I. — Lithiase urique

La précipitation de l’acide urique et de ses sels, <|ui aboutit à la formation du sable, des graviers ou des calculs, c’est-à-dire à la lilhiase, ne doit èli’e considéi'ée que comme une des manifestations les plus communes de la diathèse goutteuse. C’est pourquoi le traitemefit général qui se pi'opose de |)révcnir la précipitation urique, de favoriser l’élimination de l’acide, se confond avec le traitement général de la goutte. Seuls les accidents ])ar lesquels se traduit cliniciucmenl lagravelle réclament un traitement i)urement symptomatique, commandé par ses diverses maiiifestalions.

Ti'iiitciiieiii fïéiiéral. — 11 a [)our objet de sui)]trimer les condilions ([ui semhleiit favori.ser la production des calculs, non seulement chez les lithiasi(|ues avérés, mais même chez les goulteux, qui

LITHIASE. — TRAITEMENT DE LA LITHIASE ACIDE.

sont e.xpüsés à la lilhiase comme à quelque autre manifestation de leur diathèse. C’est ce qu’on s’efforce d’obtenir par un ensemble de moyens empruntés à l'bygiène générale et alimentaire, à la thérapeutique médicamenteuse et bydrominérale.

Ce traitement est étroitement subordonné aux conceptions pathogéniques de la diathèse lithiasique ; il importe d’autant plus d exposer les idées reçues à ce sujet que des notions nouvelles, récemment introduites, semblent devoir modifier sensiblement les idées classiques et comporter des conclusions thérapeutiques importantes.

Si le processus intime de la précipitation de l’acide urique est sujet à discussion, par contre on possède des connaissances plus précises sur les conditions qui favorisent la formation des calculs : on sait que la lithiase est l’apanage des sujets dits arthritiques, chez lesquels elle coïncide ou alterne avec d’autres manifestations de la même diathèse : goutte, migraine, asthme, obésité, diabète, etc. On sait encore qu’elle est liée généralement à des habitudes hygiéniques défectueuses qui s’aggravent mutuellement : alimentation carnée excessive et vie sédentaire.

11 reste à déterminer comment ces influences aboutissent à la précipitation de l’acide urique dans les reins.

La notion du rôle joué par l’uricémie dans la gravelle et la goutte date de Garrod et de sa célèbre expérience du fil. Jusqu’à une époque récente, deux théories s’elforçaient d’expliquer l’augmentation anormale de l’acide urifiue dans l’organisme de ces malades.

La théorie de Vaccumiilulion consécutive à une rétention dans l’organisme par imperméabilité rénale, soutenue par Garrod, s’est trouvée infirmée par les constatations de llouchard, qui montrent (|ue l’excrétion urinaire de l’acide urique est au contraire augmentée; aussi était-il classicpie d’admettre, avec llouchard, Cantani, Ebstein, (pie c’est la production de l’acide qui est exagérée chez ces sujets, à la fois jiar un aiqiort alimentaire |)lus considérable et [lar une formation exagérée, due au défaut des oxydations

(jui caractérise les maladies par lalentissement de la nutrition.

On considérait, en eflet, l’acide urique comme un produit des modifications que subissent dans l’organisme les albumines alimentaires au cours des transformations successives (jui aboutissent normalement à l’urée; les o.xydations étant incomplètes, une quantité plus considérable de ces albumines en reste au stade intermédiaire d’acide urique, dont les proportions dans l’organisme s’accroissent alors considérablement.

Pour des auteurs plus récents (Schittenbelm, Ilorbaczewski}, ces mutations seraient le fait de processus de fermentation transformant par des étapes successives les dérivés puriques (guanine, xantbine) en acide urique, puis l’acide urique en urée et glycocolle sous l’influence d’un ferment iiricolytique, surtout abondant dans le rein, le foie et les muscles.

Mais des théories nouvelles sont venues, qui semblent devoir transformer la manière de concevoir les mutations des albumines dans l’organisme en général et la question de l’uréopoièse en parliculier.

Tout d’abord, les corps azotés dits intermédiaires (créatine, allantoïne, guanine et acide urique) ne constitueraient nullement des termes de passage; leur formation dépendrait non pas de qualités fonctionnelles et dynamiques de l’organisme, mais uniquement des différences des corps chimiques dont ils tireraient leur origine.

C’est ainsi que la créatine et la créatinine proviendraient de la créatine de la chair musculaire de l’alimentation.

De môme l’acide urique serait un produit du métabolisme de la nudeine des nucléo-albumines et nucléo-protéides ingérées, constitutives des noyaux cellulaires, et des bases puriques, dérivant des bases xanthiques issues de ces nucléines (Gérôme, Kruger, A. Gautier, M. Labbé et Morchoisne). A côté de ces produitsxantbo-uri([ues exoyènes, il faudrait aussi faire une place à l’acide urique endogène, formé par la destruction des leucocytes (Ilorbaczewski).

On conçoit l’importance de ces notions en ce qui concerne l’alimentation des goutteux et des lithiasiques ; des expériences répétées ont démontré, chez l’individu normal, la constance de l’e.xcrétion urique et xantbo-uriciue réduite à son minimum de production endogène par une alimentation apurinique. Mais il reste à expliquer l’uricémie, dont l’e.xcès d’acide urique alimentaire ne i)eut suffire à rendie compte, et la précipitation de l’acide urique dans les tissus et dans les reins, qui caractérise la goutte et la lithiase.

Ni le taux des piirines ingérées, ni celui des xantho-uricpies e.xcrétés, ne fournit, en effet, l’explication des pliénomènes |)atholo-

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i;i(]ucs (accès de goutte, formation de calculs, etc.) dans lesquels l'acide urique semble jouer un rôle essentiel, mais mal délini. Encore faut-il expliquer l’hyperuricémie, qui manque chez maints sujets malgré une alimentation habituellement l'iche en purines, et la précipitation des xantho-uriques dans les tissus.

On avait soupçonné, en raison de l'insolubilité de 1 acide urique (1 p. 16000) et de ses sels, qui ne sont guère plus solubles, l’existence d'un agent solubilisant qui permettrait sa circulation dans les humeurs.

Les travau.K récents de Minkowski et Hall ont véritié cette hypothèse, en montrant que l’acide urique était bien combiné avec une substance organique, l’actrfe nucléoti-phosphorigue. 11 paraît démontré parles recherches de Minkowski, Kossel, Müller, Hess, Schmoll, que la substance qui assure la solubilisation de l’acide urique et qui, chez l’homme sain, empêche son dépôt dans les tissus est ce composé organique, à formule très complexe, encore appelé acide thymique (Schmoll), ou mieux acide thxjminique (Zucker), qui dissout plus de son poids d’acide urique, à 37“ et le dissimule sous forme de combinaison azotée.

A l’état normal, le dédoublement des nucléines donne lieu à la production des bases xanthiques dont l’oxydation forme simultanément l’acide urique et l’acide thyminique, qui, toujours présent dans ces conditions, se combine avec lui, en sorte que l’acide urique est nécessairement accompagné de son dissolvant naturel.

Par contre, chez les arthritiques, goutteux et lithiasiques, il y aurait absence d’acide thyminique, ce qui expliquerait la précipitation de l’acide urique et sa présence dans les tissus : on admet que chez ces malades l'organisme goutteux fabrique l’acide urique par synthèse, avec des matériaux azotés dont le métabolisme ne produit pas d’acide thyminique, par une voie did'érente de l’organisme sain.

Cette théorie ne prétend donc pas expliquer le mécanisme Iiathogénique intime de l'uricémie, car. encore faudrait-il savoir pour(|uoi l’arthritique produit son acide urique par une voie anormale; mais on conçoit l’intérêt thérapeutique qu’elle présente, si on lui doit réellement de posséder le dissolvant physiologique de l’acide urique (Minkowski).

11 convient d’ajouter que d’autres causes semblent suscej)tibles de rendre l’acide un’que plus facilement précipitable ; c’est ainsi (jne, pour Fauvel, l’acide uri(|ue urinaire ])eut être ou non précipitable dans les urines par l’acide chlorhydihiue, suivant cei'taiiies conditions : avec le régime lacté ou végétarien exempt de juiriiies, l’acide uri(|ue urinaire n’est pas précipitable par HCl; il l’est au contraire

avec lo régime carné. La présence dans le .sang de certaines substances, tels le tanin, certains sels minéraux, rendrait également sa précipitation plus facile.

On peut encore supposer (jue les purines alimentaires ((lié, café, cacao), qui ne font pas jiartie d’un complexe nucléinique, et qui, par conséquent, ne sont pas accompagnées d’acide tliyminique, donnent de l’acide urique de solubilité instable et par conséquent facilernen précipitable dans l’organisme.

Cet exposé de l’état actuel de la question de l’uricémie permet d’établir d’une façon rationnelle le régime des lithiasiques et les indications thérapeuti([ues que comporte cet état morbide.

Traitement hygiénique. — 1° Hygiène alimentaire. — La suppression ou la restriction des aliments générateurs d’acide ui'ique, principalement des nucléo-albumines et purines, doit donc constituer laba.se de l’hygiène alimentaire des graveleux. Mais ces prescriptions sont loin de résumer les règles diététiques qu’il importe d'imposer à ces malades. On voit, en efl'et, les différents auteurs signaler les inconvénients qui peuvent x’ésulter d’un nombre considérable de principes alimentaires : en dehors des viandes nucléiniques, il faudrait encore éviter les viandes jeunes (veau, pigeon, poulet, matières collagènes et gélatineuses) ; les viandes grasses, de même que les autres graisses et les féculents, entravent les oxydations; les légumineuses et l’alimentation végétarienne elle-même favoriseraient l’o.xalurie souvent associée à l’uricémie. Les sucreries enlin peuvent aussi être nuisibles.

Le l'égime de ces malades pourrait donc paraître des plus réduits et difficile à établir si, en réalité, la plupart de ces aliments ne présentaient des inconvénients sérieux que dans le cas d’usage excessif. G est dire ([u’il importe surtout d'observer unehygiène alimentaire rationnelle et convenablement [iroportionnée, autant d ailleurs en ce qui concei'iie la (piantité que la (|ualité de l’alimentation. Non seulement la |)hipart des lithiasiques mangent trop d’aliments carnés, mais ils mangent également au deh'i du strict nécessaire et de I aptitude ipi’ils ont à détruire et comburer l’excès d’aliments ([u’ils reçoivent.

Dans ces conditions, on peut (ixcr d’une fni'on |H'écise les divei's aliments permis, tolérés ou défendus aux goutteux et graveleux.

Kijj. 7. — Coupe d'iin calcul d acide urique à noyau d’oxalale de calcium.

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Il y a lieu de supprimer toules les viandes toxiques : gibier, viandes noires sui'lout faisandées, viandes fumées, salaisons, foies gras, les crustacés et les poissons. 11 en est ainsi pour les viandes riches en nucléines (cervelles, ris de veau), pour celles des animaux jeunes (veau, pigeon, poulet), pour les parties gélatineuses (lôLe, pied et tissu cutané).

Les viandes permises devront être mangées de préférence bouillies, rôties, grillées, cuites à l’étuvée; les ragoûts, les sauces relevées, épicées, sont à éviter; l’usage tant soit peu large du bouillon et des extraits de viande n’est pas à conseiller.

Les malades se nourriront surtout d’œufs, de laitage, de légumes verts, à condition d’écarter les végétaux incomplètement développés ou riches en acide oxalique (petits pois, haricots verts, oseille, épinards, asperges, rhubarbe). C’est tout à fait à tort, pour A. Gautiei-, que la tomate serait défendue ; il importe seulement qu’elle soit bien digérée.

Les féculents pourront entrer dans ce régime, mais sans excès cependant.

L’usage de l’oignon, cru surtout, paraît très favorable aux goutteux (Gautier); les fruits acides, les jus et compotes de fruits cuits : raisins, prunes, oranges, pommes, poires, citrons, sont excellents, leurs tartrates, malates, citrates, etc., se transformant en carbonates qui vont alcaliniser les humeurs.

Par contre, il y aurait lieu de 7Dodérer beaucoup l’usage du pain qui acidifie le sang par son phosphore et par son soufre et apporte en outre des nucléines; il doit être remplacé en partie parla pomme de terre, qui alcalinise le sang au lieu de l’acidifier; les légumineuses ne sont pas non plus recommandables.

Tous les aliments excitants, tous les condiments et parfums aromatiques, les champignons, les truffes doivent être supprimés.

Au premier rangdes aliments renfermant des purines viennent le thé,

le café, le cacao, infusions ou solutions alcaloïdicpies presque pures, surtout le café, dont on a dit qu’il était l’acide urique môme. Malgré des expériences un peu contradictoires de Kauvel, qui tendraient à leui' attribuer d’une façon paradoxale un effet solubilisant sur l’acide ui-ique, il y a lieu de les rejeter absolument de l’alimentation des graveleux, surtout loi-sque celle-ci est (piel(|ue peu camée, car ils paraissent moins nuisibles, s’ils sont associés àuno nourriture surtout végétarienne.

t-omme boissons, touteequi est vins généreux, alcools, liqueurs, est a proscrire, ainsi que b;s eaux gazeuses. Les vins légers, le cidre les petites bièins, excitants de la .sécrétion rénale, lorsqu’ils .sont

pris avec grande modération, peuvent être acceptés; mais l’eau pure et les eaux faiblement minéralisées sont la meilleure boisson pour ces malades, qui pourront aussi faire usage pendant les repas d’infusions aromatiques chaudes, s’il existe quelques troubles digestifs.

La quantité des aliments devra toujours être modérée, surtout en ce (pii concerne les aliments carnés : un plat de viande par jour e.st suffisant; pour le reste il est bon de s’adresser de préférence aux laitages, légumes et fruits.

2® Hygiène générale. — Un certain nombre de prescriptions hygiéniques générales doivent compléter les prescriptions alimentaires.

Les malades doivent rompre avec leurs habitudes sédentaii’es, qui ne sont pas un des facteurs les moins importants de leur maladie. La marche, les exercices réguliers au grand air ne leur seront d’une utilité réelle qu’à la condition d’être réglementés .sans excès; l’influence de la fatigue musculaire sur l’excrétion de l’acide urique, celle de la sudation qui diminue les éliminations urinaires, la stimulation de l’appétit qui résulte de l’activité plus grande peuvent en effet compromettre les bons effets qu’on est en droit d’attendre des exercices physiques lorsqu’ils sont modérés. Les malades doivent donc se tenir à distance égale des exercices fatigants et de leur sédentarité coutumière. A cet égard, il peut être d’une bonne précaution de débuter par la gymnastique suédoise et le massage, qui permettent de doser en quelque sorte l’exercice physique.

Le surmenage intellectuel doit être également évité tant sous le rapport de l’hygiène générale que de l’influence, à vrai dire contestée, qui lui est attribuée sur l’augmentation de l’excrétion urique,

11 y a intérêt à agir sur la peau de ces malades : savonnage général tiède, suivi d’une friction au gant de crin, sèche ou alcoolisée, chaque malin. La balnéation chaude, les bains alcalins pourront être remplacés par rhydrothéraj)ie IVoide chez les sujets jeunes et peu touchés.

Ti’aitcnient iiiédicainentcux. — Le traitement médicamenteux se propose de favoriser la dissolution et l'élimination de l’acide uri(|ue grâce à l’introduction de certaines substances dissoutes dans l’organisme. Si cet effet i)eut paraître réalisable, l’action de ces médicaments, dits lilhonlripliques, sur des concrétions volumineuses semble beaucoup plus contestable, bien que certains auteurs admettent que (iuelque.s-uns de ces produits |)ourraienl désagréger les calculs et permettre leur élimination en dissolvant la substance rniupieuse organi(pie qui concourt à leur agglomération.

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(Jiioi qu il eu soit, c’est la mcdication alcaline qui fait la l>ase du tcaitement médicamenteux de la gravelle.

On réserve le nom de médicaments alcalins aux carbonates de métaux alcalins, généralement employés sous la forme de bicarbonate de soude.

En dehors de son action digestive, la médication alcaline a une action générale sur la nutrition : facilitant les o.xydations, elle augmente la production de l’urée, favoi'ise la désassimilation; en outre elle neutralise les acides introduits par l’alimentation ou formés dans l’organisme, en les transformant en carbonates. Au total il y aurait diminution de l’acide urique par le traitement alcalin.

Bien que ces faits aient été en partie contestés, les résultats favorables de la médication alcaline chez les uricémiques ne sont pas douteux, quelle qu’en soit l’explication biologique. Cependant, en raison des abus qui en ont été faits, il y a lieu de signaler les inconvénients qui peuvent résulter d’une alcalinisation excessive : sans parler de la cachexie alcaline, des troubles gastriques, l’alcalinisation pourrait entraîner la précipitation de phosphates terreux et la production de calculs mixtes; elle est en outre contre-indiquée chez les débilités ou les neurasthéniques.

On peut prescrire le bicarbonate de soude en nature, à la dose de 2 à 4 grammes, à jeun, dans de l’eau pure ou de la tisane diurétique. Il peut être préférable de l’administrer sous forme d’eaux minérales modérément bicarbonatées (Vichy-Célestins, Vais).

L’administration du bicarbonate de soude ne saurait être, sans inconvénients, indéfiniment prolongée; Bouchard conseille de la suspendre quand les sédiments d’acide urique ont disparu des urines et lorsque celle.s-ci deviennent alcalines.

Les sels de potasse sont fréquemment employés par les médecins anglais; suivant Garrod, ils attaquent plus vite les concrétions uratiques que les sels de soude. Mais, s’ils sont peut-être plus actifs, ils sont aussi plus toxiques et exercent une action déprimante sur le cœur; ils sont peu usités en France. On peut prescrire le carbonate de potasse chimiquement pur, de préférence très dilué dans une tisane diurétique, à la dose de Ok'^îjO à .3 grammes par joui' au plus.

Les sels de lithine sont devenus le remède classique de l’uricémie, lorsque Garrod eut montré qu’une solution de carbonate de lithine pouvait débarrasser de leur dépôt des fragments de cartilage ou (I os incrustés d’urate de soude; leur efficacité acependani été contestée par Lecorebé, qui ne leur attribue qu’une aciion à peine égale à celle des autres alcalins.

Le carbonate de lilhine esL susccplible de provoquer des troubles digestifs, et il est plus prudent de ne pas dépasser la dose de 0e%50 par jour. On peut l’administrer sous forme de cachets, de préférence dans de l'eau de Seltz artilicielle ou en granulé et poudres effervescentes :

Carbonate de litbine 10 grammes.

Acide tartriquc 30

Bicarbonate de soude 40

Sucre pulvérisé 20

Une cuillerée à café = 0k'',2ü c de lilhine.

Le benzoate de lithinc a l’avantage d’étre très soluble, et ses propriétés sont au moins égales à celles du précédent. On peut le prescrire à la dose de Os'^,20 à à prendre au moment des

repas, en cachets ou en pilules. L’usage prolongé de ces sels n’est pas sans inconvénients, en raison de leur toxicité ; il doit donc être limité.

La pipérazine (dirnéthylènediamine), très employée, est une substance alcaline organique, cristalline, moins toxique que la litbine. On l’administre à la dose de 1 à 2 grammes par jour, sous forme de gi-anulé ou en solution dans l’eau gazeuse, en raison de sa déliquescence.

On a également préconisé deux de ses dérivés :

La hjsidine (méthylglioxalidine) est une base monoacide que l’on trouve dans le commerce, sous forme de solution à bO p. 100 et qu’on peut administrer à la dose de 1 à b grammes.

Le hjcétol (tartrate de diméthylpipérazine) s’emploie aux mêmes doses en granulé ou en solution dans l’eau gazeuse.

A côté de ces alcalins, qui tous demandent à être maniés avec mesure en raison des inconvénients d’un usage prolongé, il y a lieu défaire une place à l’acide thyminique.

L'acide thyminique (solurol), présenté comme le dissolvant naturel de l’acide urique, semble favoriser l’élimination de l’acide urique accumulé dans l’organisme par suite d’une production supérieure à la normale. Son administration provoque en elTet des décharges urinaires importantes; il n’occasionnerait pas de troubles digestifs. On peut le j)i’cscrire aux doses de 0B'‘,b0 à 1 gramme, sous forme de com[trimés.

Tels sont les divers médicaments auxijuels on recourt habituellement dans la diathèse urique; ce peuvent être des adjuvants plus ou moins précieux, mais toujours des adjuvants du régime alimentaire et de l’hygiène générale.

Il est as.sez diflicile d’apprécier leur efficacité res|)ective : le

LITHIASE. — TRAITEMENT DE LA LITHIASE ACIDE. 111

benzoate de lilhine, la pipérazine, le lycétol sonl enlrés dans l’usage; l’acide Uiyminique est un médicament plus l'écent qui parait entouré, sur le rapport physiologique, de garanties sérieuses, mais dont l’action tliérapeutique a encore besoin d’être vériliée par l’e.xpérience. 11 existe bien des indications permettant d'évaluer l'activité de ces produits d’après leur pouvoir solubilisant vis-à-vis de l’acide urique : la lithine donnerait, en se combinant avec l’acide urique, de l’urate de lithine, soluble dans 368 fois son poids d’eau; l'uratede soude est soluble à 1 p. 77 ; l’urate depipérazine à 1 p. 47 ; l'uratede lysidine à 1 p. 10 ; l'acide thyminique dissoudrait à 37“ plus que son poids d’acide urique. Mais ces constatations, fades in vitro, sur la solubilité des dilférents urates, qui ont conduit à l’emploi thérapeutique des alcalins, donnent-elles la mesure exacte du traitement de la goutte? C’est ce dont amènent à douter des recherches récentes qui tendent à démontrer que, si les alcalins sont, in vitro, des dissolvants de l’acide urique, il n’en est pas de même in vivo, et que l’élimination urinaire d’acide urique n’est pas augmentée par leur ingestion.

C’est ainsi que, chez les goutteux, in vivo, les sels de lithine ne dissolvent pas les concrétions uratiques, mais en entravent, au contraire, la dissolution (Haig) et qu’ils n’augmentent pas l’excrétion urinaire d’acide urique (Good).

C’est ainsi encore que le bicarbonate et le carbonate de soude, loin de dissoudre l’acide urique, constitueraient de véritables précipitants ui'iques in vivo et n’augmenteraient pas, en tout cas, l’excrétion urique (Laquer, llaig, Fauvel); de même pour la pipérazine, d’après Fauvel.

En somme, les dissolvants de l’acide urique, les plus énergiques in vitro, ne paraissent pas avoir, in vivo, la môme action, ce dont on ne doit pas conclure que leur emploi soit nuisible ou même inutile : il taut seulement admettre qu’ils agissent non pas en tant que dissolvants de 1 acide urique, mais par quelque autre mécanisme, sans doute en stimulant la nuti’ition normale et les combustions intraorganiques.

On peut donc penser, avec l^. Carnot, que le principe de la thérapeutique delà goutte [)ar les dissolvants ui'iques est peut-être tro[) simpliste, comme le sont si souvent les méthodes transjiortées directement de la cliirnie dans la thérapeutique.

On doit signaler, à ce propos, les tentatives ipii ont été faites pour agir non plus sur la solubili.sation et l’élimination ui'inaire de l’acide inique, mais sur sa destruction au sein des tissus. Les travaux de Schittenhelm, en particulier, sur le ferment ui icolytiiiue et sur les

112 ACHARÙ Et PAISSEAU. — Ï'HÈRAPEUÏ’ÎQUE RÉNALE.

nombreux J'ennenls uréogéniques isolés par d’autres auteurs, ont été utilisés en pratique par .MiM. Gilbert et Carnot, qui ont montré l’action de l’opoTiiÉRAPiE HÉPATIQUE dans la diathèse urique : l’opothérapie hépatique utiliserait les endol'erments contenus dans le foie, qui président à la dégradation des nucléines, à la destruction de l’acide urique et à la formation de l’urée. Celte méthode semble avoir donné des résultats encourageants et est peut-être destinée à prendre une place prépondérante dans la thérapeutique de la goutte et de la lithiase. »

Quelle que soit la thérapeutique employée, on n'en peut espérer des résultats qu’à la condition de l’associer au régime alimentaire et au traitement hygiénique appropriés, car il est plus efficace encore d’empêcher ou de diminuer la formation de l’acide urique que de le détruire.

L’action du traitement médicamenteux est encore favorisée au plus haut point par l’abondance des boissons qui provoquent la diurèse, activent!’ élimination dessels uriques; les malades devront donc boire, à jeun de préférence, le soir au coucher et le matin au lever, soit des tisanes diurétiques (stigmates de maïs, fleurs de fèves, etc.), soit des eaux faiblement minéralisées (Évian, Vittel, etc.), dont l’action sera bien plus énergique sous forme de cure hydrominérale. Par contre, les diurétiques vrais, toujours plus ou moins irritants pour les reins, sont à rejeter. Quant au régime purement lacté, il doit être réservé pour les complications.

Traitement liydrominéral. — Les eaux alcalines (Vichy, Vais, Pougues) conviennent surtout aux goutteux. Les lithiasiques bénéticient principalement de l’action lixiviante des eaux sulfatées calciques, magnésiennes et lithinées ; Vittel, Contrexéville, Martigny. L’eau d’Évian, moins expulsive,plus indifférente, mais plus calmante, convient surtout aux malades dont le cœur et les reins sont à ménager. 11 y a lieu, en effet, avant d’instituer un traitement hydrominéral aussi actif, de s’enquérir de l’étatdcs reins, du cœur, delà tension artérielle et de tenir grand compte de l’âge des malades. Les hématuries, l’irritabilité vésicale, l’existence d’une hydronéphrose seront également des contrc-indications.

.Mais, quand le Irailcmcnt thermal est bien supporté, il espace le l'utour des crises cl, sullisamment répété, il les peut taire disparaître parfois définitivement, si le régime approprié est suffisamment ob.servé ensuite pour iiermettrc à l’amélioralinn obtenue de se mainlenii’.

LITHIASE. — TRAITEMENT DE LA LITHIASE ACIDE.