépression infundibuliforme, très reconnaîssable à sa coloration jaune, qui forme une tache triangulaire; elle correspond à Vorifice inférieur de la trompe.

3° On procède ensuite à l'examen de la voûte du pharynx ; pour cela, le miroir estramenédans le plan transversal, et on l'incline en relevant la main qui lient le manche de manière que sa surface réllechissante, se rapprochant du plan horizontal, regarde en haut (flg. 39,3). On ne voit plus alors des choanes que leur arc supérieur: mais, immédiatement au dessus, se montre la voûte du ijharijnx, comme une surface rouge, très rarement unie, beaucoup plus souvent mamelonnée : là se trouve XamijgdaU de Luschhi. Celle-ci, surtout dans l'enfance, augmente de volume do façon à présenter des saillies arrondies, qui cachent une partie des choanes.

ASI'KCT iS'OHMAL --i^

D'autres fois, et sui-tout chez l'adulte, elle ol'fre soiten son milieu, soit sur ses côtés, des orifices circulaires ou des fentes linéaires, qui forment l'entrée des récessus amygdaliens ; l'orifice central qui s'ouvre immédiatement en arrière d'elle, conduit dans la soi-disant bourse pharijmjienne de Luschka.

4° Puis, maintenant le miroir toujours abaissé, on l'incline de côté : et l'on voit ainsi, en haut et en arrière des bourrelets tubaires, une dépression de profondeur variable, souvent traversée par des brides muqueuses, la fossette de Rosenmulter. L'examen du cavum est alors terminé ; enle pratiquantdansl'ordre systématique qui vient d'être indiqué, on n'a négligé d'en voir aucune partie.

Il est cependant deux parois du pharynx nasal qu'on n'a pu que très mal explorer, parce qu'elles se présentent de champ dans le miroir : c'est la jj«m postérieure, que la saillie du tubercule antérieur de l'atlas contribue encore à masquer, et qu'on cherchera surtout à voir par la rhinoscopie antérieure, qui la montre bien de face; et la face supérieure du voile, région importante où se localisent souvent les ulcétations gommeuses, et qu'on tâchera d'explorer en portant le miroir très haut dans le cavum et presque vertical.

L-A rotor at ion de la muqueuse naso-pharyngienne estd'un rouge sombre, plus foncée que celle du pha- T^ynx buccal; sur elle tranchent les taches jaunes des Orifices tubaires, el la couleur claire des cornets et du septum.

Elle paraîtplus pâle quand on applique le releveur du voile de Schniidt, à cause de l'anémie momentanée (ju'y détermine la cocaïnisation.

Elle paraîtplus foncée, au contraire, quand on met

le crochet palatin de Voltolini, à cause de la congestion intense que produit ce mode d'examen. ^

Elle varie, enfin, suivant l'intensité de la lumière employée pour la rhinoscopie postérieure.