II. - OBSTÉTRIQUE

Ce travail est l’exposé des résultats obtenus par le tubage et la trachéotomie à l’hôpital Trousseau pendant les mois qui suivirent l’introduction du sérum antidiphtérique dans le traitement du croup. Les conclusions que nous formulions alors sont restées vraies et sont actuellement généralement adoptées. Les voici en quelques

Le tubage ne peut être considéré comme le mode de traitement parfait et unique du croup. S’il doit être souvent employé et préféré à la trachéotomie, celle-ci reste malgré tout son auxiliaire, parfois indispensable, et dans certains cas le procédé de choix. L’intubation, en effet, est une opération plus facile, expose moins aux rétré-

cissements de la trachée, ne détermine pas de cicatrice cutanée et donne des résultats généralement bons dans le traitement du croup ; mais elle peut être insuffisante pour le rejet des fausses membranes trachéales' le tube peut s’obstruer ou être rejeté dans un effort de toux, et cet accident nécessite la présence constante d’un aide expé-, rimenté auprès du malade.

>s purulentes enkystées (E

Les pleurésies purulentes enkystées présentent des cai muns qui les rapprochent les unes des autres et qui les de la pleurésie purulente de la grande cavité.

L’enkystement du pus se produit dans deux conditions différentes : 1° la plèvre a subi autrefois des poussées inflammatoires qui ont parfois passé inaperçues et qui ont laissé après elle des adhérences unissant les feuillets pleuraux et cloisonnant la grande cavité pleurale. Ces adhérences peuvent se développer dans tous les points de la séreuse, mais leurs lieux d’élection sont les bords des scissures interlobaires qui s’accolent et le pourtour de la base du poumon qui vient se souder au diaphragme. Entre ces adhérences existent des cavités toutes préparées pour recevoir le pus. - ‘

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«. Celle-ci î

La disposition des lésions, toute différente de celle qui existe dans la pleurésie purulente de la grande cavité, explique les troubles spèciaux et souvent caractéristiques qui existent dans les empyèmes enkystés. Quand une pleurésie purulente se développe librement dans la grande cavité pleurale, le liquide s’accumule entre la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin d’une part, le poumon de l’autre; celui-ci se laisse refouler de plus en plus à mesure que l’épanchement s’accroît. Dans les empyèmes .epkystés le poumon

retenu par les adhérences ne peut être refoulé en masse par le liquide ; il se laisse déprimer en certains points. Ce qui distingue eri somme les deux variétés de pleurésie purulente, c’est que dans la forme généralisée le poumon s’efface devant l’épanchement, tandis

notable. Il résulte de ces conditions différentes que le liquide exerce,

la pleurésie généralisée, et c’est pour cette raison que l’on observe des troubles plus nets, plus caractéristiques,dus à cette compression, dans les premières que dans la seconde.

Le siège souvent profond — si l’on excepte les pleurésies costales — du pus enkysté entraîne des difficultés de diagnostic parfois considérables. Les signes stéthoscopiques dus à l’épanchement sont malaisés à interpréter parce qu’ils manquent de netteté suffisante et surtout parce qu’ils se mélangent à ceux qui ont leur origine dans la lame plus ou moins épaisse de poumon interposée entre la poche purulente et l’oreille.

à recourir à la radiographie et surtout à la radioscopie , qui permet-

teuse. La ponction aspiratrice devra aussi être utilisée et répétée, au besoin, un grand nombre de fois en divers points.

La pleurésie enkystée présente une évolution différente de celle de .la pleurésie généralisée. Le pus a une grande tendance à perforer les parois de la poche et à s’échapper au dehors. C’est généralement vers les bronches qu’il se dirige et il est expulsé sous forme de vomique. Cette éventualité est heureuse, car l’ouverture spontanée ainsi produite suffit souvent à. l’évacuation du contenu de l’abcès et la guérison en est la conséquence.

La fréquence de la vomique doit donc entrer en compte dans

fois imprudent de se baser sur elle pour conclure à la bénignité de cette affection, la vomique pouvant ne pas se produire, ne se produire que tardivement ou ne pas être suivie d’une amélioration nette et progressive.

I De ces considérations on peut déduire la conduite à suivre en présence d’une pleurésie purulente enkystée. Dès que le diagnostic est posé d’une façon ferme, il faut intervenir sans attendreia production

meilleure évacuation du pus»

Celle-ci peut être obtenue par la t/ioracentèse ou par la pleurotomie. Pour nous, la ponction n’est qu'un moyen de diagnostic et ne doit jamais être utilisée comme mode de traitement. Nous nous appuyons pour défendre cette opinion sur l’inefficacité ordinaire de cette méthode et sur les retards qu’elle apporte à l’incision large de l’abcès. Nous accordons cependant à ses partisans qu’on ait le droit de la ten-

; organe..

Appendicite toxique. Ouverture d’un abcès péri-appendiculaire.

Péritonite généralisée d’origine appendiculaire. Laparotomie sans ablation de l’appendice ; guérison. Rechute ; laparotomie avec ablation de l’appendice ; mort. — Nord méd., 1902, p. 110.

Je soulève à propos de cette observation la question délicate de la conduite à tenir vis-à-vis de l’appendice au cours d’une laparotomie pour péritonite généralisée d’origine appendiculaire.

Le désir de ne pas compliquer et prolonger l’opération chez un individu affaibli conduit à négliger l’appendice quand celui-ci est

traire, le chirurgien à enlever l’organe malade.

Je conclus avec quelques réserves à l’adoption de l’appendicecto-

on ne s’expose pas — comme en cas d’abcès enkysté — à la dissémination de l’infection (qui est déjà généralisée à tout le péritoine).

Du diagnostic différentiel de l’étranglement interne et des diverses formes de l’appendicite. — Bull, de la Soc, centrale deméd. du département du Nord, 1899.

L’appendicite sous toutes ses formes peut simuler l’étranglement nterne, qu’il s’agisse d’appendicite avec péritonite généralisée, d’à])-; jendicite avec tuméfaction iliaque, d’appendicite simple sans tuméaction iliaque. Même en ce dernier cas, dont j’ai observé un exemple st dans lequel le diagnostic présente certaines difficultés, on peut iviter l’erreur en se basant principalement sur l’existence d'une dé-

liaque droite dans l’appendicite.

e la prédominance des symptômes à gauche dans l’appendicite (En collaboration avec M. Termet). - Gazette des hôpitaux, 9. 11, 16 et 20

eu l’occasion d’observer plusieurs faits d'appendicite dî es symptômes douloureux et réactionnels étaient sürtj ement développés dans la partie gauche de l’abdomen, n< istaté que l’attention n’avait guère été appelée de ce et

e l’étude des 18 cas que nous avons trouvés disséminés dans la litrature médicale, nous avons tiré les conclusions suivantes : ^

Les raisons de la prédominance des signes à gauche sont de plusurs ordres.

développé un abcès péri-appendiculaire

ersion ou d’un arrêt de migration, soit que, naissant à droite,

Dans un second ordre de faits l’inflammation atteint un appenice normalement situé, et, bien qu’un abcès se soit développé au- >ur de lui, il peut en exister un autre du côté gauche.

Il peut s'agir enfin d’une péritonite généralisée dont le maximum des lésions siège à gauche.

On comprend sans peine les difficultés du diagnostic dans ces cas complexes. Dans la majorité des faits heureusement elles n’auront pas d’influence fâcheuse sur la conduite à tenir. En présence d’une péritonite généralisée d’origine quelconque, le seul traitement consiste à pratiquer la laparotomie, médiane ou latérale. Si les symptômes sont localisés à gauche, on incisera en ce point et l’on se comportera comme dans toute ouverture d’abcès péritonéal circonscrit.

L’abcès pelvien d’origine appendiculaire peut se présenter dans deux conditions différentes : A. Il accompagne et complique un abcès péri-appendiculaire situé dans la fosse iliaque ; — B. Il existe seul

qui permettra d’évacuer la collection abdominale principale. Le foyer pelvien sera ouvert et drainé par la même voie.

Si l’on craint que le drainage de l’abcès pelvien soit insuffisant, on pratiquera, s’il s’agit d’une femme adulte et même d’une jeune fille,

mauvais résultat donné par l’incision sus-pubienne qu’on aura re-

B. — Dans le second cas c’est l’incision vaginale qui doit être préférée, quand elle est praticable.

S’il s’agit d’un homme ou d’une petite fille, on est obligé d’aborde décoller le péritoine jusqu’au niveau ou au-dessous du détroit

vent diriger la conduite

irgien pendant la crise d’appendicite

rime une rate blessée ou infectée, soit qu’elkfenlèvè un kyste ou une tumeur. On peut dire qu’elle est, lorsqu’elle est praticable, supérieure à tous les procédés (ligature des vaisseaux spléniques, splénopexie, détorsion d’un pédicule tordu, exosplénopexie) qui ont été proposés pour la remplacer et dont les indications sont représentées par les contre-indications de l’intervention radicale.

Les lésions traumatiques (plaies, ruptures, hernies) de la rate ont longtemps été considérées comme relevant seules de la splénectomie.

Dans les autres tumeurs ou hypertrophies chroniques de la rate la splénectomie est susceptible de donner de bons résultats ; mais çlle ne doit être entreprise que si elle ne semble pas faire courir de dangers sérieux au malade.

L’existence de la leucémie vraie la contre-indique d’une façon . absolue, sauf, peut-être, au premier stade de l’affection. Dans ce dernier cas elle paraît capable de procurer quelque amélioration, mais jamais la guérison.

Le manuel opératoire ressemble à celui de l’ablation de toutes les

considérable du pédicule splénique, du volume des vaisseaux qu’il renferme et de la vascularisation des adhérences qu’on a pu déchirer, on prendra grand soin de pratiquer une hémostase sûre et complète au niveau de ce pédicule et de la loge splénique.

A l’état normal, la rate du chien, du lapin et du cobaye renferme des espèces microbiennes variées. Fait important, les microbes qu’on peut isoler ont toujours une virulence nulle ou. très atténuée.

Modifications histologiques du sang après la ligature expérimentale

Les effets de la ligature totale et de la ligature partielle des vaisseaux spléniques diffèrent absolument.

La ligature partielle ne produit qu’une très légère oligocythémie, une très légère diminution des hématoblastes, des petits lymphocytes et des grandes cellules mononucléaires sans granulations, ainsi que de l’hémoglobine.

La ligature totale produit une oligocythémie beaucoup plus persistante, une diminution plus marquée des hématoblastes, une leu-

de ses vaisseaux varient essentiellement suivant que cette ligature porte sur la totalité des vaisseaux ou sur quelques-uns d’entre eux. 1° Ligature de tous les vaisseaux qui se rendent à la rate.— La liga-

le pédicule splénique. La rate, privée de toute irrigation sanguine, présente des lésions variables : tantôt il s’agit d’une dégénérescence des éléments cellulaires constitutifs du parenchyme splénique, sans

inflammatoire, qui aboutit à la constitution d'adhérences épiploïques. Dans la gangue cellulo-adipeuse la réaction se poursuit ; la rate, qui y est désormais emprisonnée, va jouer le rôle d'un corps étranger. De là. : 1“ afflux leucocytaire ; 2» néoformation capillaire 1 ;

Les néocapillaires de la gangue cellulo-adipeuse ne tardent pas à se diriger vers la capsule, et, par bourgeonnement, l’atteignent, la pénètrent et entrent ainsi dans le parenchyme splénique. En même temps, les phagocytes s’efforcent de pénétrer dans la rate. Une fois dans la place, les uns vont jouer le rôle de convoyeurs et se charger des débris cellulaires dégénérés ou des produits de destruction des globules rouges s les ■ autres vont s’organiser et constituer, avec les cellules du réticulum irritées et proliférées, une barrière de sclé-

: qui essaiera délimiter le flot montant de la transformation pu-

Cette opération n’a été exécutée que quatre fois : trois fois pour une hémorragie splénique.

>e la splénopexie. —

Tuberculose suppurée du rein, ayant déterminé des hématuries abondantes et ayant amené la mort rapide malgré la néphrotomie.

Cet abcès était d’origine appendiculaire.La perforation du bassinet Se produisit quelques jours après l’ouverture chirurgicale de l’abcès. Une fistule urinaire s’ensuivit et guérit spontanément.

Appareil génital de F ho

Torsion d’un testicule en ectopie. Éclatement de l’épididyme (En

i de l’augme

tion de pr

ira-épididymàire,

'grène, disent les auteurs. Ce mot de « gangrène » est presque toujours pris dans le sens de « putréfaction », c’est-à-dire de « gangrène septique ».— De l’étude des observations,des expériences de Chauveau

ment admise, la gangrène épididymo-testiculaire qui succède à la torsion du cordon est aseptique et que les organes mortifiés sont parfaitement tolérés par les tissus. Exceptionnellement, sous l’influence

Sous l’influence de celle-ci, la coloration du testicule devient mo foncée ou ne change pas. En ce dernier cas la castration est in quée. Si, au contraire, on observe un changement de coloration, a le droit de tenter l’abaissement du testicule dans les bourses quand cet abaissement est d’exécution facile, de conserver l’orga L’impossibilité de descendre celui-ci entraîne la nécessité de la c

plus les mêmes que dans le cas précédent. Ici, en effet, le testicule doit être considéré comme étant dé valeur fonctionnelle normale avant la production de la torsion. Quant au diagnostic, il est beaucoup plus facile : on peut toujours éliminer la possibilité de la hernie étranglée.

Si l’on est appelé dans les heures qui suivent la production de la torsion, il faut s’efforcer de réduire celle-ci par des manœuvres externes. Si l’on n’y parvient pas, on doit procéder de suite à l’incision

Quand la torsion date dé plus de 24 heures, les fonctions du testicule doivent être considérées comme perdues. Faut-il dans cés conditions procéder à une intervention ? Nous ne le pensons pas. Quelle sera, en effet, cette intervention ? La détorsion du cordon où la castration. La deuxième assure la disparition dès accidents ; la première aboutit soit à l’atrophie, soit à l’élimination du testicule. En adoptant la détorsion, on court donc la chance de garder au malade un testicule moral ; mais il est probable que ce résultat ne sera pas ob*

tenu et que l’organe sphacélé s’éliminera. Pour nous, l’intervèntioh : sanglante, qu’elle aboutisse à la détorsion ou à la castration, est à ? rejeter et l’abstention est préférable. Avec l’abstention, en effet, oh garde presque sûrement au malade un testicule moral qui sera bien supporté par les tissus. Ce n’est qu’exceptionnellement, à la suite de phénomènes d’inflammation bien nets et prolongés, que l’on devra se résoudre à intervenir et à enlever le testicule.

Prothèse testiculaire. — Deux observations inttièse de Veuillac, Étude

Dans un premier cas, je plaçai dans les bourses, après castration pour tuberculose orchi-épididymaire, un testicule en aluminium qui fut très bien supporté par les tissus.

Dans un second cas, j’eus l’idée, avec mon collègue Pasteau, d’em-. ployer un testicule en caoutchouc durci , qui, par son poids et sa consistance,rappelait absolument un testicule normal. Malheureusement

lever l’appareil prothétique. Mon maître, M. Arrou, utilisa plus tard un testicule de même nature et obtint un succès complet.

Étiologie et pathogénie des orchi-épididymites aiguës et en parties

lier des orchi-épididymites d’origine urétrale et non blennorra-

ganes génito-urinaires, août i89G, p. 673.

Le traumatisme (choc direct, effort) ne joue qu’exceptionnellement . le rôle d’une cause déterminante dans la pathogénie des orchi-épidi= dymites.

La pathogénie des orchites de cause générale et diathésiques est assez mal connue pour la plupart d'entre elles. Quelques-unes de ces orchites semblent être d’origine urétrale, au moins dans certains cas (orchi-épididymites typhique et ourlienne).

L’infection ascendante d’origine urétrale est la cause de beaucoup la plus fréquente des orchi-épididymites.

digital de la cavité utérine ■

paraître la déformation et il est contre-indiqué dans les cas de luxa- L’intervention sanglante doit être exécutée de la façon suivante :

ablation des cartilages articulaires, perforation des os à une certaine ration, il ne faut immobiliser l’épaule que très peu de temps.

10 Chaleur. — La chaleur humide (ébouillantement simple ou séjour à l’autoclave) met les éponges hors d’usage. Il en est de même pour la vapeur d’alcool surchauffée. La chaleur sèche (20 minutes à 120°) ne donne pas une sécurité absolue au point de vue de l’asepsie. Le chauffage discontinu est insuffisant.

2° Antiseptiques. — Les vapeurs de formol ne stérilisent pas les éponges. La solution ô?acidephénique à 5 p. 100 et celle de sublimé à 1 p. 1000 ne donnent des résultats certains qu’après un temps assez long. L’eau oxygénée à 10 ou 12 volumes, même étendue de trois fois son volume d’eau, permet d’obtenir rapidement Une asep-

Dans les accidents graves de l’anesthésie la trachéotomie peut agir de deux façons différentes, soit en permettant l’accès de l’air

obstruées, soit en déterminant un réflexe qui réveille la respiration A ce double titre, la trachéotomie constitue une méthode prééchoué.

L’anesthésie générale au chlorure d'éthyle. - Nord méd., 1« juillet 1903, p. 149.

Ce mode d’anesthésie est supérieur à tous les autres pour les opé-