SCARLATINE COMPLIQUÉE

sont les angiiips pseudo-memhraneuses el les mcidoilx rénau-v. A l'occasion de l'angine scarlalineuse, nons avons déjà insisté sur la nécessité de préciser l;i nature bactériologique des exsudais ou du mucus de la gorge, dès que le diagnostic de scarlatine a été établi. Lorsque l'examen bactériologique des cultures aura permis de conclure à une angine à streptocoque ou à staphylocoque, ou même à bacille de Lœffler, notre conduite sera des plus simples. En présence d'une angine membraneuse à streptocoque ou à staphylocoques blancs ou dorés, isolés ou associés, nous insisterons, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sur les irrigations répétées de la bouche et de la gorge avec une solution antiseptique et sur les badigeonnages de la gorge avec la glycérine résorcinée au 1/10 ou au 1/20. Mais si l'examen bactérioh:)gique révèle la présence des bacilles de LôfTIer, il ne faut plus se contenler des lavages et des badigeonnages de la gorge, il importe sans retard de soumettre les enfants à l'action du sérum de Roux ■voir traitement de la diphtérie). D'une façon générale, nous pouvons dire que les angines membraneuses tardives, chez les scarlatineux, sont diphtériques. Dès les premiers jours d'une angine membraneuse chez un scarlatineux, ilvautmieux se contenter des lavages de la gorge avec de l'eau bouillie, ou avec une solution d'acide borique à 3 0/0, el des badigeonnages avec du jus de citron ou avec un collutoire boraté au 1/10', et attendre que le diagnostic bactériologique des fausses membranes ait été établi avant de recourir à d(\s médicaments plus actifs. De <-(!tte façon, si on se Irouvait en présence d'une angine diphtérique associée, on ne s'exposerait pas à ■nentraliser les efî'ets du sérum aniiloxique. Dans

TIIKH AI'KUTIQUE IMW NTILE. — T. I. fi

l'une ou dans laulre allerualive on ne poi-lcrail aucun préjudice à son malade.

Les angines pseudo-membraneuses de la sc.u latine sonllréquemmenl accompagnées de Z.î<ion.s sousmaxillaires ou cervicaux, qu'il ne iaul pas confondre avec les adéniles dues à la consUlulion lymphatique. Ces bubons, plus ou moins volumineux, plus ou m-oins douloureux, semblent dus à une infection streptococcique; ils se résorbent souvent, ils peuvent suppurer 11 faut les inciser dès que la (luctualion est reconnue, sinon on s'expose à des décollements, Pt même à de la gangrène de la peau et des par .es sons-iacentes avec toutes leurs conséqnences Les bubons scarlatineux sont tributaires des accidents angineux, d'où Hndication de multiplier les irrigations et les badigeonnages de la gorge avec des agents antiseptiques actifs, comme l'acide phenique à 1/SO Le bubon scarlatineux, parvenu a un certain développement, sera traité par les applications répétées de ouate antiseptique hum.de (acide phenique, acide borique, sublimé); lorsqu'il suppurera, il sera incisé et traité aniiseptiquemeiit comme t-n.s

l G S il -b CBS

Ces infections primitives de la gorge, secondaires <les ganglions cervico-maxiUaires, s'accompagnent de fièvre continue à exacerbation vespérale; auss,, tout en prescrivant à ces enfants des doses relat.vement élevées d'antipyrine, 1 gramme à 'i grammes, il importe de soutenir leurs forces en insistant sur l'alimentation lactée et la médication alcoolique.

Les arrkini/s m,mi.r, dus à la scarlatine, sont précoces ou tardifs, le plus souvent tardifs, et comporlent toujours un pronostic réservé, grave. L albuim nurie ne doit jamais surprendre le médecin, s il se

ïjCAKLATINli COMI'LIC»L'l-:i': •''•■^

conroniu' ù sou devoir slricl (rexaiuiner ' tous les jours les urines de son malade. Pour prévenir ces accideuls rénaux, on conseillera le repos absolu au lit, ou évitera les rerroidissemeuLs, et on supprimera les écarts alimentaires en soumettant son malade au réji;ime exclusif du lait. Malgré toulesles précautions, ia néphrite avec ou sans anasarque peut survenir. Cette néphrite peut être rapidement grave ou se prolonger, s'amender et guérir. Le régime lacté s'impose plus que jamais. En même temps on révulsivera les régions iomljaires en appliquant quelques ventouses sèches sur chaque région, ou en sinapisant matin et soir ces mêmes régions. Si la diurèse urinaire diminue notablement, si l'oligurie et l'anurie se produisent, on n'hésitera pas à appliquer trois ventouses scarifiées sur chaque région lombaire et à donner des lavenienls froids (20°) plusieurs fois par jour, toutes les trois iieures environ. Dans quel- ([ues cas même, on a pratiqué des injections intraveineuses et on a fait une saignée générale. Si l'anurie persiste, si l'urémie Tuenace la vie, il faudra s'efforcer encore de favoriser la diurèse en recourant à la halnéation froide, aux injections décaféiné, aux inhalations d'oxygène. La néphrile scarlatineuse ne comporte pas une lliéi-apeulique aussi active lorsqu'elle parcourt d'une façon moins bruyante ses étapes. Le tannin a élé Irès recomuuindé par Roger.

Alcoolal iire d'aconit X gouttes..

Acirle taiiiiiqiic 0 lijr. 20

.(ulep f,'oiTimf!iix '.().) grammes.

Une cuillerée à dess(!rl lonles les deux heures.

On pourra égahîmerd prescrirti avec avantage; les diiir('li(iues(digital(ï, scille), les siuiorillques (acélate d'ammoniaque, nitrale de pilocarpinr^Ues purgalil's,

lUO MALADIES GÉiN'ÉUALES INFI- CTIEUSES

surloul eu cas d'anasavtiue ( raciue de scammonée, U gr. 25, 0 gr. 50 ; poudre de jalap, U gr. 50 à 1 gr. : eau-de-vie allemande, 5 à 15 gr., suivant 1 agej.

Les eomplicalions cardiaques, les suppurations des séreuses ne comportent aucune thérapeutique spéciale à la scarlatine.

Les otites externe et moyenne, suppurées, doivent être traitées aussitôt qu'elles sont reconnues, ainsi que nous l'avons dit au début de ce chapitre. Sinon on s'expose à des accidents plus redoutables (mastoïdite, méningite).

Le rhumatisme scarlatineux s'amende en général par l'usage du salicylate de soude ; néanmoins, il est prudent d'envelopper de ouate et d'immobiliser toutes les articulations prises.

Exceptionnellement, les séreuses articulaires peuvent être distendues, soit par de la sérosité, soit par du pus. Dans ces cas, on ponctionnera et on injectera dans la cavité séreuse une solution antiseptique (acide borique, acide phéniiiue, permanganate de potasse, etc.) ; cela l'ait, on immobilisera et on comprimera le membre. Si le pus se produit de nouveau, t;i l'état général s'aggrave, il ne faudra pas hésiter à ouvrir l'articulation et à la traiter anliseptiquemenl.

La vulvite et l'ophtalmie purulentes seront traitées par des lavages répétés avec une solution de permanganate de potasse au 1/4000, au 1/2000 et au l/iOOO. — L'ophtalmie purulente est modifiée avec succès sous rinfinence des grandes irrigations avec une solution de nitrate d'argent à 1/1000. La vulvite purulente est plus tenace et peut s'acconq)agner d'accidents péritonitiques très douloureux, mais curables (fomentations chaudes sur le ventre, onctions lamlanisées, lavements (ranli|)\ i'ine. de chloral, etc. '.

SCAHLATI.M-: CUMI'LiyUlib; 10!

Dans le cours de la scarlatine, les ulcéralions liniilées, mais profondes, ne sont pas rares, dans la bouche, sur la voûle palatine, le voile du palais et ses piliers. Ces ulcérations, abandonnées à ellesmêmes, donnent lieu à des désordres irréparables, a des perforations. Toutes ces ulcéralions doivent être lavées plusieurs fois par jour avec des solutions antiseptiques, surtout après les repas ; elles seront avantageusement modifiées avec la glycérine résorcinée au 1/10 et avec le crayon de nitrate d.' argent. Le noma est exceptionnel. Nous en avons cependant observé un cas dans mon service de l'hôpital Trousseau : les plaques gangreneuses siégeaient à la face interne de la joue droite et sur les gencives ; sous l'influence des lavages répétés avec une solution de chlorate de potasse à 3 0/0 et des attouchements avec la glycérine résorcinée au 1/5, la gangrène s'est limitée, donnant lieu à une plaie qui s'est cicatrisée.

De la sérothérapie appliquée au traïtcineat de la scariatioe. Sérum anlistreptoeocciqne <le Marmorck.

— Bien que l'agent patliogène de la scarlatine soit inconnu,il est incontestable que le streptocoque se rencontre chez tous les scarlatineux, que la maladie soit simple ou compliquée. Nous trouvons, en effet, le streptocoque, dès le début d(! la maladie, soit dans les fausses membranes qui tapiss(!nt la gorge, soit dans le mucus ])uccal; nous le retrouvons dans les complications, soit dans les bubons, soildans les cavités séreuses. 11 nous a semblé rationnel de chercher à prévenir les infections secondaires et les accidents toxiques, si fréquents dans la scarlatine, en injectant à nos malades une pelitc (junntilé de sérum antislreplococcique. Ce sérum, qui? nous devons

102 MALADIES (lÉNÉKALES INFECTIEUSES

il l'obligeance de Nucard, a été recueilli sur le mou- Lou. Avant de l'injecler aux enfants, nous nous sommes, Nocardet moi, inoculés une dose de vingt centimètres cubes. Cette inoculation a été suivie, quelques jours après, d'une éruption d'urticaire fugace.

En injectant ainsi, à tous nos petits malades, une cinquantaine environ, une dose minima de cinq centimètres cubes de sérum antistreptococcique, nous espérions les mettre à l'abri de toutes les complications de la scarlatine. L'injection fut pratiquée au niveau de la région illiaque droite, avec toutes les précautions antiseptiques. Nous n'avons jamais eu un seul accident local. Cette injection, non douloureuse, est bien supportée. Nous n'avons relevé qu'un seul accident imputable au sérum, et sans aucune importance, c'est-à-dire une éruption d'urticaire. Cette éruption est fréquente, se localise souvent au niveau de la région inoculée, se généralise quelquefois; elle a une durée variable, de quelques heures à deux jours. Nous n'avons perdu aucun de nos malades injectés; mais je me hâte d'ajouter que nous n'avons nullement modifié la marche de la maladie, ni prévenu les accidents sur les ganglions sous-maxillaires ou sur les reins. Eu un mot, les injections de sérum antistreptococcique n'ont engendré aucun efl'et nuisible, mais ne paraissent pas av(ur mis les enfants à l'abri des complications propres à la maladie elle-même. Il y a lieu maintenant de se demander si, en opérant avec du sérum de cheval et en injectant uiie dose plus élevée, on n'obtiendrait pas des résultats plus favorables. A cet effet, nous avons injecté, M. Marniorek et moi, une dose vari;il)l(' de sérum antistreptococcique à une

PKOl'UVLAXIE

cenlaiiie d'eni'anls; celte dose a varié depuis 10 jusqu'à 70 cenliniètres cubes. Celte pratique n'a nullement modilié la marche de la maladie ni prévenu les complications habituelles de la maladie ; elle prévient peut-être les suppurations ganglionnaires; nous avons eu, d'autre pari, quelques accidents sérogènes sans aucune gravité : des lymphangites, des abcès au niveau de la région injectée, quelques érythèmes polymorphes, purpuriques.

Prophylaxie. — La scarlatine n'a pas, comme la variole, son traitement prophylactique. Les inoculations préventives, tentées par Miquel d'Amboise et quelques autres médecins, ont toutes échoué. Impuissants à prévenir la maladie par une vaccination, quelques médecins ont cherché à l'éviter par une médication prophylactique : la belladone, le sulfate de soude, le biiodure de mercure ont été tour à tour employés, et n'ont donné, ce qui était aisé à prévoir, que des résultats illusoires.

L'isolement et l'antisepsie constituent, à l'heure actuelle, toute la prophylaxie de la scarlatine.

Isolement. — Dans la pratique de la ville, l'isolement est d'autant plusdifhcile à réaliser que le poison scarlatineux est d'une ténacité extrême et que sa puissance contagieuse se conserve pendant des mois. Tout le monde connaît ces exemples de transmission lie la scarlatine par un livre, par une lettre, ou par lin habit oublié dix-huit mois dans une malle. La ' ontagiosité dure aussi longtemps que dure la desquamation ; or, il est dil'ficile de déterminer le temps que la desquamation ukîI à s'elTectuer.

En général, elle est terminée au bout de six, huit semaines, mais elle se prolonge parfoispendant trois mois. Il en résulte que la durée de l'isolement pour

loi MALAIJIES GÈNÈKALES INFECTIEUSES

la scarlatine, iixée à quaranle jours par le règlement (Je 1882, peut paraître insuffisante. 11 est possil)le dabréger cette durée, grâce aux progrès de lanlisepsie. (Ollivier.)

Dès qu'un cas de scarlatine se déclare dans une famille, il faut séquestrer l'enfant rigoureusement, et éloigner de lui tous les enfants ciui n'ont pas encore eu cette fièvre éruptive. Les parents et les gardes qui restent auprès du malade doivent être aussi peu nombreux que possible et s'isoler eux-mêmes pour ne pas devenir des agents de propagation de la maladie. Tout enfant, ayant été en contact avec un scarlatineux, doit être mis en observation quarantenaire pendant six à douze jours.

Vantisepsie propliyladique comporte la désinfection du malade, de son entourage et de la chambre qu'il a occupée.

Désinfection du malade et des objets qui ont été en contadavec lui. — Ladiffusion des squames épidermiqucs constitue le mode de contagion le plus actif et le plus tenace. Cette diffusion sera très restreinte, si on prendsoinde recueilliret debrùler toutes les squames qui se détachent du corps et tombent sur les draps, et si on adopte lapratique des bains tièdes ou l'usage des onctions généralisées avec une pommade antiseptique (vaseline à facide phénique 1 0/0, au sublimé 1/lOOOV

La maladie terminée, le malade prendra un grand bain au sublimé (5 grammes) et ne négligera pas de continuer la pratique des grands lavages delà bouche avec une solution antiseptique. Les selles et les urines seront désinfectées au moyen d'une solution de sulfate de cuivre à ."j 0/0, ou de sublimé à l/lOOO. Les personnes ({ui donnenl leurs soins à un scarla-

HOUGEOLIi

liiu'ux doivent êlro pénétrées dei'iililiLé des mesures propliy lactiques qui leur incombent : cliangemenL des vêlements, nettoyage des mains et du visage avec une solution de sublimé au 1/4000.

La désinfection de la chambre du malade s'obtiendra par les pulvérisations de sublimé au 1/1000, pratiquées sur tous les murs à l'aide de la pompe (ieneste et Hescher, par le lavage du parquet avec la même solution ; quant aux objets de literie et aux vêtements, ils seront portés à l'étuve.

Roufçeole.

La Rougeole est regardée comme la plus bénigne des fièvres éruptives. Cela peut être vrai lorsqu'elle survient chez un enfant vigoureux et bien constitué ; cette conception serait exagérée si nous ne tenions lin grand compte de l'âge du malade, de son tempérament, et de la forme que revêt la maladie. Il n'est pas douteux que la rougeole n'ait, en général, une allure moins insidieuseque lavariole etla scarlatine ; mais il n'est pas douteux, non plus, qu'elle prend souvent un caractère de gravité, spontané et insolite, et qu'elle engendre fréquemment une complication broncho-pulmonaire des plus sérieuses.

En présence d'une rougeole, nous devons donc nous préoccuper de préciser l'état de cliaque Jour de notre malade et nous soucier de prévenir les complirations, en adoptant une hygiène sévère et en conseillant une pratique antiseptique. Cette hygiène et cette pratique antiseptique sont, du reste, communes il toutes les maladies infectieuses.

Hi/fiïme.— Le maladedoil, ôtriiplacédansunecliambre, vaste, bien aérée et siiflisniiiment éclain-e. L(> lil,

lUI) MALADIES GK.M-:KALI-S l.M' lîC 11 UUiES

sans rideaux, ne devra pas èlre exposé aux courants d'air el, restera pi-otégé jmr un paravent. Il importe de ne pas placer les malades eu pleine lumière, en raison de leur photophobie. La chambre sera maintenue à une température constante de 17 à 18°, jour et nuit. Il ne taut pas craindre de renouveler lair en cuivrant largement les fenêtres, lorsque le temps le permet; le malade est alors plus couvert dans son lit et protégé par un paravent. Si les circonstances le permettent, on disposera de deux chambres, l'une pour le jour, l'autre pour la nuit, en ayant soin d'exiger une température égale pour les deux pièces et d'éviter ainsi les conséquences d'un changement l)rusque de la température. Ainsi installé, il convieni de ne pas trop couvrir son malade. Autrefois, il était d'un usage banal de multiplier les couvertures et les édredons et de surchaufler la chambre des malades, dans le bul de provoquer une sudation exagérée et de favoriser l'exanthème. Cette pratique irréfléchie et pénible n'était pas sans inconvénient; car elle exposait à nue débilité plus rapide et multipliait les causes de refroidissement. A l'hôpital, les salles ou les pavillons réservés aux malades devraient être vastes et comporter un système d'aération aussi perfectionné que possible. Les lits devraient être limités et espacés ; à tout prix, il faudrait supprimer l'encombrement et évacuer de la salle commune les cas compliqués et les convalescents, afin de restreindre le chiffre des l)roncho-pneumonies. Le nettoyage des salles impliquequelquesprécautions: le balavage et l'époussetage seront modérés et lesparquets seront, au préalable, arrosés légèrement avec une solution de sublinu' à 1 /lt)UU.

Au bout de combien de leMq)S peut-on autoriser

HOUGKOLK 107

un malade allehil do la rouf;eoU' à se lever elà quiLleisa chambre ?

Ce temps reste subovdonnéà laformedela maladie, à ses complications. Lorsque la rougeole est simple, les malades seront astreints à garder le lit, six à liuit jours après la période d'éruption, el ne. devront pas être autorisés à faire leur première sortie avant la fin du troisième septénaire. Les enfants âgés de moins de trois ans ne doivent pas être abandonnés dans leur lit; ils seront promenés de temps en temps sur les bras, afin d'éviter les congestions pulmonaires passives.

En regard de l'hygiène propre aux malades, nous placerons les soins antiseptiques qui leur incombent, dès le premier jour de leur maladie. Ces soins consistent en lavages et en lotions, faits avec des solutions antiseptiques, soit sur les téguments, soit sur les muqueuses ou dans les cavités naturelles.

Tous les jours, matin et soir, on lavera le visage el les organes génitaux, avec une solution d'acide borique à 30/0 ou avec une solution de sublimé à 1 0/00: à cet effet on se servira de ouate hydrophile. Les. lavages de la bouche pourront être combinés avecdes hadigeonnages de la gorge; ils seront pratiqués avec un tampon de ouate imbibée d'un des collutoiressuivants :

1» Glycérine 20 :i :îO gr.

Borax [à 3 »

2" Gh'cérine 20 à 30 »

Salol I il 2 ).

30 Glycérine ou va.sclino liquide.... 10 à 20 »

Résorcine 1 à 0 n

Ciu'tains auteurs conseillent les lavages du nez. avec une solution d'acide salicylique tiède [i 0/0) ou

avec une soluLioii de pliénosalyle (Barbier). Nous pensons que ces irrigations nasales doivent ètri' abandonnées, car elles sont mal supportées et provoquent des otites douloureuses, tenaces, pouvant se terminer par la suppuration.

Traiieiiieiit médical. — Si la rougeole est simple et sans complications, si elle se développe chez des sujets sains et vigoureux, elle ne réclame que des soins hygiéniques. Il faut s'abstenir des médications intempestives (Trousseau) et proscrire les purgatifs violents et les vomitifs. Celte pratique médicale, qui consistait à purger et à faire vomir les malades dès le début de leur maladie, quelle que soit la maladie, est irrationnelle et délaissée aujourd'hui. L'ipéca, l'émétique déterminent des désordres gastro-intestinaux capables de modifier l'évolution normale de l'exanthème et d'affaiblir l'organisme. Si la rougeole évolue normalement, notre médication doit être symptomatique. Pendant la période aiguë les malades peuvent boire des boissons tièdes, des infusions de bourrache, de mauve, de Teau rougie sucrée, et, de préférence, du lait ou de la limonade cuite. Si la lièvre est modérée, on peut autoriser du bouillon, des potages, des œufs, du jus de viande, de la gelée de viande.

On ne saurait trop protester contre la diète en présence d'une maladie débilitante par elle-même.

La diarrhée initiale est de courte durée et préoccupe peu én général, à moinsqu'elle ne persiste plus intense, plus abondante. Dans ce cas, l'alimentation sera restreinte au minimum, et une médication spéciale pourra lui être opposée. On conseillera des l'omontalions cluuides sur le venli'e, des lavemenls tl'caii IxH'iquée tiède à 1 0/0. ci on prescrira le sous-