HYPERÉMIE ET CATARRHE DE LA CONJONCTIVE

Avant d’aborder l’étude des maladies qui peuvent affecter le revêtement interne des paupières, c’est-à-dire la muqueuse de l’œil, il sera utile de donner une courte description des caractères anatomiques de cette membrane. La conjonctive présente une couche épithéliale, un stratum de tissu propre et un tissu sous-jacent qui la relie aux parties sur lesquelles elles repose.

L 'épithélium affecte, dans les couches les plus superficielles, la forme cylindrique ; plus profondément on trouve une couche de cellules aplaties, rondes, montrant du reste des transitions multiples suivant les diverses régions de la conjonctive. Sur la conjonctive tarsienne, la muqueuse forme une série de sillons et d’élevures sur lesquels se continue la couche épithéliale, d’où il résulte sur des coupes une disposition rappelant celle de glandes utriculaires.

Le support de l'épithélium est constitué par le tissu propre de la conjonctive qui, sur les tarses, rattache cette membrane directement à la charpente palpébrale, tandis que sur les autres points, il s’y adjoint un tissu sous-muqueux. Le tissu conjonctival propre est composé d’un réseau à fines mailles dont les points d’intersection montrent de nombreux noyaux. Dans la constitution de ce réseau ne rentrent que peu d’éléments élastiques ; tout ce réseau est rempli d’une

Anatomie,

masse de cellules lymphoïdes qui lui donne l’aspect du tissu adénoïde de la muqueuse intestinale.

Le tissu sous-conjonctival , qui apparaît, à partir du point où la muqueuse quitte le tarse, se compose, d’une part, des mailles moins entrelacées du tissu propre de la conjonctive enfeutré de cellules lymphoïdes et, d’autre part, de trèsnombreuses fibres de tissu élastique. Ces différentes fibres s’unissent sur la conjonctive bulbaire à celles de la sclérotique.

Les 'papilles , ou corps papillaire de la conjonctive, ne sont autre chose que les saillies et les sillons que présente la muqueuse sur les tarses. Les enfoncements que la couche épithéliale affecte dans ces replis se présentent, sur une coupe verticale, comme des cônes épithéliaux qui s’enfonceraient entre des papilles, mais en réalité il s’agit ici de plis étendus qui se répandent longitudinalement sur la conjonctive tarsienne.

Quant aux follicules lymphatiques , il faut envisager ainsi l’infiltration lymphoïde généralisée de la conjonctive, qui par places s’accentue et se concentre pour former des agglomérations autour desquelles le tissu cellulaire se trouve plus condensé. Suivant les auteurs les plus compétents, comme Waldeyer par exemple, la conjonctive humaine ne renferme pas de véritables follicules, tandis que nombre d’auteurs non moins autorisés disent que la région du fornix (cul-de-sac) conjonctival présente constamment, quoique en très-petit nombre sur les yeux sains, des amas arrondis de corpuscules lymphoïdes qui ne diffèrent en rien comme structure des follicules lymphatiques clos.

Suivant Krause , il se trouve toujours, dans la région des culs-de-sac, une série de glandes acineuses, placées dans le tissu sous-conjonctival et aboutissant à la couche épithéliale par un étroit canal excréteur, comme vous pouvez le voir sur la coupe d eMorario quejeplace sous vos yeux, et qui, dessinée d’après nature, permet de voir à la fois huit de ces glandes.

Si nous mentionnons encore de petits replis de la couche épithéliale qui siègent vers le bord cornéen et qui, emprisonnés dans les mailles du tissu conjonctival, ont été désignés par M. Manz comme des glandes, si enfin nous signalons les renflements qui terminent les nerfs de la conjonctive pour former les corpuscules terminaux sphériques de Krause , qu’on rencontre exclusivement au voisinage de la cornée et sur la conjonctive bulbaire, nous aurons fait connaître toutes les particularités anatomiques se rattachant à la muqueuse dont nous devons parcourir les divers états pathologiques.

Avant d’aborder la plus bénigne des affections de la conjonctive, l’hypérémie, il sera nécessaire de bien connaître les divers réseaux vasculaires de la conjonctive qui peuvent être le siège d’un engorgement sanguin. Une injection du réseau vasculaire propre de la muqueuse, qui rampe dans toute l’étendue de la conjonctive, peut se généraliser et constituer ce que l’on désigne comme injection conjonctivale.

L’injection morbide, si elle se localise à l’entour de la cornée, est alors appelée péricornéenne. Cette injection peut résider dans les vaisseaux terminaux de la conjonctive même, et être par conséquent conjonctivale , ou dépendre de l’injection des vaisseaux ciliaires antérieurs et devenir ainsi sous-conjonctivale. Habituellement une injection péricornéenne est à la fois conjonctivale et sous-conjonctivale. Cette dernière, appelée aussi èpisclérale , se délimite par des arcades tournées vers les parties équatoriales du globe oculaire et longe les gros vaisseaux ciliaires, sans atteindre jamais l’équateur de l’œil. Quant à l’injection conjonctivale périkératique, elle se décompose toujours, comme on le peut constater avec un faible grossissement, en une réunion de fins vaisseaux serrés et radiés qui se dirigent vers le bord de la cornée et se superposent aux vaisseaux moins distincts et régulièrement disposés de l’injection épisclérale,

Hypérémie

conjonctivale.

L 'injection sclérale se présente sous forme de taches vineuses, mal limitées, et résulte d’un engorgement des vaisseaux qui se répandent de préférence dans les couches externes de la sclérotique. Cette injection peut apparaître sans que la conjonctive sus-jacente participe en aucune façon à l’engorgement sanguin. Tandis que l’injection conjonctivale peut être uniformément répartie sur toute la muqueuse, que l’injection sous-conjonctivale ou épisclérale ne se rencontre qu’autour de la cornée, d’où elle ne rayonne pas au-delà d’une petite distance, l’injection sclérale peut apparaître et près du bord cornéen et à une certaine distance de ce bord, sous forme de plaques tout à fait isolées et n’ayant aucun contact avec la cornée. Les trois injections peuvent donc se présenter à la fois, mais seulement près du bord de la cornée, comme il arrive souvent pour les phlyctènes de cette région.

Ce qui caractérise Y hyperémie conjonctivale , c’est l’injection généralisée, qui devient surtout apparente sur les tarses où elle masque les glandes tarsiennes, ordinairement visibles par transparence, et qui donne aux culs-de-sac une teinte jaunâtre. L’injection de la conjonctive bulbaire apparaît sous forme d’un lacis à larges mailles s’irradiant jusqu’au bord cornéen. Bien entendu, non-seulement la transparence de la muqueuse se trouve altérée par l’hypérémie, mais encore la régularité de sa surface. Les plis et les sillons qu’elle présente normalement, autrement dit les papilles, s’accusent davantage et donnent à la conjonctive tarsienne un aspect velouté. Cet engorgement sanguin du corps papillaire, le défaut de transparence plus ou moins accusé voilant les glandes tarsiennes et une légère transsudation séreuse sont les seuls signes qui frappent l’observateur, car l’injection de la conjonctive bulbaire n’apparaît que dans les cas aigus d’hypérémie, et s’efface dès que l’affection devient chronique.

Cet état ne mériterait guère de fixer notre attention aussi

longtemps, si il n’entraînait pas, pour les personnes ainsi affectées, une gêne très-accusée et si, conséquemment, il ne devenait pas souvent le sujet d’un traitement. Ainsi le séjour dans un air confiné et vicié devient particulièrement insupportable, l’application prolongée des yeux est impossible dès qu’un éclairage imparfait oblige à des efforts d’accommodation soutenus, et une sensation de lourdeur des paupières des plus incommodes tourmente tes malades. La plainte la plus communément adressée au médecin est l’énorme difficulté, lors du réveil, d’ouvrir les yeux.

A l’occasion de l’hypérémie du bord palpébral, nous avons déjà énuméré la plupart de ces symptômes, et de fait ces deux états concordent aussi le plus souvent, l’hypérémie de la muqueuse étant une propagation d’un semblable état du revêtement cutané. Aussi tout ce qui tend à faire naître l’une de ces affections, prédispose-t-il à l’autre, comme l’infarctus des glandes tarsiennes, la stagnation des larmes.

Des causes plus ou moins directes, mais agissant d’une façon plus ou moins continue, peuvent entraîner l’hypérémie conjonctivale : tels sont le séjour prolongé dans des endroits dont la température est très-élevée, ou dont l’air charrie constamment des poussières, ou est chargé d’émanations ammoniacales. Enfin, il ne faut pas oublier que, indirectement, des efforts d’accommodation soutenus et excessifs, réclamés par une conformation amétropique du globe oculaire, peuvent avoir pour conséquence un état permanent d’hypérémie conjonctivale.

Ce sont ces causes qui doivent nous guider pour instituer un traitement qui consiste surtout à régulariser le travail et à surveiller l’hygiène oculaire. Le choix de lunettes appropriées, le séjour dans un air pur suffisent déjà pour acheminer les malades vers une prompte guérison ; celle-ci est encore accélérée par les moyens que nous avons indiqués pour le traitement de l’hypérémie du bord palpébral. L’emploi de solutions légèrement astringentes est ici particuliè-

rement indiqué. On prescrit à cet effet le sous-acétate de plomb liquide (4 grammes pour 300), le sulfate de zinc et le nitrate d’argent (1 gramme pour 300). Ce dernier agent, très-efficace il est vrai, a l’inconvénient de noircir d’une façon disgracieuse la peau, tandis que le sous-acétate de plomb laisse un dépôt blanc peu apparent.

Les instillations de collyres, qui doivent transformer un état chronique d’hypérémie en une affection aiguë et donner, par une poussée d’engorgement, un stimulus aux vaisseaux ayant pour effet d’exciter leur contraction, sont peu pratiques pour les cas de simple hypérémie. Le collyre au laudanum (parties égales de laudanum et d’eau distillée) peut seul amener parfois une amélioration sensible, résultant de l’effet produit par l’alcool que renferme la teinture d’opium.

Provoquer directement un stimulus sur les vaisseaux conjonctivaux par une cautérisation avec une solution de nitrate d’argent (au ^) est d’autant moins indiqué que, sur ces yeux dont la sécrétion n’est pas augmentée, l’élimination de l’escharre produite par le caustique se fait très-lentement. La douleur se trouve aussi prolongée au point d’indisposer parfois vivement le malade contre son médecin.

Dans tous les cas où conjointement avec cette affection conjonctivale, le bord palpébral se montre hypérémie, en même temps que la disposition du sujet aux affections eczémateuses de la peau est manifeste, on obtiendra les meilleurs effets en conseillant des lotions chaudes matin et soir avec de l’eau blanche faible. Ainsi on prescrit 100 grammes de sous-acétate de plomb liquide, dont le malade fera tomber une vingtaine de gouttes dans un grand bol d’eau chaude. Si ces lotions ne se montrent pas suffisamment efficaces, on fait enduire tous les soirs, au moment du coucher, le bord des paupières avec une très-légère couche de pommade au précipité rouge ou à l’oxyde de zinc, suivant les formules indiquées à l’occasion de l’hypérémie palpébrale (pag. 13 et 20). N’oublions pas que chez ces personnes

eczémateuses et rhumatisantes, l’action prolongée de l’humidité ou du froid est toujours mal supportée.

Pour que l’hypérémie conjonctivale devienne inflammation de la conjonctive, il faut qu’il s’ajoute aux signes déjà indiqués, les produits de l’inflammation. Ce n’est pas uniquement par la nature de ces produits inflammatoires que nous classifions les diverses conjonctivites, car nous aurions grand tort de croire qu’ici nous reconnaissons l’arbre à ses fruits, mais bien plutôt suivant l’endroit où ces mêmes produits sont déposés. En nous basant surtout sur cette dernière considération, nous trouverons un guide plus sûr pour arrivera une classification qui, il est vrai, reste toujours plus ou moins artificielle. Deux grandes catégories d’inflammations peuvent être établies : l’une où les produits sont déversés au dehors et sur la surface de la muqueuse, l’autre où ils sont déposés dans la trame même de la conjonctive malade. La première catégorie comprend les inflammations catarrhale, purulente et croupale, la seconde les conjonctivites diphthéritique phlycténulaire, folliculaire et granulaire.

Le catarrhe conjonctival nous montre les signes de l’hypérémie de la conjonctive auxquels il s’est joint une sécrétion morbide de cette membrane, se caractérisant par un excès de sécrétion sans que les qualités anatomiques du produit aient été sensiblement modifiées. La conjonctive sécrète normalement une certaine quantité de mucus, entremêlé des cellules épithéliales détachées et dégénérées. Lorsque ce mucus est sécrété en plus grande abondance, il se présente sous forme de traînées glaireuses, filamenteuses ou bien en paquets purulents qui nagent dans le sac conjonctival et sont chassés en dehors de la fente où ils se dessèchent et donnent lieu à des croûtes cassantes et d’aspect vitreux.

Outre que les signes de l’hypérémie sont bien plus accusés dans le catarrhe et vont jusqu’à voiler complètement les glandes tarsiennes, on voit aussi que la transsuda-

Classification des inflammations.

Catarrhe conjonctival

tion séreuse de la muqueuse se développe au point de déterminer aisément un soulèvement de la conjonctive bulbaire sous forme de chémosis et de gagner le bord palpébral, en y déterminant un léger degré d’œdème.

Ce qui différencie l’inflammation catarrhale de la forme plus grave connue sous le nom d’ophthalmie purulente, c’est que les signes de congestion, d’infiltration séreuse, ainsi que la sécrétion, n’acquièrent, même dans les cas les plus aigus et les plus intenses, qu’un degré modéré. Cette question de simple nuance offre néanmoins au point de vue pratique une très-grande importance, car, dans le catarrhe conjonctival, les produits de l’inflammation, tout en renfermant des éléments de pus, ne sont jamais, à proprement parler, absolument purulents ; d’un autre côté, les desquamations de la couche épithéliale de la cornée par macération dans un liquide constamment sécrété sont moins à craindre, ainsi que les désastreux effets des migrations cellulaires dans les plaies de la cornée ainsi produites.

Aussi ces affections catarrhales tendent-elles facilement à se localiser sur la conjonctive palpébrale et à affecter une chronicité et une innocuité de plus en plus accusées ; il n’est pas rare de les voir se compliquer de blépharite et les deux affections s’entretenir mutuellement.

Bien reconnaître les causes qui ont provoqué un catarrhe conjonctival et qui l’entretiennent, tel est le point capital pour instituer un traitement rapidement efficace. Gomme causes directes, citons un air vicié, des exhalations irritantes, le séjour prolongé à la fumée et surtout l’irritation résultant du contact répété des larmes ou de sécrétions cutanées décomposées. Comme cause résultant de l’état général, nous devons signaler une prédisposition spéciale au catarrhe des muqueuses, ainsi qu’on l’observe chez les personnes atteintes d’éruptions exanthématiques ou de fièvre paludéenne.

Éloigner les causes nuisibles sera évidemment faire déjà un grand pas vers la guérison, mais en outre il importera de

rechercher pour y remédier les causes locales qui pourraient entretenir le catarrhe, comme la présence d’un corps étranger, des cils déviés, etc. Ces conditions remplies, il s’agit de se bien renseigner si l’on a affaire à une forme aigüe, dans laquelle la muqueuse bulbaire se montre fortement hvpérémiée et injectée. Rappelons ici qu’il ne doit y avoir aucun doute sur l’existence d’une complication cornéenne ou d’une irritation de l’iris (et combien de cas d’iritis, confondus avec des conjonctivites, avons-nous vu soigner par des instillations d’un collyre au nitrate d’argent) ; nous serons rassurés à cet égard par l’absence de toute injection épisclérale péricornéenne. Dans ces conditions, l’application des réfrigérants se présente alors comme un des moyens les plus efficaces et les plus puissants pour guérir promptement un pareil catarrhe. Des compresses froides, faites avec l’eau légèrement carbolisée (5 grammes pour 1000), et appliquées toutes les heures pendant 15 à 20 minutes, apportent un grand soulagement, en enlevant la sensation de cuisson et de chaleur si pénible pour les malades. De semblables compresses peuvent encore être employées, à deux ou trois reprises par jour, avec une solution de 1 gramme de nitrate d’argent ou de sulfate de zinc pour 300 grammes d’eau distillée.

Est-on absolument assuré de l’exactitude de son diagnostic et convaincu d’avoir affaire à un simple catarrhe (et ici les renseignements que le malade fournit sur la qualité et l’abom dance de la sécrétion lèvent tous les doutes que l’on pourrait conserver sur la possibilité d’une iritis ou d’une kératite dans lesquelles la sécrétion fait défaut)? Alors on peut tenter l’emploi d’une méthode abortive, en passant sur les paupières renversées un pinceau trempé dans une solution, à parties égales, de sous-acétate de plomb liquide et d’eau, et lavant soigneusement après avec de l’eau simple, ou bien on fait d’une manière analogue, une cautérisation avec une solution de nitrate d’argent au ^ et on neutralise exactement l’excès de caustiquepar un lavage avec de l’eau salée. Nous blâmons

les badigeonnages de la muqueuse avec ces mêmes caustiques que l’on abandonne, sans lavages consécutifs, sur la face interne des paupières immédiatement replacées dans leur situation normale. En effet, ces cautérisations sont beaucoup plus pénibles que celles que nous venons de recommander ; d’autre part, on s’expose beaucoup plus, en agissant de la sorte, à déterminer, par suite de la cautérisation de l’épithélium cornéen, des complications du côté de cette membrane.

Bien plus, nous engageons vivement le praticien, avant de recourir pour un catarrhe à une cautérisation abortive, de toujours examiner soigneusement le malade à l’éclairage oblique, afin de s’assurer que la cornée (surtout près du limbe conjonctival) ne présente ni légers soulèvements, ni petites excoriations, car en pareils cas, les cautérisations sont mal supportées et il en est de même de l’emploi des réfrigérants.

Tandis que trois ou quatre cautérisations, répétées à un jour d’intervalle, arrivent aisément à guérir un catarrhe simple lorsque la cornée est absolument intacte, au contraire, il faut dans des conditions opposées abandonner absolument ces moyens et se tourner vers le traitement des altérations cornéennes dont il sera question plus loin, en employant surtout des fomentations chaudes avec une solution faible d’acide carbolique.

Dans les cas de catarrhe avec flaccidité très-accusée de la conjonctive et de la peau (chez les vieillards) et qui ont déjà pris un caractère de chronicité, les lotions astringentes chaudes, surtout avec une solution de sous-acétate de plomb, sont particulièrement indiquées. On peut aussi prescrire avec avantage un collyre composé de la manière suivante :

Sulfate de zinc 0,25 centig.

Teinture d’opium X gouttes

Eau distillée 20 grammes

Pour instillations de quelques gouttes, répétées matin et

soir.

Nous nous trouvons aussi fort bien d’un ancien collyre, connu sous le nom d ’Aqua Eorstii, et que nous désignons sous la dénomination de collyre jaune . 11 nécessite, il est vrai, une préparation de plusieurs jours; aussi faut-il que l’on puisse le trouver tout prêt dans certaines pharmacies. La composition est celle-ci :

Chlorhydrate d’ammoniaque 0,75 centig.

Sulfate de zinc pur. . 2 grammes

Eau distillée 150 grammes

Camphre (dissous dans de l’alcool d’une

densité de 0,850) 0,45 centig.

Safran.. 0,10 centig.

Mêlez et faites digérer à 35 ou 40°. Laissez refroidir, et prescrivez pur ou mieux encore mélangé à parties égales d’eau distillée.

Incontestablement les collyres au nitrate d’argent ont également ici une grande efficacité, toutefois nous les avons complètement bannis de la pratique usuelle, et cela pour certaines raisons. Tout d’abord en donnant aux malades une formule d’un semblable collyre, on ne peut prévoir quel abus ils en feront, et je pourrais vous montrer des sujets qui, par un usage prolongé du nitrate d’argent, ont fini par se noircir toute la conjonctive et donner à leurs yeux un aspect hideux. En outre, on ne peut savoir, chez un malade qui se soustrait à l’observation, s’il ne surgira pas quelque complication du côté de la cornée. Est-il ultérieurement affecté d’une exulcération cornéenne? il s’argentera une partie plus ou moins étendue du tissu de la cornée, alors que l’usage d’un collyre au sulfate de zinc n’aurait eu, de ce côté, aucun inconvénient.

Nous ne saurions trop insister sur l’importance qu'il y a à bien s’assurer que le catarrhe, pour lequel on doit instituer un traitement, n’est pas entretenu par une irrégularité dans l’élimination des larmes, ce qui, chez les vieillards, ne

Oplithalmie purulente.

résulte souvent que d'une simple déviation des conduits inférieurs. Dans ces cas, une petite incision de la moitié du conduit remplace tous les collyres imaginables.

Chez beaucoup de personnes affectées d’une diathèse herpétique et atteintes de catarrhe de la conjonctive, les collyres, les compresses et lotions astringentes sont mal supportés, ou ne donnent qu’un soulagement passager, tandis que l’emploi de pommades à l’oxyde de zinc ou au précipité rouge, suivant les formules déjà indiquées (pag. 13 et 20) à l’occasion de la blépharite, appliquées tous les soirs, amènent, si l’on y joint une épilation régulière de tous les cils destinés à tomber, une rapide guérison.

Il est presque inutile d’ajouter que le travail des yeux doit être réglementé, que l’hygiène réclame une surveillance attentive, enfin que tout vice de réfraction exige surtout une exacte correction.