ASPIRATION DES AILES DU NEZ

Ce n’est pas une maladie, ce n’est qu’un symptôme : mais un symptôme qui s’individualise et par son importance et par le traitement spécial qu’il réclame.

Il consiste en ceci : pendant l’inspiration, l’aile du nez cède à la pression atmosphérique qui s’exerce sur sa face externe, vient s’accoler à la cloison, et rétrécit d’autant plus la narine que l’efiort inspiratoire est plus grand ; comme conséquence, c’est la respiration buccale obligée, avec son cortège de complications.

Cette aspiration se voit surtout sur les nez longs et minces. Elle résulte : a ) de Y atrophie du cartilage qui soutient l’aile du nez; V) de la parésie et de l 'atrophie des muscles qui dilatent les narines. Elle se montre au cours des paralysies faciales; elle s’observe surtout chez les adultes, .anciens porteurs de végétations adénoïdes atrophiées à la longue, mais

qui en ont conservé une étroitesse générale des fosses nasales : un nez d’enfant, insuffisant pour un corps d’adulte.

Chez ceux-ci, il est trop tard pour remédier à cette atrophie. Aussi estce leur rendre un service d’autant plus grand, que de les soulager en supprimant l’aspiration des aile!

Fig. 75. — Dilata- du nez, qui vient encore

leur des narines , ct A n n«P nasale de Feldbausch. leur stenose nasale.

L’indication

cial est précise : tout individu dont les ailes du n s’affaissent pendant les inspirations fortes en sible; et si la respiration nasale est rendue plus libre quand on maintient les ailes du nez momentanément écartées avec les doigts, l’indication est absolue. Par ce moyen on verra se résoudre des tuméfactions de s cornets, sans autre traitement (M.

Schmidt) ; on fera cesser des troublés vocaux, surtout chez les gens qui s’obstinent à chanter malgré qu’ils aient un nez étroit.

Traitement. — Le seul moyen d’empêcher l’aspiration des ailes du nez est de Fig. 76 (d’après M.scnmiaij. les soutenir mécaniquement. Tendes naZe^

Des divers instruments imaginés dans ce but, le dilatateur

h est celui qui le remplit le mieux,

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pas de point d’appui sur la cloison. Les figures 75 et 76 montrent sa forme et sa mise en place. Pour l’introduire,' on saisit l’instrument entre le pouce et l’index en serrant un peu le branches qui font ressort; on introduit les deux boules dans les culs-desac des narines, puis on fait basculer l’appareil, qui d’horizontal devient vertical, de manière que la tige transversale qui relie les branches vienne s’appuyer sur la sous-cloison.

: Cet appareil doit être conservé toute la nuit, et gardé pendant le jour le plus longtemps possible, surtout quand le patient veut se livrer à des efforts ou à des exercices de chant.

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Au point de vue exclusivement pratique, il suffit de distinguer deux groupes d’hémorrhagies nasales :

1° Les épistaxis traumatiques, auxquelles il faut joindre les épistaxis post-opératoires, qui ont été étudiées plus haut ;

2° Les épistaxis spontanées, qui comprennent :

à) les épistaxis symptomatiques de lésions locales (tumeurs, ulcérations, corps étrangers du nez, etc.);

i) les épistaxis symptomatiques de maladies générales ou viscérales (maladies infectieuses, dyscrasies, affections des reins, du foie, du cœur, etc.);

c) les épistaxis supplémentaires (déviations du flux menstruel, hémorrhoïdaire) ;

d) les épistaxis idiopathiques (épistaxis juvéniles, etc.), presque toujours dues à une lésion nasale méconnue.

Les traités de pathologie interne, dans les pages qu’ils consacrent à discuter la pathogénie des

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épistaxis, ont le tort de ne s’attacher qu’à la recherche des troubles généraux qui semblent les provoquer, négligeant ou à peu près de s’occuper des lésions locales qui les engendrent. Cette conception, qui se justifie quand on considère des hémorrhagies à siège inaccessible, poumon, intestin, conduit à une insuffisance thérapeutique grave quand il s’agit d’une région qui, comme le nez, peut être directement abordée par la vue et les instruments. Certes, dans la genèse des saignements de nez, la lésion locale n’est pas tout : on ne saurait dénier une influence importante aux modifications du sang, aux troubles de circulation ; néanmoins, la lésion locale est presque toujours la cause qui prime toutes les autres et à laquelle il faut [directement s’attaquer. L’épistaxis est avant tout une hémorrhagie chirurgicale qui réclame un traitement chirurgical; le traitement médical ne doit venir qu’ensuite.

Quelle est cette lésion locale? Si nous faisons abstraction, d’une part, des hémorrhagies qu’entretiennent les lésions grossières du nez, tumeurs malignes ou "ulcérations profondes, et, d’autre part, des épistaxis profuses dues aux maladies hémorrhagipares, telles que l’hémophilie, le scorbut, etc., dans lesquelles la pituitaire saigne sur toute son étendue sans présenter d’altérations limitées, nous pouvons rattacher toutes les autres épistaxis dites mécaniques, idiopathiques, supplémentaires, à une lésion constante et nettement déterminée : l 'érosion variqueuse de la cloison.

Rien n’est plus facile que de la découvrir quand on a quelque habitude de la rhinoscopie antérieure. A la partie antéro-inférieure de la muqueuse qui revêt la cloison, un peu au-dessus et en arrière de l’épine

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nasale antérieure, on voit, à la lumière réfléchie, et en ayant soin d’enfoncer peu le spéculum nasal pour que ses valves ne la masquent pas (il suffit même parfois de relever fortement le lobule du nez avec le pouce), on voit une érosion de la dimension d’un grain de millet, souvent artificiellement agrandie par les grattages du malade : tantôt elle montre une gouttelette de sang, tantôt elle est recouverte d’une croutelle noirâtre qu’il suffit de soulever avec le stylet pourramenerl’hémorrhagie ; autour d’elle rayonnent des vaisseaux apparents, dilatés, variqueux. Ce siège d’élection est presque invariable ; exceptionnellement, l’érosion hémorrhagipare se trouve sur le plancher ou sur la partie antérieure du cornet inférieur. On doit la rechercher systématiquement, car elle est à vrai dire la clef de l’épistaxis.

Traitement. — Cela étant établi, voyons quelle est la conduite à tenir en présence d’un individu qui saigne du nez.

Une question préjudicielle se pose : doit-on toujours s’efforcer d’arrêter une épistaxis? Il est, en effet, chez les congestifs, lesbrightiques, etc., des hémorrhagies nasales utiles , que le médecin ale devoir de respecter. Mais il faut prendre garde de s’exagérer la fréquence de ces cas : d’ailleurs, ces épistaxis salutaires peuvent elles-mêmes, par leur abondance ou leur répétition, créer pour l’organisme un danger auquel il faut le soustraire. Le clinicien sera donc seul juge du moment où il doit intervenir.

La première indication, sans s’attarder à vouloir établir un diagnostic précis que rend le plus souvent impossible l’urgence de la situation, c’est d’arrêter l’hémorrhagie (i traitement palliatif). Plus tard, quand l’épistaxisaura pris fin, on s’attachera àen déterminer

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la cause pour en prévenir rationnellement le retour

(i traitement curatif).

1° Traitement palliatif. — Deux cas extrêmes peuvent se présenter.

1° Epistaxis légère. — Le sang coule lentement goutte à goutte. On a alors, pour l’arrêter, le choix entre plusieurs moyens.

a) S’il s’agit d’épistaxis congestives, survenant surtout après les repas dans les endroits surchauffés (théâtres, soirées, etc.), il suffit souvent de cotiduire le patient dans une pièce fraîche et bien aérée, puis de détacher les vêtements qui lui serrent le cou et la poitrine, pour voir l’hémorrhagie s’arrêter d’ellemême ; on lui recommandera d’éviter de se moucher afin de ne pas entraver la formation du caillot.

i) En même temps, il sera très utile de presser les ailes du nez contre la cloison , entre le pouce et l’index, et de maintenir cette compression pendant une dizaine de minutes, la tête étant penchée en avant pour empêcher la chute du sang dans la gorge : cette compression est d’autant plus utile qu’elle s’exerce sur le lieu d’élection de l’hémorrhagie. Elle suffit le plus souvent à arrêter les épistaxis juvéniles ainsi que les épistaxis légères du début des maladies aiguës.

c) En cas d’échec, il ne faut pas tarder à recourir à un autre moyen, très efficace, qui consiste à introduire à l’entrée de la fosse nasale, et à l’y maintenir, avec un doigt appuyé sur l’aile du nez, un tampon d'ouate imprégné d'un liquide hémostatique ; on préférera la solution d’antipyrine à 1/10 qui produit une hémostase rapide et durable; la solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/5 lui est inférieure, parce qu’elle peut déterminer des phénomènes toxiques et parce que

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quand, au bout d’une demi-heure, son action s’est épuisée, elle provoque à sa suite une dilatation vasoparalytique, qui souventramènel’hémorrhagie. L’eau oxygénée fraîche est aussi un hémostatique excellent. Quant au perchlorure de fer liquide, bien qu’il soit encore d’usage courant, il doit être rejeté, car il irrite violemment la pituitaire et peut y produire des eschares.

Divers moyens hémostatiques, encore fort en honneur dans le public, ne méritentqu’une confiance très relative. La plupart sont inefficaces , et ne font cesser que les épistaxis qui tendent à s’arrêter spontanément: il en est ainsi de l’élévation des bras, de l’application de corps froids sur la nuque, de morceaux de glace sur le scrotum ou sur les seins; seuls les bains de pieds chauds sont un bon adjuvant du traitement. D’autres moyens sont dangereux : le humage de solutions astringentes froides, de solution d’alun en particulier, crée un péril sérieux pour l’oreille, et d’ailleurs, détachant des caillots déjà formés, provoque l’épistaxis plutôt qu’il ne l’enraie.

2° Epistaxis grave.— Le sang coule en nappe, très abondant. Sans s’attarder à aucun des petits moyens précédents, et sans chercher à débarrasser par des lavages chauds le nez du sang qui l’emplit (on n’y parvient pas et on perd du temps), il faut immédiatement procéder au tamponnement de la fosse nasale. On a, pour cela, le choix entre :

a) le tamponnement antérieur ;

V) le tamponnement postérieur.

En attendant que tout soit prêt pour cette intervention, le malade tient la tête penchée en avant, et comprime avec ses doigts les deux narines contre la cloison ; en même temps, si l’hémorrhagie est très

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profuse, on fait des ligatures à la racine des membres avec des mouchoirs, ou plutôt avec des bandes de flanelle.

a) Tamponnement antérieur. — Procédé de choix toujours suffisant, peu pénible pour le malade, et n’entraînant à sa suite aucun accident sérieux. Mais il ne peut être exécuté que par le médecin familiarisé avec la rhinoscopie antérieure.

En s’aidant du spéculum, on porte dans les fosses nasales, à l’aide d’une pince à branches minces; soit une série de tampons d’ouate, du volume d’un gros pois, reliés en queue de cerf-volant, soit de préférence des bandes de gaze iodoformée fine, en quatre doubles, ayant environ huit à dix centimètres de long sur un centimètre de large ; et celles-ci sont tassées de bas en haut par étages superposés. Il est inutile de pousser les tampons jusqu’à la choane ; le siège de l’hémorrhagie étant presque toujours dans la partie antérieure des fosses nasales, c’est cette région qu’il convient surtout de tamponner exactement. Dans certains cas où une hémorrhagie extrêmement abondante, due souvent à là blessure d’une grosse branche de la sphéno-palatine, filtre néanmoins à travers ces tampons, on est autorisé à se servir d’ouate préparée au perchlorure de fer ; son action hémostatique est énergique et rapide : mais elle a l’inconvénient de former des masses grumeleuses dont il est ensuite très difficile de débarrasser le nez.

Les tampons de gaze iodoformée peuvent sans inconvénient séjourner dans le nez deux ou trois jours. Ils doivent être retirés doucement, toujours sous le contrôle de la vue.

V) Tamponnement postérieur. — Procédé brutal,

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douloureux, entraînant souvent des complications graves. Il devrait être définitivement abandonné; cependant les livres classiques le conseillent encore, et journellement nous le voyons pratiqué dans nos hôpitaux malgré les accidents qu’il ne manque presque jamais de faire naître! Il est vrai que, dans les cas urgents, il est la seule ressource du praticien non initié à la rhinoscopie antérieure. Toutefois, il devient quelquefois nécessaire quand, malgré le tamponnement antérieur, le sang continue à couler en abondance dans le pharynx.

Pour pratiquer le tamponnement postérieur, il faut se munir : 1° d’une sonde uréthrale en gomme rouge, n° 10 de préférence, très supérieure à la sonde de Belloc, car elle franchit aisément et sans traumatisme les fosses nasales étroites et irrégulières ; 2° d’un tampon, dit tampon postérieur, qui sera fait de gaze iodoformée, et non pas de charpie ou de coton ; on lu j donnera „la forme, ovalaire et Je volume, cependant un peu réduit, de la dernière phalange du pouce du malade (Zarniko) ; deux fils sèrônt solidement noués autour de sa partie moyenne, de manière à pendre en quatre chefs ; 3° d’un

tampon, dit tampon antérieur, également en gaze iodoformée, qu’on proportionnera à la dimension des narines; 4° d’une pince dé troussé un peu longue ; 5° d’un abaisse-langue ; 6° d’une bande de diachylon.

Pour que le tamponnement soit moins pénible, on pourra badigeonner la fosse nasale avec un porteouate, imprégné d’une solution de chlorhydrate de cocaïne àl/20 e ; malheureusementl’abondance del’hémorrhagie entrave le plus souvent l’anesthésie locale. On retire alors la sonde de la solution antiseptique où

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elle est conservée, et on la pousse doucement d’avant en arrière dans la narine qui saigne, en suivant horizontalement le plancher du nez ; vient-on à buter contre un éperon, on le franchit le plus souvent en imprimant à la sonde quelques mouvements de va-et-vient, comme lorsqu’on cherche à dépasser un rétrécissement uréthral. Des efforts de déglutition ou un réflexe nauséeux indiquent que l’extrémité de la sonde est parvenue dans le pharynx; déprimant la langue à l’aide de l’abaisse-langue, on va la saisir avec la pince derrière la luette et on l’amène hors de la bouche. On passe alors et on attache dans ses œillets les deux chefs de l’un des fils; puis, retirant la sonde du nez, on entraîne le tampon vers le pharynx nasal ; il est bon d’introduire l’index gauche dans la bouche pour le guider et l’aider à franchir l’isthme formé par la contraction du constricteur supérieur du pharynx. Quand le tampon a buté contre la choane, que son Volume l’empêche de dépasser, on détache les fils antérieurs de la sonde, on tire sur eux en les écartant, on engage dans leur intervalle le tampon antérieur qui doit /éxactement obstruer la narine, puis on les noue solidement sur celui-ci : les deux tampons sont ainsi fixés l’un à l’autre et ne peuvent se déplacer ni en avant ni en arrière. Les deux fils postérieurs, qui sont restés dans la bouche, sont ramenés vers là commissure des lèvres et fixés sur la joue à l’aide de diachylon.

L’hémorrhagie s’arrête par suite de la compression qu’exerce - sur la muqueuse le sang retenu dans l’espace clos en avant et en arrière par les tampons. Naturellement, on prescrira les précautions hygiéniques indispensables en pareil cas :

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séjour au lit, la tête élevée ; repos absolu ; alimentation liquide, de préférence glacée; aération et fraîcheur de la chambre. Parler le moins possible et prévenir les éternuements en pressant la sous-cloison avec le pouce.

Pour retirer les tampons, on coupe les fils qui retiennent le tampon antérieur et on enlève celui-ci, après avoir facilité sa chute en l’humectant avec un peu d’eau tiède s’il adhère par du sang desséché ; puis, tirant doucement sur les fils qui sortent de la bouche, on détache et on ramène le tampon postérieur.

Les tampons doivent rester en place vingt-quatre heures, rarement quarante-huit heures, mais jamais daA^antage. Si au bout d’ün jour le tampon antérieur est sec, il y a lieu de penser que l’hémorrhagie est arrêtée : on libérera alors la fosse nasale. Si, au contraire, il y a toujours du suintement, on pourra différer encore un jour'; mais le surlendemain on enlèvera à tout prix le tampon, on détergera la fosse nasale encombrée de caillots en y injectant très doucement une solution tiède de sublimé à 1/4000, et~si l’hémorrhagie n’est pas arrêtée, on fera un nouveau tamponnement. Dans le cas contraire, on se bornera à introduire pendant quelques jours dans le nez de la vaseline boriquée pour prévenir la formation des croûtes.

Quelques précautions qu’on prenne, il faut bien savoir que la fermentation rapide du sang accumulé dans la fosse nasale et le contact prolongé d’un tampon infecté avec le pavillon tubaire constituent un réel' danger pour le nez et l’oreille. Le coryza purulent, les sinusites, l’otite moyenne suppurée, l’érysipèle de la face sont des complications

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toujours à redouter quand on pratique le tampon i-' nement postérieur, surtout si on le maintient pim de vingt-quatre heures. J

»° Traitement curatif. — Le traitement loca.' S 1 prime de beaucoup le traitement général. Ii

1° Traitement local. — Il consiste, dans les cas habituels où l’on a pu reconnaître que l’épistaxis est / due à une érosion variqueuse de la cloison, à tram- f former en tissu cicatriciel la région hémorrhagipare. La cautérisation est le procédé de choix. Elle doit i être faite à l’aide de caustiques chimiques plutôt 1 qu’avec le galvano-cautère, qui produit une eschare ij trop profonde, à la chute de laquelle l’épistaxis tend § à se reproduire. Et, parmi les caustiques, il fautpré-4, férer le nitrate d'argent fondu qui ne fuse pas à dis- J tance comme l’acide chromique. On ne doit pas» cocaïniser la muqueuse ; si non, l’hémorrhagie peut! se reproduire quand, l’effet anesthésique s’épuisant, I les vaisseaux se dilatent de nouveau et ne sont plus/; exactement obstrués par le caillot qui s’y est forait' 1 pendant leur contraction (Chiari).

Deux cas peuvent se présenter.

a) Tantôt c’est un malade atteint d’épistaxis à répétition qui ne saigne plus au moment où il se montre, mais qui désire prévenir le retour des hémorrhagies. Le spéculum nasal laisse voir, sur la cloison une croûtelle brunâtre recouvrant le point qui a saigné. On détache cette croûte avec un stylet et aussitôt une gouttelette de sang apparaît; rapidement on porte sur ce point une perle de nitrate d’argent fondu sur un stylet et on l’y maintient appuyée jusqu’à ce que le sang cesse de couler. On cautérise ensuite de même, mais plus légèrement, toute la zone périphérique sillonnée d’arborisations vasculaires apparentes

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liés lors l’hémostase est si parfaite que le maide peut se moucher sans ramener une goutte de ang. On protège l’eschare ainsi formée en reniflant ,n peu de vaseline boriquée ; cela est préférable à introduction d’un tampon qui adhère inévitablement à l’eschare et peut l’arracher quand on le retire : "épistaxis se reproduit alors et la cautérisation est à ecommencer.

h) Tantôt on a affaire à un malade qui saigne encore* Si l’hémorrhagie n’est pas abondante et qu’il n’y ait jas de tendance syncopale, on peut tenter de l’arrêter !Léfinitivement séance tenante. On débarrasse la fosse 1 asale en faisant moucher le malade, et l’on praique une hémostase provisoire en la tamponnant yec de l’ouate hydrophile ; puis, le porte-nitrate étant inu prêt, on écarte lentement les tampons, pour xplorer successivement les différents points de la ioison ; dès qu’on a découvert l’érosion qui saigne, n y porte immédiatement la perle caustique et on [£, maintient jusqu’à hémostase. On continue ensuite ' urne précédemment.

, Une autre méthode hémostatique, beaucoup plus Simple, réussit souvent à arrêter les épistaxis récidivantes, entretenues par le malade qui introduit incessamment les doigts dans les narines pour détacher les croûtes hématiques qui se forment sur la cloison. Il suffit de lui recommander de s’abstenir absolument de porter la main à son nez, de se mou- | cher doucement et le moins souvent possible, enfin d’introduire plusieurs fois par jour dans la narine un corps gras, de la vaseline boriquée ou salolée, qui ramollit les croûtes dont le contact irrite la muqueuse. En moins d’une semaine les croûtes se détachent et les érosions hémorrhagiques se cicatrisent (Ruault).

2° Traitement général. — Il est inutile ou insuffisant.

a) Pour arrêter Vépistaxis^ il est inutile. Le perchlorure de fer, le seigle ergoté, l’eau de Rabel et autres médicaments hémostatiques, souvent admi- ^

nistrés larga manu , sont notoirement impuissants à 1

suspendre une hémorrhagie nasale qu’une perle de nitrate d’argent bien appliquée peut arrêter presque ! instantanément.

tyPourprèvenirhretour de. Vépistaxis, il est insuffisant : | avanttoutc’est lalésion locale qu’ilfaut guérir. Il rend 1 néanmoins des services en régularisant le régime j circulatoire du nez, dont la perturbation explique seule des épistaxis souvent hors de proportion avec le peu d’étendue de l’érosion qui les détermine. : 1

Contre les épistaxis juvéniles, on prescrira les to- j niques, arsenic, quinquina, etc., à l’exception des ferrugineux, ici contre-indiqués; aux cardiaques f éréthiques on donnera les iodures et les bromures; aux brightiques, le régime lacté ; aux hépatiques, les alcalins, les mercuriaux, au besoin même un vésicatoire sur la région du foie, à condition de ne pas borner là, son effort thérapeutique. Cette médication | générale est du reste connue ; elle pèche plus souvent par excès que par défaut.

La pituitaire adhère peu à la cloison. Aussi, dans les fractures du septum, le sang qui s’épanche dé- celle aisément la muqueuse et la soulève, formant une bosse sanguine. L’hématome ainsi constitué est bilatéral, en bissac. Le trait .de fracture établit une communication entre les deux poches.

En relevant la pointe du nez, on voit deux masses arrondies, rouges, symétriquement accolées à la cloison et obstruant l’entrée des fosses nasales ; un doigt introduit dans chaque narine refoule facilement leur contenu d’un côté à l’autre.

Abandonné à lui-même, l’hématome de la cloison ne se résorbe jamais: il suppure. C’est cette suppuration secondaire, avec tous les inconvénients qu’elle entraîne, que le traitement se propose de prévenir, en évacuant aseptiquement le contenu de l’hématome, et en favorisant l’accolement de ses parois.

Traitement. — Après désinfection préalable des narines et de l’entrée des fosses nasales à l’aide de lavages antiseptiques, ou plus simplement de tampons d’ouate imbibés d’une solution de phénosalyl à 1/200 et laissés un quart d’heure au contact des parties saillantes, on cocaïnise sa surface avec la solution à 1/10; puis on fait une incision au bistouri, longue d’environ un- centimètre, sur une seule ou sur les deux faces, selon que la poche du côté opposé se vide facilement ou non par la première ouverture. On évacue avec soin la cavité de l’hématome, et on la lave avec un courant tiède d’une solution de phénosalyl à 1/200 que l’on fait passer jusqu’à ce que le liquide revienne non teinté. On bourre ensuite les deux narines avec des bandes de gaze iodoformée ; ce pansement, qui doit être renouvelé tous les deux jours, est à la fois occlusif et compressif ; il facilite le recollement de la muqueuse. L’incision se réunit par première intention; en moins d’une semaine, la guérison est complète.