Titres et travaux scientifiques

que soit le siège de l’œuf, le corps jaune hypertrophié persiste au niveau de l’ovaire qui a fourni l’ovule.

Dans la trompe il n’en est pas de même. Si le système vasculaire du mésosalpinx et de la trompe participe à l’hypertrophie générale du système vasculaire de l’appareil génital, la muqueuse ne présente en général aucune

J’ai examiné 8 8 mois, à terme) côté opposé). Cet Par contre, la beaucoup plus in à la proximité i

gravides (grossesse dans la trompe du

on de la trompe sur laquelle s’est greffé un œuf est Elle est proportionnelle à l'âge de la grossesse et î. On voit le canal tubaire sinueux dessiner, avant

d’aborder le sac, des méandres accolés et tassés en un bloc compact qui flanque les pôles du sac. Dans ce trajet contourné, l’hypertrophie de la paroi croît progressivement ; elle porte sur toutes les couches et en particulier sur tous les éléments de la couche musculo-conjonctivovasculaire sous-péritonéale. La muqueuse est hypertrophiée : son chorion est le siège d’une hyperplasie cellulaire conjonctive avec de rares îlots de cellules pâles énormes (cellules déciduoïdes) (fig. 3), les franges épaissies et accolées circonscrivent parfois des culs-de-sac pseudo-glandulaires qui peuvent s’étendre jusqu’en pleine couche musculaire.

... Cette réaction gravidique de la muqueuse tubaire , inconstante,irrégulière et limitée , ne rappelle en rien la réaction dèciduale massive de la muqueuse

y) Anatomie topographique de l’œuf dans le sac tubaire.

mant des embryons de 5 millimètres, 35 millimètres et i5 centimètres, appuyée des examens complémentaires de onze autres pièces de grossesse tubaire en évolution, m’a conduit à formuler les propositions suivantes qui jusqu’à plus ample informé, ne s'appliquent qu’à ces pièces.

L'œuf jeune n'est inséré que sur une partie seulement de ta paroi tubaire.

tandis que le pôle opposé fait librement saillie dans la cavité tubaire aplatie et excentrique {pôle libre de l'œuf).

lunaire étroite, très excentrique (fig. 4, 5 et 6). Cette excentricité de la cavité tubaire est encore exagérée lorsque la portion de paroi qui correspond à la zone d’insertion pariétale de l’œuf est surdistendue par l’apoplexie

présente les caractères morphologiques de ces soi-disant cellules déciduales, constatées, à distance de l’œuf, sous l’épithélium aplati de quelques franges tubaires?

Pour toutes ces raisons, j’ai été amené à penser que la capsule externe de l'œuf tubaire est constituée pas des éléments d'origine fœtale nui se substi-

la huitième semaine, avec les colonnes cellulaires prévilleuses du placenta.

Le placenta vivant est encore , aux environs de la huitième semaine sur ma pièce [fig. 6), aux environs de la douzième semaine sur la pièce d'Hofmeier , aussi développé au niveau du pôle libre qu'au niveau de l'insertion pariétale de l'œuf .

Sur la pièce de deux mois et demi environ, le stroma capsulaire de fibrine dense ne renferme plus que quelques cellules, pour la plupart dégénérées. Le placenta du pôle libre de l’œuf est atrophié, réduit à un étroit couloir inter-chorio-capsulaire, occupé par quelques villosités nécrotiques.

Sur la pièce de trois mois environ, ce couloir n'existe plus ; la couche capsulaire, très mince, assez riche en grosses cellules claires, englobant de

tpLtt régression utérine physiologique post partum ne détermine pas d'acétonurie.

Ces recherches ont mis en évidence un fait positif nouveau- : l’acétonurie transitoire liée au travail de l’accouchement. Ce fait que j’ai rapproché-de l’albuminurie transitoire, fréquente pendant le travail chez les primipares,

en rétro-latéro-version par des adhérences périmétritiques. ’En collaboration avec MM. Pinard et Second). Annales de Gynécologie et (TObstétrique’,

Mes maîtres,. MM. Pinard et Segond, m’ont confié l’étude anatomique d’un utérus enlevé par la voie abdominale après une opération césarienne pratiquée sur des indications exceptionnelles.

11 s’agissait d’une primipare de trente-six ans, à terme, ayant perdu les

décollée. La face postérieure de l’utérus, adh due, à la paroi postérieure abdomino-pelvk

9* mois, en décembre 1905. Enfant mort, passé dans la cavité abdominale. Hémorragie intrapéritonéale grave. Opération de Porro. Guérison.

La déchirure de l’utérus s’étend sur toute la hauteur de la face antérieure de l’utérus. Sur l’utérus rétracté (fig. 16), elle est longue de 12 centimètres. Dans ses 10 centimètres inférieurs, elle occupe la région de la cicatrice.

La déchirure s’est faite non pas au niveau, mais sur le bord de la cicatrice fibreuse (fig. 19). Celle-ci se poursuit intacte vers le fond de l’utérus, sur une étendue de 4 centimètres.

La paroi utérine amincie à ce niveau (2 à 5 millimètres d’épaisseur) est fibro-musculaire {'fig. 17 et 18). La prédominance du tissu fibreux s’atténue rapidement, à mesure qu’on s’éloigne de la cicatrice. Il a un certain degré de sclérose périvasculaire. Il n’y a ni infiltration leucocytaire, ni œdème. La cicatrice est doublée d’une caduque banale, sur laquelle était inséré le

Un fait domine l’étiologie actuelle des ruptures de l’utérus gravide après section césarienne, c’est sa rareté.

Jadis, ces ruptures paraissent avoir été relativement fréquentes chez les survivantes de la césarienne, pratiquée sans suture et sans asepsie. Or des «cherches bibliographiques minutieuses ne nous ont permis de rassembler que 8 observations, 9 avec la nôtre, pour ces 20 dernières années (Guillaume, Woyer, Targett, Everke, Meyer, Ekstein, Koblank, Prüsmann).

Cependant ces chiffres bruts, à la vérité très faibles, ne représentent pas la proportion des risques éventuels de rupture, ainsi que le montre l’étude des conditions anatomiques qui prédisposent l’utérus suturé à se rompre.

En effet, dans les observations publiées jusqu’à ce jour, la rupture pendant la grossesse des cicatrices de section césarienne a eu poiït facteur anatomique essentiel la minceur de la zone cicatricielle fibro-musculaire.

Or l’amincissement de la cicatrice aurait ainsi été observé dans plus de 17 p. 100 des cas de césarienne répétée.

Il semble, d’autre part, que la surdistension utérine (grossesse gémellaire, hydramnios), l’insertion du placenta sur la cicatrice amincie (notée 5 fois sur 6 observations où le siège du placenta est indiqué), accroissent les risques de rupture.

L’amincissement de la cicatrice de la paroi utérine au niveau de la cicatrice, paraît être la conséquence d’une cicatrisation incomplète de la section césarienne. Des constatations faites au niveau des lèvres de la rupture par Woyer, Ekstein, Prüsmann, des constatations faites par nous-même au niveau des lèvres de la rupture et dans la partie non rupturée de la cicatrice, il résulte que la cicatrisation n’a porté que sur la portion sous-péritonéale de la tranche utérine. C'est du moins l’impression qui se dégage de l’étude de l’utérus vide et rétracté.

Comme causes de cetle cicatrisation incomplète, il faut mettre hors de discussion le siège de l’incision et le matériel de suture.

Restent l’infection et la technique de la suture.

L’infection ne paraît pas, cliniquement du moins, avoir joué dans les cas publiés un rôle de premier plan. D’ailleurs, les utérus rompus furent trouvés libres des larges surfaces d’adhérences, stigmates fréquents de l’infection péri-utérine. Si donc il y a eu infection de la plaie utérine, il s’est agi d’une infection très légère, sans réaction clinique.

A ce point de vue, la rupture ultérieure sera une surprise. L’allure des suites opératoires ne peut la faire prévoir. Les faits démontrent que la quiétude pour l'avenir, basée sur la simplicité des suites opératoires, est injustifiée.

Quant à la technique de la suture, il est bien difficile, d’après les observations publiées, de rattacher à tel ou tel mode de suture le défaut de cicatrisation. Toutes auraient été pratiquées correctement et au moins en deux plans, l’un profond, l’autre superficiel séro-musculaire.

t)ans notre cas personnel, la suture avait été pratiquée, au catgut, en deux plans : l’un comprenant toute l’épaisseur de la paroi, caduque comprise (points séparés), l’autre superficiel séro-musculaire, destiné à parfaire l’affrontement péritonéal (surjet).

Ce qui importe, c’est la coaptation parfaite de la totalité de la tranche de section utérine, caduque, muscle, péritoine. Assurément une suture en masse, — à la condition que Faiguille, pénétrant à 1 centimètre de la surface de section, embrasse sur toute la hauteur de la paroi utérine la même épaisseur de tissu utérin —, complétée par une suture superficielle séro ; musculaire, semble devoir suffire à assurer la coaptation totale et obvier, autant qu’on peut théoriquement le supposer, aux risques de désunion des parties profondes, sous-muqueuses, de la tranche utérine.

Mais, sans nous croire autorisés à proscrire systématiquement la suture en masse qui reste la plus simple, nous sommes portés, dans l’espoir de mieux réaliser la complète cicatrisation des parties sous-muqueuses de la paroi, à préférer une suture étagée en trois plans.

colique avait été de treize mois. Cette durée est, en somme, la durée moyenne de l’évolution des cancers gastriques en dehors de la puerpéralité. Si la grossesse paraît avoir joué un rôle dans la localisation des colonisation! secondaires du néoplasme, il ne semble pas qu’elle ait eu, dans le cas particulier, une influence marquée sur son allure générale et sa malignité.

L’autopsie m’a permis de vérifier anatomiquement le diagnostic clinique; L’étude histologique du col utérin et du côlon démontre, en effet, l’exis tence de colonies néoplasiques issues d’un épithèlioma tubulé partiellement colloïde de l’estomac.

tion. La rupture prématurée des membranes, suivie au bout de heures de la mort du fœtus, a permis l’infection de l’œuf et l’éclosion d’une putréfaction fœtale, qui dans le cas particulier a été extrêmement rapide. En l’espace de quelques heures, sont apparus les signes généraux d’une infection putride grave avec physométrie et — fait reconnu par l’examen anatomique — une intense réaction inflammatoire de toute la paroi utérine (œdème inflammatoire, thromboses veineuses).

L’indication pressante de supprimer ce foyer d’infection putride ne pouvait, en raison de l’état du col, être réalisée que par l’hystérectomie, et l’état de l’utérus eût à lui seul suffi à légitimer son ablation. M. Segond a pratiqué l’exérèse totale de l’utérus parturient, sans évacuation préalable de son contenu. L’intervention chirurgicale a été suivie de succès.

Au cours de l’hystérectomie ainsi pratiquée sur l’utérus parturient, se présentent des difficultés réelles à réaliser l’hémostase des vaisseaux sanguins très volumineux. Il se fait assez souvent après la ligature un suintement sanguin et des thrombus, qui peuvent devenir de véritables foyers d’infection. Les vaisseaux ont de la tendance à glisser sous la ligature : ceci est particulièrement à redouter pour l’artère utéro-ovarienne. Aussi faut-il, lorsqu’on enlève par hystérectomie abdominale un utérus gravide, placer

l’enfant par section césarienne. L’intervention, en raison de l’aggravation progressive et inquiétante de l’état général, fut pratiquée au terme.de huit mois et demi. Elle consista en une section césarienne suivie de l’hystérectomiè avec pédicule externe. L’enfant, du poids de 1.800 grammes, né vivant, mourut lé lendemain. La mère, dont la plaie opératoire se cicatrisa correctement, mourut un mois après de cachexie avec une phlébite et une double pyélonéphrite. La tumeur pelvienne était un sarcome à petites cellules. Il y avait dans le poumon quelques noyaux sarcomateux de môme forme histologique. L’infection urinaire était coli-bacillaire.

enfant vivant de 3 kgr. 4io, se présentant par le sommet.

11 ne reste plus à l'heure actuelle aucun vestige du kyste ponctionné lors du deuxième accouchement.

Gynécologie et d'Obstétrique,

Lté pendant la puerpéralité. Annales de

J’ai observé à la clinique Baudelocque, chez une primipare de trente-six ans, un cas de kyste wolfien du vagin , que j’ai pu suivre pendant la grossesse, le travail et les suites de couches. J’en ai pratiqué l’extirpation dans le cours de la cinquième semaine du post partum. J’ai fait enfin l’étude histologique de ce kyste. C’est donc au triple point de vue obstétrical, chirurgical et histologique que j’ai pu présenter cette observation.

Ce kyste du volume d’un œuf de poule était implanté sur la paroi vaginale postéro-latérale droite. Sa base d’implantation assez large (une pièce de 5 francs) obliquement dirigée de haut en bas et de droite vers la ligne médiane s’arrêtait à 2 centimètres de la fourchette. Le kyste apparaissait à la vulve au moindre effort. Il renfermait un liquide opalescent, filant, très épais. La cavité kystique limitée par une couche unique d 'épithélium cylindrique était enchâssée dans la musculaire sous-muqueuse du vagin. Ainsi s’expliquent les difficultés qu’ont rencontrées quelques chirurgiens dans la dissection de ces poches kystiques. L’absence de coque, d’adventice particulière rend impossible tout clivage. Le bistouri ne peut que disséquer artificiellement le kyste enchâssé dans la paroi vaginale.

Le volume du kyste, sa situation postéro-latérale, sa consistance mollasse, son aplatissement facilement réalisé par le doigt, faisaient prévoir que sa présence ne gênerait pas l’accouchement. Cette prévision s’est réalisée (accouchement spontané par le sommet d’ùne fille de 3.6oo grammes). Il n’y avait donc pas lieu d’intervenir pendant la grossesse. D’autre part, cette femme s’est présentée à la clinique tout à la fin de sa grossesse, et il , était au moins inutile de créer une plaie vaginale, que le travail de l’accou-

Comment convient-il de traiter ces kystes? Sur la femme en travail, alors que, par surprise, l’accouchement se trouve entravé par la présence dû

rapidement. Il faut l’extirper. Dans mon cas, je n’ai pas rencontré de difficultés, car j’ai eu à enlever un kyste pédiculisable. Il n’en est pas toujours ainsi; quand le kyste est sessile ou qu’il présente des prolongements profonds, l’intervention peut être particulièrement délicate.

Enfin, j’ai pu faire une dernière remarque, d’ordre purement obstétrical. Lors de l’ampliation du vagin pendant la période d’expulsion, on a pu suivre l’ascension du point d’attache du kyste. Lorsque le vagin était vide, le kyste avait tendance à sortir de la vulve au moindre effort. Pendant la période d’expulsion, malgré les efforts de la parturiente, il a suivi passivement la paroi vaginale. Son point d’attache, situé primitivement à 2 centimètres do la fourchette, s’en éloigna et devint inaccessible au doigt lorsque la tête fœtale eut distendu le vagin.

Phlegmon périnéphrétique gauche pendant la puerpéralité. Incision;

Fistule persistante. Néphrectomie au cours d’une seconde grossesse,

(En collaboration avec MM. Lepage et Legueu). Société d’Obstétrique, de :

Gynécologie et de Pédiatrie de Paris , 9 mai 1904..

t° Au point de vue de la pathogénie, il s’agit d’un phlegmon périnéphrér tique qui a été la conséquence d’une pyélonéphrite. L’infection rénale a été le premier stade de l’infection, et la contamination du tissu cellulaire périrénal ne s’est faite qu’assez longtemps après le moment où l’on avait constaté le trouble des urines. Ceci ne doit pas étonner : la périnéphrite est presque toujours la conséquence des affections rénales, mais il est à remarquer que les pyélonéphrites de la grossesse ne déterminent presque jamais l’infection périrénale.

2 0 Ali point de vue chirurgical, nous fe

que la persistance

collaboration avec M. Bouffe de Saint-Blaise). Annales de Gynécologie el d’Obslélrique, juillet 1906, p. 393-395.

Lorsqu’un œuf se développe dans l’une des moitiés d’un utérus double, l’autre moitié participe pour son propre compte aux réactions gravidiques. En particulier sa muqueuse s’hyperlrophie, subit tout le cycle des modifications dites déciduales et tombe. La muqueuse du demi-utérus vide est donc caduque. Son expulsion suit habituellement de près l’expulsion du produit de conception. Elle a lieu pendant les premiers jours du post partum. Ce sont là des faits classiques, sur lesquels il est inutile d’insister.

Le fait observé s’écarte de la règle.

La caduque du demi-utérus vide a été expulsée au 5 e mois, l’œuf greffé dans l’autre demi-utérus a continué à se développer el à été expulsé à terme. Il s’est donc passé ce qui se passe quelquefois au cours des gestations ecto-' piques. On sait, en effet, que l’expulsion de la caduque utérine n'implique pas toujours l’arrêt du développement de l’œuf extra-utérin. ..

La cause de ces expulsions de muqueuse utérine peut être décelée par l’examen histologique des membranes expulsées. Les hémorragies qui infiltrent la muqueuse,.les coagulations intra-vasculaires ne peuvent que troubler la nutrition et, partant, la vitalité de cette muqueuse, qui, partiellement nécrosée, n'est plus qu’un corps étranger caduc. Ce processus histologique est le même que dans la grossesse ectopique.

Biologie (séance du 28 mars 1903) et à la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie (séance de janvier 1907), j’ai résumé les résultats^

des lésions dii système nerveux central ration, répartis de la façon suivante :

démonstration des fqits que j’apporte.

taient pas de lésions hémorragiques de la substance nerveuse, on se trouve

а) Lès hémorragies médullaires et bulbaires, avec ou sans association d’hémorragies cérébelleuses sont.l’apanage exclusif du groupe IV et ont toutes été observées à la suite d’un accouchement difficile (9 observations : 6 forceps, 1 extraction du siège, 2 compressions du cordon).

б) Les foyers hémorragiques cérébraux (fig. 22 à 26) ont été observés chez

18 enfants des groupes I et II,appartenant pour la plupart au groupe l (i5 cas). Ainsi à l’autopsie des prématurés débiles morts plusieurs jours ou plusieurs semaines après une naissance spontanée et facile, on trouve des lésions hémor-

qui, pour ; les prématurés de moins de 2.000 grammes, s’élève à près de de 20 p. 106. Ces lésions siègent soit au niveau des circonvolutions, soit plus souvent dans le territoire de la veine striée, sur le flanc externe des ventri¬

cules latéraux. Cette dernière localisation est d’une fréquence qui mérite d’être signalée.

Un seul enfant du groupe IV présentait une hémorragie cérébrale, mais ce cas doit être mis à part, car il s’agissait d’une atlrition directe delà substance cérébrale, au niveau d’une fracture du pariétal compliquée d’éclatement de la suture sagittale, produite par le forceps appliqué sur la tête d’un enfant de 3.55o grammes.

Des 10 observations d’hémorragies du névraxe consécutives à l’accouchement difficile, 7 ont trait à des applications de forceps. Ces dernières ont été surtout observées lorsque la tête fœtale, entraînée par le forceps, a eu à lutter contre une résistance, soit du squelette, soit des parties molles du

Leur fréquence relative serait assez grande, puisque, en 4 ans, à la Clinique Baudelocque, sur 17 observations de nouveau-nés morts pendant ou après l’extraction par forceps, se décomposant en :

Sept applications hautes, dont 6 dans des bassins petits ;

Dix applications sur la tête engagée à fond, dont 2 dans des bassins

J’ai relevé 6 cas de lésions bulbo-médullaires, avec dans 1 cas coexistence de lésions du cervelet, et 1 cas d’attrition de la substance cérébrale.

Sur ces 7 observations, 6 concernent des applications de forceps laborieuses, sur des têtes dont les bosses pariétales n’avaient pas franchi le détroit supérieur du bassin, légèrement rétréci d’ailleurs dans 5 de ces cas.

Je n’ai retrouvé dans la littérature médicale que 3 observations analogues d’hémorragies bulbo-médullaires, publiées par Jacquet, Schultze, d’Herbécourt. Celle rareté apparente tient, sans doute, à la rareté des autopsies complètes.

Les caractères essentiels de ces hémorragies traumatiques, consécutives à la compression crânienne instrumentale, sont :

Les séries de figures ci-joinles (fig. 27-89) sont suffisamment expressives pour fixer ces caractères topographiques.

amygdales du cervelet dans le canal rachidien. Ces amygdales peuvent être,

dégénérescences kystiques congénitales des organes glandulaires

Dans cette série de publications j’ai, — après discussion critique des faits ei des hypothèses apportées par les auteurs qui ont écrit en particulier sur les kystes congénitaux du rein, — essayé de dégager les caractères essentiels de la maladie kystique congénitale. J’ai eu surtout pour but d’apporter des documents aussi complets et aussi précis que possible. J’ai cherché non seulement dans les organes macroscopiquement lésés, mais dans les viscères en apparence sains, les lésions histologiques de cette maladie générale qui peut évoluer, et souvent concurremment, dans tous les organes glandulaires (reins, poumons, foie, pancréas).

de la paroi. La néoformation épithéliale reste, d’ailleurs, contenue par la gaine conjonctive péritubulaire qu’elle respecte. Elle n’a pas les caractères des néoplasies infectantes. La coexistence des mêmes néoformations dans

glandes. La réaction des conduits de chaque glande garde d’ailleurs son originalité propre.

dermique (épithélial) et le processus mésodermique (conjonctif) sont associés. Mais qu’il y ait, ou non, du fait d'une exubérance exceptionnelle du processus mésodermique, morcellement des formations glandulaires primitives (comme dans le cas de Brouha), le processus endodermique reste U fadeur essentiel , nécessaire et suffisant des formations kystiques.

J’ajoute enfin que le cortège de monstruosités plus banales, qui souvenl

J’ai utilisé les documents consignés dans la thèse d’agrégation du professeur A. Herrgott (Des maladies fœtales qui peuvent faire obstacle à l'accouchement. Paris, 1878) et les rares observations publiées depuis 1878.

Ces faits peuvent être répartis en deux groupes :

i° Excès de volume par tumeur solide. (Observation de Nogérath.)

2 0 Excès de volume par kyste.

a) Kyste solitaire. (Observation de Bagot. Ponction ; un litre et demi de

b) Dégénérescence kystique du foie. (Observation de Wilzel, ponction : 3 litres de liquide); — (observation de Guéniot, extraction difficile, mais n’ayant pas nécessité la ponction : 120 grammes de liquide); — (observation personnelle, ponction : 35o grammes de liquide).

Dans ces trois cas, la dégénérescence kystique du foie s’accompagnait de malformations multiples et de dégénérescence kystique des reins.

phrose. Dystocie par excès de volume du ventre. Bulletins de la Société anatomique , mars 4900, p. 287-288.

L’intérêt de cette observation réside dans ce fait, que l’urètre était perpubliés^par Gaudon^ Comelli, Lefour, Varnier.