CHAPITRE XXI
Xraitement chirtir§fical de la lllliiase
biliaire.
A. — Indications.
Instruits par J'expérience, comment ne proclamerions-nous pas les bienfaits de l'intervention chirurgicale non seulement dans la Wihidise compliquée, mais aussi dans la lithiase simplement invétèréel
Pour nous cependant l'heure de l'abdication n'a pas encore sonné; nous croyons à l'hygiène, à la diététique, à la cure médicale ; nous croyons au traitement hydro-minéral de Vichy et de Carlsbad. C'est seulement après l'échec bien et dûment constaté de nos médications que nous aurons recours aux méthodes sanglantes.
Je rappelle les indications principales :
i° Occlusion complète ou incomplète du canal cholédoque causant l'ictère chronique ;
'^^ Hydropisie de la vésicule biliaire (rare dans la lithiase d'après Terrier et Ilanot) ;
3<» Empyème de la vésicule biliaire;
4' Vésicule remplie de calculs nombreux, irritable, intolérante ; coliques hépatiques fréquemment répétées, compliquées de cholécystite, d'angiocholite, de résorption septique ;
5** Fistules externes permanentes;
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6** Occlusion ioleslinale par les calculs biliaires;
7° Abcès du foie. Fistules internes. Péritonites suppurées ;
8^ Complications tboraciques.
A la séance de TAcadémie de médecine du 13 mars 1894. Dujardin-Beaumetz s'exprimait de la façon suivante : « On peut poser en principe que, chez tout malade atteint d'un ictère par rétention qui a résisté à tous les efforts d'une thérapeutique rationnelle, on doit intervenir par une opération. Cet ictère conduit, en effet, fatalement à une déchéance progressive et à la mort, et cela pour deux raisons : l°par la rétention de la bile dans l'économie ; 2^ par la disparition de ce même liquide dans l'intestin.
« Ce qui frappe surtout en pareil cas, c'est la rapide disparition du tissu adipeux et même de tous les produits contenant des substances grasses ou des substances cireuses. Cet amaigrissement, provoqué tout d'abord par la rétention biliaire, est, en outre, augmenté par les conditions défectueuses dans lesquelles se fait alors l'absorption intestinale. En effet, la bile n'arrivant plus dans l'intestin, ce dernier manque de Talcalinité indispensable à l'action des ferments digestifs intestinaux, notamment des ferments pancréatiques dont l'action est triple (matières albuminoïdes, féculents et graisses). Ajoutons à cela que l'intestin ne peut pas, non plus, assimiler les peptones acides formées par l'estomac, attendu qu'elles ont conservé leur acidité. Or elles ne sont utilisables que lorsqu'elles ont été précipitées à l'état de parapeptones.
« La conclusion , c'est que les malades meurent d'une indigestion pour ainsi dire continuelle, bien qu'ils mangent souvent avec un véritable appétit.
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Je soutiens, au contraire, — et par Texemple, — que cette intervention s'impose dans bien des cas. »
Tandis que Dujardin-Beaumetz tenait ce langage, un chirurgien allemand, Kehr, protestait contre Tabus du traitement médical de la lithiase biliaire. a Pourquoi, s'écriait-il, envoyer vos malades à Carlsbad? C'est du côté de nos salles d'opérations que vous devriez les diriger. »
B. — Opérations a pratiquer.
Le cholà'i/slotomie permet de vider le réservoir cyslique. C'est l'opération la plus simple ; elle peut être suivie du cathètèrisme des voies biliaires.
La cholécystotomie idéale est l'opération dans laquelle la vésicule incisée est ensuite suturée et abandonnée à elle-même.
La cholècystostomie s'exécute lorsque la vésicule est altérée et, risquant de se rupturer après suture, doit être fixée à la paroi abdominale.
La cholécystentèrostomie met la vésicule ouverte en communication avec l'intestin, qui doit conserver le bénéfice du flux biliaire. C'est la seule opération rationnelle en cas d'oblitération définitive du canal cholédoque ; mais elle expose à l'infection des voies biliaires par les microbes de l'intestin.
La choUcysteciomie est une opération radicale, s'adressant aux vésicules altérées par une longue suppuration, traumatisées, gangrenées, fistuleuses, cancéreuses.
La choUdocotomie est destinée à débarrasser le cholédoque des calculs que la sonde, introduite par la vésicule incisée et le canal cystique, ne saurait refouler.
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G. — RÉGIME ET TRAITEMENT CONVENABLES APRÈS l'opération.
C'est encore à l'exposé magistral de Dujardin- Beaumetz que j'emprunte ceci :
c( Je suppose le malade opéré et guéri de l'opéralion. Dans quelles conditions nouvelles va-t-il se trouver au point de vue de la nutrition ?
« Par suite de la création de la fistule biliaire, les urines redeviennent normales et la coloration ictérique de la peau disparaît. Le tégument cutané subit alors une desquamation progressive, comparable à celle de la scarlatine. Il ne retrouve même sa coloration à peu près normale que lorsque Tépiderme s'est refait en entier. Les matières fécales ne se colorent que lentement et pendant quelque temps il y a des alternatives d'acholie et de polycholie. Quant au foie, il présente pendant bien des mois une certaine augmentation de volume et des troubles fonctionnels occasionnés, d'une part, par la rétention biliaire, d'autre part, et à un degré bien plus marqué, par l'infection des voies biliaires, les pénétrations microbiennes ayant toute facilité pour s'opérer par la fistule créée.
« Cette infection du foie se traduit par des accès de fièvre absolument analogues aux accès palustres, avec leurs trois stades, et apparaissant à des époques plus ou moins éloignées (de cinq à dix jours).
a On constate aussi un certain degré de dyspepsie intestinale. Elle résulte de ce que la fistule biliaire ne s'ouvre pas près de l'ampoule de Yater. Le chirurgien, en effet, pour faire sa fistule, cherche parmi les anses intestinales celle qui peut être rapprochée
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du foie sans trop de tiraillements et sans constituer des brides, cause d'étranglement. Il en résulte que, sur l'espace plus ou moins long qui sépare l'ampoule de Vater de la fistule, la digestion est acide au lieu d'être alcaline; par suite, le suc pancréatique ne peut agir, dans toute cette zone, sur des aliaients azotés, féculents ou gras.
a Pouvons-nous par une médication appropriée combattre ces différents troubles? Oui, dans une certaine mesure.
« Contre les phénomènes d'infection du foie et les symptômes fébriles qui en résultent, Tantisepsie intestinale et la quinine donnent de bons résultats.
« Pour l'antisepsie intestinale — en dehors du régime — je conseille surtout le salol. On s'assurera seulement qu'il n'existe aucun désordre du côté des reins. Quant à la quinine, c'est le chlorhydrate que je préfère, soit en lavements, soit surtout en suppositoires ,pour éviter l'action irritante des sels de quinine sur Testomac et l'intestin.
u II est beaucoup plus difficile de combattre les symptômes résultant de la distance qui sépare la fistule biliaire de l'orifice pancréatique.
« Lorsqu'il existe des phénomènes d'hyperchlorhydrie, on emploiera le bicarbonate de soude et le régime végétarien. Théoriquement, il faudrait que le contenu stomacal devînt neutre et passât à l'état neutre dans le duodénum pour parcourir ensuite, à cetélat, la dislance qui sépare l'ouverture pancréatique de la fistule biliaire. On pourrait arriver à ce résultat, comme Ta dit M. Debove, en neutralisant le contenu stomacal par de fortes doses de bicarbonate de soude (15 à 20 grammes par jour); je Tai essayé, mais les phénomènes dyspeptiques ont plutôt aug-
TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRh: 275
mente que dimiDué, et j'ai dû revenir à de petites doses (50 centigrammes à 1 gramme une heure après le repas).
« Inutile d'ajouter qu'il faut faire fonctionner la peau très activement (lotions et frictions).
« Malgré tout cela, les malades dont il s'agit ne devront pas espérer retrouver leur nutrition d'autrefois, mais enfin ils pourront vivre et même dans des conditions relativement favorables. La chirurgie leur aura donc rendu d'incontestables services. »
1° ^analgésiques et antlspasmodiqaes
Ether térébenthine
Essence de térébenthine 10 er.
Ether sulfurique l'j
Quaire grammes de ce mélange tous les matins Contre la lithiase biliaire.
DURANDE.
Looch térébenthine
Essence de térébenthine 42 gr.
Jaunes d'œufs n' 2
Sirop de mentlie .... 64 gr.
Sirop de fleurs d'oranger f <*-
Sirop d'éther j aa 32 gr.
Teinture de cannelle 2 gr.
Trois cuillerées à soupe par jour.
