I. — Il s’agit d’une occipito-iliaque antérieure

De la conduite à tenir pendant la période de dilatation, nous ne dirons rien, ce point ayant été déjà traité, tout au long, à propos de

l'accouchement en général (Voy. p. 85). La période d’expulsion étant venue, les membranes seront rompues ; il faut faire pousser la femme (Voy. p. 86).

Nous allons avoir à faire passer, en respectant au mieux l’intégrité des parties maternelles, la tête, puis les épaules ; c’est là, à vrai dire, deux accouchements successifs. Quant à la sortie du reste du tronc et des membres inférieurs, elle ne compte pratiquement pas.

A. Dégagement de la tête. — Quand la tète, tournée en occipitopubienne, a peu à peu distendu le diaphragme pelvien, un moment vient où les contractions utérines vont faire franchir l’anneau vulvaire à la circonférence sous-occipito-bregmatique, puis à la circonférence sous-occipito-frontale. Ce dégagement peut parfaitement s’opérer seul ; à ce moment, cependant, l’accoucheur va cesser

Fig. 27. — Dégagement de la tête en occipito-pubienne : la main énuclée, hors de la vulve, les bosses pariétales, B. P., l’une après l’autre .

d’être simple témoin et agir directement. Son action consiste uniquement à modérer la sortie de la tête pour empêcher les bosses Thêrap. obstétr. et gynécolog. ”

frontales d'effondrer le périnée par un passage trop brusque. Voici comment on y arrive :

La femme est posée sur le drap de siège et placée le plus près possible du bord droit du lit. L’accoucheur, passant l’avant-bras pardessous la cuisse droite de la parturiente, fléchie et portée en dehors, place la main droite sur le périnée. La main gauche, le poignet posé sur le pubis, regarde, par sa paume, l’occiput du fœtus. Quand la circonférence sous-occipito-fronlale est prête à franchir la vulve, on prie la femme de ne plus pousser , d’ouvrir largement la bouche et de faire effort pour se retenir. Les doigts gauches se plaçant, en véritable cimier de casque, sur l’occiput, essaient de relever la tête, de la déflèchir , très lentement , très progressivement ; le pouce d’un côté, l’annulaire et l'auriculaire de l’autre, repoussent tant à droite qu’à gauche les parties maternelles, énucléant , en quelque sorte , les bosses pariétales , l'une après l'autre (fig. 27). Pendant ce temps, la main droite ne reste pas inactive : au lieu de se plaquer contre le périnée, ce qui n’a jamais eu d’autre résultat que de masquer, à la vue, la déchirure qui se produit sous les doigts, elle va, elle aussi, concourir à la dèflexionde la tète , par une sorte de manoeuvrede Ritgen très modifiée: le bord cubital de la main reposant sur le plan du lit, le pouce prend contact, au travers du périnée antérieur, très aminci, avec le front du fœtus et exerce sur ce front une pression douce et continue dirigée de bas en haut. Si l’on voit le périnée commencer à se déchirer, on suspend cette manœuvre, et la main gauche appuie maintenant, sans rien faire de plus, sur la tête, dont elle arrête momentanément la progression. La main droite peut encore agir autrement : elle dispose le pouce et les autres doigts en une sorte de fourche (fig. 28), qui, au travers du périnée, prend contact avec l’ovale de la face fœtale et la repousse peu à peu vers l'orifice vulvaire. Si la vulve est un peu étroite, ou la tête un peu volumineuse, on peut être obligé de faire appel aux contractions abdominales: on prie donc, à nouveau, la femme de pousser, mais faiblement, et seulement dans l'intervalle des contractions ; pendant les contractions, l’effort volontaire est suspendu, et la main gauche retient, à l’aide de ses doigts accolés et recourbés légèrement en crochet, la progression de la tête.

Enfin un moment arrive où les bosses frontales sont à l’extérieur. La face sort très aisément, tandis que le périnée se rabat à la façon d'une capotte de cabriolet, dit Farabeuf. Si le menton accroche, rien n’est plus aisé que de le dégager d’un coup de doigt.

Dès que la tête est à l'extérieur, on s’assure qu’il n’existe point de circulaire du cordon autour du cou ; s’il en était ainsi, on le dégage-

rait en faisant passer la tige funiculaire au-dessus la tète; si les circulaires étaient trop serrés, il n’y aurait qu’à couper immédiatement le cordon entre deux pinces de Kocher.

Fig. 28. — Dégagement de la tète en occipilo-pubicnne : tandis que la main gauche modère la progression de l’occiput, 0, la main droite aide le cheminement des deux bosses rontales, FF.

B. Dégagement des épaules. — Ce temps est important : deux fautes doivent, en effet, être évitées : l’agrandissement d'une lésion périnéale jusqu’ici insignifiante et la production, chez le nouveau-né, d’une paralysie radiculaire du plexus brachial.

I. On attend que latête fasse sarotation externe. — Ceci nécessite une à deux contractions utérines; on voit alors l’occiput tourner, regarder en haut et latéralement, puis directement latéralement. Ce n’est qu’a ce moment, c’est-a-üire une a deux minutes après la sortie

I)E LA TÊTE, QU’lL FAUT PROCÉDER AU DÉGAGEMENT DES ÉPAULES. Il est bien

entendu que, si cette rotation externe de la tète tardait trop à se faire, il faudrait ramener artificiellement l’occiput, en saisissant la

tète entre les deux mains, dont l’une se place sous la nuque et l’autre, sous le menton, à l’extrémité du diamètre transverse

Fig. 29. — La tête, sortie en OP, s’est mise spontanément en OIGA : les mains la placent directement en transverse, avant de tenter le dégagement des épaules.

üg. 29) correspondant à la position, soit à gauche si le fœtus se présentait en OIGA, soit à droite, s’il se présentait en 01DP.

11. On procède ensuite au dégagement de l’épaule antérieure. — Saisissant alors la tête entre les deux mains, de façon que l’une d’elles empaume l’occiput et l’autre le maxillaire inférieur, on la lire le plus en bas et le plus en arrière possible, comme si l’on voulait appliquer l’oreille postérieure du fœtus contre la région anale ; on engage en même temps la femme à pousser. Cette manœuvre a

pour résultat de faire saillir hors de la vulve le moignon de l’épaule antérieure. On peut alors agir de deux façons : ou bien laisser le bras antérieur ainsi engagé à demi sous la symphyse (fig. 30) et procéder au dégagement de l’épaule postérieure ; c’est là la conduite classique, excellente lorsque l’enfant n’excède pas les dimen-

Fig. 30. — Accouchement des épaules : dégagement de l’épaule antérieure, E.A.

sions moyennes ; ou bien au contraire, et ceci est très indiqué pour peu que le fœtus paraisse volumineux, on extrait complètement le bras antérieur, avant d’essayer de dégager l’épaule postérieure. Ceci se fait aisément parla manoeuvre de Couder (fig. 31) : la main gauche si l’occiput est à gauche, la main droite si l’occiput est à droite, introduit, sous le pubis, deux à trois doigts qu’elle appuie sur le face antérieure de l’humérus fœtal, de façon à reporter le bras en arrière, par un mouvement très doux ; en fuyant en arrière, le bras s’abaisse nécessairement et le coude ne tarde pas à apparaître à la vulve : on le saisit entre le pouce et l’index,

pour dégager l’avant-bras, qui se pose sur le pubis. Le diamètre bisacromial se trouve, de ce fait, sensiblement réduit.

Fig. 31. — Accouchement des épaules : dégagement de l’épaule antérieure, B. A., par la manœuvre de Couder.

Quand le fœtus est volumineux, ou quand les parties maternelles sont particulièrement étroites, on peut se trouver très gêné pour effectuer ce dégagement de l’épaule antérieure : il faut alors, sans hésiter ni perdre de temps, placer la femme en position obstétricale, c’est-à-dire en travers du lit, les fesses débordant légèrement en dehors du matelas : on arrive ainsi à bien abaisser la tête, ce qui force l’épaule antérieure à glisser derrière Je pubis. C’est le meilleur moyen d’éviter une paralysie radiculaire.

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité d’apporter le plus grand soin au dégagement des épaules : bien souvent, lors de la sortie de la tête, le périnée n’a été que très légèrement entamé : il pourra être complètement déchiré par le trop brusque passage du diamètre bisacromial.