I. - RECHERCHES SUR LES GLYCÉMIES

serons obligé d’entrer dans des détails chimiques assez minutieux: mais, sans eux, l’exposé perdrait toute valeur.

Nous envisagerons successivement:

Le dosage du glucose ;

L’application des méthodes aux humeurs de l’organisme.

Le dosage du glucose

Les Macrométhodes. — Nous les avons utilisées jusqu’après, la guerre.

de sang qu’elles exigent, ce qui orée pratiquement une grosse difficulté. Nous avions réglé un procédé dérivé de la méthode de Bertrand. Il est exposé dans notre thèse. Aucun des principes ne nous appartient donc : nous avons simplement combiné les différents temps pour avoir la plus grande simplicité dans les

rentes de celles où avait opéré M. Gabriel Bertrand, nous avons dû établir expérimentalement une nouvelle table de concordance entre le poids d’oxydule de cuivre précipité et la quantité de glucose.

Les Microméthodes

Nous avons employé successivement trois microméthodes. Les deiix premières (Méthode à l’acide picrique — Méthode au cuivre) reposent sur des principes très connus et nous ne prétendons y avoir apporté que des perfectionnements de détail. La troisième (méthode au mercure) est basée sur des conceptions plus

que nous insisterons le plus.

Méthode à l’acide picrique. — Voici comme nous appliquons la méthode de Lewis-Benedict au dosage de la glycémie dans de petites quantités de sang. Dans un petit tube à essais, dit à hémolyse, on place 0 cm 8 2 d’une solution

sang et on complète à 2 cm* avec la solution picrato-picrique de Benedict et Osterberg. Si cette solution est bien faite, la coagulation des albumines est presque

ment, surmonté, en cas de lipémie, d’un anneau blanc de graisses, dont la hauteur permet une certaine estimation du degré de la lipémie. On décante. Dans un tube à hémolyse propre, on place 1 cm 8 du liquide décanté qui correspond à 0 cm’, 1 de sang; on lui ajoute 0 cm 8 , 1 d’une solution de CO 8 Na 8 anhydre à 20 p. 100. On bouche le tube et on attend dix minutes. Si, au bout de ce temps, il ne s’est pas manifesté de coloration orangée, on met dix minutes au bain-marie bouillant. Puis on refroidit dans l’eau froide et on compare avec l'étalon. Nous employons pour cela le microcolorimètre biologique, que nous avons fait construire, avec M. H. Bénard, par la Maison Pellin. Là comparaison colorimétrique se fait avec une remarquable facilité.

Pour les sangs normaux, l’étalon sera une solution de glucose à Q gr„ 5 pour 1000, pour les sangs diabétiques à 1 p. 1000. On mettra dans un tube à hémolyse 0 cm 8 , 2 de ces solutions sucrées, 0 cm 8 , 8 de la solution picrato-picriqueet 0 cm 8 ,1 de CO’Na 8 à'20 p. 100. On placera 10 minutes au bain-marie. Une fois produite,

Pour le liquide céphalo-rachidien, la technique est la même, sauf que l’on en prend 0 cm 8 ,4 et pas de fluorure.

certainement utiliser des liqueurs à base de sublimé, ou de sulfate mercuriquè, ou encore d’acétate mercurique. Nous n’y voyons pas d’avantage spécial. Mais il importe de souligner que, pour doser le glucose dans le sang au moyen d’une liqueur mercurielle, une défécation mercurielle s’impose au préalable, dans le but d’éliminer toutes les substances perturbatrices. Elles agissent en effet sur les solutions du type Sachsse autant que sur les liqueurs à base de cuivre. Si l’on traite notre réactif mercurique de réduction par deux extraits du même sang, l’un préparé par défécation mercurielle, l’autre par défécation tungstique, on a d’ordinaire pour le second dosage un chiffre très notablement supérieur au premier. On peut d’ailleurs tirer des conclusions intéressantes de la confrontation

Un des grands avantages de la désalbumination suivant la téchnique de Folin-Wu est que ces auteurs ajoutent à tous les sangs les mêmes quantités de tungstate de soude et d’acide sulfurique. La constance de composition du milieu sanguin explique aisément qu’il en puisse être ainsi. On peut adopter le même

les mêmes quantités de sel mercurique acide et de soude.

D’autre part, un des temps les plus longs et les plus délicats des techniques

Cette démercurisation doit être faite à fond quand on emploie les méthodes au

Dans notre méthode, ce temps est complètement supprimé. Nous réduisons en effet Une liqueur mercurielle convenablement‘choisie, formée par une solution d’iodure mercurique dans un excès d’iodure de sodium. En présence de ce dernier sel, les traces de sel mercurique du filtrat passent immédiatement à l’état de sel

que d’une manière insignifiante.

Dans l’opération de réduction il se sépare du mercure et tout va revenir à en estimer la quantité. Nous utilisons pour cela une technique dont le principe est dû à Lehmann. Elle consiste à ajouter de l’iode en quantité connue. Une partie x sert à transformer le mercure en iodure mercurique ; on dose l’excès par l’hyposulfite ; une soustraction donne x, d’où l’on déduit le mercure.

la réduction mercurielle. Sans entrer dans les détails que l’on trouve dans nos mémoires, rappelons que nous lui avons reconnu des propriétés importantes et précieuses pour la pratique.

1° Le précipité de mercure n’a aucune tendance à s’oxyder au contact de l’oxygène de l’air.

2° La liqueur mercuro-sodique ne donne à blanc aucune réduction, dans les conditions du dosage, à condition d’utiliser la soude chimiquement pure du sodium.

Après une ou deux minutes, on ajoute de l’eau distillée jusqu’à avoir un volume total de 30 cm 8 . On agite et on jette sur un petit filtre à plis placé sur une éprouvette de 30 cm 8 . On obtient de 23 à 25 cm 8 d’un filtrat limpide, neutre, parfaitement désalbuminé et ne renfermant que des traces de mercure.

b) Réduction. — Dans la grande majorité des cas, nous dosons le glucose sur 15 cm 8 du filtrat, donc la moitié du volume total. Il suffira de multiplier par 2 pour àvoir la teneur en sucre de 1 cm 8 de sang. Ce n’est que lorsqu’on escompte une forte hyperglycémie qu’il conviént de prendre moins de liquide : 7 cm, 5 ou 5 cm 8 . Dans ce cas on complétera à 15 cm 8 , avec de l’eau distillée.

A ces 15 cm 8 placés dans une petite fiole d’Erlenmeyer de 50 cm 8 , en verre mincè, on va mêler le réactif mercuro-sodique de réduction. Pour cela, on ajoute,

Nous employons ici encore des pipettes à remplissage et zéro automatiques. Rappelons que la fiole renfermant la soude ne doit pas être bouchée au caoutchouc.

La fiole est alors immergée dans un bain-marie bien bouillant. Il va de soi que, si l’on a plusieurs dosages à faire, toutes les réductions peuvent être effectuées simultanément, si la capacité du bain-marie est suffisante pour que la température

par la maison Neveu un petit dispositif permettant d’opérer commodément

Au bout de 3 minutes, on retire et on refroidit dans une cuve d’eau. La réduction a provoqué la séparation du mercure. Il sè précipite sous forme d’une poudre grisâtre très fine. Cependant, quand la quantité du glucose est très faible, on n’observe qu’un changement de teinte parfois à peine appréciable. Seul le dosage dé-

c) Dosage du mercure. — Au moyen d’une pipette exacte, toujours de préférence automatique, on ajoute 2 cm 8 de la solution suivante qui, au contact de l’iodure, va dégager de l’iode en quantité correspondant à 1 cm 8 d^iode déci-

Un calcul des plus simples donne alors le taux de la glycémie. Dans nos conditions habituelle» de manipulation (1 cm» sang amené à 30 cm» ; dosage sur 15 cm» de filtrat), la glycémie en grammes par litre est de :

L’hyposulfite centinormal se prépare en diluant au 1/10 Thyposulfite décinormal qui est d’une bonne conservation. Le centinormal se conserve d’ailleurs assez bien dans la burette à remplissage et à zéro automatiques. Toutefois, la justesse absolue de cette solution importe peu, car il suffit de l’étalonner avant chaque série de dosages au moyen de la solution iodate-acide sulfurique. Celle-ci est très facile à préparer juste et elle est de conservation, indéfinie. Au contact de 1 cm» de la solution iodomercurielle, elle dégage une quantité d’iode correspondant exactement à 10 cm» d’iode centinormal.

IÏ va de soi que si Thyposulfite employé diffère notablement de la solution centirtormale, il faudra faire la correction dont nous indiquons le détail dans

e) Résumé de la technique. — On place, dam

pied de 50 cm»,

4 cm 3 d'eau distillée : on y ajoute 1 cm" de sang, 1 cm* de notre réactif nitromercurique. puis 1 cm" de soude normale, tout cela peu à peu et en agitant. Après 1 ou 2 minutes, on ajoute 23 cm» d’eau pour compléter à 30 cm 3 . On agite et on

On place dans une fiole d’Erlenmeyer de 50 cm» :

15 cm» du filtrat (sauf s’il y a hyperglycémie).

1 cm» de liqueur iodo-mercurielle.

1 cm» de soude normale.

On met trois minutes au bain-marie. On refroidit dans l’eau. On ajoute 2 cm* de la solution d’iodate-acide sulfurique. Dès que le mercure a complètement disparu, on titre llexcès d’iode h l’hyposulfite normal en ajoutant tout à fait à la fin quelques gouttes de réactif de Thomsdorff.

f) Résultats. — Cette méthode donne pour la glycémie normale des chiffres qui oscillent autour de 0 g., 80 par litre de sang, ce qui est l’ordre de grandeur des

Elle nous paraît avoir de multiples avantages :

1° Elle n’emploie que des réactifs minéraux, faciles à se procurer purs. Les solutions sont de conservation indéfinie et ne créent pas de réduction à blanc;

2° Elle est très objective, car tous les temps se contrôlent par l'apparition ou la dissolution d’un précipité ;

3° Elle est très simple et rapide : tout le dosage peut se faire facilement en une dizaine de minutes ;

4° Elle est exacte. Quand on opère sur plusieurs échantillons d’une solution de glucose, on trouve rigoureusement les mêmes chiffres. Quand on opère sur

Seconde technique (on opère sur 0 cm»,2 de sang).

pette de 9 cm»,2 soigneusement jaugée à la balance.

Dans un petit verre à pied, on place 1 cm" d’eau distillée ; on y ajoute les 0 cm»,2 de sang et on lave la pipette. On ajoute alors O cm?,2 de réactif nitro-mercurique et 0 cm» 2 de soude normale. Après quelques minutes de repos, on complète à 12 cm» en ajoutant au moyen d’une burette 10 cm»,4 d’eau distillée.

On filtre sur un tout petit filtre d’analyse plissé (ou sur un filtre ordinaire lavé à l’eau bouillante et séché). On prélève 8 cm 3 de filtrat. On y ajoute 0 cm»,5 de liqueur iodo-mercurielle et 0 cm»,5 de soude normale. On place 3 minutes au

Après refroidissement, on ajoute 2 cm» de la solution d’iodateet on dose l’excès d’iode à l’hysosulfite centinormal. Si n représente le nombre de cm’ d’hypo-

tirer des microméthodes le maximum de précision : grande propreté de la verrerie, pureté de l’eau, emploi de filtres en cellulose pure, dosage très soigné de l’iode à l’hypos'ulfite. Pour augmenter la sensibilité de ce dosage, on peut se servir d ! hÿ-

posulfite en employant un seul centimètre cube de la solution iodate-acide

Disons enfin que l’on trouvera dans nos mémoires l’application de la technique au mercure au liquide-rachidien et à l’urine normale.

Applications au sang et autres humeurs de l'organisme

Les méthodes que nous venons d’exposer ayant été conçues dans le but spécial de l’étude de la glycémie, il était presque impossible de séparer ce qui a trait h le désalbumination de ce qui concerne le dosage du sucre.

Nous allons relater ici le résultat de nos recherches sur les points suivants :

b) Chez l’Homme, il est inutile de faire davantage. En raison de ce que le rapport ( s ucre ti u^pliiïrai) est tr ^ s voisi h de l’unité, la glycémie plasmatique est égale à celle du sang total. Au point de vue de la pratique, cela justifie l’emploi du sang capillaire et des microméthodes.

c) Chez l’animal de laboratoire, la glycémie du sang total ne suffit pas ; il faut déterminer en plus la valeur de la glycémie plasmatique.

Si l’on admet que, , dans le sang circulant, les globules ne renferment pas de sucre, il y a une manière assez simple de s’en tirer. Il suffit de déterminer, au moyen de l’hématocrite, les volumes respectifs des globules et du plasma et de

le sucre du sang total. Si par exemple ar litre et que l’hématocrite donne, pour 100 cm® de sang, 56 cm® de plasma et 44 de globules, la glycémie plasmatique sera 0,,05x^=l,, 7 8parlitre.

Si l’on n’admet point ces données, le mieux sera de procéder comme nous l’avons préconisé, par centrifugation rapide, en tubes paraffinés et à la température du sang, en se hâtant le plus possible. Il n’y a là qu’une complication de technique, mais aucune difficulté spéciale.

c) Quelle est la nature exacte de la substance réductrice du

Jusqu’ici, le chiffre obtenu pour , la glycémie, en pratique médicale et biologique, dérive toujours d’une méthode de réduction. Aussi parle-t-on souvent de « matière réductrice du sang». Mais quelle est cette matière réductrice ? n’est-elle composée que de glucides ? Parmi eux quelle part tient le glucose ?

1° Nous avons montré que notre méthode au mercure est peu sensible aux composés azotés réducteurs (acide urique et créatinine) et que d’autre part ceux-ci sont entièrement précipités par le réactif nitro-mercurique que nous employons pour désalbuminer le sang. Cette cause d’erreur ne joue donc pas.

2° Nous avons montré que certains composés sulfurés, du type glutathion

ils sont également précipités par notre réactif.

3° On est donc, fondé à admettre que le chiffre fourni par les méthodes de récomprendre une série de corps allant de l’amidon soluble au. glucose, qui est le terme final et de bèaücoup le plus important, tant par sa massé que son rôle physiologique. Ces cprps, assez mal connus, sont souvent englobés sous le nom vague de,« dextrines». Parmi elles, il en est de simples, à molécules petites, qui peuvent réduire les liqueurs métallo-alcalines et fermenter, avec certaines levures. li en est d’autres, à molécules plus grosses, qui ne jouissent pas de ces propriétés. Ces der-

On ne peut en tenir compte qu’en les faisant passer à l’état de glucose par une hy-

Nous pensons que le glucose libre a une importance particulière et que, au point de vue chimique, le plus sûr est, actuellement, de s’attacher à son dosage. Nous croyons que c’est par la défécation mercurielle que l’on serre ce dosage de plus près. Nous croyons aussi avoir prouvé que la défécation mercurielle, conve-

Tous les autres déféquants (acide triçhloracétique, acide tungstique, sulfate de soude, etc...) coupent plus ou moins haut dans la série dés dextrines dont il

Ce problème de la nature exacte de matières réductrices du sang n’a pas qu’un intérêt spéculatif et vaut, à notre sens, tout le mal qu’il faut sè donner pour le résoudre. Il est fort possible que cette étude trouve un jour prochain des applica-

Pour notre part nous continuons nos recherches dans cette voie en appliquant la méthode mixte de la réduction-fermentation et surtout la méthode biochimique de Bourquelot. Cette dernière a l’immense avantage de doser spécifiquement le glucose, en la transformant en glucoside d’alcool sous l’influence de l’émulsine. Mais la technique est très délicate pour les faibles quantités de sucre que renferme le sang. Il serait prématuré de donner ici le résultat de nos recherches.

B. — LA GLYCÉMIE NORMALE

Nous avons fait, depuis vingt ans, ,seul ou en collaboration, d’innombrables dosages de giycémie chez l’animal et surtout chez l’homme, chez des sujets normaux et chez des malades. On pourrait trouver, dans nos différents rapports, l’ensemble de nos connaissances sur ces sujets: mais nous ne relaterons ici que les points auxquels nous avons apporté une contribution originale.

a) Le chiffre de la glycémie normale.

Nous entendrons par là le taux glycémique de sang total prélevé le malin et à jeun, chez un sujet au repos physique et moral le plus complet possible. Chez l'homme, il s'agit du sang de la veine, chez l'animal du sang artériel.

En se plaçant dans ces conditions, on obtient des chifffres un peu différents suivant les techniques employées. Mais, chez l’animal, comme chez l’homme, les chiffres oscillent autour de 1. gramme par litre de sang, avec des variations, en plus ou en moins, qui ne dépassent pas 0 gr. 20

On peut donc considérer que ce chiffre de 1 gr. ± 0 gr. 20 représente la glycémie normale. Il s’agit ici du sucre libre. Nous ne parlerons pas du sucre protéidique; ni, d’une manière plus générale, des sucres virtuels, que nous n’avons ja-

b) Les variations alimentaire, de la glycémie. L’épreuve de la glycémie alimentaire.

Nous avons montré tout d’abord que, chez un individu au repos et à jeun, la glycémie, étudiée heure par heure pendant quelques heures, peut être considérée comme constante, les variations, en plus ou en moins, du taux glycémique n’excédant pas 5 à 6 centigrammes

vent, figuré l’hyperglycémie en calculant, non la différence,-mais le rapport du deuxième chiffre au premier. Nous avons proposé d’appeler ce nombre « coefficient glycémique».

Depuis la guerre l’emploi des microméthodes a permis de serrer le problème de plus près en multipliant les prises de sang, mais sans rien ajouter d’essentiel. Nous pouvons donc dire que, chez le sujet normal, l’amplitude de la courbe i>eut varier un peu avec le moment de l’examen, la dose du glucose, etc..., mais que les

qui est modérément él<

' Chez quatre malades présentant au contraire un rythme de glycosurie continue, on trouva, en faisant l’examen à jeun, de fortes hyperglycémies : 3 gr. 3 ; 4 gr. 35 ;

3 gr. 56 ; 3 gr. 91, ces malades étant à l’alimentation ordinaire. Sans doute on aurait pu, par un régime sévère ou par le jeûne, réduire ces glycémies.

Depuis cette époquè nous avons examiné une nombre considérable de sangs diabétiques et observé toute une série de chiffres allant de la normale aux plus fortes hyperglycémies. Ce chiffre de la glycémie à jeun a d’ailleurs relativement peu d’importance pour le pronostic. Ce qui importe, c’est la manière dont la glycémie réagit au régime.... ,

Les influences alimentaires

Nous avons surtout étudié l’influence du glucose en réalisant chez les diabétiques notre épreuve de l’hyperglycémie alimentaire.

toujours constaté que l’ingestion de glucose provoque chez les diabétiques une hyperglycémie considérable. C’est la vraie signature hématologique du processus diabétique, comme nous l’avons écrit dès 1909.

Dès notre premier travail, nous avions soumis à l’épreuve des diabétiques atteints de formes de gravité croissante. Nous avions vu qu’en règle générale la courbe s’élève et s’allonge d’autant plus que la forme est plus sévère.

En tout cas la courbe d’hyperglycémie alimentaire, chez un diabétique même léger, se différencie profondément de celle que l’on obtient chez les sujets normaux. Voici les caractères de cette courbe :

1° elle part d’une glycémie à jeun qui est normale dans le diabète léger, déjà élevée dans les diabètes moyen et grave ;

reste d’ordinaire beaucoup.plus longtemps (parfois deux à trois heures). Ce maximum est toujours élevé ; mais il varie avec le chiffre de la glycémie initiale et

Il va de soi qu’il peut y avoir toutes les formes de passage entre le sujet normal, les prédiabétiques et les diabétiques. Chez un diabétique léger on pourra avoir, en donnant 10 ou 15 grammes de glucose, la même courbe que présenterait un

LES ÉTATS DITS ARTHRITIQUES Les prédiabétiques.

Ce sont des faits que M. Gilbert et moi-même ayons étudiés il y a près de

■ groupes de faits ^d’une part les sujets chez lesquels l’hyperglycémie alimentaire

■ d'autre part les diabétiques chez lesquels cetté hyperglycémie est manifeste et < le coefficient très élevé. .

■■ Il est certain, a priori, que ces deux groupes ne sont pas isolés, que des

■ faits de transition les rattachent en comblant leur intervalle, que l’hypergly-

■ cémie alimentaire et les coefficients glycémiques, étudiés chez un très grand

■■ nombre de sujets normaux, prédiabétiques et diabétiques formeraient une « échelle ascendante et partout continue, que l’on pourrait d’autre part remonter ■1 chez le même malade s’il était possible de l'examiner d’une façon répétée et « régulière depuis l’état normal jusqu'à la période de diabète confirmé.» ■

Nous avions cherché des faits rentrant dans cet intervalle qui sépare l’état normal de l’état diabétique. Nous en avions rencontré dans quelques maladies du foie (voir plus loin) et dans certaines, manifestations de la diathèse arthritique. Ces derniers malades étaient des migraineux, des obèses, des rhumatisants chro-

niques. Nous avions également été frappé de constater que, chez les sujets atteints de tic douloureux, l’épreuve de l’hyperglycémie alimentaire est presque toujours

C’est justement en raison du caractère positif de l'épreuve que nous appelions ces malades des prédiabétiques. Le professeur Achard préfère le nom de diabé-

dans lé même groupe: brightiques, cancéreux, et surtout sujets porteurs de certaines affections glandulaires. (Voir îa'troisième partie).

Nous nous permettons, en terminaht ce chapitre, de donner un tableau qui résumait nos recherches d’il y a vingt ans (fig. 11). Il est assurément trop schématique et les faits s’enchevêtrent plus qu’il ne le figure. Mais il nous semble présenter une esquisse assez juste que lès recherches ultérieures ont complétée sans en modifier l’essentiel.

D. — SIGNIFICATION DE L’ÉPREUVE D’HYPERGLYCÉMIE ALIMENTAIRE. SA VALEUR COMME TEST D’INSUFFISANCE HÉPATIQUE

Nous venons de dire que nous avons trouvé l’épreuve d’hyperglycémie alimentaire positive au cours des maladies du foie. Nous voudrions revenir sur cette question qui a fait l’objet de notre thèse (1909).

Nous avions examiné une vingtaine de malades, ce qui était un chiffre à l’époque des macrométhodes. Chez ceux dont l’insuffisance hépatique était indéniable, de par le syndrome clinique, ou ultérieurement par l’autopsie, nous avions trouvé des courbes élevées d’hyperglycémie : alimentaire. Voici, par exemple, quatre de ces courbes (fig. 12 à 15).

Nous avions cru pouvoir conclure : « nous pensons que le coefficient glycé- « mique donne la mesure de l’insuffisance hépatique. Il est vrai que l’épreuve n’in- « dique la valeur du foie qu’en point de vue de la fonction glycogénique : ce n’est « que par un postulat que l’on conclut d’une fonction hépatique aux autres fonc- « lions. On a, en général, le droit de le faire : mais on ne saurait oublier que l’on « a décrit des insuffisances hépatiques partielles: (Gilbert et Carnot) ».

A l’heure, actuelle, nous ferions à ces conclüsions quelques réserves et ceci nous amène à discuter la signification de i’épreuve de l’hyperglycémie alimentaire au point de vue de la physiologie pathologique.

Dans cette épreuve, le glucose ingéré est absorbé par l’intestin et doit franchir la barrière hépatique avant d'aborder la grande circulation. L’hyperglycémie est dès lors la résultante de deux facteurs opposés : 1° la vitesse avec laquelle le foie délivre le sucre au sang, vitesse qui est accrue s’il y a insuffisance hépatique ; 2“ la

En théorie le problème peut se résoudre en introduisant du glucose dans l'organisme par une autre voie que la voie digestive, ce qui tourne la barrière hépatique.

cas d'insuffisance glycolytique, de l’hyperglycémie et de la glycosurie. On peut faire des injections intra-musculaires (Achard) ou des injections intra-veineuses. D'après Wilder et Sansum, un individu normal peut recevoir du glucose dans la veine, sans présenter d'hyperglycémie notable, pourvu que l’on ne dépasse pas la dose de 0 gr. 85 par kilog'et par heure. S’il se produit dans ces conditions de l’hyperglycémie et de la glycosurie, on peut dire qu’il y a insuffisance glycolytique.

En pratique les choses sont moins simples. Nous avons essayé, dans quelques cas, de vérifier chez l’homme les données de Wilder et Sansum. Nous avons obtenu des résultats assez discordants. Le rythme avec lequel le sucre est injecté a une une.importance capitale et exigé un appareillage de précision qui nous faisait défaut. Ce sont des expériences à reprendre.