INTRODUCTION

Il est peu de sujets, en chirurgie, qui aient donné lieu à d'aussi nombreux travaux que les fractures du col du fémur. Est-ce à dire que toutes les vérités qui les concernent sont connues et parfaitement établies? Non, sans doute, car celte richesse apparente n'est souvent qu'un indice de l'importance et de la difficulté d'un sujet, et c'est sans contredit le cas des fractures du col du fémur.

Chaque époque, chaque année, chaque jour presque, fournit à la science quelques matériaux épars, susceptibles de servir à l’éclaircis-

M'mcnl de leur histoire; et cependant, que de vaille, que d’incerti- (ude presque sur tous les points qui les concernent! On confient, en général , que leur marche, leurs suites et leurs indications sont trèsdifférente* selon leur siège précis ; mais on convient au si que ce siège ’.e peut , en général . être précisé pendant la vie; et alors que devient leu. thérapeutique ? Dans quelle étrange hésitation ne se trouvet-elle pas plongée? Le point capital, ici cornu c dans presque toutes les maladies, c’est le diagnostic exact et précis , et l’on conviendra que les paroles .le Louis, que j’ai choisies pour épigraphe, s’appliquent aussi b en a ces fractures qu’aux tumeurs à l’occasion desquelles elles Furent prononcées.

Le but que je m • propose dans ce travail, c’est d’indiquer, autant quil me sera possible, les moyens de parvenir à ce diagnostic précis, base du pronostic et de la thérapeutique; et s’il arrivait que mes efforts ..eussent pas été tout à fait infructueux dans une entreprise aussi difficile, j’aurais peut-être rempli une lâche de quelque importance.

-Mais pour marcher avec assurance . il ne suffit pas de savoir où l’on ' * “t parvenir, il faut aussi savoir le point précis d’où l’on part. Or, quel est le point où en est la science, relativement aux factures du col du fémur? Pour répondre à. ente question . je c ois devoir retracer en peu de mots l'historique de ces fractures; du reste, il ne sera peut-être pas sans quelque intérêt de voir dans quelles directions ddlcren.es se sont opérés tour à tour les progrès de la science sur ce

sujet la part qu’y ont prise, aux diverses époques, les plus grands chirurgiens.

APERÇt: HISTORIQUE SUR LES FRACTURES DU COL DU FÉMUR.

o i i ictti e un peu de clarté dans celte étude, je diviserai en quatre groupes les travaux qui ont été publiés sur ces fractures; chaque g pe ré| ondra à une époque distincte, et chaque époque sera mar-

quée par un progrès manifeste et par une tendance et une préoccupation particulières des esprits. La première époque s’étendra depuis Hippocrate jusqu’à Ambroise Paré; la deuxième, depuis A Paré jusqu a Desaull ; la troisième, depuis Desau'.t jusqu'à A. Coojer; et la quatrième , enfin, depuis ce grand chirurgien jusqu'à nos jours.

Première époque , d Hippocrate à A. Pâté. — Pendant ci lle longue période, personne n’avait encore songé à distinguer les Iractures qui intéressent le corps ou le col du fémur; mais on attachait .le l'importance à reconnaître le degré de hauteur à laquelle la fracture avait lieu, car on avait observé que la fracture est d'autant plus grave et plus difficile à guérir qu’elle est plus rapprochée de la tète de l’os (1).

Deuxième époque, d' A. Paré à Desault. — Ce n’est qu’à partir de cette époque que la distinction entre les fractures du col et celles du corps du fémur fut nettement établie. A. Paré parle en effet de la fracture du col comme de quelque chose dont il n’avait trouvé aucun indice dans scs prédécesseurs 2). Tous les auteurs de chirurgie qui le suivirent parlèrent de ces fractures dans des articles séparés; mais ils se bornèrent à en montrer la fréquence, et à en tracer les symptômes distinctifs. Ils indiquèrent bien que la fracture pouvait avoir lieu au milieu ou à l’une des extrémités du col ; mais cette distinction fut admise théoriquement, plutôt que d’après l’observation, et I on dut n y attacher que fort peu d’importance. On était loin, en effet, de soupçonner combien les conséquences sont difféi entes selon que la frac-

(1) «Quo propior fractura capiti vel superiori vel inferiori est, eo pejor est. «Nam et majores dolores adfert, et diftirilius curatur» (Celsus, de Re medica . lib. 8, cap. 10, p. 426).

(2) «Quelquefois il se faict fracture près la jointure de la hanche, au col de l’os femoris : ce que je proteste avoir veu eu une honneste dame, ayaul este appelle pour la penser» (OEuvres d’Amb. Paré, p. 531, 7e édit.; 1614).

lurc a lieu dans l’un ou l’autre de ces points. Cette ignorance ne pouvait manquer de les plonger dans une grande incertitude relativement au pronostic qu’ils avaient à porter , et un passage de Louis me parait très-propre à indiquer où en étaient les esprits sur ce sujet , à l’époque où il vivait (I).

Les travaux les plus ramarquables de cette époque appartiennent à du Verncy, Ludwig, et Sabatier. Le premier traça un tableau remarquablement fidèle des symptômes de ces fractures, et il chercha à indiquer les moyens de les distinguer des décollements épiphysaires, auxquels on faisait jouer un grand rôle à cette époque. Il semble admettre , du reste , que ces fractures ont toujours lieu ai: dedans du ligament capsulaire (2).

Le second fit évidemment faire encore un pas à la question : il dé montra par l'anatomie que les décollements épiphysaires ne sont possibles que chez les jeunes sujets ; car, par suite de l’accroissement, la tète et le grand trochanter se trouvent réunis solidement au corps île l’os par un prolongement osseux qui semble se détacher de celuici à la manière d’une branche d’arbre (3). Chez l’adulte, il n’a jamais observé la fracture du col près de la tète, et il ne connaît aucun auteur qui l’ait observée. Le plus souvent, dit-il. la fracture doit s’opérer

(1) «Mais ces vices consécutifs (destruction du col ou union ligamenteuse à la suite delà fracture) sont-ils inévitables? Il paraît qu’ils n'ont lieu que dans les personnes où la fracture a été méconnue, et par conséquent où les ressources de l’art ont mauqué absolument» ( Louis, Mtm. de l'Acad. de dur., t. 4 , p. 655).

(2) «L’irrégularité des mouvements est peu prononcée à cause du ligament capsulaire qui diminue aussi la douleur, en empêchant les fragments de tirailler les muscles» {Maladies des os, t. 2, p. 354, édit, de 1751).

(3) « Col I u ii> femoris in infantibus recens natis, maxima qtiidem parte cartila- " gineum est , in bis lamen jam inferius productio lateralis, sive processus aliquis «crassus, conspicitur, qui postea , in majore ossis incremento, tanquam ramus ex « arbore protrudilur » ( Ludwig, de Collo femoris ejnsque fractura , p. 1 1 ; 1755).

du côté «les trochanters , vers l'union du col ot du corps de l'os (1). Ludwig, comme on voit, était déjà sur la voie de la distinction des fractures intra et extra-capsulaires, quoiqu’il no l'ait pas encore entrevue.

Le troisième, enfin, ne s’occupa point du siège précis des fractures du col; il insista surtout sut lotir fréquence, que personne ne soupçonnait avant lui (2). Un autre fait qui domine dans son mémoire, c’est que ces fractures peuvent exister sans déplacement immédiat. En somme, ce mémoire eut une grande influence sur les progrès du sujet qui nous occupe; car, inséré dans la collection chirurgicale la plus célèbre de l’Europe, il attira fortement l'attention des observateurs.

Troisième époque, de Désunit à A. Couper.— Desault et sa nombreuse école s'occupèrent surtout du traitement de ces fractures, et soutinrent, contrairement aux opinions généralement reçues, qu’elles étaient susceptibles d’une consolidation radicale, à la condition d’èlre traitées convenablement (3). Ils reconnurent, néanmoins, que leur eon-

(1) «In adultis separationem capitis femoris a collo suo nu n quam observa- «vimus ; nec earadem ab auctore quodam observatam inveuimus; in bis enim si «vis externa collum frangit, separatio ut plurimum , proxime ad trochanleres, «scilicet ad insertionem col I i in fémur fieri solel» (op. cil., p. 13).

(2) «... Elle est si communément ta suite des chutes qui se font sur le grand trochanter, que c’est déjà une forte présomption pour l’existence de cette fracture que de savoir que le blessé est tombé sur cette partie» (Sabatier, Mém. de l'Acad. de cliir., t. 4, p. C3I ; 1786).

(3) «Pour qui sait que l’organisation du fémur est presque la même dans son col que dans son corps, il est difficile de concevoir comment la marche de la nature serait différente dans la fracture de l’un et de l’autre ; pourquoi le premier

U:44. — Rodet.

solidation est toujours plus longue et plus difficile que celle des autres fractures, et que, dans quelques cas même, elle ne s’effectue point, quels que soient les moyens employés pour 1 obtenir (I); mais on n’avait pas encore reconnu la véritable cause pour laquelle, consolidables dans certains cas. ers fractures ne le sont point dans d’autres.

Richerand distingua clairement les fractures qui ont lieu en dedans du ligament capsulaire et celles qui ont lieu vers l’union du col avec les trochanters; mais il sembla admettre ces dernières comme exceptionnelles (2 .

Plus tard, Boyer établit cette d sti ction d'une manière plus pré cise encore (3); mais il méconnut, ou ne Ht qu’entrevoir l'immense différence qui sépare ces deux sortes de fractu res (4).

aurait sur le second le triste privilège de ne point se consolider...» (OEuvres de Desault , par X. Bichat, t. I , p. 227 ).

(1 ! «Avouons-le, cependant; la consolidation, est toujours difficile, souvent très-lente, quelquefois impossible, quelques soius qu’on emploie, chez les personnes avancées en âge» ( Idem , op. cit. , p. 22!)'.

(2) Assez d'exemples de ces sortes de fractures existent pour qu’on ne puisse plus les révoquer eu doute (Thèses de Paris, an VII , p. 8).

(3) «Le col du fémur peut être fracturé au dessus ou au-dessous du point où s attache le ligameut orhiculaire... Dans le premier cas, la fracture, ordinairement transversale, a lieu plus ou moins près de la tète de l'os; elle est renfermée dans l’articulation, et l’expansion ligamenteuse qui sert de périoste à ce col est déchirée dans une plus ou moins graude étendue. Dans le second cas, la fracture se trouve presque toujours hors l'articulation «(Dietionn. en 60 vol., I. 15, p. 10; 1816).

(4) «Les fractures qui ent lieu dans l'intérieur de l’articulation sont les plus fréquentes; mais il est rare que le ligament qui entoure les fragments soit rompu entièrement; la capsule s’y oppose; il résulte de là que cette fracture a besoin seulement d'un temps plus long pour se consolider : ceci est d’accord avec l’observation» (loc. cit.,p. 18).

Et dans un autre endroit : «Si l'on examine avec attention les faits dont on

Quatrième époque, d A. Cooper jusqu'à nos jours. — Quoi qu’il en soit , c’est à A. Cooper qu'appartient la gloire <1 avoir établi la distinction des fractures du col du fémur entre celles qui ont lieu en dedans et celles qui ont lieu en dehors île la capsule articulaire. C'était peu. en effet, d’avoir indiqué ces deux sortes de fractures ; il fallait . en outre, montrer d’après les faits, quelles sont les différences et les ressemblances qu’elles présentent, sous le rapport de leurs symptômes . de leurs terminaisons et des moyens de traitement qui leur conviennent. Or, c’est ce qu’entreprit A. Cooper, et s’il n’y parvint pas complètement, il Ht assez, du moins , pour que son travail sur les fractures du col du fémur puisse être regardé ajuste titre comme une des plus belles productions de ce grand chirurgien. Il s’en faut que e tte distinction, nettement et positivement établie, ait lait cesser tous les débats relativement à la curabilité de ces fractures : (ont le monde a reconnu que les extracapsulaires sont susceptibles d’une consolidation osseuse et pnrfaite; mais la controverse s’est concentrée sur les fractures intra-oap sulaires. A. Cooper admit que , que! que soi: le traitement que l’on emploie, ces fractures ne se consolident jamais par un cal osseux , à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles. I.a plupart des chirurgiens anglais se rangèrent de son opinion, tandis que les chirurgiens français le combattirent et cherchèrent a démontrer la possibilité d’obtenir une consolidation osseuse, même dans les cas de fractures intra-capsulaires. Aujourd’hui I observation impartiale des faits a mis fin à tous ces débats , en démontrant que si , dans des cas rares , ces fractures ont pu se consolider par un cal osseux , dan*

s’appuie pour soutenir l’opinion de la non-consolidation, on verra qu ils ne concernent que des personnes âgées; celles que nous avons eu occasion d observer par nous-nième, outre leur grand âge, étaient atteintes de scorbut : toutes autres fractures que celles du col du fémur ne se seraient pas non plus consolidées chez elles» ( Idem , loc. cit., p. 16).

l'immense majorité d«s cas, elles ne se -ont point consolidées, ou ne se sont consolidées que par un tissu ligamenteux.

Ce point de doctrine une lois établi , A. Onoper conseilla d’employer, dans ces deux espèces de Fractures, deux modes de traitement diamétralement opposés : extension , repos et immobilité des fragments dans les Fractures exlra-eapsula.rcs ; exercice et déambulation dans les Fractures intra-capsulaires (1). On reconnaît généralement la sagesse de ce précepte, mais en théorie plutôt qu’eu pratique. Ko effet, la déambulation, qui est utile dans les fractures intra-capsulaires , serait trèsnuisible dans les extra-capsulaires. Par conséquent , s’il est permis de l’employer, ce n est qu'aillant qu'on aura reconnu, d'une manière non douteuse, que la tract lire a lieu en dedans et non point en dehors de la capsule. Or, a-l-on les moyens d’arriver à ce diagnostic précis? A. Coopcr a bien cherché à tracer les caractères distinctifs de ces deux sortes de Fractures; mais plusieurs de ceux qu’il a signalés sont inexacts, et les autres sont au moins insuffisants. Tout se réduit, en dernière analyse, aux considérations de l’âge du sujet , du degré de raccourcissement et de I ’i n Ici) - i te des causes; et l'on sait aujourd’hui que si les signes ainsi déduits doivent ne point être négligés, ils ne suffisent pas, à beaucoup près, pour servir de base à un diagnostic différentiel et à des indications précises. Qui ne sait aujourd’hui que

(l) «Convaincu de l’inutilité des tentatives qui ont pour but la consolidation de ces fractures, et voyant la santé des malades s'altérer sous l’influence de ces moyeus, si cet accident m'arrivait, je Ferais placer un coussiu sous le membre blessé, dans toute sa longueur; un autre serait roulé et placé au-dessous du genou, et le membre serait ainsi soumis à l’extension pendant dix ou quinze jours, jusqu'à ce que l'inflammation et la douleur soient dissipées. Alors, chaque jour je me lèverais... et, marchant avec des béquilles, j’appuierais sur le sol avec le membre du côté malade . d'abord légèrement, puis progressivement de plus en plus, etc. » (ÜEucres chirurgicales, trad. de M.M. Cbassaiguac etKichelot, p. 1 44 et 1 4'»).

les Fractures extra-capsulaires , ; ;ts i bien que les intra-capsulaires, sont plus fréquentes chez les vieillards que chez ios jeunes sujets? Oui ne sait que le raccourcissement peut être nul. ou se présenter avec tous les degrés possibles dans les deux espèces de fractures ? Qui ne sait, enfin, que des causes très-légères sont capables de produire la fracture extra-capsulaire, lorsqu'elles agissent chez tics vieillards décrépits? Mais si ce sont là les signes principaux . comment osera-t-on établir un magnostic positif? A. (’ooper, Im-mèmc. ne p mit pas leur accorder une confiance absolue (l);et si l’on réfléchit qu’il regardait les fractures intra-capsulaires comme beaucoup plus fréquentes que les autres, ce qui e>t évidemment faux, et ne saurait plus être admis .mjourd hui v2 .on sera bien forcé de convenir «pie, dans bon nombre de cas, il a pris des fractures extra-capsulaires pour des intracapsulaires , et tle conclure qu’il ne po.sédail pas des moyens suffisants pour distinguer ces deux sortes de fractures.

L incertitude qui existait néec-saircmcni pour A. Coopcr existe encore tout entière aujourd'hui, car si les auteurs qui lui ont succédé ont continué son truvre sur quelques points de l'histoire de ces fractures, et notamment sur l'anatomie pathologique (J), il n en est aucun

(4) «Toutefois, lorsqu’il y aura la plus légère incertitude sur la question de savoir si la fracture est iutra-capsulaire ou extérieure à la capsule, on devra traiter la maladie, comme si l’on avait affaire à la seconde de ces deux fractures, qui est susceptible <le consolidation osseuse» (op. cil., p. I là .

(2) «... Dans l’immense majorité des cas, elle (la fracture) a lieu à la base du col et eu dehors de la capsule... » ( M. Ifou net. Gazelle médicale de 1839, p. 593).

Je ne me fais pas le garant de cette proposition évidemment exagérée, que j’ai voulu seulement opposer à celle non moins exagérée d’A. Cooper; mais je puis assurer qu’en parcourant les différents recueils périodiques, j’y ai trouvé un plus grand nombre d’exemples de fractures extra-capsulaires que d inlra-rapsulaires.

(3) Voyez Cbassaiguac, thèse de Paris, 1835, et Cruveilliier, /tuai, palliai, du corps humain , t. 2, livraisons 23 et 26.

qui lui ai* fait taire le moindre progrès dans le point pourtant le plus capital, e’esl-à dire, dans le diagnostic différentiel. Aussi, qu’est-il arrivé? ('/est que, tout en reconnaissant la sagesse du précepte posé par A. Couper, les chirurgiens se sont comportés très-différemment : les uns abandonnant à pi u près indistinctement toutes les fractures du col du fémur aux ressources de la nature aidée de l’exercice, les autres les soumettant toutes à la plus rigoureuse immobilité (I).

Si maintenant j’avais à caractériser en quelques mots chacune des quatre époques que nous venons de parcourir, je dirais que, dans la première, c'est tout au plus si l’on a entrevu l’existence des fractures du col du fémur;

Que, dans la deuxième, on s’est surtout attaché à distinguer ces fractures des autres maladies de la hanche;

Que. dans la troisième, on s’est surtout occupé des moyens de les guérir, et qu’on a ébauché leur anatomie pathologique ;

Et que, dans la quatiiome enfin, on a complété leur anatomie pathologique , et ébauché le diagnostic de leurs deux principales espèces.

Voilà donc le point où en est aujourd’hui la science, relativement

il) «...On devait attacher, et ou attacha, en effet, une grande importance au diaguostic différentiel des fractures inlra-capsulaires et des extra-capsulaires.

« Mais, il faut le dire, tous les efforts faits dans le but d’établir un ou plusieurs signes propres à démontrer, d'une manière irrécusable, la nature de la fracture sont restés sans succès; et, dans la crainte de soumettre à un traitement long et pénible des sujets atteints de fractures nou susceptibles de réunion, beaucoup de chirurgiens eu sont arrivés à abandonner a elles-mêmes, sans distinction, les fractures du col du fémui » i Malgaigne, clinique du 2f octobre 1839, recueillie par M. Manzini, et insérée dans la (îaztlte des hôpitaux , t. 1 , 2e série, p. 501).

Et plus loin : «En résumé, quant à présent, on ne possède point de signes capables de démontrer, d’une manière péremptoire, si la fracture est intra ou extra-capsulaire; et pourtant, uous n'hésitons pas de dire qu il est imprudent d'ahaudonuer les malades aux ressources de la uature» {Idem, loc. cil.).

aux fractures du col du fémur, tin voit bien maintenant quelle est la lacune quelle présente, et que je me propose de combler autant qu’il sera en mon pouvoir. Un pareil sujet offre, sans contredit, d’immenses difficultés, et néanmoins je l’aborde avec confiai, ee, convaincu que si je ne puis parvenir à y jeter quelque jour, on m saura du moins quelque gré de mes efforts.

La plupart des phénomènes qui se passent au sein des êtres vivants s accomplissent d’après des lois qui échappent à tous nos calculs; aussi, ne nous est-il que rarement permis, dans de pareils phénomènes, de conclure des effets aux causes et des causes aux effets. Tout au contraire , les phénomènes mécanique s s accomplissant toujours d’après dos lois immuables, il est toujours permis, dans ce qui les concerne, de remonter des effets aux causes, et de descendre des causes aux effets. Or, n’est-il pas vrai qu’une fracture est un phénomène de tout point mécanique, qtioiqn - se passant chez des êtres vivants, et n est-il pas vrai aussi qu il doit y avoir un rapport exact entre les causes qui agissent sur les os et les fractures qui on sont les résultats? Comment se fait-il donc qu’on n’ait pas cherché à établir ce rapport, principalement pour les fractures du col du fémur, dont le diagnostic précis est si peu avancé, comme nom; l’avons vu ? Le problème est ici, toutefois, plus compliqué que dans la plupart des phénomènes mécaniques; il faut, en effet , si l’on veut arriver à quelque chose d’exact, tenir un compte rigoureux de la conformation précise de l’os, de sa contexture dans ses différents points et aux différents âges, et enfin, de l’action musculaire qui s’ajoute ou s'oppos • aux violences extérieures.

Malgré toutes ces difficultés , je me crois en mesure d'établir la proposition suivante, savoir, qu 'en général, la fracture du col du fémur ojfre une situation et une direction en rapport avec le sens dam lequel a agi la violence qui la produite ; ou cette autre équivalente, savoir.

qu’r/i général, quand an connaît le sens dans lequel la violence a agi sur le col du fémur, on peut prédire la situation et la direction de la fracture qui en a été le résultat.

Comme je serai obligé d’entrer dans des développements assez étendus pour démontrer la vérité de ces deux propositions , je diviserai ce travail en quatre chapitres.

Dans le premier, je considérerai le problème réduit à sa plus grande simplicité, en supposant que les violences agissent sur un Fémur isolé, fragile et homogène.

Dans le deuxième, je supposerai le problème un peu plus compliqué, et je rechercherai quels seraient les effets des mêmes violences sur un fémur isolé de ses parties molles, mais ayant sa texture ordinaire.

Dans le troisième, je prendrai le problème dans tonte sa complication, et je supposerai les violences agissant sur un fémur entouré de scs parties molles, et sur un sujet vivant.

Le quatrième , enfin, sera consacré à l’appréciation des symptômes qui accompagnent les différentes espèces de fractures du col du fémur.

Dans les deux premiers chapitres, j’appuierai toutes mes conclusions sur le raisonnement et sur l’expérimentation. Dans les deux derniers, je les appuierai, autant qu’il me sera possible, sur le raisonnement et sur l'observation clinique.