MERCURE DANS LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Cliez nous M. Salet (de Saint-Germain) a administré systématiquement le calomel, d'emblée, dès le début de la fièvre typboïde, et quelquefois même avant que le diagnostic fût certain. Il a fait prendre à ses malades un centigramme toutes les heures (0^% 20 par jour) jusqu'à apparition de la salivation. A ce moment les malades, loin d'être affaiblis, se trouvent en meilleur état, et l'impression de M. Salet est que l'action du calomel abrège souvent la maladie, que plusieurs malades qui semblaient de ne pas devoir guérir ont guéri grâce à ce traitement.

J'avais été assez frappé autrefois par les faits que m'a communiqués M. Salet pour avoir entrepris une thérapeutique analogue. Dans 32 cas de lièvre typhoïde avéréej'ai fait prendre à chaque malade Os% liO de calomel par jour (O»"", 02 toutes les heures) jusqu'à la salivation. Je n'ai jamais constaté d'accidents imputables à la salivation. La gravité de la maladie m'a paru modifiée favorablement; sa durée a été moindre qu'elle n'est en général. La mortalité a été de 2 sur 32 malades (6 p. 100); le nombre des cas n'est pas assez important, sans doute, pour permettre d'en tirer de conclusion. Il y avait pourtant quelques motifs d'encouragement à continuer cette thérapeutique. Par contre il y eut d'autres motifs de découragement. La convalescence de plusieurs des malades traités par le calomel jusqu'à salivation fut lente et pénible. J'ai eu à enregistrer en outre des accidents tardifs, tels ({u'une pneumonie mortelle quinze jours après la guérison et une endocardite végétante qui eut aussi une issue fatale, chez d'autres malades traités par les injections sous-cutanées de biiodure de mercure poussées également jusqu'à salivation. J'ai donc renoncé à cette méthode. On peut conclure, je crois, que le mercure agit vraiment comme un spécifique dans la fièvre typhoïde, mais qu'il est mauvais de l'administrer jusqu'à l'intoxication. J'ai pensé à le conserver dans le traitement de cette maladie, en le donnant à doses moins fortes; en ne prolongeant pas son emploi, on en obtient, à ce qu'il me semble, quelque utilité. Je l'administre au début pendant quatre jours seulement à la dose de O^'j/lO en vingt

pilules de 2 centigrammes prises d'heure en heure. Sur 390 cas, je n'ai pas ohservé une seule stomatite avec ce procédé.

On a encore employé d'autres antiseptiques dans la fièvre typhoïde. Je citerai d'abord l'acide phénique. Steiner, Pécholier, Desplats, s'en sont loués. Je l'ai employé aussi, mais j'y ai renoncé. Je ne nie pas qu'il ait une action antiseptique très puissante à doses élevées, mais sa toxicité le rend impossible à manier, comme antiseptique interne. Par suite de circonstances exceptionnelles, deux malades de mon service, atteints de fièvre typhoïde, ont reçu un jour en lavement la dose énorme de !i8 grammes d'acide phénique cristallisé. Je n'ai pas besoin de vous dire que cette dose n'avait pas été prescrite et qu'il s'agit d'une erreur. C'était 0^'',Ô0 et non /i8 grammes que chaque lavement devait contenir; on s'était trompé de bouteille.

Chacun des malades, après avoir poussé de grands cris, tomba promptement dans le coma. Par bonheur on put à temps faire à chacun d'eux de grandes irrigations rectales qui entraînèrent la majeure partie du poison. Ils en absorbèrent pourtant une quantité sutTisante pour en éprouver de violents etîets. Aussitôt après Tabsorption, la température tomba à 35" et quelques dixièmes. Le soir elle remonta à /il°,8. Chez tous deux le lendemain elle était revenue à 37", 5 et ne s'éleva plus les jours suivants ; la guérison fut définitive. L'un était arrivé presque à la fin de révolution habituelle de la fièvre; il n'y a donc pas à s'étonner qu'il soit resté apyrétique ; mais l'autre était en pleine période d'acmé. On doit accepter que la maladie avait été jugulée par l'énormité de la dose; il est vrai que le malade eût pu succomber en môme temps ((ue les microbes, et je vous cite ce fait non pas pour vous recommander l'emploi de seml)lal)les doses d'acide phénique , mais comme preuve de l'action curative des antiseptiques dans la fièvre typhoïde.

Beaucoup d'autres médicaments qui ont été successivement essayés dans la fièvre typhoïde comme anlipyréti({ues, la salicine, l'acide salicyliqiie, la kairine, la thalline , l'antipyrine, s'ils agissent, ne doivent peut-être leur action qu'à leur pouvoir antiseptique.

ANTISEPTIQUES SULFO^CONJUGUÉS 325

Le naphtol, que j'emploie dans la fièvre typhoïde, à cause de sa très faible solubilité, pour réaliser l'antisepsie intestinale, agit peut-être aussi dans une certaine mesure comme antiseptique général par la minime portion qui est absorbée. Je ne l'administre pas, en tout cas, en vue d'une action antiseptique générale. Le naphtol, en effet, comme la naphtaline, comme l'acide phénique, comme beaucoup d'autres médicaments, pour exercer un effet antiseptique général, devrait ne pas passer parle tube digestif. Pour ces médicaments, l'administration par la voie gastrique a le grave inconvénient de les obliger à passer par le foie. Or si le foie diminue souvent la toxicité, souvent aussi il diminue le pouvoir antiseptique des substances qui le traversent. C'est le cas pour un grand nombre de corps qui se sulfo-conjuguent dans l'organisme, spécialement dans le foie. M. Cazeneuve nous a montré que certains corps sulfo-conjugués sont assurément moins toxiques que leurs radicaux ; j'ai reconnu que certains antiseptiques sont incomparablement moins toxiques quand ils sont sulfo-conjugués, et que, du même coup, leur toxicité diminue et leur pouvoir antiseptique s'amoindrit et même disparait complètement.

Le phénate de soude, par voie intra-veineuse, tue un kilogramme d'animal à la dose de 0"',/i63 et stérilise un kilogramme de bouillon à la dose de 2fe^i-,33. Son équivalent toxique est 0,/i03, son équivalent antiseptique 2,33. L'oxyphényisulfite de soude a pour équivalent toxique 5,1/i et pour équivalent antiseptique 28.

Le naphtol a, par voie intra-veineuse, tue un kilogramme à la dose de 0='',13 et stérilise un kilogramme de bouillon à la dose de is',35. L'a naphlylsuHite de soude a pour équivalent toxique 4,6 et pour équivalent antiseptique 7,2.

Le naphtol [ii a pour équivalent toxique 0,08 et pour équivalent antiseptique 0,/i. Le ^i naphtylsulfite de soude a pour équivalent toxique 0,47 et pour équivalent antiseptique 16. Le monosulfonaphtol ^i a pour équivalent toxique 0,12 et pour équivalent antiseptique 30. L'acide bisulfonaphtol a pour équivalent toxique 7,03 et pour équivalent antiseptique 20.

On voit qu'en se sulfo-conjuguaut, les naphtols comme le

phénol perdent leur pouvoir antiseptique beaucoup plus encore que leur toxicité.

Pour ces motifs, il conviendrait, en vue de l'antisepsie générale, d'introduire ces médicaments par le tissu cellulaire plutôt que par le tube digestif. Cependant on peut utiliser la voie gastro-intestinale et éviter le foie en administrant ces antiseptiques dans l'huile ou les autres corps gras qui les introduiront dans les lymphatiques et les feront pénétrer dans le sang sans que leur pouvoir antiseptique ait pu être amoindri par le foie.

En résumé, tous les faits relatifs à l'antisepsie générale que je vous ai cités, à l'exception d'un petit nombre, ne constituent que des essais confus; c'est encore de l'empirisme, c'est de l'expérimentation aveugle. Mais il ne faut pas oublier qu'on entre à peine dans cette voie. Je crois pouvoir dire que tout médecin désireux de faire de la thérapeutique d'une façon intelligible, pour ne pas dire intelligente, devra s'y engager, en suivant les règles que j'ai exposées dans les leçons précédentes.

La recherche du meilleur antiseptique applicable à chacun des agents pathogènes est l'œuvre la plus urgente qui s'impose au temps présent.

TREME-QLATRIEME LEÇON

(30 juin 1888.)

ROLE DE L'.WTISEPSIE DA\S LE TRAITEMEXT DE LA TLBERCLLOSE

Exemple de ce que promet l'antisepsie générale. Un cas de guérison du charbon expérimental par les injections intra-veineuses de biiodure de mercure.

Rùle considérable de l'antisepsie dans le traitement de la tuberculose. — Curabilité spontanée de la phthisie : preuves qui la démontrent. — >^écessité de faire un diagnostic précoce pour que la thérapeutique réussisse.

— Peut-on espérer vacciner contre la tuberculose ? — Antagonisme prétendu entre certaines tuberculoses locales, ganglionnaires et la phthisie. — L'inoculation locale ne préserve pas contre l'infection générale. — Antagonisme prétendu entre le bacille tuberculeux et le bacterium termo.

Recherches relatives h Finfluence des antiseptiques sur le bacille tuberculeux.

Procédés par lesquels on cherche h faire pénétrer des antiseptiques dans l'organisme des tuberculeux. Pulvérisations antiseptiques : biiodure (Miquel et RuelTj. Objection à l'efficacité de toute pulvérisation comme moyen d'antisepsie locale du poumon. — Pulvérisation de naphtol et de créosote.

— Inhalations d'acide tluorhydrique.

Injections inlra-parenchymateuses pulmonaires : bichlorure (Hitler, Gougenh«im); créosote (Lépinc et Truc); acide phéniquc (Dieidafoy): iode phonique ('White).

Possibilité d'introduire expérimentalement des antiseptiques insolubles dans le poumon.

Erreur qui consiste à croire que l'habitation des altitudes est favorable aux tuberculeux à cause de l'absence des bacilles. — Inutilité des injections rectales d'acide carbonique et d'hydrogène sulfuré.

J"ai répondu aux arguties ou aux sopbismes dirigés contre l'antisepsie générale en montrant (piVUe est théoriquement possible, expérimentalement réalisable, et Ihérapeutiquement réalisée dans un certain nombre de cas. Elle n'est donc pas, comme on l'a dit, nu vain rêve, une illusion généreuse.

J'aurais pu citer, comme exemple de ce que promet Tantisepsie générale, des expériences que j'ai commencées en 188& à propos du charbon et qui sont encourageantes. Elles semblent indiquer que nous avous une action sur le virus charbonneux, même par injection intra-veineuse. Chez des lapins inoculés du charbon sous la peau, j'ai fait des injections intraveineuses de biiodure de mercure deux fois par jour. Les animaux succombaient toujours. Le liquide antiseptique n'arrivait-il pas en quantité suffisante dans le tissu œdémateux ou dans lesganglions correspondants? Mais si les animaux sont morts, leur cadavre avait une apparence singulière : au microscope leur rate n'était pas volumineuse ; on ne trouvait pas de bactéridies dans leur sang; ce sang ne transmettait pas le charbon aux animaux sains, et les bouillons où on Tensemençait restaient stériles.

Les animaux ne mouraient donc pas du charbon; ils succombaient probablement sous le double assaut de l'intoxication thérapeutique succédant à l'infection, mais ils mouraient, en tout cas, guéris du charbon. Après beaucoup d'expériences terminées aussi par la mort des animaux, il s'en est trouvé une où l'animal a survécu, l'injection thérapeutique ayant été faite avec plus de modération ; or il avait bien réellement eu le charbon, puisque, inoculé de nouveau douze jours après, il s'est montré réfractaire.

Mais je préfère terminer ces leçons en donnant comme exemple de ce que peut l'antisepsie pour la guérison des maladies infectieuses une maladie chronique de la pathologie humaine, la tuberculose.

La thérapeutique de la tuberculose est le principal souci desmédecins contemporains. Si on est porté à multiplier les essais thérapeutiques contre elle, ce n'est pas seulement parce qu'elle s'acharne sur nous et décime l'humanité; c'est aussi parce que nous savons qu'elle est curable, qu'elle guérit même dans le plus grand nombre des cas par des procédés naturels.

Cette affirmation semble paradoxale, elle est vraie cependant. Repose-t-elle sur le dénombrement comparatif des phthisies,

diagnostiquées et des phthisies guéries? Non, sans doute, mais celte opinion optiujiste est fondée sur des documents cliniques et anatomo-pathologiques indiscutables.

Tout médecin a vu guérir des malades qui avaient été considérés comme phthisiques. S'agissait-il d'erreurs de diagnostic? Avait- on pris pour des tuberculoses des bronchites du sommet et des congestions? Aon; car aujourd'hui qu'on peut faire la preuve du diagnostic par la constatation des bacilles, il existe des faits de guérison authentiques qu'on ne peut rétorquer. Ce sont des faits exceptionnels, j'en con^iens; mais il faut s'incliner devant la preuve anatomo-pathologique que voici.

Sur l'ensemble des individus ayant dépassé trente-cinq ans et morts de mort violente dont il a autopsié les corps, M. Brouardel a trouvé des lésions tuberculeuses actuelles ou cicatrisées chez 75 p. 100, c'est dire que les trois quarts des adultes sont tuberculeux ou ont été tuberculeux; or, la statistique montre que le quart des adultes tout au plus succombe à la plithisie ; il faut donc conclure que les deux tiers des tuberculeux ne meurent pas de tuberculose, qu'ils guérissent. Je dis qu'ils guérissent, et non pas que nous les guérissons. Bien au contraire, je n'oserais, par pudeur, dire le nombre des phthisies que nous guérissons.

Ce sont les phthisies déjà reconnaissables, qui sont si rarement curables, ou si rarement guéries; celles qui ne sont pas encore faciles à diagnostiquer guérissent le plus souvent. La connaissance de ces faits nous impose l'obligation de faire le diagnostic le plus précoce possible et d'user des moyens les plus énergiques pour amener la guérison.

Je m'empresse de déclarer que ce sont les agents de l'hygiène qui doivent primer tous les autres dans le traiteujent de la phthisie; mais je n'en veux pas parler aujourd'hui, c'est un sujet qui sort de mon programme actuel et que d'ailleurs j'ai déjà traité.

Mais, après les agents de l'hygiène, il ne faut pas dédaigner les agents de la matière médicale.

Je mets à part ceux qui permettent de lutter contre les complications, les troubles digestifs, la diarrhée, les sueurs, la toux

et rinsomnio qui en est la conséquence, riiyperUiermie, et je vais m'occuper exclusivement des antiseptiques, c'est-à-dire de ceux qui ont la prétention de s'attaquer directement au bacille.

Parmi ces corps, il y en a un que nous avons commencé à étudier expérimentalement et cliniqueinent, il y a quatorze ans, M. Gimbert et moi, alors qu'il était tombé dans un injuste oubli, la créosote. Ce fut l'un des premiers essais de thérapeutique antiseptique de la phthisie. En employant la créosote, nous visions l'agent parasitaire du tubercule huit ans avant que Koch Teût montré, mais huit ans aussi après que Yillerain l'avait rendu indubitable. Depuis cette époque, un certain nombre d'autres médecins ont essayé la créosote, et plusieurs ont témoigné en sa faveur.

Mais une première question se pose. Peut-on faire la vaccination contre la tuberculose? Peut-on empêcher par un procédé quelconque un homme de contracter la tuberculose en lui inoculant le virus tuberculeux modifié ou non? Peut-on du moins supposer qu'une première atteinte delà maladie puisse conférer l'immunité?

Cela est extrêmement peu probable. Tout le monde a vu des cas dans lesquels quelques bacilles restés silencieux dans un point de l'organisme d'un phthisique en apparence guéri se réveillent et provoquent dans les points déjà atteints un nouveau processus tuberculeux; tout le monde a vu après une tuberculose locale guérie une nouvelle infection provoquer l'apparition de la tuberculose dans des régions qui jusque-là avaient été indemnes.

La phthisie pulmonaire n'empêche pas le développement d'une autre tuberculose. J'ai vu un phthisique guérir; deux ans après sa guérison, se développait une tuberculose vertébrale et il a succombé à un abcès ossifluent.

M. Marfan a émis en 1886 cette opinion que certaines tuberculoses locales préservent de la phthisie et vaccinent en quelque sorte ceux qui en sont porteurs; il donnait comme preuve de cette opinion la rareté de la phthisie chez les individus atteints de lupus, de tumeurs blanches, d'écrouelles. Je crois que l'ob-