II. KÉRATITES PROFONDES

Nous abordons maintenant les kératites 'profondes , parmi lesquelles nous avons à étudier, 1° Y infiltration profonde. Ici nous rencontrons comme pour la kératite superficielle vasculaire, qui appartient aussi au premier type inflammatoire, a) une variété circonscrite et b) une forme diffuse.

a) L'infiltration profonde circonscrite peut siéger dans les parties centrales ou périphériques delà cornée. Elle apparaît par foyers qui ont une tendance toute particulière à la sclérose, et celle-ci peut être tellement accusée que, si le foyer siège sur le bord cornéen, il semble que la sclérotique ait empiété sur la membrane transparente. Les foyers d’un gris bleuâtre, sont souvent reliés entre eux par un lacis de lignes dirigées superficiellement et qui s’entre-croisent, nous rappelant le dessin de l’infiltration superficielle. Au-dessus des foyers, l’épithélium se montre piqueté et faiblement soulevé par places.

Le caractère essentiel de cette affection est, contrairement à ce que nous avons observé pour les infiltrations superficielles-(kératite phlycténulaire), son manque absolu de tendance à se transformer soit en abcès, soit en ulcère, auquel il faut joindre une remarquable indolence. Douleurs, photophobie, larmoiement, tous ces symptômes font défaut; ce n’est que dans le cas où, du côté de la partie antérieure du tractus uvéal, il surgit une complication, que des douleurs

Infiltration profonde circonscrite.

sourdes apparaissent dans le front. Aussi de pareilles infiltrations profondes se trouvant parfois voilées par la paupière supérieure, peuvent-elles longtemps échapper à l’observation de malades peu attentifs.

Ce qui donne de l’importance à cette maladie, c’est qu’après avoir persisté un temps souvent fort long, elle n’est guère susceptible d’une guérison parfaite, mais laisse des taches de sclérose indélébiles, ce qui se présente surtout lorsque le foyer siégeait près du bord cornéen. Cette maladie apparaît ordinairement chez des personnes ayant dépassé la quarantaine et offrant une disposition marquée au rhumatisme. On a aussi accusé la syphilis comme pouvant déterminer cette affection, qui se compliquerait alors aisément d’iritis et de foyers d’épiscléritis.

Le traitement de ces infiltrations indolentes, sans complications du côté de l’iris, consistera dans l’emploi des fomentations chaudes et des injections de chlorhydrate de pilocarpine, à la dosede 4 ou 5 gouttes d’une solation au I, pratiquées tous les jours au bras, afin de provoquer une abondante transpiration. En meme temps nous prescrivons l’iodure de potassium (8 gr. pour 200, une cuillerée à bouche matin et soir), et faisons prendre simultanément une dragée de lactate de fer à chaque repas. Existe-t-il des complications vers le tractus uvéal? il convient alors de faire des instillations d’atropine (3 fois par jour) et d’appliquer des compresses avec une infusion de belladone ou de jusquiame.

J’ai pratiqué devant vous, il y a une quinzaine de jours, la sclérotomie en haut chez une femme d’uile soixantaine d’années atteinte, sur la cornée droite, d’une infiltration profonde, occupant le quart supéro-interne et touchant le bord de cette membrane. Je vous présente aujourd’hui cette même malade, qui est en pleine voie de guérison, et vous pouvez voir que l’infiltration a presque complètement disparu. A plusieurs reprises, je vous ai présenté des malades atteints de sclérose cornéenne ancienne, due à une infdtra-

tion circonscrite ou diffuse n’étant pas entrée en résolution, chez tous ces malades vous avez pu constater une amélioration notable de la vision, par suite de l’éclaircissement de la cornée que la sclérotomie, jointe à l’usage de l’ésérine, avait produit.

La sclérotomie semble se montrer, dans ces cas anciens, plus efficace que la syndectomie, lorsqu’on pratique partiellement l’abrasion conjonctivale autour de la portion sclérosée de la cornée. Du reste il est depuis longtemps connu que l’iridectomie, en réduisant la pression intra-oculaire et en modifiant les conditions de nutrition de la cornée, jouit d’un pouvoir éclaircissant sur des parties opaques de la cornée par sclérose de cette membrane. 31 n’est donc pas étonnant que la sclérotomie produise un effet analogue, tout en présentant cette supériorité sur l’excision d’une portion de l’iris, qu’elle ne laisse pas de traces et qu’elle ne contribue nullement à augmenter les éblouissements auxquels les malades sont déjà exposés.

Une iridectomie ne saurait d’ailleurs être pratiquée qu’après que la maladie a terminé son évolution, afin qu’on puisse choisir, pour établir une pupille, l’emplacement le plus favorable au point de vue optique. N’oublions pas non plus qu’on a vu parfois la sclérose gagner les parties avoisinant la section cornéenne, lorsque l’iridectomie était exécutée à une période récente de la maladie, le bénéfice optique que l’on recherchait étant ainsi absolument perdu. Gomme moyen préventif à opposer à la sclérose, il ne peut donc pas être question de l’iridectomie. Nous pensons pouvoir en dire autant de la kèratomie que M. Sœmisch propose contre des infiltrations profondes et circonscrites. Cette section d’arrière en avant, pratiquée avec l’étroit couteau de Græfe, à travers les parties malades, a toujours le grave inconvénient de laisser des traces indélébiles.

Les divers moyens éclaircissants, qui ne peuvent être mis en pratique que si la maladie est franchement arrivée à son

Infiltration profonde diffuse.

Kératite

parenchymateuse.

terme, sont dirigés, comme les insufflations de calomel, la pommade au précipité jaune et le collyre au laudanum, contre la sclérose persistante. Us n’ont qu’une faible action en pareil cas et nécessitent un emploi fort prolongé.

b) L’ infiltration profonde diffuse est connue sous le nom de kératite interstitielle ou parenchymateuse . Elle ne diffère de la forme précédemment décrite que par l’extension que prend la maladie, mais qui s’opère souvent, il est vrai, avec une telle lenteur qu’une portion précédemment affectée peut déjà avoir recouvré sa transparence, lorsque de nouveaux points de la cornée deviennent à leur tour malades. Des changements qui s’effectuent du côté de la couche épithéliale précèdent l’apparition de l’infiltration, et la disparition de ces altérations annonce que la cornée va recouvrer sa transparence. Ges modifications sont caractérisées par un aspect piqueté et rugueux, qui est encore un signe précieux pour différencier le trouble de la cornée, lorsqu’il est généralisé, de celui de l’humeur aqueuse, comme on l’observe dans certaines formes d’iritis.

Généralement l’éclaircissement de la cornée est précédé d’une vascularisation très-accusée, parfois poussée à ce point, que l’on croirait que les fins vaisseaux serrés les uns contre les autres forment un épanchement sanguin. Plus cette vascularisation est marquée, plus aussi, en général, l’éclaircissement s’opère d’une façon satisfaisante. Pourtant il ne faut pas, à cet égard, se faire illusion, les moyens exacts d’exploration dont nous disposons actuellement nous permettent d’affirmer qu’une restitutio in integrum absolue est chose bien rare dans une kératite diffuse généralisée et ayant persisté un certain temps, si toutefois même elle peut se rencontrer.

La kératite diffuse est une maladie propre à l’enfance et à l'adolescence, et constitue une manifestation de la syphilis transmise par les parents, dans la grande majorité des cas. Quoique l’enquête nécessaire pour démontrer ce fait soit bien difficile et, disons-le tout de suite, toujours préjudiciable

pour le praticien auquel on garde rancune de ses questions indiscrètes, qui sont bien de nature à rompre l’harmonie qui règne dans un ménage, il est néanmoins parfaitement avéré par des statistiques que, dans les deux tiers des cas, la syphilis est l’origine incontestable de l’affection. Les enfants qui, par malheur n’ont pas été déshérités de ce côté, sont encore fréquemment pris d’affections de l’oreille interne (maladie de Menièré) et d’arrêts de développement qui se manifestent spécialement dans la partie moyenne des dents incisives (dents en W de Hutchinson ) .

Cette cause spécifique est importante à noter, parce que l’emploi de l’iodure de potassium, et au besoin des mercuriaux, doit faire la base constante du traitement. On prescrit, simultanément avec les fortifiants (dragées de lactate de fer, vin de quinquina), dont les jeunes malades ordinairement débiles ont absolument besoin, deux cuillerées à bouche d’une solution d’iodure de potassium (à 4 gr. pour 200), ou une cuillerée à café, matin et soir, de sirop de Gibert et, s on le juge nécessaire, des frictions mercurielles (avec 1/2 à 1 gr., d’onguent mercuriel matin et soir).

Les complications si fréquentes de ces infiltrations profondes et diffuses, résultant d’inflammations de la partie antérieure du tractus uvéal (irido-choroïdites), et qui échappent souvent à l’inspection par suite du trouble généralisé de la cornée, mais que les plaintes du malade révèlent, l’apparition de douleurs étant tout à fait insolite lorsque le vrai caractère pathologique de l’infiltration reste conservé, nécessitent l’emploi de l’atropine (3 instillations par jour) et surtout l’usage de compresses faites avec une infusion de camomille ou de belladone (voy. p. 167). Les fomentations chaudes et aromatisées offrent ici le très-grand avantage de hâter la vascularisation et l’éclaircissement de la cornée, en même temps qu’elles agissent favorablement sur l’iritis.

Le traitement général et les fomentations chaudes (on a aussi proposé l’exposition des yeux à la vapeur d’eau chaude),

Kératite bulleuse.

font donc la base du traitement, qui doit être continué pendant un temps assez long, avant qu’on se décide à une intervention chirurgicale. On sait que cette maladie traîne, pour arriver à la guérison, plusieurs mois, et le praticien le plus expérimenté est incapable de prévoir avec quelque sûreté si la médication seule suffira pour assurer à la maladie une issue favorable et si l’on ne devra pas recourir aux moyens chirurgicaux. Ceux-ci ne sont, bien entendu, à mettre en pratique que contre les résidus de l’affection et consistent dans l’abrasion conjonctivale, la sclérotomie et l’iridectomie, suivant les principes que nous venons d’établir pour le traitement de la sclérose résultant d’une infiltration profonde, mais circonscrite.