I. — Des moyens destinés à arrêter l’hémorragie

On s’assure d’abord que l’hémorragie reconnaît pour cause Y inertie utérine , et non pas une lésion traumatique de la vulve (Voy. p. 321), du col (Voy. p. 332) ou de l’utérus (Voy. p. 334) ; le fait de trouver, par le palper, l’utérus mou, difficile à délimiter, distendu, et d’en faire sortir, par expression, un flot de sang liquide et de caillots, ne laisse à cet égard aucun doute. Ce diagnostic bien posé, la conduite à tenir varie suivant que la délivrance est faite ou non.

L La délivrance n’est pas faite. — 1° On commence par malaxer l’utérus, en en frottant toute la surface avec la main appliquée sur la paroi abdominale et en l’exprimant (Voy. p. 348) pour le vider du sang qu’il contient et favoriser ainsi sa rétraction. On peut, à titre adjuvant, donner une injection vaginale , à 48°, de 2, 3 ou 4 litres.

2° Si l’hémorragie persiste, il faut délivrer la femme sans plus tarder. — On s’adressera, d’abord, à Y expression utérine (Voy. p. 348), qui a le grand avantage de ne pas nécessiter la désinfection des mains et de pouvoir ainsi être faite sans perte de temps. Cette expression devra être énergique. Si l’accident qu’elle cause souvent, la déchirure des membranes, se produit, il sera toujours facile, une fois le placenta sorti et le danger d’hémorragie écarté, d’aller les extraire après avoir pris le temps de s’aseptiser les mains (Voy. p. 354).

3° Si l’expression n’arrive pas à expulser rapidement le placenta, il faut, sans plus attendre, se mettre en devoir de pratiquer la délivrance artificielle. — Dans les cas d’extrême urgence, l’hémorragie risquant d’être foudroyante, on ne prendra même pas le temps de se laver les mains; mais, d’ordinaire, et surtout si l’on est assisté par une personne compétente, on prendra les

soins aseptiques habituels. Pendant les quelques minutes que ces soins nécessiteront, l’aide usera de moyens d 'hémostase provisoire consistant d’abord dans le massage et l’expression de l’utérus, que la main ne doit pas quitter après l’avoir fait rétracter tant bien que mal, et, si cela ne suffit pas, dans la compression de ï aorte : quatre doigts étendus et juxtaposés dépriment la paroi abdominale, au niveau de l’ombilic, par-dessus, par conséquent, le fond de l’utérus, et vont sentir les battements aortiques, un peu à gauche de la ligne médiane; ils prennent contact avec cette région et y appuient jusqu’à ce que les battements cessent. Cette compression sera maintenue tant que l’opérateur n’est pas prêt à introduire la main dans l'utérus. La délivrance artificielle est faite alors comme d’habitude (Voy. p. 354) ; ici il est plus que jamais indispensable de ne retirer la main que lorsque survient une contraction utérine. Puis on enlève les caillots qui encombrent la matrice, et ceci à deux ou trois reprises, s’il est nécessaire. On terminé, comme toujours, par une injection intra-utérine à 50°, et il est prudent de faire le tamponnement (Voy. p. 364). Le reste du traitement ne saurait différer de ce que nous allons étudier dans le cas suivant.

Il y aurait danger, toutes les fois que l’hémorragie est quelque peu importante, à chançjer de place l'accouchée; on la laissera donc couchée à plat dans son lit, en glissant simplement un bassin sous le siège, pour pratiquer la délivrance artificielle.

II. Lii délivrance est faite. — Ce n’est guère que durant les deux premières heures qu’il y a lieu de redouter une hémorragie sérieuse; d’ailleurs, les risques s’atténuent au fur et à mesure que Je temps s’écoule. Si, alors qu’il ne contient plus l’arrière-faix, l’utérus, inerte, se met à saigner, que faut-il faire?

1° On commence par masser l’utérus au travers de la paroi abdominale , çt par l’exprimer s’il se laisse distendre par le sang.

En même temps, on administre à la femme une ou deux injections vaginales à 48 ou o0°. De plus, maintenant que l’utérus est vide, on peut avoir recours à Yergot de seigle : une injection sous-cutanée de 1 centimètre cube d’ergotine, que l’on répète, s’il est nécessaire, au bout de vingt à trente minutes, peut favoriser la rétraction utérine.

2° Si l’hémorragie continue, introduisons la main dans l’utérus, après l’avoir soigneusement aseptisée, sans changer la femme de position. Cette main va débarrasser la cavité utérine des caillots qui C encombrent et, par sa présence, exciter la fibre musculaire et l’engager à se rétracter.

3° Après cette manœuvre, on fera une injection intra-utérine ;

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

l’inertie utérine constituant l’indication principale de cette intervention, c’est ici que nous en décrirons la technique une fois pour toutes.

Technique de l’injection intra-utérine. — Dans la grande majorité des cas, il est inutile, pour faire cette injection, de mettre la femme en position obstétricale; quand il s’agit de combattre l’inertie lors de la délivrance, la femme sera toujours laissée couchée en long dans son lit; on se contente de glisser un bassin sous le siège. On peut, dans ces mêmes conditions, faire usage de n’importe quelle canule, la large béance de l’orifice cervical permettant alors

Fig. 163. — Deux bonnes sondes intra-utérines : en haut, la sonde en lyre, de Doléris ; en bas, la sonde en 1er à cheval, de Budin.

l’entrée de toute sonde; quand la femme est accouchée depuis quelques jours, il n’en est plus de même, et la canule vaginale sera remplacée par une sonde intra-utérine à double courant , la sonde de Doléris, ou la sonde de Budin (fig. 163). Comme liquide, on se servira d'eau bouillie chaude (en cas d’hémorragie, la température de cette eau doit être de 48 à 50°), additionnée au besoin de permanganate de potasse (1 gramme p. 1000) ou de la solution iodo-iodurée. L’eau oxygénée, au moment de la délivrance, serait peut-être dangereuse comme pouvant donner naissance à une embolie gazeuse; il n’en est pas de même deux ou trois jours plus tard.

On commence par savonner soigneusement la vulve, l’irriguer à l’eau chaude, et laver le vagin à l’aide d’une injection d’eau bouillie ou d’eau oxygénée. Ceci fait, l’opération proprement dite va comprendre deux temps : a. l’accoucheur, placé à droite de la femme, introduit dans le vagin l’index et le médius droits et va à la recherche du col, dans lequel il fait pénétrer l’extrémité de ces deux doigts, la main droite étant en supination de façon à tourner sa face palmaire vers la symphyse,

364 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

La main gauche saisit alors la sonde intra-utérine, au niveau de son tiers externe, et, après l'avoir soigneusement expurgée d’air, en appuie le bec sur la gouttière conductrice formée par les doigts de la main droite pour la mener jusque dans l'orifice cervical.

6. Pour faire pénétrer la sonde du segment inférieur où elle se trouve actuellement dans le corps même de l’utérus, il faut se rappeler que la matrice est normalement en anté flexion : pousser la sonde droit devant soi serait donc s’exposer à traverser la paroi postérieure de cet organe. On la guidera suivant la bonne direction de la manière suivante : les doigts de la main droite quittent le vagin ; ils prennent la sonde que leur cède la main gauche, et en abaissent le 'pavillon au maximum comme pour le mettre en contact avec le plan du lit, tandis que la main gauche, ainsi libérée, prenant contact avec la paroi abdominale, redresse l'utérus en appuyant, d’avant en arrière, sur sa face antérieure. On finit alors d'entrer la sonde en la poussant très doucement dans le corps utérin. Pendant tout le temps que dure l’injection, qui sera faite sous basse pression (50 centimètres tout au plus), la main gauche malaxe l’utérus; enfin on retire la canule avant que le bock ne soit complètement vide, et la main exprime une dernière fois l’utérus pour en faire sortir le liquide qui pourrait y rester accumulé.

4° Enfin, si l’inertie utérine ne prend pas fin, malgré tous ces moyens, on aura recours au tamponnement utéro-vaginal.

Technique du tamponnement utéro-vaginal. — On peut le faire de deux manières, suivant l’état de la femme :

1° Quand la femme est dans un état tel qu’il serait imprudent de la déplacer, on tamponnera l’utérus, à la main , sans l’emploi d’instruments, la malade restant étendue sur son lit. Pour ce faire, on prend une bande de gaze stérilisée (ou de gaze au perborate) large de 10 à 15 centimètres et longue de 10 à 15 mètres (fig. 164). Le chef de cette bande est saisi entre les doigts de la main droite, dont on aura soin de vaseliner la face dorsale ; les doigts le porte, au travers du col largement béant en pareil cas, jusque dans le fond de l’utérus, que la main gauche, placée sur la paroi abdominale, immobilise et abaisse au maximum. Puis la main droite, se retirant de quelques centimètres, mais sans sortir de l’utérus, saisit une nouvelle portion de la bande et l’introduit en la tassant, à la suite de la première, et ainsi de suite, en veillant bien à ce que la totalité de l'utérus soit tamponnée, la gaze comblant d’abord le fond et les cornes puis le corps, puis le segment inférieur. Le tamponnement est poursuivi de la même façon dans le vagin, dont on emplit les culsde-sac d’abord, puis toute la hauteur jusqu’à la vulve ; sur celle-ci,

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

on applique enfin un pansement aseptique (compresses de gaze et ouate hydrophile) maintenu en place par un bandage en T. Ce tamponnement, s’il est bien fait, met fin à toute hémorragie ; on le e tirera au bout de douze à vingt-quatre heures.

2° Quand la femme, moins anémiée, peut être déplacée sans danger, mieux vaut la mettre en position obstétricale et faire le tamponnement utéro-vaginal à l'aide d'instruments (fig. 165). La vulve et le vagin

Fig. 164. — Manière de 'présenter une bande à tamponnement , en la préservant de tout

contact.

ayant été soigneusement lavés, une valve courte et large déprime, s’il en est besoin, le périnée ; une forte pince de Museux, à mors aussi émoussés que possible, est jetée sur la lèvre antérieure du col, qu’elle doit saisir largement, et l’abaisse à la vulve. L’opérateur, assis en face de la malade, saisit le chef initial de la bande de gaze avec une pince à pansement et le porte jusqu’au fond de l’utérus, tandis que la main gauche prend contact, au travers de la paroi abdominale, avec cette région. Puis, là pince ramenée un peu en dehors saisit

366 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

une nouvelle portion de la gaze et l’introduit, en la tassant près de la première, et ainsi de suite, jusqu’à la vulve, ainsi qu’il a été dit plus haut.

En cas de dénûment, des compresses de gaze, nouées bout à bout,

Fig. 165. — Tamponnement utêro-vaginal, après la délivrance.

suivant leur diamètre diagonal, remplaceraient la longue bande, mais beaucoup moins commodément.

II. — Moyens destinés à combattre l’anémie aiguë post-hémorragique.

Arrêter l’hémorragie n’est pas tout, il faut combattre l’état de shock, souvent très accusé, de la malade, et l'anémie aiguë, conséquence de la perte de sang. Ce traitement général, qui doit être mis en action, sans attendre, en même temps que l’on agit localement, convient non seulement aux hémorragies de la délivrance, mais à toutes les autres, celles du placenta prævia , de la rupture d’une grossesse tubaire, de la rupture utérine, etc.

Voici donc ce qu’il convient de faire :