ANATOMIE. — LARMOIEMENT

Des connaissances exactes sur la disposition anatomique de l’appareil lacrymal vous seront indispensables, messieurs, si vous voulez vous livrer avec succès au traitement purement mécanique des affections des voies parcourues par les larmes. C’est pour cette raison que nous devons récapituler brièvement les principales notions relatives à l’anatomie de cet appareil, dont nous devons toujours avoir présente à l’esprit la structure.

La glande lacrymale, divisée en une portion supérieure Anatomie, et un petit appendice inférieur, occupe, pour ce qui concerne sa partie supérieure, la fossette lacrymale; elle est juxtaposée au périorbite, et est située immédiatement derrière la portion externe du rebord orbitraire supérieur, l’axe longitudinal de cette glande ovalaire étant à peu près dirigé dans le même sens que le bord de l’orbite. La glande lacrymale supérieure touche par son bord antérieur, entouré d’une capsule fibreuse, le rebord orbitaire ; son bord interne avoisine le releveur de la paupière, l’externe la suture de l’os frontal avec le zygomatique. Si l’on prend cette suture, qu’on sent aisément sous la peau, comme point de départ pour diriger une section longeant le rebord orbitaire, on •doit forcément tomber sur cette portion la plus importante de la glande, et celle-ci peut être alors détachée dans sa capsule, dont quelques prolongements s’insèrent au périorbite. A mesure qu’on se dirige en arrière, cette capsule

devient de plus en plus virtuelle, et de petits groupes glandulaires se perdent çà et là dans le tissu graisseux de l’orbite.

La principale portion de la glande, qui a 2 centimètres de longueur sur 1 de largeur et un demi-centimètre d’épaisseur, repose en bas sur un second lobe glandulaire, représentant la portion inférieure de la glande lacrymale, de beaucoup la moins importante, et qui figure en quelque sorte en bas le même éparpillement de lobules que nous avons signalé à la région postérieure. Ces lobules touchent ici directement, sans enveloppe capsulaire, à la conjonctive du cul-de-sac, et cette petite portion de la glande * descend jusque près de l’extrémité du bord orbitaire supérieur.

Les larmes, après avoir humecté le globe oculaire, sont prises par les points lacrymaux , parcourent un appareil canaliculaire cutané, les conduits et le sac lacrymal , et sont amenées, à travers un canal osseux , dans la cavité nasale.

Les points lacrymaux sont places sur des papilles cons tituées par un tissu cellulaire enfeutré, dense, rappelant celui des tarses, et qui occupent l’extrémité interne de ces tarses, à la jonction des surfaces externe et interne des paupières. Le point lacrymal inférieur, surtout important, est plus large que le supérieur, et repose sur une papille lacrymale plus courte et plus aplatie que l’élevure papillaire, gracile et allongée, de la paupière supérieure. Lorsque les paupières sont écartées, le point lacrymal supérieur regardant en bas, en même temps qu’il est dirigé contre l’œil, se trouve placé à la jonction du globe oculaire avec le sac lacrymal, et se meut, pendant les mouvements de relèvement et d’occlusion des paupières, sur le pli semi-lunaire à la manière d’un rail ( Merkel ). Le point inférieur ne suit pas ainsi le pli semi-lunaire, mais il le quitte pendant les mouvements de la paupière inférieure, pour venir s’appliquer sur le globe de l’œil même, et se joindre au supérieur lorsque l’occlusion

est complète. Les points lacrymaux, quoique maintenus béants par suite de leur emplacement dans le tissu enfeutré et dense des papilles lacrymales, ne doivent pas normalement être aperçus sans écarter les paupières. Ces points, qui aboutissent aux conduits lacrymaux, deviennent surtout visibles chez des sujets avancés en âge.

Les canalicules lacrymaux ont tout d’abord une direction presque verticale, mais à une distance d’un peu plus d’un millimètre des points lacrymaux, leur direction change, et ces conduits suivent les replis cutanés qui contournent le grand angle de l’œil. Par conséquent, ils prennent tout d’abord une direction franchement interne, et convergent plus loin l’un vers l’autre, à l’instar des plis de la peau dans lesquels ils sont contenus. Le canalicule inférieur montre donc une légère convexité en bas, et le supérieur une semblable incurvation en haut.

Le conduit n’offre, près du point lacrymal, qu’un demimillimètre de largeur, mais son diamètre est doublé immédiatement derrière l’espèce de petit sphincter que lui forme un certain nombre de fibres de l’orbiculaire, répandues dans la portion déclive de la papille lacrymale. Aussitôt après cette sorte de diverticule cœcal, le conduit affecte une largeur assez uniforme, représentant comme une fente placée verticalement de 0mm,6 de large. Les parois extrêmement minces de ces canalicules, composées d’un épithélium pavimenteux, d’une membrane basale reposant sur une membrane propre qui n’est séparée de la peau, très-mince en ce point, que par les fibres du muscle orbiculaire, permettent aisément une dilatation pouvant atteindre plus du double du volume de ces étroits conduits.

Peu avant d’arriver au sac lacrymal, les conduits, longs de 1 centimètre, se réunissent pour former un canal unique, ou bien ils aboutissent isolément dans le sac lacrymal. Il se peut que, suivant les cas, la différence dans la terminaison des canalicules ne soit pas sans importance pour faciliter

l’ oblitération qui se produit en ce point, à la suite du tiraillement répété par l’introduction de sondes; un conduit qui aboutit isolément dans le sac est bien plus susceptible de s’oblitérer, que si les deux conduits se réunissent à 2 ou 3 millimètres de cette cavité pour former un canal élargi. L’embouchure unique ou double des canalicules dans le sac repose aussi sur une sorte de papille formée, par un pli circulaire de la muqueuse .

Le sac lacrymal , occupant la fossette lacrymale, n’est entouré qu’en dedans de parois osseuses, qui surplombent audessus de lui en forme de coupole, tandis qu’en avant il est garni seulement d’une paroi cutanée. A partir du point où cette dernière cesse, de façon à ce que des parois osseuses entourent en entier le sac, on lui a assigné de tout temps le nom de canal nasal (duc tus lacrymal is). La paroi postérieure du sac repose sur la fibreuse qui forme le périorbite ; d’autre part, la paroi antérieure est aussi garnie d’une fibreuse analogue, attendu que, d’une crête lacrymale à l’autre, le périorbite est tendu au-devant du sac, qui mesure 2 ou 3 millimètres de plus que la longueur des conduits. La muqueuse du sac est garnie d’un épithélium cylindrique vibratile, qui se continue sans changer d’aspect à travers le canal nasal; ce n’est que vers l’embouchure de celui-ci dans le nez, qu’il prend insensiblement les caractères de l’épithélium pavimenteux de l’entrée des voies nasales.

Le sac lacrymal montre sur une coupe un aplatissement d’avant en arrière en forme d’ovale, dont le grand diamètre mesure un demi-centimètre, et le petit, 4 millimètres. Dans le point où le sac se rapproche le plus de la peau de la face, il se trouve protégé par le ligament palpébral interne, qui le recouvre de telle façon que, dans les conditions ordinaires de développement du sac, c’est à peine si la coupole de celui-ci dépasse le ligament.

Les conduits entrent dans le sac à la hauteur d’une ligne qui partage horizontalement le ligament, et indique à peu

près la séparation entre le sac et la coupole ; cette dernière n’atteignant pas une distance supérieure à 2 millimètres, il en résulte que, dans les conditions ordinaires, le sac, non garanti encore par une paroi osseuse, s’élève bien peu audessus du ligament palpébral.

Le sac lacrymal va en se rétrécissant, et au moment où il se trouve entouré en entier par des parois osseuses pour constituer le canal nasal, sa lumière est de 3 à 4 millimètres, tout en conservant sa forme d’ovale aplati d’avant en arrière. La muqueuse réduit cette ouverture, attendu qu’elle se soulève du côté temporal au-devant du léger épaississement du périoste correspondant à l’entrée osseuse à bord tranchant du canal nasal.

Le canal nasal affecte sensiblement la même forme ovalaire que le sac ; parfois il devient plutôt circulaire. La longueur du canal est de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, et varie avec celle du nez, au point de présenter, suivant les cas, une différence de 1 centimètre. A partir de son entrée orbitaire, le canal subit un faible rétrécissement, de façon que le grand axe de son ovale mesure 4 millimètres, et le petit, parfois à peine 3. Arrivé près de son embouchure, du côté du nez, les parois du canal sont exclusivement garnies par la muqueuse, et son ouverture, qui peut montrer de sensibles variations, se rétrécit et est à l’état normal tout à fait aplatie.

A part la papille que forme la muqueuse du sac dans le point où les conduits lacrymaux réunis viennent aboutir, indépendamment du léger gonflement du périoste recouvert de la muqueuse à l’endroit où le sac se transforme en canal, enfin en dehors de l’aplatissement de l’extrémité muqueuse de celui-ci, au moment où il entre dans le nez, il n’existe aucun appareil valvulaire. La plus ou moins grande obliquité suivant laquelle le système canaliculaire qui va du sac lacrymal dans le nez se continue, obliquité qui est due à la conformation du squelette osseux de la face, peut faire croire à

l’existence de valvulves au point 'de jonction des conduits avec le sac, de celui-ci avec le canal, et de ce dernier avec le nez ; mais en réalité il n’y a pas d’appareil valvulaire semblable, ainsi que le prouve du reste l’extrême facilité avec laquelle une main guidée par des connaissances anatomiques exactes peut, sans produire aucune lésion, faire pénétrer une sonde à travers les conduits dans le nez.

La position des différentes parties de l’appareil dans lequel circulent les larmes est nettement précisée par les conduits, par l’emplacement des points lacrymaux et des replis cutanés qui contournent le grand angle. Un instrument qui traverse la peau située entre le ligament palpébral interne (qu’on tend aisément et qu’on fait saillir en exerçant une traction sur la commissure externe) et le rebord orbitaire, facile à reconnaître par le palper, doit forcément tomber dans le sac lacrymal. Seule la direction du canal variera avec la configuration de la face. Ce canal, qui aboutit à peu près à 3 centimètres ou 3 centimètres et demi de distance de l’extrémité postérieure de la narine, se rapprochera de celle-ci si le nez est cambré, ou s’en éloignera s’il est aplati.

La direction du canal, relativement à son inclinaison temporale (de dedans en dehors), nous est très-sûrement indiquée par une ligne partant du milieu du ligament palpébral interne pour se rendre à la jonction de la ligne naso-labiale avec l’aile du nez, ou, si l’on veut avoir un point parfaitement fixe, on choisira l’interstice entre la deuxième incisive et la canine. Le canal présente en outre une inclinaison d’avant en arrière qui se trouve très-sensiblement modifiée d’après la conformation même de la face ; mais au point de vue pratique nous n’avons guère à nous en inquiéter, car tout instrument parvenu à la paroi osseuse du sac lacrymal, doit glisser sur cette paroi qui servira de guide pour l’inclinaison d’avant ou arrière à imprimer à l’instrument. Il suffit donc simplement de connaître l’inclinaison latérale qui nous est fournie par les deux points de repère que nous

venons d’indiquer, et dont l’un est mobile et l’autre fixe, pour pouvoir sûrement diriger nos instruments.

Arrivant aux diverses altérations morbides dont l’appareil lacrymal peut devenir le siège, je passe sous silence les in- inflammations flammations de la glande lacrymale, qui sont tellement rares, dela^ary^e-e que vous ne serez guère appelés à soigner pareilles affections. La confusion avec une inflammation du tissu cellulaire enveloppant la glande est presque impossible à éviter ici, mais les soins à donner sont du reste absolument les mêmes dès qu’il s’agit d’un phlegmon de cette région ; c’est-à-dire qu’il faut ouvrir promptement, lorsque la fluctuation démontre que le traitement résolutif n’a pas abouti, malgré l’emploi des frictions mercurielles, des emplâtres de Yigo ou d’iodure de plomb maintenus avec le bandeau compressif constamment appliqués sur l’œil, cette médication ayant été complétée par des purgations énergiques.

Les tumeurs de la glande, constituées par une simple Tumeurs, hypertrophie ou la formation de kystes hydatiques, de fibromes, de fibro-sarcomes, de tumeurs colloïdes, de myxomes, etc., sont encore fort rares, et ne réclament que l’extirpation de la glande, sur laquelle nous aurons encore à revenir.

Actuellement nous avons à nous occuper des troubles fonctionnels parmi lesquels le plus fréquent est Yépiphora , EPiPhora, le larmoiement , pouvant résulter d’une anomalie du côté larmoiement’ des points lacrymaux , des conduits , ou du sac et du canal nasal , dont nous passerons successivement en revue les diverses affections.

La déviation des points lacrymaux est une des causes les Déviation plus ordinaires du larmoiement, qui affecte surtout les per- desPoints sonnes d’un certain âge, chez lesquelles la flaccidité de la peau et la facilité que montre la paupière inférieure à s’œdématier à la moindre fatigue occasionnent aisément le déplacement de ces points. Notons encore avec quelle fréquence le bord palpébral devient le siège d’hypérémie, de légères excoriations, d’eczémas qui raccourcissent le tégument, et

font perdre sa direction normale à la papille lacrymale qui abandonne le globe oculaire ; il en résulte un larmoiement d’autant plus accusé que ces états congestifs des paupières provoquent encore une sécrétion plus abondante de larmes dont le conduit supérieur seul ne peut suffire à débarrasser le malade.

Il faut aussitôt remédier à cet état en transformant le pourtour du point en une petite ouverture telle qu’elle puisse se mettre en contact avec la muqueuse bulbaire. Le meilleur instrument pour atteindre ce but est le petit couteau boutonné de Weber (fig. 33), qu’il suffît d’introduire soit immédiatement dans le point, soit, si celui-ci se trouve très-r étréci, après l’avoir préalablement dilaté au moyen d’une petite sonde conique (voy. fig. 34). Le couteau est poussé, le long de la paroi externe du conduit, jusque dans le sac, son tranchant regardant le globe oculaire. Sans faire subir à l’instrument le moindre mouvement de

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bascule, cette simple pénétration du couteau jusqu’au sac suffit pour élargir de l’étendue voulue l’ouverture du point lacrymal dévié, afin qu’il puisse reprendre les larmes. Les couteaux à coulisse recommandés pour cette petite opération sont inutilement compliqués, et il est moins facile de bien délimiter avec ces instruments la minime étendue que doit prendre la section.

Je saisis cette occasion pour insister sur un fait important, c’est que, dans le traitement' des affections des voies lacrymales, il faut se donner pour ligne de conduite de toucher le moins possible à l’appareil hydraulique qui assure le cours des larmes. Cet appareil aspirateur ne conservera son aptitude à fonctionner qu’à la condition qu’on n’en aura pas altéré d’une façon trop sensible le mécanisme délicat : si l’on avait à démontrer l’importance de la chirurgie conservatrice, les voies lacrymales pourraient surtout en fournir des preuves de la plus grande valeur. Lorsque, pour une simple dévia-

tion du point, on transforme, comme on le conseillait autrefois (. Bowman ), le conduit en une rainure allant jusqu’à la caroncule, on entrave la conduction des larmes, et l’on provoque une régurgitation de liquide qui équivaudra comme résultat au défaut d’aspiration. Une simple incision de 1 à 2 millimètres suffit pour obvier aux inconvénients de la simple déviation du point lacrymal.

Il sera nécessaire, soit le jour même, soit le lendemain, de passer une sonde à travers l’ouverture du point lacrymal ainsi élargi, et de la conduire jusque dans le sac ; car il arrive facilement, à la suite d’une déviation qui a longtemps persisté, que les parois des conduits privés de fonctionnement deviennent le siège d’une agglutination qui cède facilement lors du passage de la sonde. Du reste, il est utile d’écarter pendant quelques jours les lèvres de la petite section pratiquée à l’entrée du conduit, afin de s’opposer à une réunion de la plaie qui ferait perdre le bénéfice de l’incision.

Le rétrécissement et Y oblitération des points lacrymaux résultent le plus souvent d’une déviation des points qui ont été mis hors fonction pendant un temps prolongé. L’oblitération se produit lorsqu’à la suite d’une éruption cutanée, suivie d’excoriation du grand angle, la papille lacrymale s’est trouvée comprise dans la partie affectée (variole, herpès ophthalmique, diphthérie, etc.). Ordinairement cette oblitération n’est que très-superficielle, et est constituée parla présence d’un mince feuillet épithélial. Il s’agit donc surtout ici de retrouver l’emplacement du point lacrymal inférieur ; pour cela, on écartera légèrement la paupière inférieure, et on étudiera le reflet des parties situées à la jonction de l’extrémité interne de la conjonctive palpébrale avec le derme. Il n’existe généralement plus de papille lacrymale par suite de l’arrondissement de la région du point inférieur due à l’affection cutanée. Dès qu’on a découvert la petite facette constituée par le point oblitéré, il suffit de rétablir celui-ci avec une petite sonde conique, et de l’élargir définitivement dans

Rétrécissement et oblitération des points lacrymaux.

une étendue de i ou 2 millimètres, ainsi que nous venons de l’indiquer.

Tous les instruments dilatateurs autres que la petite sonde conique (fig. 34) sont inutiles, dispendieux, d’un entretien H et d’un maniement difficiles. Du reste, une trèsforte dilatation du conduit est à rejeter, car elle aboutirait aisément, par suite du déchirement de la muqueuse dans cet endroit le plus rétréci du conduit, à une oblitération définitive. Il est infiniment | moins blessant d’inciser dans l’étendue de 1 à 2 millimètres l’entrée du conduit, que de vouloir di~ ! later fortement celui-ci, afin de livrer passage à I d’épaisses sondes. Il ne faudrait pas croire, en effet, qu’on fasse ainsi une saine application de la chirurgie conservatrice.

En recherchant avec soin, au moyen des reflets, l’emplacement des conduits, on les retrouve presque constamment, et le conseil de faire l’ablation d’une portion du derme dans le voisinage de la pa- ' pille lacrymale, pour rechercher ensuite l’ouverture ' du conduit dans la plaie, est absolument dépourvu

Flg* 34‘ de logique ; car, comme l’a déjà indiqué Velpeau , c’est là en réalité le meilleur procédé pour obtenir définitivement une oblitération artificielle du point lacrymal. Proposer, pour guérir un simple larmoiement déterminé par l’oblitération du point lacrymal inférieur, d’ouvrir le sac lacrymal et de sonder le conduit de dedans en dehors pour se renseigner sur l’emplacement de la papille effacée et dont l’ouverture est oblitérée, c’est montrer combien on se soucie peu de laisser à la suite du traitement les voies lacrymales dans des conditions peu différentes de leur état normal. On peut aussi affirmer que ceux qui proposent pareil traitement n’ont que bien rarement essuyé les difficultés que l’on éprouve lorsqu’on veut sonder du côté du sac le conduit lacrymal inférieur sans le blesser ; en outre, ils oublient absolument combien les

lésions traumatiques de la partie antérieure du sac laissent souvent des brides, des diverticules et des sténoses qui sont très-préjudiciables pour l’élimination régulière des larmes.

Je ne signale qu’en passant les points lacnymaux supplémentaires, les ouvertures fistuleuses congénitales le long du trajet du conduit, et la transformation, aussi congénitale, du point en une petite rainure se continuant avec un conduit à paroi interne mince comme de la baudruche, de façon que l’on serait tenté d’affirmer au malade qu’il a déjà subi la section du conduit, disposition dont j’ai pu antérieurement vous montrer deux exemples. Ces curieuses anomalies n’ont, au point de vue du traitement, aucune importance.

L 'obstruction et ï oblitération du conduit inférieur sont très-souvent les uniques causes du larmoiement dont se plaignent les malades. Cette obstruction peut reconnaître pour causes la présence de corps étrangers, la formation de champignons, le leptothrix, ainsi que je vous en ai montré un cas, ou de petites concrétions calcaires. Si le conduit se trouve ainsi obstrué, il est ordinairement le siège d’une sécrétion morbide, présente un certain degré de distension, et laisse suinter, lorsqu’on comprime le grand angle, une petite gouttelette de muco-pus, qui s’échappe à travers le point lacrymal distendu. Je vous ai aussi présenté une femme d’une"” cinquantaine d’années, chez laquelle le point lacrymal inférieur était traversé par un petit polype allongé de la grosseur d’un grain de millet, et dont le pédicule siégeait, ainsi que permit de le voir la section de l’entrée du conduit, à peu de distance de l’ouverture du point lacrymal.

De pareils obstacles sont aisément diagnostiqués par la distension et la sécrétion morbides dont le conduit est le siège ; et la guérison est aisément obtenue en fendant l’entrée du conduit et en le débarrassant de son contenu. Il est plus difficile déjà de reconnaître que le conduit s’est rétréci, ou oblitéré temporairement, près de son entrée ; toutefois, on se renseigne à cet égard, après avoir fendu le point,

Points supplémentaires.

Obstruction et oblitération du conduit inférieur.

Déchirure des conduits lacrymaux.

en explorant le conduit avec une sonde 2 ou 3 de Bowmcin , et en faisant pénétrer celle-ci jusque dans le sac lacrymal. Le conseil que M. O. Becker a récemment donné, et qui consiste à procéder au sondage, dans le cas de larmoiement jusque dans le nez, à travers le conduit supérieur laissé intact, est, comme je vous l’ai souvent démontré, aisé à suivre, si l’on a pris soin préalablement de dilater un peu le point lacrymal supérieur.

Ce que nous contestons à cette manière de procéder, c’est son utilité pratique dans nombre de cas, car, ainsi que j’ai pu vous en fournir la preuve maintes fois, les obstacles par agglutination de la muqueuse ne siègent, en l’absence de toute sécrétion, ni dans le canal nasal, ni dans le sac lacrymal, ni à la jonction des deux conduits réunis avec le sac, mais bien dans le conduit lacrymal inférieur près de son coude voisin de la papille lacrymale, ou avant d’arriver à sa jonction avec le conduit lacrymal supérieur. Si, ainsi qu’on le prétend, cette agglutination siégeait près de l’entrée du conduit lacrymal dans le sac, on pourrait, comme la réunion des deux conduits en un seul se fait communément en France à 1 ou 2 millimètres du sac, choisir le sondage par le conduit supérieur laissé intact. En dépit du doute qu’il laisse sur son efficacité, ce sondage sans le moindre débridement, par simple dilatation du point lacrymal supérieur, se recommande toujours chez tous les malades qui ont horreur des instruments tranchants. Mais, en général, il est préférable de ne pas exposer au malade son plan de traitement, et de procéder immédiatement par le sondage sans attirer préalablement sur ce sujet l’attention du patient.

Si, à la suite de déchirure complète du conduit inférieur, telle que la produit constamment la section ou l’arrachement de la partie interne de la paupière inférieure, il s’établit un larmoiement, il nous paraît tout aussi impossible de retrouver, après cicatrisation de la plaie, le conduit, et de lui rendre sa perméabilité, que si l’on, avait affaire à une obli-

tération complète du point consécutive à un processus ulcératif ayant gagné la profondeur du derme de la paupière. En présence d’une pareille oblitération définitive, on a tenté de rétablir une ouverture qui ferait communiquer le sac lacrymal avec le sac conjonctival, ou de fendre le conduit lacrymal supérieur jusque vers la caroncule, afin de le rendre apte à recevoir les larmes plus abondamment que dans les conditions ordinaires. Qu’on veuille bien ne pas se faire illusion en ce qui concerne l’issue de semblables tentatives ; celles-ci apportent toujours un surcroît de perturbation à la fonction physiologique de l’appareil chargé du cours des larmes. Le principal but que l’on doit poursuivre dans ces circonstances, .c’est d’éviter toute irritation de l’œil qui pourrait accentuer le larmoiement, afin de le réduire à un minimum qui le rende aussi peu gênant que possible pour le blessé.