DIGITALE CHEZ LES ENFANTS
lùuploi de la digitale chez les eufant».
• Les . affections cardiaques sont d'une fréquence assez grande chez les enfants qui, en général, supportent bien des lésions même considérables. La rareté des hydropisies cardiaques est chose remarquable chez eux. Cependajat, on. devra donner la digitale « chaque fois que le cœur s'agite, précipite ses battements d'une façon désordonnée, et qu'il en résulte de la dyspnée ou de l'angoisse cardiaque ». La digitale doit être, en dehors de la fièvre, donnée à faible dose. Voici ce qu'on pourra prescrire :
Teintare alcoolique de digitale.
5 à iO gouttes ■ au-dessous de 3 ans,
10 à 15 — de 3 à 5 ans,
20 — au-dessus de 5 ans,
éijalement rèpartim en 24 Imires et suspendues au bout de 3 à 4 jours.
J. SiMOX.
Extrait de digitale.
de 0 gr. 01 à 0 gr. 02 jusqu'à 3 ans.
Baginsky.
Infasion de digitale.
Do 0 gr. 03 à 0 gr. 10 suivant l'âge, dans 1.^0 gr. d'eau, ùdul- Corée de sirop de framboises.
Sirop de digitale.
2 cuill. à café au-dessous de 3 ans,
3à4 — au-dessus de cet âge.
PRIXCIPES ACTIFS DE LA DIGITALE Digitaline.
HISTORIQUE. — Caractèhbs généraux.
La digitale pourprée renferme un grand nombre
cœUR ET AOBTE
DIGITALINE
de principes immédiats qui sont la source de ses propriétés physiologiques et thérapeutiques. De nombreuses recherches ont isolé plusieurs de ces substances, mais la communauté apparente de leurs propriétés a fait croire longtemps qu'il ne s'agissail là que d'un principe actif unique, toujours identique à lui-même, et auquel HomoIIe et Quévenne, qui crurent l'avoir isolé, donnèrent le nom de digiMiiie.
Cependant, avant eux, d'autres produits digitaliques avaient déjà été portés à la connaissance du public médical. Leroyer, pharmacien de Genève, en 1824, aurait retiré des feuilles de digitale une substance brune, poisseuse, amère, alcaline, soiuble dans l'eau et dans l'éther. Magendie, qui l'expérimenta, vil qu'un grain et demi (environ 78 milligrammes), misen solution dans l'eau et injecté dans les veines, suffit à tuer un chien de taille moyenne en 50 minutes environ.
Vers la même époque, Dulong isola une autre substance, amère, non alcaline, insoluble dans l'éther. mais soiuble dans l'eau et dans l'alcool, et Pauquy prépara une digitaline se présentant sous la forme d'aiguilles blanches, alcaline, d'une saveur amère, insoluble dans l'eau, soiuble dans l'alcool et l'éther. Ces diverses substances étaient probablement mal déterminées au point de vue chimique.
En 1844, Homolle et Quévenne parvinrent à séparer de la digitale un principe actif qu'ils appelèrent digitaline^ et la Société de Pharmacie, qui avait mis la question au concours, leur accorda le prix. Celte substance était retirée de la macération aqueuse de poudre de feuilles de digitale, puis reprise en dernier lieu, après quelques manipulations que nous n'avons pas à décrire, par l'alcool et l'éther concentré.
niGITALINE
Ils obtinrent ainsi une substance blanchâtre, amorphe, friable, d'une amertume extrême, presque insoluble dans l'eau froide, un peu plus soluble dans l'eau bouillante, peu soluble dans l'éther et dans la benzine, très soluble dans l'alcool et surtout dans le chloroforme. Elle donne une belle couleur vert-émeraude au contact de l'acide chlorhydrique. Expérimentée bientôt par Bouchai-dat, Bouillaudet Andral, cette substance, reconnue comme très active, se substitua peu à i)eu à la digitale.
En 1864, Homolle et Quévenne apportèrent une très importante modification à leur procédé, en purilîant la digitaline par le chloroforme; cette dernière substance est désignée sous le nom de digitaline chloroformiqm pour la distinguer du produit que ces chimistes obtenaient avec leur premier procédé. La digitaline chloroformique de Homolle et Quévenne, définitivement adoptée par le Codex de 1866, est entrée depuis cette époque dans la pharmacopée française.
En 1871, îs'ativelle vint modifier profondément la composition de la digitaline. Celle-ci, d'après le procédé de Homolle et Quévenne, provenait, nous l'avons dit, de la macération aqueuse de la digitale ; quant au résidu poisseux, il était rejeté comme sans emploi. Or, d'après Nativelle, c'est précisément ce résidu qui renferme la presque totalité du principe actif et cristallisable de la digitale; lui seul serait de la digitaline. Quant à la macération aqueuse, le produit amorphe qu'elle renferme ne serait pas de la digitaline, mais de la digitaléine.
Le produit cristallisé ainsi obtenu par Nativelle {digitaline cristallisée)^ essayé par Gubler, Yulpian, fut reconnu comme beaucoup plus actif que la digitaline
niGIÏALINK
amorphe de IJoinolle et, Quévenne, et Marollc estimait qu'elle ne devait être prescrite que par fractions de milligramme. Sa préparation est compliquée et ne comprend pas moins de 6 distillations, 2 ébullitions et traitement par différents menstrues. Elle se présente sous forme d'une substance blanche, int)dore, montrant au microscope de petits cristaux lamellaires prismatiques; sa réaction avec l'acide chlorhydrique est la même que celle de la digitaline amorphe.
Quatre ans environ après la découverte de Nativelle, Schmiedeberg {Neues Rqmi. Repertor. f. Pharm., p. 89, 1875) revint mettre tout en question, et prétendit que la digitaline de Nativelle n'est point un produit défini et qu'elle se compose d'une digitaline amorphe insoluble, et de deux autres principes dont l'un, la digitoxine, est une substance extrêmement active. Mais ces recherches ne sauraient modifier ce que nous venons de dire, et les produits obtenus par Schmiedeberg ne sont point comparables à ceux découverts par Homolle et Quévenne et par Nativelle, car ces derniers ont été extraits des feuilles de digitale, tandis que les premiers proviennent de la digitale commerciale de Wôhrling, préparée non avec des feuilles, mais avec des semences de digitale.
A côté des digitalines amorphes et cristallisées, il faut signaler encore la digitaline cristallisée de Blaquart, très voisine de celle de Nativelle, mais que son auteur [Etude crit. sur la digitaline, etc., Paris, 1872) considère comme plus active ; puis la digitaline allemunde. de Merrlc^ très soluble dans l'eau et qui est retirée dès semences de la digitale; enfin, des digitalines commerciales mal dosées, renfermant des produits actifs en quantité variable, et par cela môme dififérentes
DIGIÏALTNK
comme efl'et, sur lesquelles un clinicien soigneux ne saurait compter.
Si nous comparons la puissance d'activité des différentes digitalines, nous voyons que :
10 centigrammes de poudre de feuilles de digitale répondent à :
ri milligrammes (0 gr. 005) de digitaline de Merck.
i milligr. 1/2 (0 gr. 0015) de digitaline amorphe chloroformique Homolle-Quévenne, c'est-à-dire du Codex.
En résumé^ il existe dans le commerce un certain nombre de produits extraits de la digitale, et désignés sous le nom général de digitaline^; ces produits comprennent deux groupes :
A. Dans le premier groupe, qui renferme les digitalines snJuMes dans le chloroforme et insolubles dans Veau^ se rencontrent la digitaline cristallisée chloroformique^ la digiialine amorphe chloroformiqKS., et la digitoxine.
Or il est très important de savoir que ces trois produits, à l'état de pureté, 'possèdent la même activité ; le dernier cependant est peu employé en France, à cause de la difliculté de l'avoir entièrement pur, mais en Belgique, sous l'influence de Masius et de Van Aubel (voir plus loin, p. 88) la digitoxine paraît devoir entrer bientôt dans la thérapeutique des maladies du cœur.
La digitaline amorphe et surtout la digitaline cristallisée dont, encore une fois, l'activité est égale, restent les médicaments de choix.
B. Le second groupe comprend les digitalines insolubles dans le chloroforme et solubles dans Veau, ce sont la digitaléim et la digitcdine allemande.
La première est un produit peu actif ; elle repré-
DIGITALINE
sente la partie soluble de l'ancien type de digitaline de HomoUe et Quévenne (car leur produit actuel est la digitaline chloroformique du Codex). Quant à la digitaline allemande, elle est analogue sinon identique à la digitaléine, mais sa composition est variable. Comme celte dernière, elle doit son action à la quantité plus ou moins grande de digitaline chloroformique qu'elle renferme.
Comme conclusion pratique, nous dirons donc que s'il ne veut pas s'exposer à des déboires, le clinicien ne devra s'adresser qu'aux digitalines chloroformiques, et de préférence à la digitaline cristallisée (Fouquet, Bullet. thérap. 1892).
ACTION PliYSIOLOGIQUE.
La digitaline n'est pas éliminée par les reins, c'est pourquoi on ne la retrouve pas dans les urines. On admet qu'elle est probablement décomposée dans le sang, aussi ne la retrouve-t-on pas davantage dans les organes sanguins. On la cherchera seulement dans les vomissements, les déjections alvines, ainsi que dans l'estomac et dans l'intestin.
Les longs détails dans lesquels nous sommes entré à propos de la digitale, nous permettent d'être bref sur l'action physiologique de la digitaline (1). Il
(I) Les digitalines françaises, amorphe ou cristallisée, solublesdansle chloroforme, donnent avec l'acide chlorhydrique une coloration vcrt-émeraude ; avec l'acide sulfurique alcoolisé et une trace de perclilorure de fer, une coloration bleu verdàtre. Ces réactions ne se rencontrent pas arec la digitaline allemande qui est soluble dans l'eau et donne avec l'acide chlorhydrique une coloration jaune vert fauve. Quant au produit allemand qui se rapporte à la digitaline française, ce serait la digitoxine (Schmiedeberg) ; mais cela n'est pas démontré (P. Lafon. Etud. p/iarmacol. et tox. de la dir/ikilc. Ann. a hyg. puhliq.et de méd. légale, noy.-déc. mCA.
ACÏTON PHYSIOLOGIQUE 79
est probable qu'il y a quelques difterences entre les effets de ces deux substances, car outre la digitaline, d'autres principes actifs sont encore renfermés dans la digitale : digitalose, digitoxine, digitalin, acides digitalique et digiialéique, dont l'action individuelle, •[uoique certaine, est encore mal connue.
Quoi qu'il en soit, la digitaline agit sur le cœur d'une façon qui ne diffère pas sensiblement de ce que l'on observe avec la digitale. Comme celle-ci, la digitaline ralentit, régularise les battements du cœur et ralentit le pouls; h doxes toxiques, au contraire, elle produit l'accélération et l'arythmie des pulsations. De même que pour la digitale il faut un certain temps pour que la digitaline agisse sur le pouls, et cette action persiste encore quelque temps après la cessation du médicament ; eutin la digitaline agit sur le tube digestif en produisant, comme la digitale, des nausées, des vomissements, etc. (Tw Fr, Franck, in Clin. 3Iéd. GMrité, du P'' Potain, 1894.)
Cependant, si on se rappelle que la digitaline est presque insoluble dans l'eau, et que par conséquent il ne doit s'en dissoudre qu'une très faible quantité dans la macération de digitale éminemment diurétique, on peut croire qu'un principe autre que la digitaline est doué de cette propriété (Huchard). Il s'ensuivrait donc que la digitaline aurait un pouvoir diurétique moindre que la digitale. 11 n'en est rien cependant, et Potain a montré que la dujitaliiie cristallisée, prescrite sous forme de solution alcoolique au millième, possède sur la diurèse une action au moins égale à celle de la digitale ; cette opinion est acceptée aujourd'hui par le plus grand nombre des cliniciens.
Si donc la digitale et la digitaline ont une ressemblance si grande dans leurs effets thérapeutiques,
80 KKSLMK l'KATIQL'K
y a-l-il des raisons qui font préférer la digitaline à l.i digitale?
On ne peut, dit Fonssagrives, invoquer ni l'avantage d'une énergie plus puissante, ni la facilité plus grande d'adniinistralion, ni une activité plus régulière; aussi faut-il s'en tenir à la digitale plutôt qu';i la digitaline.
Nothnagel et Rossbach ( de mat. médkfile, trad. franç., 1880) sont du môme avis. De même Regnaull rejette la digitaline comme infidèle et souvent inactive. Pour d'autres, il vaut mieux conseiller l'usage de la plante mère à cause de la complexité chimique de ses composés et leur action physiologique variable.
Cependant, comme nous venons de le dire, tel n'est point l'avis de Potain, qui conseille de préférence l'emploi de la digitaline ; de même Dujardin- Beaumetz, qui autrefois prescrivait surtout la digitale, recommande maintenant la digitaline; de même encore Hayem [Lee. dethérapeut., p. 350, t. III, 1891), qui, après avoir donné pendant longtemps la préférence aux préparations aqueuses de digitale, n'emploie plus guère que la digitaline d'Homolle et Quévenne.
Résumé pratique. — Si on veut obtenirun efiétdiu- • clique abondant et certain, on l'obtiendra sûrement avec les tisanes de digitale (macération ou infusion i et peut-être même aussi, quoique plus faiblement, avec la teinture alcoolique. Dans les cas où on pourra mettre en œuvre cette préparation fixe et bien dosée, connue sous le nom de solufmi akooUque de dù/ifah'/if eriskilUsée au millième, préparée par Pelil-Mialhe suivant les indications de Potain et que nous signalons jtlus loin, on constatera également une diurèse
POSOLOGIE 81
abondante et rapide, ainsi que j'ai pu le voir chez plusieurs malades de la ville. Lorsqu'on cherche seulement, dans le cas de cardiopathie chronique, à produire un état sédatif et à tenir en bride, pour ainsi dire, le cœur prêt à échapper, la digitaline amorphe chloroformique de Homolle et Quévenne paraîtra préférable à la digitale.
PHARMACOLOGIE. — POSOLOGIE Dig-italiue amorphe cliloroforuiique
Préparée sous forme de granules de 1 millifjramme^ représentant 10 centiijrammes de poudre de feuilles de digitale, dose : de 1 A 3 OM même 4 par jour.
C'est le produit accepté aujourd'hui par le Codex, c'est pourquoi on le désigne encore sous le nom de Digitaline amorphe chloroformique du Codex.
Homolle et Quéven>'e.
Digitaline cristallisée.
Préparée sous forme de granules del/i de milligramme; dose : de 1 à Ajm-jour. Naïivelle.
On prépare, depuis peu, des granules de digitaline cristfdlisée à 1/10 de milligramme. Béral.
On prépare encore des granules de digitaline cristallisée chloroformique à 1/3 de milligramme.
HOUDÉ.
Dose : A par jour.
fîrannles de digitaline cristallisée.
Digitaline cristallisée 0 gr. 10
Sucre de lait pulvérisé 4 gr.
Gomme arabique pulvérisée 1
Mcllite simple ' Q. s.
Codex.
COMPAHAISON DES DIGITALINES
Faire 100 f/rannïes. — Un gramih d-un milluiramme. le premier jour^ inm^ si besoin es/, on donne tm demiraillifjrammfi h Hurlmdemvin.
Remarque très importante. — Nous l'avons déclaré déjà, la d,ii/itaU)ie amorphe chloroformiqve du Codex. d'après les recherches modernes (Bardel, Hoppe. Fouquet etc., contrôlées depuis par d'autres auteurs), posHkle une artivité et une intensité d'action identiques il celles de la digitaline cristallisée cMoroformique du Codex, Ce fait peut paraître paradoxal, mais il s'explique en ce que la digitaline amorphe du Codex diflfère essentiellement de Vancienne d'uiitalinc amorphe des formulaires, qui n'était composée que d'un peu de digitaline cristallisée et de beaucoup de digitaléine, produit peu actif, et par suite avait une action d'un cinquième à un dixième plus faible que celle de la digitaline cristallisée. Cependant comme le produit donné dans le commerce .sous le nom de digitaline amorphe chloroformique du Coder n'est pas toujours bien purifié, ni entièrement soluble dans le chloroforme, il sera préférable de prescrire la dinifalinp cristallisée chloroformique du Codex, produit lixe, bien défini, toujours identique à luimême et d'un dosage rigoureux. On la donnera à la dose d'un milligramme d'emblée en une seule fois.
Sirops :
Une cuiller à soupe contient 1 milligramme de digitaline ; dose .- 2 à 3 cuillerées par jour.
HOMOLLE ET QuÉVENNE.
Sirop de digitaline.
Digitaline amorphe
0 gr. 10 Q. s.
1500 gr.
Alcool pour dissoudre
Sirop de sucre
niCUTAUNE CRISTALLISÉE
Sirop de digitaline cristallisée.
Une cuiller à ecifè équivaut à un granule^ et contient 1/4 de millifframme de digitaline cristallisée.
Nativelle.
Solutions :
Solntiou titrée de digilaline.
Dix gouttes rejvésentent exactement 1 milligramme de digitaline. . Homolle et Quévenne.
Le professeur Polain a donné définitivement la préférence à la préparation suivante de digitaline cristallisée :
Solution alcoolique de digitaline cristallisée.
[à 1/1000 (au millième) POTAIN.
50 gouttes de cette solution correspondent à un milligramme de digitaline.
Potain déclare obtenir, avec cette préparation, un etfet diurétique aussi puissant que celui produit par la macération ou l'infusion de digitale. Il présenta dose massive : 50 gouttes, à prendre en une ou deux Ibis dans un peu d'eau ou d'infusion aromatique, pendant un jour seulement. Puis, après trois à cinq jours de repos, on reprend le médicament, si besoin est, à la môme dose ou à une dose plus faible : 30 gouttes par exemple. Dans les jours intercalaires, le malade reste soumis au régime lacté exclusif. Cette préparation excellente a l'inconvénient, pour quelques médecins, d'exiger que le malade compte un trop grand nombre de gouttes, même en employant le compte-goutte officiel calibré à 3 millimètres de' diamètre au bec; c'est pourquoi quelques-uns préféreraient voir prescrire la solution par centimètre cube. Mais
UIGlïALINt: CHISTALLISKE
il y a là une cause d'erreur, car si un centimètre cube d'eau distillée lait théoriquement 50 gouttes, il n'en est pas de même du mélange d'eau et d'alcool qui sert à faire la solution; il est donc nécessaire de se procurer des solutions d'une pureté et d'une fixité indiscutables. Petit-Mialhe, qui prépare depuis long temps cette solution, est arrivé à obtenir un mélange ayant sensiblement la même densité que l'eau. Pour cela il fait un mélange à parties égales d'eau, d'alcool et de glycérine à 30 degrés. La glycérine est plus dense que l'eau, l'alcool l'est moins, mais les deux écarts en plus et en moins se compensant exactement, on obtient au total la densité de l'eau ; cette solution donne exactement 50 gouttes au compte-goutte ofliciel; d'ailleurs il n'y aurait pas une très grande impor lance à ce que le malade Ht une erreur de 2 ou 3 gouttes, en plus ou en moins. La solution obtenue parce procédé est absolument permanente et ne précipite jamais, bien que la digitaline soit peu soluble. Cette préparation excellente donne des résultats certains.
Pour les médecins qui persisteraient à formuler la solution par centimètre cube, on pourrait recourir à la formule indiquée par Fouquel :
Digitaline cristallisée 0 gr. 10
Olycérinc neutre à .^O" 33 ce. 3
Eau distillée n c.c. 6
à do" ■ Q.s.pour faire 100 c. c.
Dose : -iO ffouites en une fois.
Solution alcooliqae de digitaline.
Digitaline... 0 gr. 005
100 cciilim. cubes ou 20 cuill. à cafc pour 0 jours.
Prendre ÛMquejour, matin et soir, une cuiller à dessert.
G. Sée.
