OBSTACLE TENANT AU COL. — RIGIDITÉ
Hydrate de chloral 3 grammes.
Laudanum de Sydenham XXX gouttes.
Eau bouillie (ou lait) 150 grammes.
4° Si l’état nerveux est poussé à l’extrême, la morphine est formellement indiquée, par injections de 0gr,01 répétées, s’il en est besoin, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Sous son influence, les contractions utérines peuvent s’arrêter; la femme s’endort, et, quand elle est reposée par quelques heures de sommeil, le travail reprend plus régulièrement ;
5° Enfin on pourra employer avec succès les injections souscutanées de scopolamine-morphine ; chaque injection doitcomprendre :
Chlorhydrate de morphine Osi',01
Scopolamine 0sr,0003
Eau distillée bouillie 1 cent. cube.
Cette injection n’arrête pas les contractions utérines, mais elle en atténue grandement la douleur, durant trois à quatre heures. On pourra, s’il le faut, la répéter deux ou trois fois par vingt-quatre heures.
En usant de tous ces moyens, on arrive ainsi, peu à peu, au voisinage de la dilatation complète. A ce moment, endormons la femme, complétons manuellement la dilatation (Voy. p. 53) et terminons par une application de forceps (Voy. p. 120).
Il Traitement de la rigidité cicatricielle. — Quand l’orifice cervical est gêné dans sa dilatation par l’existence de quelque bride isolée, qui en réunit, comme un pont, deux points opposés, ou soude le col à la région correspondante du vagin, le mieux est de lever l’obstacle, dès le début de la dilatation, en détruisant aux ciseaux cette bride fibreuse. Si tout le pourtour du col est envahi, il faut attendre, pour juger de ce que le travail est capable de faire spontanément : si, malgré les contractions utérines, énergiques et répétées, le col ne se dilate pas, il faut intervenir chirurgicalement. Les méthodes excitatrices de l’utérus, écarteur Tarnier, ballon, seraient ici dangereuses et n’auraient d’autre résultat que de faire éclater le segment inférieur en deçà de l’obstacle cervical; la seule conduite logique consiste à inciser le col. Mais, à cet égard, il convient de distinguer deux cas tout à fait distincts.
Premier cas : Le col a pu s’effacer et a même commencé sa dilatation ; le segment inférieur est bien amplié. — On peut se contenter d 'incisions du col suivies de dilatation bimanuelle.
a. Technique des petites incisions cervicales multiples. —
La femme, anesthésiée, est mise en position obstétricale ; la vulve et le vagin sont soigneusement désinfectés. Deux larges valves, tenues par un aide, écartent au maximum les parois vaginales.
Avec des ciseaux, on pratique, à droite et à gauche, quatre inci-
Fig. 81 . — Incisions transversales du col : l’incision est déjà faite du côté droit ; les ciseaux la font du côté gauche.
sions symétriquement placées sur Y orifice cervical : les deux premières sont obliques en haut et en dehors ; les deux secondes, obliques en bas et en dehors , mais jamais elles ne doivent occuper la ligne médiane. En les supposant prolongées, ces quatre incisions devraient se réunir au centre de l’orifice utérin. Chaque incision ne doit pas avoir une longueur de plus de lcm,5 à 2 centimètres. On fera attention, en les pratiquant, à ne pas blesser, avec la lame des ciseaux, la présentation fœtale.
CÉSARIENNE VAGINALE
Ceci fait, on complète manuellement la dilatation (Voy. p. 53) et on accouche la femme par forceps ou par version.
Après la délivrance, on place à nouveau les valves, et on examine l’état du col; si les déchirures se sont trop agrandies au cours de l'accouchement, il est prudent de les réparer par quelques points de suture au catgut n° 2 (Voy. p. 332).
(3. Les grandes incisions latérales du col. — Si l’on estime qu’on ne pourra pas compléter manuellement la dilatation, mieux vaut remplacer ces petites incisions multiples par deux incisions profondes (lig. 81), dirigées directement à droite et à gauche, et allant jusqu'aux culs-de-sac vaginaux exclusivement : le col est ainsi fendu en deux valves, l’une antérieure, l’autre postérieure, et doit permettre l’extraction du fœtus sans autre manœuvre. Après la délivrance, il faut, de toute nécessité, réparer méthodiquement les brèches ainsi créées (Voy. p. 332).
Deuxième cas : Le col est non effacé , ou du moins l’ampliation cervico-segmentaire tout à fait insuffisante. — Les incisions seraient alors dangereuses, car elles porteraient immédiatement sur l’orifice interne et de là sur le segment inférieur. Abandonnons-les donc, et ayons recours à l’opération césarienne (Voy. p. 212), si J’état d’asepsie de la femme permet d’entreprendre une laparotomie, ou, si l’on a de forts doutes sur ce point, à la césarienne vayinale de Dührssen.
Technique de la césarienne vaginale (opération de Dührssen). — Le principe de l’opération est le suivant : il s’agit d’inciser, par le vagin, le col et le segment inférieur, tant en avant qu’en arrière, bien sur la ligne médiane, c’est-à-dire au niveau de la zone avasculaire, et en se tenant au-dessous du péritoine. Pour ce faire, la femme anesthésiée est mise en position obstétricale; la vulve et le vagin sont très soigneusement désinfectés, la vessie et le rectum complètement évacués. L’opérateur aura, à portée de sa main (fig. 82) : un bistouri, une paire de ciseaux droits et forts, une paire de ciseaux courbes, une pince à disséquer, deux pinces de Museux, une pince à pansement utérin, une forte aiguille de Reverdin courbe, une aiguille à pédale. L’aide, placé à sa gauche, Æura près de lui : deux valves vaginales larges, des fils de catgut n° 2 assez longs (20 centimètres), des crins de Florence. On prépare enfin des tampons-éponges et une bande à tamponnement utérin en gaze stérilisée ou peroxydée. On a soin, en outre, de préparer le forceps, des lacs, et tout ce qu’il faut pour ranimer l’enfant (Voy. p. 92).
L’opération comprend les temps suivants :
Thérap. obstétr. et gynécolog.
178 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.
Premier temps : abaissement du col. — D’abord, donnons-nous du jour j ce qui est presque indispensable s’il s’agit d’une primipare à tissus étroits, au moyen d’une bonne incision vagino -périnéale , longue de 4 à 5 centimètres, pratiquée du côté droit, aux ciseaux ou au bistouri.
Ceci fait, on place les valves vaginales , l’une en avant, l’autre en arrière, et on les confie à l’aide, qui les écarte au maximum. Le col, désormais bien apparent, est saisi larg crrient par deux pinces de Museux placées symétriquement aux deux extrémités de son diamètre
Fig. 82. — Instruments à préparer pour la césarienne vaginale.
transverse. L’opérateur prenant, à pleine main gauche, ces deux pinces, abaisse le col à la vulve.
Deuxième temps : incisions de l’utérus. — Ce temps est double, puisqu’il nous faut inciser d’abord la paroi antérieure, puis la paroi postérieure.
1° Incision de la paroi antérieure. — a. On commence par ouvrir le cul-de-sac vaginal antérieur (fig. 83) : cette colpotomie antérieure se fait aux ciseaux courbes, qui, en trois à quatre coups, créent facilement une brèche transversale de 5 à 6 centimètres.
(3. On décolle alors le cul-de-sac péritonéal résico-utérin de la face antérieure du segment inférieur (fig. 84) : ce décollement se fait à la compresse, absolument comme au cours de toute hysté-
CÉSARIENNE VAGINALE. 179
rectomie (Voy. Gynéc .), avec cette différence que l’on procède ici de bas en haut et non plus de haut en bas, comme lorsqu’on opère par
Fig. 83. — Césarienne vaginale : 1° colpotomie antérieure; en C, le col : en V, la paroi vaginale; 11, ligne d’incision.
voie abdominale. Ce décollement doit être poursuivi sur un espace de 10 à 11 centimètres de long. On y procède avec prudence et minutie, afin de ne pas érailler la séreuse, dont il faut, autant que possible, respecter l’intégrité, Ceci fait, l’aide saisit dans sa valve antérieure
180 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.
et la tranche antérieure de la brèche vaginale et le cul-de-sac séreux, ce qui a l’avantage de maintenir la vessie hors du champ opératoire.
Fig. 84. — Césarienne vaginale : 2° le doigt recouvert d’une compresse, CO, décolle la vessie du segment inférieur, SI.
La paroi antérieure du segment inférieur apparaît alors bien à nu.
y. On incise cette 'paroi aux ciseaux droits (lig, 85), et bien
CÉSARIENNE VAGINALE
exactement suc la ligne médiane, depuis l’orifice interne du col jusqu’au voisinage de la ligne où le péritoine adhère à l’utérus, soit sur
Fig. 85. — Césarienne vaginale ; 3° incision longitudinale et médiane du col, C, et du segment inférieur, SI.
une Iongeurde 11 centimètres environ. On se facilite singulièrement la besogne en déplaçant les pinces de Museux et en les jetant de plus en plus haut, sur les lèvres de la plaie cervico-segmen-
taire, au fur et à mesure que l’on incise plus profondément. Cette incision est généralement avasculaire.
2° Incision de la paroi postérieure. — Recommençons la même manœuvre en arrière :
a. Pratiquons d’abord la colpotomie postérieure (Voy. p. 400) aux ciseaux courbes et, comme à l’ordinaire (fîg. 86), en relevant pour se donner du jour, vers le pubis, les pinces de Museux qui ont saisi le col.
(3. Décollons le péritoine du cul-de-sac de Douglas à la compresse,
CÉSARIENNE VAGINALE
comme nous l’avons fait en avant. Ce décollement se fait moins aisément qu’en avant dès que l’on gagne un peu vers la profondeur; il est vrai que l’ouverture de la séreuse en ce point est un incident de peu d’importance.
Fig. 87. — Césarienne vaginale : 5<> incision médiane de la lèvre postérieure, LP, du col et du segment inférieur.
y. Incisons maintenant l'utérus , aux ciseaux droits, et bien exactement sur la ligne médiane, depuis l’orifice interne du col jusqu’à une profondeur de 6 à 8 centimètres environ (fig. 87).
L’utérus est désormais largement ouvert, le col et le segment
inférieur étant transformés en line mitre renversée et à valves latérales.
Troisième temps : extraction de l’enfant et délivrance. — Retirant momentanément valves et pinces, on procède à l'accouchement :
a. L'enfant est extrait par le forceps (V oy. p. 120) dans le cas où la tête est engagée et facilement accessible; par la version podalique (\ oy. p. 277) quand la présentation reste élevée et mobile. Ces opérations doivent être menées avec douceur alin de ne pas risquer de voir liler vers le corps les brèches créées sur le segment inférieur. L’extraction, on le conçoit, est d’autant plus facile que l’enfantest plus petit: avec un fœtus volumineux, la césarienne vaginale ne donne que des résultats imparfaits, alors même que le bassin est normal, condition sine qna non pour qu’on puisse l’entreprendre; aussi, en pareil cas, faut-il bien peser, avant d’opérer, le pour et le contre, et voir s’il n’y a pas moins de danger à opérer par voie haute que par voie basse. Quand l'enfant a succombé, si la tête dernière semble ne devoir passer qu’avec difficulté, on la perforera (Voy. p. 203).
(3. La délivrance artificielle (Voy. p. 354) est faite sitôt après la sortie du fœtus; quand l’utérus se contracte bien, que rien ne saigne et que l’état de la femme permet de prolonger impunément l’anesthésie pendant quelques minutes, on peut attendre que le placenta se décolle spontanément pour l’extraire ensuite par préhension manuelle. Généralement, on considère comme plus simple de délivrer la femme sans tarder, en faisant bien attention à ne pas laisser in utero de débris membraneux.
y. Un tamponnement utérin (Voy. p. 364) à la gaze stérilisée ou peroxydée est alors appliqué, pour peu que l’on craigne l’inertie utérine; mais, si l'utérus se rétracte fortement, si les brèches du segment inférieur ne donnent pas de sang, on peut fort bien s’en passer.
Quatrième temps : sutures de l’utérus. — 11 n’y a plus qu’à réparer, par sutures, les lésions que l’on a artificiellement créées. Ces sutures vont se faire comme toujours en ordre inverse des incisions, c’est-à-dire que l’on fermera d'abord la partie qui a été incisée la dernière.
1° Suture utérine postérieure. — On commence par suturer la paroi postérieure du segment inférieur à l’aide du catgut n° 2. Les valves écartant largement les parois vaginales antérieure et postérieure, on place les deux pinces de Museux à l’extrémité inférieure des deux lèvres de la plaie utérine; les fils, séparés (et non pas en
CÉSARIENNE VAGINALE
surjet), sont placés, à l’aide de la grosse aiguille courbe de Reverdin, ou de l’aiguille à pédale, de haut en bas, et distants les uns des
Fig. 88. — Césarienne vaginale : 6° sutures utérines, après la délivrance.
autres d’un bon centimètre. On s’attache à bien coapter, sur toute leur longueur, les lèvres de la plaie.
On pourrait rétrécir ensuite, la brèche vaginale postérieure , à l’aide d’un ou deux points de catgut placés à chaque commissure; mais, en général, ce temps est tout à fait inutile, ces plaies vaginales se
comblant très aisément; leur béance constitue même une sauvegarde contre l'infection du périmétrium.
2° Suture utérine antérieure. — On suture la paroi utérine antérieure, exactement comme il vient d’être dit (fig. 88) pour la paroi postérieure, après avoir pris soin de déplacer les pinces de Museux pour les fixer, cette fois, sur les deux extrémités inférieures des lèvres de cette plaie antérieure.
On laisse béante la brèche vayinale antérieure , comme on l’a fait pour la brèche postérieure. Dans l’une et l’autre, on place un drain, ou une mèche. Ce drainage de l’espace péri-utérin est toujours très utile pour prévenir la formation de tout thrombus capable de s'infecter; il devient absolument indispensable si, au moment de l'intervention, la femme présente quelques phénomènes septiques : élévation de température, fétidité du liquide amniotique, etc.
3° Suture vagino-périnéale. — Enfin la brèche créée au niveau de la vulve est suturée, par trois ou quatre crins de Florence, exactement comme toute autre plaie d'épisiotomie (Voy. p. 171).
Ceci fait, il n’y a plus qu’à appliquer, sur la vulve, un pansement aseptique (gaze et ouate hydrophiles) maintenu en place par un bandage de corps.
Soins consécutifs. — Au bout de vingt-quatre heures, on retire les mèches; les drains, si on en a mis, resteront en place pendant deux à trois jours, et plus longtemps s'il y a quelque réaction inflammatoire. Par ailleurs, les soins ne diffèrent en rien de ceux qu'il faut donner à toute accouchée (Voy. p. 379); quand tout va bien, on s’abstiendra de lavages vaginaux.
La femme pourra, bien entendu, mettre son enfant au sein à partir du deuxième ou du troisième jour.
Le neuvième jour, on enlève les fils de la suture vagino-périnéale.
Telle estcette opération ; malgré son apparente complexité, elle est, au fond, très simple, et tout praticien ayant l’habitude de la chirurgie pourra l’exécuter aisément en vingt à trente minutes. Son indiscutable avantage sur la césarienne classique est d’éviter l’infection du péritoine et de donner lieu à un shock presque insignifiant; elle a sur les incisions profondes du col la double supériorité d’être moins aveugle et de porter sur la zone avasculaire de l’utérus.
111. Traitement de la fausse rigidité par infiltration secondaire du col. — Cet accident, jadis appelé « rigidité anatomique », est la conséquence du défaut d’action des agents habituels de la dilatation du col, et on pourra l’observer quand les membranes se
