QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

QUELQUES CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LA RÉFRACTION ET L’ACCOMMODATION. EMMÉTROPIE. HYPERMÉ- TROPIE. — MYOPIE. ASTIGMATISME. PRESBYTIE.

Vous pouvez constater journellement, messieurs, que parmi les nombreux malades qui se présentent à chaque consultation, il n’est conseillé à bon nombre d’entre eux d’autre traitement que de faire usage de lunettes qui leur sont désignées ici; c’est assez vous dire quelle importance pra-

tique est attachée au choix des verres, puisque dans de nombreux cas nous n’avons à instituer aucune médication, mais à rechercher seulement quels verres il convient de prescrire pour obvier aux plaintes des malades .

Lorsqu’on étudie un œil au point de vue de sa réfraction, on peut avoir affaire à trois états différents : l’œil est emmétrope, myope ou hypermétrope , suivant que, au repos de son accommodation (celle-ci étant supposée inactive), il se trouve adapté pour des rayons parallèles, divergents, ou convergents. Il n’existe pas d’autre mode de réfraction, Y astigmatisme étmt qu’une combinaison, sur un même œil, de ces divers états, ou de différents degrés d’une unique forme d’amétropie.

Avant d’indiquer les règles à suivre pour le choix des verres, comme celles-ci varient suivant l’état de réfraction, nous devons tout d’abord nous occuper des moyens de reconnaître les troig types de conformation d’yeux susmentionnés. Dans ce but, on fait usage des verres convexes et concaves, et pour se rendre compte de l’effet produit sur la vision par l’emploi de ces verres, on a recours au même tableau qui sert à mesurer Facuïté visuelle. Les caractères les plus fins de ce tableau portent le numéro 5, ce qui signifie qu’une personne placée à cinq mètres,' et dont les yeux sont adaptés pour des rayons sensiblement parallèles, est capable, si sa vision ne présente pas de défectuosité, de lire ces mêmes caractères. Les types de plus en plus gros placés au-dessus présentent également un numéro qui a la même signification, mais qui se rapporte à une plus longue distance. Le sujet étant distant de 5 mètres du tableau, nous aurons ainsi le moyen de reconnaître si la vue est améliorée ou amoindrie par l’emploi de tel ou tel verre.

Notons que, dans la pratique, nous ne faisons pas habituellement, pour la détermination de la réfraction, usage de mydriatiques permettant la suppression de l’accommodation ; aussi devons-nous compter avec celle-ci. Dans ces conditions

Emploi des verres pour

reconnaître l’emmétropie, la myopie et l’hypermétropie.

Détermination de la myopie.

Dé'ermination de l’hypermétropie.

un œil sera emmétrope si la vision est troublée par l’usage du moindre verre convexe, alors qu’on ne constate aucune amélioration avec un verre concave. Il y a myopie si la vue est améliorée par l’emploi d’un verre concave. Enfin un œil sera regardé comme hypermétrope, lorsque des verres convexes pourront être placés 'au-devant sans nuire à sa vision. Si la vue se trouvait ainsi augmentée, l’existence d’une hypermétropie serait à plus forte raison démontrée.

Lorsqu’on a constaté la présence d’une amétropie, myopie ou hypermétropie, il faut en mesurer le degré. Le patient étant examiné à cinq mètres du tableau, n’arrive-t-il à lire le numéro 6 qu’au moyen des verres concaves, nous avons ainsi la démonstration qu’il est atteint de myopie. Le verre concave le plus faible lui permettant encore de lire à cette même distance le plus fin caractère, c’est-à-dire le numéro fi, indique alors le degré de la myopie. Dans le cas où la vision se montrerait défectueuse, ce serait encore le verre concave le plus faible donnant la meilleure vue qui mesurerait la myopie. Il faut se tenir strictement à cette règle, car un verre concave d’un nombre de dioptries supérieur à la myopie pourrait aussi fournir une vision également bonne, l’œil faisant instinctivement un effort d’accommodation qui neutraliserait l’excès d’effet divergent apporté par le verre trop fort. Ceci explique comment un œil parfaitement emmétrope, ou même hypermétrope, peut être susceptible de voir trèsbien avec un verre concave faible.

A-t-on affaire à un hypermétrope, il peut se faire qu’après avoir placé le sujet à la distance de fi mètres du tableau, il lise couramment, s’il ne s’agit pas d’un degré d’hypermétropie trop élevé, le numéro fi des échelles. C’est qu’il fait alors un effort d’accommodation précisément capable d’adapter ses yeux pour des rayons parallèles, c’est-à-dire propre à corriger son hypermétropie. Ici, il faut trouver parmi des verres convexes de plus en plus forts, celui qui ne l’empêche pas de reconnaître facilement le numéro fi . Donc, pour ce

qui regarde la mesure de l’hypermétropie, nous l’obtenons en recherchant le verre convexe le plus fort , qui permet encore la meilleure vision possible.

Toutefois, lorsqu’un œil jouit de son accommodation, nous Hypermétropie ne découvrons pas ainsi ordinairement la totalité de l’hyper- t0J^ani^®’te métropie, nous n’avons que Y hypermétropie manifeste , les verres convexes étant rejetés comme troublant la vision avant que nous ayons atteint le véritable degré de l’hypermétropie. Ce qui le démontre, c’est que si nous recommençons l’expérience, après avoir instillé à plusieurs reprises un mydriatique, nous arrivons à un verre plus fort, correspondant alors à Y hypermétropie totale . La différence entre l’hypermétropie manifeste et l’hypermétropie totale, représentant Y hypermétropie latente , est d’autant plus marquée que le sujet dispose d’une force accommodative plus considérable, c’est-à-dire qu’il est plus jeune. A ce point même que chez des enfants, l’hypermétropie, si elle n’est pas trop élevée, peut passer tout à fait inaperçue : c’est-à-dire que l’hypermétropie manifeste se montre nulle, malgré un certain degré d’hypermétropie totale. Au contraire ces deux formes d’hypermétropie tendent de plus en plus^ à se confondre à mesure que l’accommodation décroît et que l’individu avance en âge. Nous verrons plus loin que dans la pratique, ce qu’il nous importe surtout de connaître, c’est l’hypermétropie manifeste.

En même temps que nous avons ainsi reconnu l’emmé- Acuité tropie, ou corrigé la myopie ou l’hypermétropie, nous obte- visuelle‘ nons également la mesure de Y acuité visuelle. Si, en effet, à 5 mètres du tableau le sujet peut lire le numéro S, sa vision- est regardée comme parfaite ; mais si, à cette même distance et pour des raisons variables, il ne peut déchiffrer, par exemple, que le numéro 20, qu’il devrait pouvoir lire jusqu’à 20 mètres, cela montre que sa vision est affaiblie dans le rapport de 5 à 20, c’est-à-dire que l’acuïté visuelle n’est que 5/20 ou 1/4. D’où la règle suivante: après correc-

Lunettes pour voir de loin.

tion de la myopie ou de l’hypermétropie (dans le cas où le sujet n’est pas emmétrope), Faculté visuelle est exprimée par un rapport dont le numérateur est la distance à laquelle il a été placé du tableau, et le dénominateur le numéro du caractère le plus fin qui peut être lu à cette distance.

La réfraction et Facuïté visuelle doivent toujours être ainsi recherchées à distance, une longueur de 5 mètres pouvant à la rigueur, dans la pratique, représenter l’infini. Si on voulait déterminer Facuïté visuelle en se servant du livre qui fait en quelque sorte suite au tableau, et dont les numéros qui accompagnent chaque type ont toujours une semblable signification, on s’exposerait à n’obtenir qu’un résultat inexact, et à croire à une vision défectueuse dans des cas ou celle-ci pourrait être parfaite. Pour bien voir de près, deux conditions sont en effet indispensables, non-seulement il faut une bonne acuité visuelle, mais une accommodation capable d’adapter l’œil à la distance à laquelle on place le livre est encore nécessaire. De là, dans les cas où l’accommodation est insuffisante, une cause d’erreur qui se trouvera éliminée si l’on a soin de faire ces examens à distance, c’est-à-dire dans des conditions où l’accommodation n’a à jouer aucun rôle, après, bien entendu, que dans le cas d’hypermétropie celle-ci a été corrigée.

Les lunettes que nous avons à prescrire peuvent être destinées à deux usages différents : il s’agit en effet de rechercher ou des verres pour voir de loin ou des verres pour voir de près.

Pour ce qui concerne les premiers, notons que dans le cas de conformation emmétropique il ne peut jamais être question de verres pour la vision au loin, attendu que l’emmétrope, lorsque son accommodation n’intervient pas, se trouve précisément adapté pour des rayons parallèles. Dans le cas d’hypermétropie faible, des verres ne seront pas le plus souvent nécessaires, la mise enjeu d’une partie de l’accommodation étant, dans de nombreux cas, suffisante pour corriger

l’hypermétropie. Lorsque cependant il en est autrement, chez les personnes âgées, par exemple, et que la vue se trouve améliorée par les verres convexes, il faudra rechercher le verre fournissant le plus agréablement la meilleure vision possible, et conseiller pour voir au loin ce numéro, qui correspond à l’hypermétropie manifeste ou à un verre légèrement plus faible.

Quant aux myopes, ils ont constamment besoin pour la vision éloignée de verres concaves ; mais il est formellement indiqué, chez eux, de ne leur laisser porter que des verres corrigeant incomplètement leur myopie, à moins toutefois que celle-ci ne soit légère.

Nous devons maintenant nous occuper des verres qu’il Lunettes convient de prescrire pour la vue de près, et d’abord nous p01^ Ia vlslon supposerons le cas où il s’agit de personnes jeunes, n’ayant pas encore atteint l’âge où se montre la presbytie, nous réservant de parler ensuite de celle-ci. Les emmétropes n’ayant besoin de verres convexes qu’ après que les progrès de l’âge les ont rendus presbytes, nous n’avons actuellement qu’à établir les règles à suivre chez les myopes et les hypermétropes. Voici à cet égard ce que l’expérience a démontré.

Lorsque les hypermétropes pour le travail de près ont besoin de verres, ce qu’ils indiquent eux-mêmes en se plaignant de la fatigue qu’ils éprouvent ' dès qu’ils appliquent quelque peu leurs yeux sur des objets rapprochés (asthénopie Asthénopie

7 , • \ . , n , 1 . 7 t accommodativc

accommoaative), il taut leur prescrire des lunettes équivalentes à leur hypermétropie manifeste. Cette règle ne subirait une légère modification que si le sujet, très-jeune, était atteint d’un haut degré d’hypermétropie, ou si, présentant une hypermétropie moyenne, il approchait de l’âge où se montre la presbytie, c’est-à-dire la quarantaine. Dans le premier cas on se trouve mieux de prescrire un verre un peu plus faible que l’hypermétropie manifeste ; dans le second, au contraire, un verre un peu plus fort que celle-ci sera préférable. L’hypermétropie manifeste se chiffrant par un

Insuffisance des muscles droits internes.

nombre de dioptries variable suivant l’âge de l’individu, bien que Thypermétropie totale puisse sensiblement rester la même, on conçoit que les lunettes devront être changées de temps en temps pour des verres plus forts, à mesure que l’hypermétropie manifeste tendra graduellement, avec les progrès de l’âge, à se rapprocher de l’hypermétropie totale.

Pour ce qui regarde les verres concaves à conseiller aux myopes pour le travail de près, l’expérience enseigne qu’il ne faut corriger que la moitié de la myopie : ainsi pour une myopie de 6 dioptries, on prescrira un verre — 3. Deux exceptions seront faites à cette règle, si l’individu présente un haut degré de myopie, ou si, au contraire, il s’agit d’une myopie légère. Dans le premier cas, le myope se montrera quelquefois plus satisfait d’un verre inférieur à la moitié de sa myopie, et dans le second il préférera ne faire usage d’aucun verre concave pour voir de près.

Une certaine catégorie de myopes peut donc se passer de verres concaves pour le travail de près, mais dans ces conditions, à peu près tous ont besoin d’une autre espèce de verres: les verres prismatiques. Ces derniers sont destinés à remédier à une faiblesse relative des muscles droits internes qui accompagne presque constamment la myopie. Cette insuffisance des muscles droits internes (strabisme divergent latent) trouve son explication dans les faits suivants : on sait, ainsi que nous l’avons déjà dit à propos du strabisme, que la convergence et l’accommodation sont deux actes qui s’accomplissent d’une façon simultanée, l'un entraînant l’autre ; ainsi pour l’œil type, l’œil emmétrope, la convergence et l’accommodation se trouvent parfaitement équilibrées, et si les yeux s’adaptent pour une distance donnée, il en résulte aussitôt un mouvement de convergence tel, que les deux lignes visuelles s’entre-croisent sur le point fixé. Mais s’il s’agit d’un œil myope, capable de voir de près avec une faible dépense d’accommodation, ou même sans que celle-ci intervienne, la convergence ne sera plus sollicitée, et ce

mouvement, nécessaire pour une vision simple, ne s’accomplira qu’au prix d’un excédant d’effort qui devra être exécuté d’une façon indépendante par les muscles droits internes. De là, pour le myope, la fatigue qu’il éprouve si fréquemment lorsqu’il applique ses yeux longtemps sur des objets rapprochés. Cette asthénopie musculaire sera combattue par l’emploi de prismes à base interne qui permettront aux lignes visuelles de s’entre-croiser sur l’objet fixé avec une convergence moindre des yeux.

L’insuffisance des muscles droits internes sera aisément dévoilée par l’expérience qui suit : on fait fixer au myope un point tracé sur une feuille de papier (la première page de mes « Echelles métriques »), puis à l’aide d’un prisme à base inférieure interposé devant un œil on transporte verticalement en haut l’image vue par cet œil ; si l’entre-croisement des lignes visuelles sur le point fixé n’était pas obtenu grâce à un effort de convergence exagéré, les deux points se retrouveraient superposés sur une même ligne verticale, sinon le point vu à travers le prisme subira un déplacement latéral (du côté opposé à celui où on a placé le prisme) d’autant plus marqué que l’insuffisance des droits internes sera plus accusée. L’insuffisance ainsi reconnue, on la mesurera en recherchant par quel prisme de base interne il est possible de ramener le point dévié verticalement au-dessus de l’autre.

On se sert pour cette mensuration soit du double prisme de Crêtés , soit du simple prisme de Berlin, dont l’inclinaison permet de mesurer la déviation causée par l’insuffisance. S’il faut d’après cette recherche un prisme de 4 degrés, on répartira ce prisme sur les deux yeux en prescrivant un verre prisj matique, à base interne, de 2 degrés sur chaque œil. Ces verres seront portés seuls pour le travail de près dans le cas de faible myopie, sinon ils seront associés à un verre concave d’un numéro choisi d’après la règle ci-dessus énoncée (correspondant à la moitié de la myopie) .

On ne peut espérer remédier ainsi à l’insuffisance des

Asthénopie

musculaire.

muscles droits internes que si celle-ci n’est pas trop considérable. Lorsqu’elle dépasse 10 degrés, si on ne réussit pas à faire cesser les symptômes d’asthénopie par des prismes qui ne peuvent guère excéder 3 à 4 degrés sur chaque œil, il faut en venir à la ténotomie d’un des droits externes, afin d’accroître la puissance de l’antagoniste.

Astigmatisme. Lorsqu’après avoir procédé avec tout le soin possible à l’étude de la réfraction d’un œil, l’acuïté visuelle est trouvée imparfaite, malgré l’exacte correction de l’amétropie qu’on a pu découvrir; que, d’autre part, aucune altération des parties antérieures ou profondes de l’œil ne vient rendre compte d’une dépréciation de la vue ; et qu’enfin, on ne peut attribuer l’affaiblissement visuel à un défaut d’usage, comme il arrive dans les cas de strabisme, que celui-ci persiste ou ait spontanément disparu, on est naturellement amené à soupçonner l’existence d’un astigmatisme, dont la correction permettra de faire cesser le trouble visuel qu’accuse le malade.

Pour reconnaître qu’il existe en effet un astigmatisme, c’està-dire pour s’assurer que tous les méridiens de l’œil n’ont pas une égale réfraction, on fait usage d’un cercle sur lequel sont tracés des rayons de 15 en 15 degrés, figurant un cadran avec les heures et les demi-heures, de manière à fournir des points de repère faciles. A la clinique, on a substitué au demi-cadran de Sue lien un cercle entier, présentant cet avantage d’obliger le malade à donner sur une moitié de ce cercle le contrôle des réponses qu’il a fournies sur l’autre. En outre, comme les divers rayons, en convergeant vers le centre, semblaient, malgré leur égale épaisseur, prendre plus d’intensité, ce qui détournait l’attention du malade, on a eu soin de les faire tracer un peu plus minces à mesure qu’ils se rapprochent du centre. Enfin, comme dernier perfectionnement, attendu qu’on a constamment besoin dans la pratique, pour une inclinaison donnée, de connaître la direction perpendiculaire, on a eu la précaution de faire indi-

quer autour du cadran, auprès de chaque rayon, l’inclinaison diamétralement opposée (ce cadran fait partie des tableaux de mes « Echelles métriques »).

Dans les cas d’astigmatisme, le plus souvent cette anomalie de réfraction n’a pas été prévue. On a procédé comme d’habitude, et le sujet ayant été placé à 5 mètres du tableau, on a successivement essayé les verres convexes et les verres concaves. C’est précisément parce qu’on n’a pu ainsi arriver à une vision parfaite qu’on a été conduit, par exclusion, à songer à la présence d’un astigmatisme.

Cette première partie de l’examen achevée, on laissera dans la monture d’essai (devant l’œil sur lequel on expérimente) le verre convexe ou concave qu’on a été amené à y placer, suivant que l’individu a paru hypermétrope ou myope, ou on supprimera toute espèce de verre si le sujet s’est comporté comme un emmétrope; puis, attirant son attention sur le cadran placé à côté du tableau, on s’informera si un rayon, ou mieux, un diamètre, est vu plus noir, plus net que les autres. S’il en est ainsi, l'astigmatisme est démontré.

Le second point sur lequel il faut insister auprès du malade, c’est qu’il indique avec toute la précision possible quplle est la ligne qui lui semble la plus noire. Il lui sera facile de donner rapidement cette indication en utilisant la notation par heures tracée sur le cadran. Sachant qu’il existe une ligne plus noire et que cette ligne a telle inclinaison, nous aurons appris non-seulement que nous avons affaire à un astigmatisme, mais encore, que tout cylindre correcteur devra être dirigé suivant une position qui est dès maintenant fixée, l’axe du cylindre devant toujours être placé devant l’œil suivant la direction perpendiculaire à la ligne qui est vue la plus noire. Nous n’éprouverons de ce côté aucune difficulté, les indications tracées sur le cadran nous donnant tous les renseignements à cet égard ; et, d’autre part, la lunette d’essai portant dans une seconde rainure une division en degrés correspondant à celle du cadran; enfin la direc-

tion de Y axe du cylindre étant indiquée par un petit trait sur le verre .

Nous avons parlé de verres cylindriques ; ce sont, en effet ceux qui servent à la correction de l’astigmatisme (régulier). Ces verres, dont l’une des faces est plane, sont taillés sur l’autre suivant une surface cylindrique convexe ou concave. 11 existe dans les boîtes de lunettes une série de cylindres convexes et concaves. Pour la direction parallèle à l’axe, ces verres figurent un milieu à faces parallèles, dont la réfringence est nulle; mais, à mesure que l’on considère des lignes obliques, le pouvoir réfringent s’accuse de plus en plus jusqu’à ce que l’on arrive à la direction perpendiculaire à l’axe où le verre atteint son maximum de réfringence. Ces verres portent un numéro qui représente en dioptries leur puissance réfringente pour cette dernière direction.

Ces verres, destinés à corriger l’astigmatisme, reproduisent, en effet, précisément les conditions de réfringence d’un œil atteint d’astigmatisme régulier. Pour toutes les lignes passant par le centre du verre, la réfraction est la même; mais autant de directions, autant de réfringences différentes. Toutefois, pour des inclinaisons régulièrement espacées, la réfringence croît ou décroît avec une parfaite régularité, de telle façon qu’il existe deux directions diamétralement opposées, dont l’une est la plus réfringente et dont l’autre offre une réfringence nulle. Or, c’est un mode de réfraction absolument analogue que présente l’œil astigmate ; on conçoit donc qu’un verre reproduisant l’anomalie de réfringence en sens inverse corrigera l’astigmatisme.

D’ailleurs, veut-on se faire une idée de la vision de l’astigmate, il suffira de placer devant un de ses yeux un verre cylindrique. Si, dans ces conditions, on examine le cadran, on verra qu’un seul diamètre peut être vu avec netteté, c’est celui qui correspond à la direction perpendiculaire à l’axe du verre ; tous les autres diamètres seront d’autant plus effacés

qu’on se rapprochera davantage de la parallèle à l’axe du cylindre.

Donc, le sujet placé, ainsi que nous l’avons dit, à 5 mètres du tableau, ayant déclaré voir une ligne avec plus de netteté que les autres, et la direction diamétralement opposée à cette ligne étant connue, il ne reste plus qu’à ajouter dans la monture, suivant cette direction, un cylindre tel que tous les rayons soient rendus parfaitement noirs ; à ce moment, l’anomalie aura cessé et l’astigmatisme sera neutralisé. Or, comment trouver ce cylindre ? On a d’abord à choisir entre des cylindres concaves et des convexes ; mais ce choix ne peut créer aucun embarras, il suffira, en effet, d’un essai avec deux faibles cylindres, un de chaque espèce, pour reconnaître que, tandis que l’un tend à accroître encore l’astigmatisme et à troubler la vue, l’autre, au contraire, corrige déjà plus ou moins l’anomalie de réfraction. Ce sera à la série à laquelle appartient ce dernier verre qu’il faudra s’adresser. On çssayera alors successivement, suivant l’inclinaison voulue, des cylindres de plus en plus forts pris dans cette série, et on s’arrêtera à celui qui réussit le mieux à rendre également nets les rayons du cadran.

Dans le cas où l’on a été amené, par le premier examen, à placer préalablement un verre sphérique, les verres actuellement dans la monture représentent la combinaison corrigeant l’astigmatisme. D’autres fois, si l’individu avait paru au premier essai emmétrope, il suffira simplement d’un verre cylindrique pour cette correction. Très-souvent les résultats fournis par cette façon de procéder seront susceptibles d’être simplifiés, car il pourra se présenter que l’on ait été conduit à superposer à un verre sphérique convexe un cylindre concave, ou inversement ; mais un petit calcul permettra aisément d’obtenir cette simplification.

Quant au mode de notation par lequel on exprime l’astigmatisme, il est le suivant : il faut d’abord indiquer le cylindre avec son inclinaison, son signe et sa force, puis le verre

Astigmatisme hypermétropique, myopique, mixte

Punctum

remotum.

sphérique, s’il a fallu en faire usage. Exemple : 90° -f 2-f-3,50 indique que l’œil dont il s’agit présente un astigmatisme qui est corrigé par un cylindre convexe de 2 dioptries placé verticalement, et associé à un verre sphérique convexe de 3,oQ dioptries.

L’astigmatisme est hypermétropique s’il est corrigé à l’aide d’un cylindre convexe ; il est myopique , s’il faut un cylindre concave. L’astigmatisme mixte estime forme qui nécessite, pour sa correction, deux cylindres, dont l’un est concave et l’autre convexe. C’est à cette dernière forme que l’on a affaire lorsqu’après avoir placé devant l’œil un verre sphérique, il faut recourir à un cylindre plus puissant et de signe contraire pour corriger l’anomalie de réfraction.

Relativement au choix des verres qu’il convient de donner aux astigmates, il n’y a pas de règles particulières à poser, ce sont les mômes que celles que l’on suit chez les emmétropes, les hypermétropes et les myopes. Une seule chose est à noter, c’est que, pour toutes les lunettes, quel que soit leur usage, le cylindre doit s’y retrouver intégralement.

Avant d’arriver à la presbytie , nous devons d’abord dire quelques mots de ce qu’on entend par punctum remotum, punctum proximum, et amplitude d’accommodation.

Le punctum remotum est le point le plus éloigné pour lequel l’œil peut s’adapter, ce qui arrive lorsque l’accommodation est absolument relâchée. D’après les définitions déjà données, on conçoit que chez f emmétrope le punctum remotum est situé à l’infini. Dans le cas de myopie, le punctum remotum se trouve placé entre l’œil et l’infini, à une distance de celui-ci variable, mais d’autant moindre, que la myopie est plus forte. Le degré de la myopie indique toujours l’emplacement du punctum remotum, il correspond en effet au foyer de la lentille concave corrigeant la myopie; ainsi, si l’on suppose une myopie de 2 dioptries, le punctum remotum sera situé à 50 centimètres en avant de l’œil. A-t-on affaire à un œil hypermétrope, c’est-à-dire qui se trouve

adapté au repos de son accommodation pour des rayons convergents, le punctum remotum passe par conséquent en arrière de l’œil, et se trouve alors situé dans des conditions où la vision ne saurait s’exercer. Quant à la distance qui le sépare de l’œil, elle nous est aussi fournie par le foyer du verre convexe mesurant l’hypermétropie.

Le punctum proximum, qui représente la plus courte distance à laquelle un œil est susceptible de s’adapter, exige, pour être obtenu, que l’individu mette en œuvre toute la force accommodative dont il dispose. Il sera situé à une distance variable, suivant que l’accommodation sera plus ou moins puissante et que, d’autre part, la conformation de l’œil sera plus ou moins favorable pour une vision rapprochée. Ainsi, la dépense d’accommodation étant égale, le punctum proximum se trouvera, comparativement à ce qu’il serait pour l’emmétrope, plus rapproché chez le myope et, au contraire, plus éloigné dans le cas d’hypermétropie. Ce punctum proximum sera directement déterminé en mesurant avec un mètre la plus cour te dis tance à laquelle un lin caractère peut être lu en conservant une parfaite netteté.

Connaissant, d’un côté, le mode de réfraction d’un œil et de l’autre son punctum proximum, nous pouvons toujours en déduire Y amplitude d’ accommodation, qui n’est autre que la mesure de la somme de force accommodative dont dispose un œil. S’il s’agit d’un emmétrope, l’amplitude d’accommodation équivaut à un nombre de dioptries égal à la force réfringente d’une lentille ayant pour foyer la distance qui sépare l’œil du punctum proximum. Mais dans le cas où on aurait affaire à un hypermétrope, celui-ci étant obligé, pour se mettre dans les conditions de l’emmétrope, c’est-àdire pour S’adapter pour des rayons parallèles, de faire déjà une dépense d’accommodation égale à son hypermétropie, il faudrait, au chiffre fourni par le calcul précédent, ajouter l’hypermétropie; tandis que, chez un myope, qui est favorisé pour voir de près d’une force réfringente égale à sa myopie,

Punctum

proximum.

Amplitude

d’accommo-

dation.

on devrait de cette même valeur retrancher la myopie. Ainsi, si l’on suppose que dans un cas donné on ait trouvé le punctum proximum à 20 centimètres, l’amplitude d’accommodation équivaudra à 5 dioptries, en admettant qu’il s’agisse d’un emmétrope. Mais si le sujet présente une hypermétropie égale à 2 dioptries par exemple, l’amplitude d’accommodation deviendra 7, tandis que celle-ci serait réduite à 3 si on avait affaire à une myopie d’un degré semblable.

Dans le cas où, par suite de l’insuffisance de l’accommodation, on éprouverait quelque difficulté à établir d’une façon précise le punctum proximum, et par suite à chiffrer l’amplitude d’accommodation, on devrait s’aider d’un verre convexe d’une force réfringente connue, et procéder comme nous venons de l’indiquer ; mais le calcul terminé, il faudrait, bien entendu, retrancher du résultat obtenu un nombre de dioptries égal au numéro du verre employé.

La détermination de l’amplitude d’accommodation sur un œil est susceptible d’acquérir une grande importance ; ce qui se conçoit si l’on songe que la réduction dans l’amplitude d’accommodation est un symptôme marquant le début de certaines affections, telles que le glaucome et l’ophthalmie sympathique, par exemple, dans lesquelles il importe surtout d’établir le diagnostic de bonne heure. Mais, à cet égard, il est nécessaire de bien connaître ce que devrait être l’amplitude d’accommodation dans un cas normal, aussi doit-on, avant de conclure, se reporter à un tableau indiquant l’amplitude d’accommodation aux divers âges ( Donders ).

A 10 ans

14 dioptries.

A 55 ans 1,75 dioptries.

Lorsque, par suite de l’affaiblissement graduel du pouvoir accommodateur, résultant des progrès de l’âge, le punctum Presbytie, proximum s’éloigne au-delà de 30 centimètres, l’individu devient presbyte. A ce moment, la lecture d’un caractère un peu fin n’est plus possible qu’à une distance excédant 30 centimètres, et encore, à condition, si le sujet ne veut pas trop éloigner son livre, de faire une dépense d’accommodation voisine de la totalité de force accommodative dont il dispose.

Un pareil effort ne saurait être longtemps soutenu, sans qu’il en résulte une fatigue plus ou moins prononcée qui marque le début de la presbytie. Plus tard, le livre devrait être éloigné au point que le travail devienne impossible.

Si l’on se reporte au tableau de l’amplitude d’accommodation aux divers âges, on voit que c’est au delà de quarante-cinq ans que, chez l’emmétrope, le punctum proximum franchit 30 centimètres ; aussi, pour cette conformation de l’œil, est-ce vers cet âge que commence la presbytie. Celle-ci est corrigée par l’emploi de verres convexes qui ramènent le punctum proximum en-deçà de 30 centimètres. De même que l’on a pu calculer l’amplitude d’accommodation pour tous les âges, il a été également facile de prévoir pour chaque âge, à partir de quarante-cinq ans, quel verre il fallait donner pour remédier à la presbytie . Le tableau indiquant le numéro des verres que réclament les presbytes emmétropes a pu être réduit à des chiffres simples, faciles à retenir, et qui suffisent parfaitement pour la pratique .

A 45 ans 0,50 dioptries.

etc., en ajoutant une demi-dioptrie tous les cinq ans.

Si le sujet est hypermétrope, on conçoit que les signes de la presbytie se montreront plus tôt que chez l’emmétrope. Au contraire, dans le cas de myopie, l’apparition de la presbytie se trouvera retardée ; à ce point que si la myopie est telle que le punctum remotum se trouve en deçà de 30 centimètres, l’individu ne deviendra jamais presbyte. Ainsi une personne ayant une myopie de 4 dioptries, et dont le punctum remotum est par conséquent à 25 centimètres, n’aura jamais besoin pour voir de près d’un verre convexe, et cela, quelque affaiblissement qu’ait subi son accommodation.

En résumé, l’emmétrope n’aura besoin de verres convexes que pour la vision de près, et encore seulement lorsqu’il aura atteint quarante-cinq ans. A partir de cet âge, les lunettes qu’il conviendra de prescrire seront aisément trouvées d’après les données du tableau précédent.

Si l’on a affaire à un hypermétrope, nous avons dit plus haut qu’il fallait donner pour le travail de près le verre corrigeant l’hypermétropie manifeste; mais lorsque l’hypermétrope a dépassé l’âge où apparaît la presbytie chez l’emmétrope, les lunettes à prescrire doivent représenter non-seulement l’hypermétropie manifeste, qui se rapproche alors sensiblement de l’hypermétropie totale et qui, corrigée, ramène l’œil aux conditions de l’emmétropie, mais encore le verre qui, dans le cas d’emmétropie, remédie à la presbytie eu égard à l’âge. Ainsi, soit un hypermétrope âgé de soixante ans et présentant une hypermétropie manifeste équivalente à 3 dioptries, il faudra dans ce cas prescrire des verres convexes n° 5.

Lorsqu’un myope montre les signes de la presbytie, le verre convexe à employer pour combattre cet état nous est fourni par un calcul inverse, une partie de la presbytie, telle qu’elle se présente chez l’emmétrope, se trouvant annulée par la myopie. Ainsi, supposons une myopie de 2 dioptries. Si la personne est âgée de soixante et dix ans, par exemple, il suffira d’un verre convexe n° 1 pour corriger la presbytie,

au lieu d’un n° 3 qui aurait été nécessaire dans le cas où l’individu aurait été emmétrope. Pour un degré de myopie donné, il nous est donc d’ailleurs toujours facile de prévoir à partir de quel âge apparaîtra la presbytie. Celle-ci débutera au moment où la myopie sera contre-balancée par le verre réclamé par la presbytie, telle qu’elle se montre dans le cas d’emmétropie. Ainsi le myope de 2 dioptries devient presbyte à partir de soixante ans.

Sans avoir le moins du monde la prétention d’épuiser cet intéressant sujet, je pense, messieurs, que ces quelques considérations pratiques suffiront pour vous guider dans le choix des verres, si souvent réclamé par les besoins journaliers de la clientèle.