B. — NEUROPATHOLOGIE DE L'APPAREIL OCULAIRE MOTEUR

Paralysie fugace de l'élévation (n» 11).

Une femme de 4i ans ressent un vertige passager; quelques heures plus tard, brusquement, un vertige violent la prend et elle ne peut éviter une chute qu’en fermant les yeux. Les deux yeux sont mobilisables dans toutes les directions, sauf en haut. L’impotence porte à la fois sur les mouvements volontaires et surlesraouvementsaulomatico-réflexes.Aucune autre altération oculaire ou générale; le liquide céphalo-rachidien est

siège d’un souffle systolique dur et râpeux. En deux mois laguérison complète eut lieu.

Celte paralysie fugace de l’élévation, apparue sans cause émotive, n’est pas due à l’hystérie ; la syphilis ne semble pas en jeu. Il s'agit vraisemblablement d’une hémorragie, avec rétraction consécutive du caillot, permettant le recouvrement de la fonction perdue.

M. le professeur Ballet nous a prié d’examiner trois de ses malades, présentés ultérieurement par lui à la Société de Neurologie, et qui ollraient

tique bulbo-spinale familiale, caractérisée par un état ataxo-spasmodique à peu près généralisé; les yeux ne pouvaient faire aucun mouvement volontaire ; par contre, tous leurs mouvements automatico-réflexes étaient

brusquement par un appel, l'approche d’une flamme, le déplacement des point déterminé et en tournant lentement la tête, pendant que le malade

(avec M. M. Landolt) {n® 25).

Un an après la publication du travail précédent, le hasard de la clinique nous permit d’observer à l’Hôtel-Dieu un homme de 54 ans, qui, pendant le repas, est pris brusquement d’une perte de connaissance d’une demiheure ; au moment où il revient à lui, on constate une hémiparésie droite et des troubles visuels. Ceux-ci consistent en une paralysie complète de l’élévation, mais seulement vis-à-vis des mouvements volontaires ; les mouvements automatico-réflexes persistent et sont mis en évidence par les différents moyens déjà énumérés. Le cœur est gros, l’aorte dilatée ; les bruits cardiaques sont retentissants, le pouls très tendu et ralenti. L’hémiparésie droite disparut assez rapidement, mais la paralysie oculaire durait encore sept mois plus tard.

fin du travail précédemment i

homonyme, tantôt croisée, est bien différente de la diplopie fixe, avec U-' mitation du champ du regard, qui caractérise une paralysie vraie. Notre malade avait à la fois une paralysie du droit supérieur gauche et de l’ataxie oculaire latente.

Les manifestations oculaires du tabes juvénile (n« 26).

produits par le tabes de l'adulte à ceux qu’entraîne le tabes chez l'enfant. Nous avons pu rassembler 89 observations complètes, dont chacune est résumée dans ce travail. Les conclusions qui se dégagent des faits sont

sont enfants de tabétiques et 12 p. loo de paralytiques généraux. — Le sexe a une grande iniluence : les 2/3 sont des filles, tandis que chez l’adulte Erb trouve seulement une femme pour 17 hommes. — L’àge moyen de début est i5 ans. —Le symptôme initial est plus fréquemment que chez l’adulte constitué par les troubles urinaires ; les arthropathies n’y sont pas rares. — Par contre, l’ataxie est moitié moins fréquente que chez l’adulte. — La mort n’est relevée dans aucun des 89 cas.

Les troubles oculaires sont, en première ligne, l’anisocorie, puis le signe d’Argyll Robertson (qu’on ne trouve que dans 4o p. 100 des observations) ; l’immobilité pupillaire absolue avec mydriase {dite aussi signe d’Argyll compliqué) ne se trouve que 12 fois pour 100, au lieu de 34 chez l’adulte. — Les paralysies extrinsèques atteignent l’adulte 4o fois pour 100 environ et l’enfant seulement dans 18,6 p. 100 des cas. Une fois est relevée une diplopie monoculaire et une fois l’ataxie oculaire latente. — Dans près de i4 p. 100 des cas, il existe d’autres lésions hérédo-syphilitiques de l’œil.

L’atrophie optique est particulièrement fréquente (43,9 p. loo). La proportion d’atrophies optiques est certainement bien supérieure à ce chiffre, car les 89 observations que nous résumons sont données eu presque totalité par des neurologistes et non par des ophtalmologistes. Rappelons que, pour l’atropie optique tabétique de l’adulte, les statistiques des ophtalmologistes donnent une moyenne de 46,7 p- 100 et celles des neurologistes une moyenne de 26,5 p. 100.

La conclusion importante, c’est que le tabes de l’enfant est moins grave que celui de l’adulte au point de vue vital ; ce sont plus souvent des tabétisanls que des tabétiques avérés ; les troubles de l’appareil moteur y sont moins fréquents que chez l'adulte. Mais, au point de vue visuel, le pronostic est beaucoup plus sombre, et la moitié, au moins, de ces malades sont voués à la cécité.

Mouvements involontaires d’élévation palpébrale, associés à ceux de la mâchoire et de la face (n“ 36).

Un garçon bien portant présente brusquement à gauche de la ptose légère avec parésie du petit oblique; quand la mâchoire s’abaisse, la paupière ptosique s’élève jusqu’à 2 millimètres au-dessus de la cornée, tandis que l’élévation palpébrale volontaire est nulle; les commémoratifs prouvent que cette difformité est bien acquise et non congénitale. M. de Lapersonne obtint un redressement parfait de la paupière par le procédé

d’Angelucci modifié, mais les mouvements d’élévation, associés à ceux de la mâchoire, persistèrent.

Il existe une quarantaine d’observations semblables et plus récemment M. Souques en a rapporté une autre. Nous groupons tous ces faits de la façon suivante : Etat de ta motilité volontaire de la paupière intéressée {presque toujours la paupière est ptosique et n’a aucune élévation volontaire); 2* Etat de l’œil et de sa motilité (la motilité oculaire est généralement normale) ; 3“ Mouvements associés à ceux de muscles innervés par le trijumeau (dans la presque totalité des cas, l’élévation a lieu dans l’abaissement direct de la mâchoire, quelquefois dans l’abaissement avec diduction, jamais dans l’élévation du maxillaire); 4® Mouvements associés à ceux de muscles innervés par le facial (une seule observation) ; 5" Mouvements associés à ceux de muscles innervés par le trijumeau et de muscles innervés par le facial. — Dans tous les cas, sauf un, le trouble est unilatéral, et presque toujours à gauche ; le sexe masculin est atteint bien plus fréquemment que le féminin.

Les cas d’origine congénitale s’expliquent aisément, si l'on admet que le releveur palpébral reçoit tout ou partie de ses nerfs des noyaux de la V* ou de la VII* paires. Dans les cinq cas où l’origine est acquise, nous pensons qu’il doit exister aussi des voies d’association anormale préétablies et mises en évidence seulement lorsqu’une parésie acquise delà 111® paire leur permet de se manifester en la suppléant ; cette hypothèse nous semble la moins mauvaise de celles que nous avons envisagées.

Cet homme n'a de strabisme divergent que dans le regard en haut et le degré de la divergence croît avec le degré d’élévation des yeux. Lorsqu’il regarde à 5 mètres, dans le regard en bas il n’y a ni divergence ni diplopie, dans le regard en face l’œil gauche diverge de 20 degrés périmétriques et la diplopie apparaît (80 centimètres entre les deux images), dans le regard en haut la divergence est de 5o degrés périmé- Iriques et les deux images sont écartées de 2 mètres. Ce strabisme spécial est plutôt fixé sur l’œil gauche, cependant il présente souvent les caractères de l’allernance. Dans le regard à courte distance, quand l’objet est en face, il fixe bien, mais, après un temps très court, l’œil gauche rompt sa fixation et se place en divergence.

Un autre point intéressant est que la déviation oculaire date du jeune âge et que la diplopie a toujours per.sisté dans le regard supérieur,

et médiane ; il paraît de date relativement ancienne ; autour de lui est une zone d’infiltration récente, farcie de cellules géantes.

Cette observation présente plusieurs points intéressants : l’évolution latente d’une méningi^, ne se traduisant que par des symptômes oculaires, apparus quatre jours avant la mort ; 2** la localisation exclusive à

L’inégalité pupillaire a été étudiée depuis un certain nombre d’années dans la tuberculose pulmonaire. Les recherches de Roque, Rampoldi, Destrée, Amat, Bozzolo, Souques et Pernot ont montré qu’elle traduit le retentissement sur le sympathique de la lésion pulmonaire. L’inégalité pupillaire pourrait donc avoir quelque valeur séméiologique, lorsqu'elle est observée de bonne heure ; aussi avons-nous appliqué à celte recherche le procédé sensibilisateur de la « mydriase provoquée ».

gales après : 9. — Pupilles inégales avant, exagération de Tinéga-

Tuberculose du 2* degré : 12 cas : Pupilles égales avant l’épreuve, égales après : o. — Pupilles égales avant, inégales après : 8. — Pupilles inégales avant, exagération de l’inégalité : 4.

Tuberculose duZ* degré : 35 cas: Pupilles égales avant, égales après : 1. — Pupilles égales avant, inégales après : 16. — Pupilles inégales avant, exagération de l’inégalité: 17. — Pupilles inégales avant, inégales après, mais avec renversement de la mydriase : 1.

Dans tous ces cas, sauf le dernier, l’inégalité pupillaire, mise en évidence lorsqu’elle n’existait pas, ou soulignée lorsqu’elle existait déjà, a toujours été telle que la pupille mydriatique était du côté du poumon seul atteint ou le plus atteint ; les termes de 2* et 3* degrés s’appliquent au poumon le plus atteint.

Ainsi, sur ces 67 malades, 4 seulement conservèrent toujours l’égalité de leurs pupilles ; chez 29 autres, l’épreuve de la « mydriase provoquée » souligna une inégalité pupillaire déjà constatée auparavant; chez les 33 autres, enfin, cette épreuve mit en évidence une inégalité, qu'on peut considérer comme préexistant à l'étal latent.

L’inégalité pupillaire latente dans les affections organiques

L’épreuve de la « mydriase provoquée » a été appliquée par nous sur 39 malades de la Clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu et de la Clinique neurologique de la Salpétrière. Les malades se répartissaient ainsi : syphilis cérébrale (7), syphilis diffuse acquise (5), syphilis héréditaire (3), myopie grave chez des syphilitiques (2), hémiplégie syphilitique {2), tabes (5), paralysie générale au début, le diagnostic étant encore en suspens (3), paralysie générale confirmée (1), syringomyélie

(2), sclérose en plaques (2), maladie chorée (1), achondroplasie (1).

Nous donnons dans ce travail les ré:.

Friedreich (3), épile ts de chacun de ces c

entrer ici dans plus de détails, nous résumons ainsi :

Surces 89 malades, il en existait 20 présentant le signe d'Argy H Robertson ou une paresse très marquée des réfléxes lumineux. Ces 20 malades se répartissent ainsi : sur 5 ayant avant les pupilles égales, il y en eut 2 qui les conservèrent égales après l'épreuve de la mydriase provoquée et 3 où elles devinrent inégales; — sur i5 malades, avec signe d’Argyll, ayant auparavantles pupilles inégales, 4 les curent ensuite inégales dans le môme