I. — Traitement proprement dit

Ce traitement doit répondre à deux grandes indications :

1°I1 faut relever l’état général delà malade, c’est-à-dire combattre le shock et l’anémie aiguë post-hémorragique. Pour ce faire, on usera de tous les moyens que nous venons d’indiquer à propos des hémorragies de la délivrance (Voy. p. 366).

2° Il faut réduire l’inversion le plus tôt possible. — C’est là un principe absolu ; la discussion doit uniquement porter sur le choix de la technique opératoire. Or, à cet égard, le cas est tout à fait différent, suivant que l'inversion est incomplète , le fond de l’utérus retourné ne dépassant pas l’anneau de Bandl, ou qu 'elle est complète , le fond de l’utérus arrivant jusqu’au-dessous du col, dans le vagin, ou même hors de la vulve. Facile dans le premier cas, la réduction peut, dans le second, présenter les plus sérieuses difficultés.

1. L 'inversion est incomplète. — La femme étant laissée couchée en long dans son lit, on surélève le siège, en glissant au-dessous un bassin. L’accoucheur, après avoir pris les précautions aseptiques habituelles, introduit la main droite dans l’utérus, franchit l’anneau de Bandl, pratique, séance tenante, la délivrance artificielle (Voy. p. 354) si la femme n’était pas délivrée, et saississant avec l’extrémité des doigts écartés la cupule utérine, la repousse de bas en haut, la rebrousse en quelque sorte, tandis que la main gauche, placée sur l’abdomen, immobilise l’utérus. Ceci fait, on attend, pour retirer la main, qu’une contraction utérine sur-

INVERSION UTÉRINE

vienne ; puis on donne une injection intra-utérine à 50° (Voy . p. 362) ; enfin on pratique le tamponnement utêro-vaginal (Voy. p. 364). Il est bon défaire, à ce moment, une piqûre d’ergotine.

11. L'inversion est complète. — Si la délivrance n’est pas faite, on doit s’en occuper avant toute tentative de réduction : le placenta est donc décollé, ainsi que les membranes, de la surface utérine retournée et mise à nu par l’inversion. On pourra cependant attendre, pour faire cette délivrance, que l’utérus soit remis en place, dans le cas où l’arrière-faix étant complètement adhérent et l’utérus totalement inerte on redouterait, à juste titre, une hémorragie trop abondante ; en pareil cas, on réduit d’abord l’utérus, puis, une fois la matrice en place et revenue sur elle-même, on procède secondairement à la délivrance artificielle.

Cette réduction, beaucoup moins aisée que dans le cas précédent, sera tentée de la façon suivante :

1° On s’adresse d’abord à la réduction manuelle. — La femme étant en position obstétricale, la main gauche, placée surl’hypogastre, fixe l’utérus et l'immobilise, en appuyant fortement derrière l’arc pubien. La main droite, disposant les doigts en cône, s’insinue dans le vagin et va prendre contact avec le pédicule de la tumeur utérine; il s’agit, en effet, de la réduire, progressivement, centimètre par centimètre, et de ne pas la repousser en masse, ce qui ne saurait donner aucun résultat (fig. 166).

Pour ce faire, les quatre derniers doigts s’appuient sur les parties latérales et postérieure du pédicule ; le pouce, mis en opposition, se place sur la face antérieure et, par des mouvements verticaux dirigés de bas en haut, refoule peu à peu cette portion vers l’abdomen, de telle façon que la partie de l’utérus inversée la dernière se trouve réduite la première. La réduction, très lente d’abord, s’opère ensuite rapidement. Le toucher manuel s’assure, enfin, que la matrice a repris sa forme habituelle : on termine par une injection intra-utérine à 48° et le tamponnement utéro-vaginal (Voy. p. 364).

Si l’inversion est telle que Vutérus pend hors la vulve , la réduction va comprendre deux temps : 1° on réduit, ce qui est facile, l’utérus renversé dans le vagin ; il n’y a qu’à le repousser doucement, à la façon d’un piston que l’on fait jouer dans un corps de pompe ; 2° l’utérus étant dans le vagin, on réduit l’inversion comme il vient d’être dit ci-dessus.

Parmi les difficultés que peut présenter cette réduction, il faut mettre au premier rang la contraction de Vanneau de Bundl; en pareil cas, la main qui tente le refoulement utérin n’arrive bien souvent qu’à élonger le segment inférieur, mais non à retourner l’utérus ; on

se trouvera alors dans la nécessité d’anesthésier la femme à l’éther et de procéder à la dilatation manuelle préalable de cet anneau rétracté comme il a été dit par ailleurs ( Voy. p. 358). Ceci fait, la main gauche .immobilise très soigneusement la matrice, par l’abdomen, et la main droite tente activement la réduction. En cas d’échec, on aura recours au procédé suivant.

2° Un ballon dilatateur , placé dans le vagin , pourra opérer une réduction lente , progressive, en quelques heures, d'une inver-

Hg. 166. Inversion utérine : réduction manuelle : les pouces repoussent vers le vagin la partie antérieure de la tumeur.

sion que le taxis manuel n’a pu vaincre. Le gros ballon de Champetier est ici le meilleur instrument : on l’introduit dans le vagin exactement d’après le même manuel que s’il s’agissait de le placer dans 1 utérus (Voy. p. 50), avec cette seule différence que cette mise en place est particulièrement aisée; puis on le gonfle, et la femme est remise dans son lit, bien à plat, immobile, et la tête basse. Si , au bout de douze à vingt-quatre heures, la réduction, sans être complète, est ébauchée, il faut placer à nouveau un ballon et

INVERSION UTÉRINE

attendre encore. Si, au contraire, on ne constate aucun progrès, c'est que V inversion est irréductible', elle relève alors du traitement chirurgical.

3° Le traitement chirurgical de l’inversion irréductible a été compris de bien des façons; voici, parmi maintes opérations, celles qui nous paraissent mériter la préférence, tant par leur efficacité que par la facilité de leur manuel opératoire.

а. V hystérotomie , jointe à la colpotomie antérieure , sera tentée comme une opération de choix, c’est-à-dire quand l’inversion est récente et qu’il n’y a ni infection ni adhérences de nature à rendre vaine toute tentative de réduction. La femme, mise en position obstétricale, est anesthésiée à l’éther. Deux écarteurs, placés latéralement, entrouvrent la vulve et le vagin au maximum. On commence par pratiquer la colpotomie antérieure, en fendant, aux ciseaux mousses, le cul-desac antérieur du vagin, transversalement, et d’une extrémité à l’autre du pédicule utérin. Ceci fait, on incise au bistouri, verticalement et bien sur la ligne médiane, la paroi antérieure de l’utérus inverse; la matrice étant ainsi ouverte, il devient alors facile de la retourner. Quand elle a récupéré sa forme habituelle, il n’y a plus qu’à suturer l’incision, à la soie, exactement comme on le fait au cours de la césarienne vaginale (Voy. p. 184); puis on termine par le tamponnement utéro-vaginal.

б. L’ hystérotomie par voie abdominale est également satisfaisante, si la femme est vraiment en état suffisant d’asepsie pour que la laparotomie puisse être tentée sans témérité. La malade étant en position de Trendelenburg, l’abdomen est ouvert (fig. 167); on sectionne, avec de forts ciseaux droits, l’ouverture de l’entonnoir utérin, sur la ligne médiane et en arrière ; cette section est poursuivie sur la face postérieure de l’utérus, suffisamment loin pour en permettre la réduction, que l’on opère en attirant les lèvres de la plaie à l’aide de pinces de Museux; l’utérus étant en place, il est facile de réparer la plaie par des sutures à la soie, comme au cours d’une opération césarienne (Voy. p. 219).

3° Enfin V hystérectomie vaginale s’adresse aux cas où il y a infection, ainsi qu’à ceux où l’inversion, remontant à plusieurs jours, est irréductible du fait des adhérences qui se sont constituées. Son manuel ne diffère pas sensiblement de ce qu’il est en gynécologie.