ROUGEOLE DIPHTÉRIE COQUELUCHE SCARLATINE TOUTES CAUSES

Les constatations cliniques faites dans les crèches et les pouponnières des grandes villes aboutissent, quoiqu’avec moins de rigueur, à de semblables conclusions.

En ce qui concerne la diphtérie, la proportion de réactions de bchick positives atteint son maximum au cours du quatrième trimestre de la vie.

L’immunité héréditaire transitoire est notamment conditionnée par le passage d’immunisines à travers le placenta; nous avons pu déceler dans le sang du cordon des substances protectrices vis-à-vis de la rougeole. L’allaitement au sein est peut-être capable d’entretenir et de prolonger l’état réfractaire d’origine maternelle.

La perte progressive de cette immunité semble due notamment à l’intensive multiplication cellulaire liée à la croissance : le rythme de celle-ci explique la relative constance du délai au bout duquel l’enfant fait, pour ainsi dire, « corps neuf... Son organisme, en se libérant des influences maternelles et en acquérant son individualité, se rend susceptible vis-à-vis d’infections qu’il ne redoutait pas en naissant, et s’oblige à leur devenir insensible par un eflort propre d'immunisatiou active Si, l’organisme maternel ne pouvant léguer plus qu’il ne possède, 1 immunité héréditaire transitoire fait défaut, la réceptivité de 1 enfant ne se révèle généralement pas d’une façon typique. Nous avons avec le professeur Pierre Lereboullet insiste sur la distinction qu’il y a lieu d’établir entre l'inaptitude a réagir classiquement dont le nourrisson fait souvent preuve et une sorte d’immunité non spécifique, d’insensibilité naturelle. L’inaptitude à réagir classiquement n’est pas en

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effet synonyme d’indifférence : elle fait du nourrisson un être vulnérable, peu capable de signaler l’attaque dont il est victime par les signes ordinaires de la maladie. « On ne doit pas oublier, écrivions-nous, que ceux-ci sont les manifestations d’une réaction différenciée de l’organisme, que leur absence ou leur caractère fruste peut être lié à l’absence ou a la faiblesse de la lutte. » Ainsi s’explique-t-on la fréquente gravité que revêtent au cours du premier âge les formes frustes des maladies contagieuses aiguës. Nous avons pu, en particu 1 er, observer parmi des jeunes nourrissons admis a 1 hôpital Claude Bernard, dans le service de notre maître le professeut Pierre Teissier, des rougeoles atypiques, nullement bénignes, dont le diagnostic n’était possible que grâce à 1 existence du signe de Koplik, minutieusement et quotidiennement recherché. Il s’agissait d’enfants dont les mères présentaien les symptômes habituels de la rougeole, notion importante a défaut de laquelle, l’infection morbilleuse dont ils étaient euxmêmes atteints n’eût probablement pas été soupçonnée. Nous avons décrit avec M. Robert Debré les caractères cliniques de la rougeole fruste du jeune nourrisson né d’une mere réceptive vis-à-vis de ln même maladie. Nous avons également, en collaboration avec lui, consacré à la rougeole congénitale une étude d’ensemble basée sur un nombre relativement élevé de cas personnels. Un de ces cas, observé dans le service du professeur Pierre Teissier, est d’un grand intérêt ; il a trait à un enfant qui, né pendant la période d’incubation de la rougeole maternelle, présenta des signes de rougeole au bout d un délai et dans des conditions telles que la contamination transplacentaire ne fit aucun doute ; il atteste, par conséquent a présence du virus morbiLleux dans le sang au cours de a phase d incubation. Nous avons distingué parmi les rougeoles congénitales, les rougeoles postnatales et les rougeoles anténatales, plus facilement méconnues.

Immunisation spontanée occulte.

Vers la fin de la première année, qu’elle ait été ou non précélée d’une période d'immunité héréditaire transitoire, la

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réceptivité de tous les enfants vis-à-vis d’une maladie déterminée est relativement uniforme, mais cette commune réceptivité n’est pas la même à l’égard de toutes les maladies Elle peut être soit absolue, soit relative. Le type des infections vis-à-vis desquelles la réceptivité de l’espèce humaine se trouve absolue est la rougeole; celui des infections, plus nombreuses, à 1 égard desquelles la réceptivité n’est que relative est la diphtérie. Nous nous sommes efforcés d’étudier à ce point de vue ces deux maladies.

L’extrême réceptivité de l’homme vis-à-vis de la rougeole est un fait bien connu. Néanmoins il existe des sujets qui bien que contaminés à maintes reprises par le virus morbilleux n’ont jamais été reconnus atteints de rougeole. Leur proportion est plus élevée qu’on né le croit généralement. Elle s élève à 14 p. 100 dans une enquête personnelle portant sur plusieurs centaines de médecins, étudiants en médecine infirmiers et infirmières. Ce privilège, en apparence mystérieux’ tient, au moins pour une bonne part, à des causes qu’avec M. nobert Debre nous avons pu mettre en évidence. Certains de ces sujets ont eu une rougeole sans exanthème, forme clinique connue depuis longtemps (:morbilli sine morbillis).

D autres doivent leur immunité à une rougeole anténatale méconnue (rougeole au cours de la grossesse, sans interruption de celle-ci). Enfin, dans certains cas, l’état réfractaire est lié à un épisode infectieux qui peut se résumer ainsi : un enfant né dune mère ayant eu la rougeole, est contaminé par le virus morbilleux au cours du second trimestre de sa vie- à ce moment, son immunité héréditaire transitoire n’est’ plus absolue; assez faible pour permettre au germe morbilleux d infecter 1 organisme, elle est néanmoins encore assez marquée pour l’empêcher de donner lieu à une rougeole franchedes lors, au prix d’un effort restreint, s’exprimant par des manifestations cliniques toujours frustes et bénignes, une sol.de immunité est acquise. Les trois explications que nous venons de donner correspondent à des faits d’une incontestable authenticité. Une autre pathogénie, celle-là encore discutable peut être invoquée : un petit nombre d’adolescents et d’adultel nous semblent pouvoir s’immuniser d’une façon silencieuse à la.suite de contages morbilleux très réduits, mais cette éventualité doit, croyons-nous, être exceptionnelle. La règle de la

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réceptivité pratiquement absolue de l’espèce humaine vis-à-vis de la rougeole reste donc vraie, étant entendu que cette réceptivité se traduit généralement par la survende d’une rougeole typique, assez rarement par le développement d une rougeole fruste. L’immunité anlimorbilleuse doit s’acquérir par la maladie.

11 n’en va pas forcément de même de l’immunité antidiphtérique Pour atteindre celle-ci deux voies s’offrent à l’organisme : celle de la maladie typique ou fruste et celle de l’auto vaccination silencieuse. Nous avons avec le professeur Pierre Lereboullet longuement étudié ce dernier phénomène et proposé de l’appeler « immunisation spontanée occulte ». Nos premières recherches ont eu lieu en 1922, à l’hôpital des Enfants-Malades, dans des salles où des enfants, presque tous atteints de tuberculose ostéo-articulaire, effectuaient de longs séjours (plusieurs mois ou années). Des réactions de Schick répétées, jointes à des examens bactériologiques et à l’observation clinique, nous ont montré que le bacille de Loeffler, pénétrant dans ces salles, engendrait fort peu de cas de diphtérie mais, par contre, immunisait assez rapidement la plupart des enfants. Nous avons constaté qu’en un pareil milieu l’âge ne jouait qu’un rôle secondaire dans la répartition de l’immunité, tandis que la durée du séjour avait une importance capitale. Les enfants les plus anciens dans le service étaient réfractaires, quel que fût leur âge; au bout d un an, tous les sujets réceptifs étaient immunisés. A titre de contreépreuve, à Antony, dans un hôpital où des chroniques chirurgicaux élaient de même réunis, mais où les germes diphtériques ne pénétraient pas, du fait de sa situation à la campagne et de l’absence de contact avec d’autres services hospitaliers, nous avons constaté que l’immunisation spontanée occulte ne se produisait pas.

Dans l’immunisation spontanée occulte contre la diphtérie, 1 Ve n'exerce pas une action propre, directe. Il n’est qu un témoin • il donne la mesure des occasions de contage que dans un milieu déterminé, un sujet a pu rencontrer. La fréquence de ces occasions de contage varie d’autre part avec la densite de population et les conditions d’existence du milieu considéré ; ville, campagne, écoie, hôpital, etc. Certaines notions

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aociennes relatives à épidémiologie de la diphtérie se trouvent ainsi grandement éclairées.

Le mécanisme de l’immunisation spontanée occulte est encore passablement obscur. Pour faciliter la représentation quon peut s’en faire, nous avons, avec le professeur Pierre LerebouHet, proposé de voir dans la réceptivité relative de espèce humaine vis-à-vis de la diphtérie, une réceptivité à seuil. 11 ne s agit naturellement que d’une image, de nature à faire comprendre l'importance de deux facteurs! la dose nfecante et l’aptitude individuelle à l'immunisation. Smmuni-

ia dTnsfté d" **°r Ulte T* 6n 8Tande parÜe Cordonnée à la densite du contage : les faibles contaminations restant au-dessous du seuil de tolérance, n'engendrent pas de sy m p

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sives qui bien qu inapparentes, tendent à élever le seuil de réceptivité et a donner à l’organisme la faculté de résister ultérieurement a une plus forte dose de virus. (Les pottiques et coxalgiques que nous avons observés à l’hôpital des Enfants- Malades avaient les plus grandes chances de nôtre exposés qu a de minimes contages, attendu qu’immobilisés dans leurs hts par des appareils plâtrés et séparés les uns des autres par d assez larges intervalles, ils n’avaient guère entre eux que des contacts indirects, au moyen d’objets, crayons, jouets etc )

rSïr leSMil de réCepUvité «*• anormalement as, 1 aptitude a s immuniser activement étant un caractère

Cet artlrni' " e, “ Cé pe “‘" 6tre par les lois de ^hérédité. Lette aptitude plus ou moins prononcée représente une force

rimme l qm ’ l6S C3S favorable ’’ vendra possible immunité acquise; au contraire de celle-ci, elle préexiste à 1 intervention de l’antigène. Nous avons proposé de l’appel immimergie, terme rappelant que chez le sujet neuf iUVit d une energie constitutionnelle et pas encore d’une entité provoquée et façonnée par les circonstances : l’immunité acqré Si 1 immunergie est forte, cas le plus fréquent, l’organisme ul rencontre le virus diphtérique pour la première fL, a moins de chances de contracler la maladie que d’y échapper Si au contrmre, elle est faible, la maladie devient plus probable que limmun.sat.on spontanée occulte, sa gravité est à redouter et ses effets vaccinants risquent d’être nuis. Entre ces deux extrêmes existent évidemment des intermédiaires.

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la

L’élude de l’immunisation spontanée occulte montre donc qu’en matière de diphtérie, l’immunité est plus contagieuse que la maladie. Elle se répand au moyen d’infections discrètes qui, bien que déterminant des perturbations organiques, salutaires il est vrai, n’engendrent pas de désordres apparents. M. Charles Nicolle, qui a montré l’existence et l’intérêt des infections inapparentes, a proposé, pour désigner ce domaine particulier, aux confins de la santé et de la maladie, le terme de souspathologie. Nous croyons que l’expression pathologie infraclinique est préférable.

Nous avons, avec le professeur Pierre Lereboullet, étudié l’immunisation spontanée occulte contre certains germes spécifiques autres que le bacille de Lœffler. Ce phénomène nous a paru jouer un rôle dans l’épidémiologie de la scarlatine, de la poliomyélite, du rhumatisme articulaire aigu, des infections typho-paratyphoïdes et même de la coqueluche, bien que vis-à-vis de celle-ci l’influence directe que l’âge exerce sur l’organisme paraisse notable. Parmi les maladies chroniques, la tuberculose semble le type des infections contre lesquelles s’établit, d’une façon souvent occulte, un certain degré d’immunité.

La variole et la syphilis méritent d’être rangées auprès de la rougeole, dans le groupe assez restreint des maladies vis à-vis desquelles la réceptivité de l’espèce humaine étant pratiquement absolue, l’immunisation spontanée occulte n’intervienl pour ainsi dire pas.

En définitive, les notions relatives à ce mode d’immunisation sont encore incomplètes et n’échappent qu’imparfaitement aux critiques et aux réserves dont il est prudent d’entourer tout mélange de faits et d'hypothèses. Néanmoins, elles éclairent déjà un grand nombre de données épidémiologiques anciennes concernant l’attitude des individus, des milieux, et même, dans une certaine mesure, des races, vis-à-vis des maladies contagieuses.

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Durée de l'immunité acquise.

Désireux d'apprécier la durée de l'immunité antimorbilleuse consécutive à une atteinte de rougeole, d’entrevoir les conditions de sa persistance et d’en tirer parti, grâce à l’emploi du sérum d ancien rougeoleux, nous nous sommes attaché à 1 étude des rechutes et des récidives de rougeole.

Nous avons recherché si les rechutes étaient dues à une réinfection ou à une reviviscence de l’infection première, et il nous a semblé que l’une et l’autre éventualité étaient possibles.

Les récidives, du moins sous la forme d’une rougeole typique, paraissent tout à fait rares. Mais il y a lieu de penser que certains épisodes morbides sont des manifestations morbilleuses frustes, méconnues. MM. Nicolle et Conseil, à la suite de réinoculations expérimentales sur des sujets atteints de rougeole plusieurs années auparavant, n’ont pas toujours observé une rougeole franche. Ils n’ont parfois obtenu qu’une rougeole atténuée ou même qu’une ascension thermique passagère sans éruption. Aussi estiment ils que « certains rhumes éphémères ne sont que des secondes rougeoles atténuées et contagieuses». De pareilles réitérations sont-elles toujours dues à des réinfections? Il n’est pas impossible que certaines récidives soient liées à la survie du germe morhilleux dans l’organisme. M. Milian affirme avoir, au moyen d un traitement arsenical, suscité chez une femme ayant eu autrefois la rougeole, une nouvelle infection morbilleuse qui se montra contagieuse Nous avons insisté dans la thèse de notre élève Maurice Hruchon sur 1 intérêt de telles constatations. Les phénomènes hiolropiques décrits par M. Milian viennent élayer et élargir la vieille doctrine du microbisme latent, judicieusement soutenue par Verneuil, reprise pâr Peter et par Kelsch, et dont les recherches récentes sur l’herpès ont renouvelé l’inlérêt. Voisins des faits qui ont suggéré à M. Maurice Nicolle sa conception des « germes de sortie », ils montrent que certaines circonstances révèlent la présence d’agents infectieux dont la survie dans l’organisme était jusque-là impossible à soupçonner, et conduisent à se demander si, dans certains cas, le réveil de l’activité d’un virus, bien que ne s’exprimant par aucune manifestation clinique

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appréciable, n'est pas capable d’entretenir ou de renforcer l’état réfractaire.

Si, en ce qui concerne la rougeole, l’entretien de l’immunité grâce à ces phénomènes de reviviscence est du domaine de l’hypothèse, l’influence immunisante des réinfections paraît réelle. 11 nous a semblé, en même temps qu’à M. Robert Debré, que l’activité du sérum d’adulte atteint de rougeole de longues années auparavant, était plus grande à la suite d’un contact avec un rougeoleux. A l’aide d’une enquête poursuivie pendant • plusieurs années, nous avons essayé de déterminer la fréquence avec laquelle, à Paris, les adultes de la classe populaire rencontrent le virus de la. rougeole. Sur 139 rougeoleux adultes d’origine rurale, ayant habité des villages de moins de 1.000 habitants jusqu’à leur arrivée à Paris, la majorité (61 p. 100) avaient contracté leur maladie durant les deux premières années de leur séjour. On peut donc admettre qu’à Paris, et d’une façon générale dans les quartiers ouvriers des grandes villes, le délai moyen, à l’expiration duquel un adulte — réceptif ou réfractaire — est soumis à un contage morbilleux — primaire ou renouvelé — ne dépasse pas deux ans. Cette notion doit inspirer confiance aux médecins qui utilisent, pour la séro-prophylaxie antimorbilleuse, du sérum donné, longtemps après leur rougeole, par des citadins adultes.

Les récidives de diphtérie ne sont pas exceptionnelles mais, en général, elles semblent liées à une faible immunergie antidiphtérique empêchant l’organisme d’acquérir l’état réfractaire. 11 n’est pas rare d’observer après les diphtéries graves, une réaction de Schick obstinément positive. Il semble qu’on doive alors imputer à la débilité de l’immunergie et la sévérité de la maladie et l’incapacité d’immuniser cellules et humeurs.

Lorsque ce facteur individuel, peut-être hérédilaire, qu’est l’immunergie, n’est pas défaillant, le rôle joué par les réinfections dans l’entretien de l’immunité (immunisation spontanée occulte, lato sensu) est indubitable. Aussi, pour pouvoir juger, en 1925, de la durée de l’immunité conférée par l’anatoxine diphtérique, le professeur Pierre Lereboullet et nous, avonsnous tenu à procéder à cette investigation dans un milieu isolé, où l’observation des sujets réceptifs gardés comme témoins démontrait l’absence d’immunisation spontanée occulte.

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Allergie et anergie (ü, 13, 14, 20).

Nous avons, avec le professeur Pierre Lereboullet, souligne' le caractère allergique de la fausse réaction de Schick et confirmé ses analogies avec l’anatoxi-réaction de Zœller.

Ayant pu observer dans le service du professeur Pierre Teissier un assez grand nombre de rougeoles compliquées de diphtérie, nous avons étudié, notamment à l’aide de la réaction de Schick, les caractères de l’anergie morbilleuse.

Nous avons constaté au cours de la rougeole une augmentation de la réceptivité vis-à-vis delà diphtérie et une raréfaction des fausses réactions tout à fait comparable à la suppression des tuberculino-réactions positives. Le contraste n’est qu’apparent entre l’accroissement de la réceptivité et la non manifestation de la sensibilité du derme aux substances thermostabiles du filtrat diphtérique. II s’agit, dans les deux cas, d’un phénomène analogue : paralysie, inhibition d’un appareil antipoiétique. Cette sidération se retrouve si l’on étudie l’action exercée par la rougeole sur certaines maladies infectieuses, notamment sur la variole.

Etudiant avec MM. Léon Bernard et Salomon l’influence de la menstruation sur la cuti-réaction tuberculinique des femmes tuberculeuses, nous avons constaté que le plus souvent l’intensité de cette réaction n’était pas diminuée, soit qu’elle ne fût aucunement modifiée (40 p. 100), soit qu’elle fût augmentée (33 p. 100). Nous avons déduit de ces recherches que, contrairement à l’opinion de certains auteurs, il n’y avait pas lieu d’admettre, au moins comme un fait habituel, l’existence d’un état d’anergie corrélatif de la menstruation.

MÉDECINE PRÉVENTIVE

1. La lutte contre la rougeole : rôle des facteurs sociaux dans

la mortalité par rougeole. En collaboration avecM. Robert Debré. Annales de Médecine, octobre 1924, p. 309.