PRÉSENTATION DU FRONT

après la dilatation complète, engager la femme à faire des efforts d’expulsion; mais l’expectation prendra fin s’il y a arrêt du travail, souffrance de la mère qui s’épuise en vains efforts, souffrance du fœtus, menace de rupture du segment inférieur. L’intervention sera toute différente suivant que le fœtus est vivant ou mort.

Premier cas : l’enfant est vivant.

Où en est la tète ? Est-elle mobile au-dessus du détroit supérieur; est-elle fixée et plus ou moins descendue dans l’excavation ?

A. La tête est mobile au-dessus du détroit supérieur. — 11 n’y a pas à hésiter : la seule opération logique est la version podalique (Voy. p. 277), le col étant supposé complètement dilaté et l’utérus non rétracté. Si la dilatation est insuffisante, on commence par la compléter (Voy. p. 53); si l’utérus est rétracté, la version deviendrait dangereuse, et, coûte que coûte, on tentera une application de forceps, comme il va être dit plus bas.

B. La tête est fixée, plus ou moins engagée — a. La tête est fixée au détroit supérieur. — S’il y a quelque possibilité de la mobiliser, agissons comme tout à l’heure, et pratiquons la version, sinon appliquons le forceps. Nous nous conformerons aux règles émises à propos de l’application du forceps au détroit supérieur (Voy. p. 196), c’est-à-dire que nous tenterons une prise oblique par rapport à la! mère et par rapport au fœtus (prise fronto-mastoïdienne, la concavité des cuillers étant tournée vers le menton). Si l’on dérape, on tentera une prise transverse par rapport à la mère, les cuillers étant l’une directement à droite, l’autre directement à gauche, prise antéro-postérieure par rapport à l’enfant, c’est-à-dire frontn-occipitale : cette prise est très solide. De toute façon, l’application est pénible et le pronostic fœtal fort sévère. Si, quoi que l’on fasse, on échoue avec le forceps, il n’y a plus qu’à recourir à l’embryotomie (Voy. plus bas).

[3. La tête est fixée dans l’excavation. — Nous agirons comme au détroit supérieur, en appliquant le forceps en oblique.

y. La tête est au détroit supérieur. — L’application de forceps, beaucoup plus aisée, sera faite correctement ; le mieux est, en effet, de faire une prise bi-auriculaire (Voy. p. 196).

En résumé , l’enfant étant vivant , on pratiquera la version podalique toutes les fois que la télé est mobile ou mobilisable ; on se résoudra à appliquer le forceps quand le front est fixé, quel que soit le degré de la filière pelvienne où il se trouve,

Deuxième cas : l’enfant est mont.

En général, il vaut mieux attendre, pour en tenter l’extraction, que la dilatation soit complète : toutefois, si celle-ci lardait par trop à se parfaire, on pourrait perforer la tête (Voy. p. 241) au niveau de la grande fontanelle, puis la laisser se modeler dans le bassin; mais il ne faudrait pas laisser longtemps les choses en cet état, par crainte de l'infection ; dilatons donc le col (Voy. p. 53) et extrayons l’enfant par embryotomie céphalique. Cette embryotomie pourrait être une basiotripsie (Voy. p. 241); mais, à moins d un rétrécissement très prononcé du bassin, ce qui est en pareil cas absolument exceptionnel, la meilleure embryotomie, quand l’enfant se présente parle front la plus facile, et la plus rapide, c’est indiscutablement la cranioclasie.

Technique de la cranioelasie. — La femme étant préparée comme avant toute intervention obstétricale (Voy. p. 120), il s’agit de prendre le massif facial du fœtus dans une très solide pince que constitue le cranioclaste; mais, comme une des branches de cette pince doit s’appliquer à l’intérieur de la boite crânienne, l’intervention commence toujours, comme toute embryotomie céphalique, par une perforation.

1° Perforation. — Nous nous conformerons exactement aux règles émises à propos de la perforation par laquelle débute la basiotripsie (Voy. p. 242). Un aide tenant, au travers de l’abdomen, la tête très solidement fixée, la main hroite conduit sur les doigts de la main gauche servant de guide le perforateur du basiotribe, pour perforer cette tète en plein front , bien au centre, au point le plus saillant delà présentation (fig. 122); c’est facile; puis on imprime au perforateur un mouvement de circumduction pour dilacérer les replis méningés et faciliter l’écoulement de la matière cérébrale. Ceci fait, on retire le perforateur désormais inutile.

2° Cranioelasie proprement dite. — Nous allons nous servir du cranioclaste de Braun, le plus simple, le plus pratique (fig. 120 et 121). 11 s’agit : 1° d’introduire les branches ; 2° de les resserrer de façon à pincer solidement le massif facial ; 3° d’extraire le fœtus.

a. Introduction des branches. — Les branches du cranioclaste, comme celles du forceps, s’introduisent séparément; on introduit d'aborcl la branche qui doit être placée dans V intérieur du crâne , c’est-àdire la branche pleine. La main droite la saisit, la guide sur la main gauche, jusqu’au trou de perforation (fig. 123), l’y fait pénétrer

Fig. 120. — Cranioclaste. Fig. 121. — Cranioclaste démonté.

La branche fenêtrée est introduite ensuite à /’ extérieur du crâne , tenue de la main droite et guidée sur les doigts gauches; elle est appliquée sur le menton , en même temps que sur toute la région hyoïdienne (fig. 124).

3. Articulation des branches et broiement. — Les deux branches sont facilement articulées, grâce à la pénétration du pivot de la branche pleine dans la mortaise de la branche fenêtrée. On monte ensuite, sur l’extrémité des branches, la vis de broiement dont on fait jouer lentement le volant, de façon à rapprocher les cuillers au maximum (fig. 125). Pendant ce temps, il faut bien