ACTION SUR L’INNERVATION MJ CŒUR ET DES VAISSEAUX

Leçons du Collèije de J’raiiM, 1891-1892. ■

Nous avons passd en revue dans ces Leçons les principaux poisons cardiovasculaires, nous attachant à l’étude de leurs effets sur l’innervation du cœur et des vaisseaux, recherchant les analogies que présente leur action avec celle des appareils nerveux, et insistant sur le mécanisme des troubles circulatoires qu’ils produisent. La technique plus précise que nous possédons aujourd’hui (Voy. Appareils enregistreurs généraux et exploration du cœur et des vaisseaux, section VI) permet d’aborder avec un peu plus de conliance cette étude des substances toxiques ; nous avions reculé jusqu’à ces dernières années en présence des difficultés qu’elle présente, mais, mieux outillé aujourd’hui, nous avons essayé, pour quelques poisons du moins, une analyse approfondie.

Nous n’indiquerons pas ici les résultats inédits de nos recherches sur l’atropine, le nitrite d’amyle, la morphine, la nicotine, et quelques autres substances agissant énergiquement sur le cœur et les vaisseaux; nous rappellerons les indications données dans notre précédente Notice sur quelques particularités do l’action des anesthésiques, du chloral et du chloroforme en particulier (Notice 1887, p. 78-81), préférant résumer nos recherches sur le Chloroforme, là Digitaline et la Cocaïne, et signalant seulement l’intérêt que peuvent présenter certains poisons tels que la cocaïne comme procédés de dissociation physiologique.

§1. Analyse expérimentale de l’action de la digitaline sur la fréquence, le rythme et l’énergie du cœur.

Ij>pMiuGollÀy,deFmm^m-mZ.-MérmkediMmcUm h Clinir que de la Ghariti du Professeur Pote'», 1894. ^200 pages, 100 figures.)

Dans cette étude, poursuivie à l’aide de procédés graphiques nouveaux ou modifiés qui ont été appliqués simultanément à l’examen des effets produits sur les deux cœurs et les deux circulations par la digitaline, nous nous sommes surtout attaché à la démonstration des points suivants ;

1" Synchronisme des modUkations de la fréquence et du rythme produUes sur les deux mntricules par la digitaline. Si cotte association des deux cœurs ralentis, lendus arythmiques ou accélérés suivant les doses, a pn être mise en doute, c’est que les procédés d’exploration comparative ont été défectueux; l’examen doit porter directement sur les deux ventricules, et de préférence au moyen des explorations de la pression à leur intérieur; l’exploration manométrique appliquée à l’artère pulmonaire et aux branches de l’aorte, si elle n’est pas contrôlée par l’exploration ventriculaire, expose, en effet, aux plus grandes erreurs CVoy. Cœur, Solidarité fonctionnelle, etc.).

2“ Synergie, de l’augmentation d'action systolique des deux ventricules. L’énergie ventriculaire est augmentée par la digitaline, mais h un degré différent dans le, cœur droi t et le cœur gauche ; c’est la différence des changements de résistance h l’évacuation de chaque ventricule qui crée cette différence de degré, le ventricule gauche ayant h lutter contre la charge croissante que crée le vaso-constriction aortique, alors que les vaisseaux pulmonaires ne subissent pas d'effet constricteur appréciable. Il y a dès lors parallélisme, et non équivalence, dans l’action ventriculo-tonique droite et gauche de la digitaline, tandis qu’il y a parité parfaite dans son action sur la fréquence et sur le rythme If!oy. Innervation du cœut). ■

3" L’actim renforçante de la digitaline se traduit également par une moindre flaccidité ventriculaire au moment du relâchement diastoVque. L’hypothèse d'une action de la digitale sur la diastole ventriculaire (extensibilité exagérée de la fibre musculaire) n’est pas vérifiée par les expériences méthodiquement appliquées à cette, recherche spéciale ; tout au contraire, les expansions diastoliques, quoique plus brusques, sont moins profondes, et les ventricules se prêtent moins à la distension

4'' La mort du cœur digitaliné se produit en systole aussi bien chez les mammifères que chez les animaux à sang froid. L’assertion contraire résultait d’un examen insuffisant, la brièveté de l’accident tétanique mortel dans le cœur des mammi-

{ères ayant permis à cette phase de passer inaperçue. Cette télanisalion cardiaque finale paraît être l’expression maxima de l’action toni-cardiaque de la digitaline. La mort du myocarde ne résulte pas d’une vaso-constriction des artères coronaires et de l’anémie aiguS du muscle cardiaque qui en serait la conséquence ; à plus forte raison n’y a-t-il pas lieu d’admettre une action élective de la digitaline sur les vaisseaux coronaires de l’un ou l’autre ventricule.

5“ Les changements de la fréquence et du rythme du cœur ne sont pas subordonnés d l’augmentation de la résistance artérielle. Comme le montrent les expériences exécutées avec une circulation artificielle, sous pression constante, sur le coîur isolé des animaux à sang froid, nos recherches, pratiquées sur les mammifères

94 TllÉOMES DE l’ACTlO» SUR LA DIGITALINE

effet, fourni en quelque sorte la synthèse nerveuse du ralentissement avec augmentation d’énergie que produit la digitaline,

8“ Suhm-dimtion de Vaccélération toxique du cœur à la perte d’action des appareils cardio-modérateurs et à l'excès d’actioité des appareils tmi-aceélérateurs. L’accélération cardiaque des doses toxiques de digitaline est reproduite, avec tous ses caractères, avec la même augmentation d’énergie ventriculaire, avec les mêmes effets sur la pression artérielle aortique et pulmonaire, soit par la double vagotomie, soit par l’excitation électrique forte des nerfs accélérateurs. Il y a donc

p"ltnon"'re“ e"x-m6mes; elle établitaussi que le cœur, complètement arrêté ou non, est frappé d’une atonie qui le rend accessible à un excès de dilatation parfois irréparable.

3” Les accidents cardiaques ne semblent pas aggravés par lès lésions mitrales simples, sans myocardite, sans congestion pulmonaire, pas plus que par l’insuflisance aortique légère, si le myocarde est normal (expériences de 1887-88).

4“ Ils prennent une importance beaucoup plus grande dans l’insuffisance tricuspidienne large, en raison des troubles circulatoires pulnionaires qui l’accom¬

pagnent.

5” Ces accidents cardiaques sont plus redoutables en

! dans lescas d’altération

nutritive du myocarde.

6” Ils se présentent avec leur maximum de gravité dans l’insuffisance aortique très large, surtout si celle-ci coexiste avec une myocardite qui diminue la résistance du myocarde ; ici le cœur peut être brusquement frappé d’une inhibition définitive.

7" Les accidents respiratoires spasmodiques que produit l’irritation de la muqueuse naso-laryngée, peuvent déterminer la mort chez les animaux dontle champ respiratoire est déjà notablement restreint par des lésions plcurO'pulmonaires

8” Parmi les moyens préventifs proposés contre ces accidents nerveux réflexes de l’irritation initiale (en outre des précautions obligatoires), l’insensibilisation, de la muqueuse naso-laryngée par la cocaïne paraît appelée à rendre des services,

9" Nous n’oserions en dire autant des anesthésies mixtes, surtout de la combinaison de la morphine et du chloroforme, que nous avons vue souvent amener la mort à bas bruit, par l’extinction graduelle des mouvements respiratoires. Mais cette méthode peut rendre de tels services qu’elle mérite d’être conservée, en imposant toutefois une surveillance des plus rigoureuses.

IL Troviles produits par I excitation neroeuse centrale des premières phases de l’ahsorption chlorojormique. Le fait dominant, qui résulte des expériences dans lesquelles on interroge méthodiquement l’excitabilité réflexe des centres nerveux, à des instants successifs de l’administration régulière du chloroforme, est le suivant; quand la substance, destinée à devenir anesthésique, agit encore comme un puissant stimulant .nerveux central, toute irritation périphérique brusque et violente peut, en y ajoutant son eflet, exagérer les réactions spasmodiques respiratoires ou même, à un degré de plus, produire des incidents

d’inhibition centrale et la syncope respiratoire qui en est la manifestation extérieure; cette même irritation peut aussi déterminer un arrêt réflexe du cœur offrant des dangers beaucoup plus grands que ceux des arrêts réflexes simples de la période qui précède l'introduction du chloroforme dans le sang (Voy. § I).

L’augmentation d’activité directe et réflexe des vaso-constricteurs, observée dans nos expériences pendant la période d’excitation du chloroforme, constitue une raison d’abstention nouvelle pour l’opérateur pendant cette même période.

Le spasme réflexe des vaisseaux encéphaliques que produirait alors si facilement l’irritation des nerfs périphériques et, en particulier, l’irritation de ceux de la peau ou des muqueuses, ajouterait son effet à celui des troubles cardiaques et respiratoires réflexes provoqués de la même manière.

Mais cette excessive réactivité des centres nerveux persiste au delà de la période des violentes manifestations motrices : quand celles-ci commencent à se calmer, avant que l’anesthésie vraie n’apparaisse, il y a une phase intermédiaire, qui est la phase de choix pour mettre en évidence, chez les animaux, les réflexes d’arrêt du cœur, et qui ne fait pas non plus défaut chez l’homme ; les trop nombreuses observations de mort subite survenues au cours d’opérations courtes mais douloureuses, pour lesquelles on n’a pas cru nécessaire de pousser plus loin l’anesthésie, sont là pour en témoigner.

La surexcitabilité des appareils nerveux d arrêt cardiaque fait place à la diminution graduelle de leur action, à mesure que l’anesthésie s'accentue : c’est là un fait sur lequel nous avons depuis longtemps insisté et qui constitue l’un des principaux bienfaits de l’anesthésie complète, en écartant le danger de la syncope cardiaque réflexe. ■ ■

IIL Troubles cardiaques dam l’intoxicaüon chloroformique. L’extinction graduelle des mouvements respiratoires par paralysie bulbaire est bien connue et incontestable, mais il nous parait incorrect de subordonner les accidents cardiaques à ceux qui surviennent dans l’appareil respiratoire : le cœur est, lui aussi, empoisonné par le chloroforme, comme l’établissent nos expériences avec une respiration artificielle soutenue qui n’empêche pas le cœur de mourir en diastole; dans la mort du cœur par le chloroforme,,l’asphyxie joue évidemment son rôle, mais le fait essentiel est l’empoisonnement de la fibre musculaire cardiaque. Le

action périphérique qu’il s’agit ; celle-ci est comparable à celle qui se produit sur un muscle strié ordinaire, comme le montrent nos recherches sur les muscles énervés par le curare ou par la dégénération préalable de leurs nerfs moteurs.

Le chloroforme supprime l'acüvilé de la fibre musculaire tant qu’il est en contact avec elle h dose suffisante; le lavage du tissu par du sang pur peut réveiller sa contractilité. Les mêmes phénomènes s'observent sur la pointe du cœur dépourvue d’organes nerveux centraux. Cette notion légitime la pratique de la respiration , artificielle par insufflation, combinée avec les pressions rythmiques sur le thorax et sur le cœur ; celui-ci se débarrasse du sang chloroformé qu'il contenait et reçoit en échange du sang normal; il reprend ses mouvements, même s’il a été arrêté par le chloroforme, h la condition que l’arrêt ne dure pas plus de deux ou

IV. Atténuation des réflexes moteuTS généraux sous l'influence des anesMsiqm et du chloroforme en particulier.

Mémoire Soc. Biologie, 28 juillet 1888.

a. L’examen méthodique des réactions motrices produites par 1 excitation directe du muscle avant la chloroformisation, pendant l’anesthésie profonde et aussitôt après la mort, montre que la part du muscle est négligeable dans la production du retard exagéré et dans la diminution d énergie des contraction» réflexes qu’on observe sous l’influence des anesthésiques.

i. Il n’en est pas absolument de même pour le nerf moteur ; celui-ci transmet avecmoms.de rapidité l’excitation directe et provoque moins rapidement la plaque motrice à la réaction ; mais cette atteinte, subie par le conducteur centrifuge, n’entre que pour une faible part dans la grande exagération du retard des réflexes médullaires produits par le chloroforme.

e. Toutes les expériences pratiquées sur des animaux dont les réflexes unilatéraux et croisés avaient été rendus plus actifs par la section de la moelle, ont montré 1 exagération graduelle du retard de la secousse musculaire réflexe h mesure que l’anesthésie s’accentuait : ce retard augmente de près de moitié. C’est donc h la moelle elle-même qu’il faut attribuer, en presque totalité, le ralentissement observé, le muscle (a) n’intervenant, comme le nerf moteur (h), que pour une part négligeable.

§111. Analyse expérimentale de l’action locale et générale de la cocaïne.

Leçons du Collège de France, 1891.

Nous avons réuni dans cette étude tous tes documents bibliographiques publiés par les expérimentateurs et par les cliniciens (qui ont fait h ce propos une véritable analyse physiologique), et nous y avons ajouté le résultat d’un grand

ACTION MUSCUUIKE l-AHALÏSASTE DE U COCAÏNE 99

nombre d’expériences personnelles; le tout a été rédigé pour une publication d’ensemble sur l’action do la cocaïne et sur le mécanisme de ses accidents. Nous indiquerons seulement d’une façon sommaire les principaux résultats de nos recherches personnelles, dont quelques-unes ont été indiquées soit dans une Note à. l'Académie des sciences (2 mai 1892), soit dans un Mémoire des Ârchwesde Physiologie (juillet 1892), et nous nous limiterons à l’exposé des effets locaux de la Cocaïne.

1 " Action paralysante locale de la cocaïne sur les muscles.

L’imprégnation d’une zone limitée d’un muscle strié par une petite dose de cocaïne produit la paralysie locale (inexcitahilité directe) ; elle entraîne la perte dé la transmission de l’onde musculaire provoquée par une excitation du tissu musculaire lui-même soit au-dessus soit au-dessous du point cocaïné. La contraction résultant de l’excitation du nerf moteur s'arrête également au niveau de celte zone, à la condition que les nerfs abordent le muscle au-dessus du point cocaïné ; si les nerfs restent extérieurs au tissu musculaire, comme cela existe pour l’œsophage, il est clair que la cocaïnisation locale n’établit plus de barrage et la contraction se produit, malgré la paralysie circonscrite, au delS, de la région cocaïnée. Nous avons pu reprendre, grâce à ce procédé d’isolement d’une portion circonscrite des muscles, les expériences exécutées antérieurement, soit par d’autres soit par nous-même, sur l’innervation de l’œsophage, de l’intestin, du cœur, etc., et soumettre à une nouvelle analyse les expériences relatives à la transmission de l’onde musculaire.

2” Diminution ou perte Æexeitaiilité du cæur sous (influence de la cocaïnisation locale.

Sous l’influence de l’action locale de la cocaïne, les manipulations directes du cœur, nécessaires à l’introduction d’appareils, ne présentent plus le danger de provoquer les accidents de trémulation mortelle ; l’irritation de la région sigmoïdienne de l’aorte ne produit plus les accidents que nous avons décrits (Voy. Cœur. SensiMitê) et leur disparition prouve leur mécanisme réflexe; de môme, l’insuffisance aortique, pratiquée à la suite d’une cocaïnisation interstitielle, se trouve réduite à ses effets mécaniques et dégagée des réflexes vaso-constricteurs et autres que nous avons fait intervenir dans la pathogénie d’un certain nombre d’accidents accompagnant celte lésion (Voy. Cœur. Lésionsmlmlaires). On peut aussi reprendre, grâce à la cocaïnisation locale, et avec une sécurité plus grande, les expériences relatives aux effets de la compression ou de la ligature des artères coronaires.

L’irritation faradique ventriculaire, qui tue le cœur normal, reste sans effet nuisible sur le cœur cocaïné localement, quand les courants sont appliqués sur la zone

produit seulement une tétanisation incomplète et pas iur. Excitations directes). D’accord avec les prévisions ré , les poisons tétanisants du cœur perdent, en partie, applications locales de cocaïne sur le cœur ou de Tir

ticaux : il ne peut s’agir, en effet, dans la paralysie cocaïnique, d’une action excitante produisant a distance des effets inhibitoires.

C. La cocaïnisation circonscrite à une partie de la zone dite motrice supprime l’action cohvulsivante des excitations de cette région, sans empêcher la production des mouvements simples correspondants ; l’excitation des parties voisines non cocaïnées produit aussi bien les mouvements simples que les mouvements convulsifs ; ceci confirme nos anciennes expériences sur l’intervention de la couche corticale dans la provocation des convulsions d’origine cérébrale; mais ce n’est pas cet appareil cortical qui produit l’acle convulsif, puisqu’on voit survenir des convulsions dans le territoire moteur auquel correspond une région de la zone motrice cocaïnée et directement inexcitable.

D. La localisation des excitations électriques appliquées à un point circonscrit de la zone motrice se démontre b nouveau par le défaut de toute réaction dans les muscles subordonnés à la portion de la zone voisine du point cocaïrté.

4” Action mspensim temporaire de h cocaïne sur la conductibilité centripète et cen-

L’imprégnation d’un cordon nerveux sur un point circonscrit produit une section physiologique temporaire qui est supérieure, dans uneioule d’expériences, à la section anatomique : la séparation du tissu périphérique et du cenlro est tout aussi complète et l’expérience présente l’avantage d’être réversible, la paralysie cocaïnique locale ne durant qu’un temps assez court (25 à 30 minutes), et le nerf reprenant ensuite son aptitude conductrice ; l’essai peut être répété à plusieurs reprises sur le môme sujet, fournissant ainsi des conditions de comparabilité que ne réalisent pas les expériences exécutées sur des sujets différents.

L’application de ces recherches a été faite récemment chez l’homme par le D' P. Reclus, qui a pu pratiquer des opérations après injection interstitielle de petites doses de cocaïne sur le trajet des cordons nerveux.

5° Action paralysante temporaire de la cocaïne sur les appareils nerceux périphériques msculaires et sur la paroi musculaire des vaisseaux.

Nous avons obtenu la passivité complète des appareils neuro-musculaires des vaisseaux, dans un grand nombre de tissus et d’organes, en injectant par une artériole collatérale de faibles doses de cocaïne, pendant que le retour du sang était supprimé au moyen de la compression veineuse : le tissu s’étant ainsi imprégné

102 action locale

sivement les effets des variations