Titres et travaux scientifiques du Dr Demelin, agrégation de chirurgie, section d'accouchements, concours de 1895

A, — Le bassin de la femme. — La voie pelvienne que suit le foetus est un canal ostéo musculaire limité en haut par le détroit supérieur, et en bas, par la vulve.

Le détroit supérieur est une ceinture osseuse complète, mais formée de plusieurs pièces solidement articulées ensemble. Selon nous, il comprend en arrière l’angle sacro-vertébral elles bords antérieurs des ailerons sacrés ; de chaque côté, les lignes innomi-

supérieur delà symphyse pubienne et de la branche horizontale du pubis d’une part, et d’autre part, le point le plus saillant de la face postérieure de la symphyse pubienne [point post-pubien de Crouzat) et la tècre postérieure delà goutlière sous-pubienne [crête de l’obturateur interlude Balandin et Veit).

A vrai dire le détroit supérieur n’est pas plus un plan qu’un simple anneau; c’est un véritable canal réduit à sou minimum de hauteur eu arrière au niveau de l'angle sacro-vertébral, étendu eu avant depuis le bord supérieur de l’arc anlérieurdu bassin, jusqu’à la lèvre postérieure de la gouttière sous-pubienne.

Ajoutoi

à cette théorie. Keilmann, étudiant l’utérus chez la chauve-souris

en dehors et pendant la gestation, a trouvé que le corps, normale¬

ment hicorne chez ces animaux, communique avec un long canal, semblant appartenir au col, à l’état de vacuité, tapissé au contraire de caduque après la fécondation ; ce iong canal (isthme ou segment inférieur) est séparé du col par un véritable orifice interne.

b). — Le cul-de-sac césieo-utérin du péritoine pendant la grossesse et l’accouchement. — Jusqu’où descend le cul-de-sac séreux vésicoutérin pendant la grossesse ? A l’état de vacuité, ce cul-de-sac

recouvre, d’après Sappey, le tiers supérieur de la face antérieure

du col utérin, soit la moitié supérieure de la portion sus-vaginale. Pour Schrôder, Hart et Barbour, etc., la réflexion du péritoine se fait juste à l’union du corps et du col ; celui-ci n’est donc pas recouvert par la séreuse, et dans toute sa portion sus-vaginale, il n’est séparé de la vessie que par du tissu cellulaire.

Pendant la grossesse, Kohlrausch, Kûstner, etc., suivant l’opinion de Schrôder, fixent le lieu de la réflexion du péritoine à la limite supérieure du col.

Or, voici ce qu’il est facile d’observer directement dans une autopsie de femme enceinte ou récemment accouchée ; en ouvrant

revêt, lui donnent une assez grande valeur au point de vue du diaguostic et du pronostic, et nous estimons que lorsqu’on la verra se produire dans ces conditions, on sera en droit de soupçonner une grossesse gémeiiaire ou multiple à son début avec un avortement imminent à peu près fatal.

En dehors de ces faits où i’hydramnios peut mettre sur la voie du diagnostic, le plus souvent, lorsque les menaces d’avortement surviennent, la grossesse gémellaire est restée méconnue. Nous avons pourtant recueilli une observation où le diagnostic de grossesse gémellaire avec menace d’avortement a pu être établi à quatre mois de gestation ; cette opinion était basée sur l’existence de certains signes de la mort du fœtus, observés alors que les battements du cœur continuaient à se faire entendre : le fait ne pouvait s’interpréter que par la présence dans l’utérus de deux jumeaux, l’un mort, l’autre vivant.

Dans les avortements de trois à six mois, les seuls qui nous ont occupés, la règle est que l’avortement se fasse en deux temps. On assistera donc d’abord à l’expulsion des jumeaux, puis à la délivrance.

La sortie des fœtus peut avoir lieu à des intervalles variables.

terons que sur ce fait, important pour la délivrance, que souvent les fœtus passent à travers un col très incomplètement dilaté.

Lorsque le premier fœtus est né, dans le cas où il existe une seconde poche intacte avec un fœtus vivant, l’avortement demeure parfois incomplet. Une fois le premier fœtus sorti, suivi ou non üun placenta, les douleurs cessent, le col peut revenir sur lui-

expulsa à trois mois de gestation un fœtus sans que le placenta suivît. Sa grossesse se prolongea et elle accoucha à terme d’un enfant vivant. Le délivre se composait d’un placenta normal et d’un petit placenta lui attenant, et atteint de dégénérescence

Parfois les fœtus expulsés présentent un développement très inégal, soit qu’il y ait eu superimprégnation, soit que l’un d’eux soit mort pendant que l’autre continuait à se développer.

Au 3'et au 4' mois, il arrive très fréquemment que la délivrance

la posé, quelle est la :

Supposons d’abord qu'il n'y a pas de luxation pathologique.

Le bassin coxo-tuberculeux est asymétrique, habitiielledient de

Son diamètre promonto-pubien est presque toujours plus petit que dans l’état normal.

Le bassin dans son ensemble est en antéwrsion, et aussi en latérmersion.

L’inclinaison latérale se fait tantôt du côté sain, et tantôt du côté malade; en général, l'os'iliaque le plus éleeé est celui qui présente un redressement plus ou moins accentué de la ligne innominée.

Si la coxo-tuberculose s'est arrêtée h la deuxième période (c’est le cas le moins fréquent), le membre malade est en abduction et

malade. L'aplatissement latéral du bassin porte sur l’os iliaque le plus élevé, c’est-à-dire ici sur le côté sain. L’os iliaque malade n’est pas aplati par les contre-pressions fémorales, mais il est atrophié par la coxalgie. Au détroit inférieur, la branche isebio-pubienne du côté sain est un peu plus rapprochée du plan médian que celle du côté coxalïique. Le rétrécissement est donc assez prononcé

Le plus souvent, la maladie a évolué jusquà sa troisième période (adduction et rotation en dedans). Ici, rinclinaison latérale se lait du côté s iin; l’os iliaque le plus élevé répond à la coxalgie. L’aplatissement latéral de la ligne innominée existe du côté malade

de l’atrophie coxo-tuberculeuse. La branche ischio-pubienne du côté coxalgique est plus rapprochée du plan médian que celle du

Lorsque, maigre l’évolution de la troisième période, la malade a pu marcher dès la seconde, on observera des lésions complexes, et souvent l’aplatissement de la ligne innominée du côté sain

Quand la luxalion pathologique intervient, on note habituellement la forme pelvienne de la troisième période (aplatissement du

se faire du côté sain se produit eu sens inverse. Tout dans ce cas

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classiquement décrits ; si la mort n’est pas un fait accompli au moment où l’enfant naît, le pronostic est le pins souvent favorable ; car le fœtus est résistant vis-à-vis de l’asphyxie :

La congestion menmgée se caractérise par les particularités suivantes :

1» Intégrité de la circulation utéro-placentaire et de l’hématose fœtale au moment ou 1 intervention obstétricale est indiquée par un obstacle mécanique (type ; résistance marquée du périnée);

2» Nature de cet obstacle, qui est d’habitude la rigidité de l’orifice vulvaire.

3, Rapidité avec laquelle le fœtus, dans cette variété de mort apparente, revient à la vie.

4. Par contre, lenteur que mettent les accidents à disparaître entièrement ; torpeur persistante, absence du cri pendant un temps variable (plusieurs heures, un jour ou deux).

l’acmé des phénomènes de la mort apparente (ces réflexes sont abolis dans l’asphyxie).

Vapoplerie miiiingie se traduit par delà cyanose prononcée surtout aux extrémités, et principalement à la tête ; par des convulsions qui surviennent immédiatement ou quelques heures après la naissance ; par l’exagération des rédexes plantaires et rotuliens dés le début ; par la facilité relative avec laquelle le traitement rétablit momentanément le jeu du cœur et des poumons, mais aussi par le retour des accidents dès qu’on cesse l’insufflation ; la torpeur ne disparait jamais complètement. Dans les périodes d’amélioration où le cœur bat, et où la poitrine est soulevée par des inspirations spasmodiques, l’enfant n’ouvre pas les yeux et reste plongé dans un coma profond. Le pronostic est fatal le plus souvent.

La syncope hémorrhagique succède à la déchirure du cordon ombilical, ou des villosités choriales, aux hémorrhagies fœtales

de quelque cause qu’elles salent (hémorrhagies stomacales, pulmonaires, etc.)

La syncope traumatique est le type delà forme Manche classique. fœtus, qui résiste bien à l'asphyxie, est au contraire très sensible au

Dès la naissance, le cœur hat faiblement; sous l’influence du traitement, ses mouvements peuvent s’accélérer et l’enfant revient à la vie dans les cas favorahles; ou bien la mort survient après ou sans amélioration passagère, ou encore l’apoplexie méningée succède à la syncope traumatique.

Le pronostic est souvent grave.

L'apoplexie blanche est plus rare; elle est aussi d’origine traumatique. Immédiatement après l’extraction du fœtus, le cœur bat avec une vitesse normale ou exagérée, la respiration est nulie, l’inertie complète, la pilleur très prononcée. Bientôt le cœur se ralentit malgré tout traitement et l’enfant meurt ; le pronostic est

A côté des formes bleues et des formes blanches, il existe des formes mixtes. En voici un exemple ; un fœtus souffre dans la cavité utérine par le fait d’une procidence du cordon; il est, de ce chef, menacé d’asphyxie. On fait la version et l’opération est laborieuse : le traumatisme ajoute ses effets à ceux de la compression

L’anatomie pathologique et la physiologie nous semblent démontrer que les formes que nous avons essayé de séparer sont légitimes et qu’il faut, une fois pourtoutes, renoncer à la soi-disant asphyxie blanche, qui n’est pas de i’asphyxie.

Les diverses méthodes de traitement sont étudiées dans ce

La formule thérapeutique varie suivant les formes.

Contre l’asphyxie, lier immédiatement le cordon pour opérer une sorte de saignée, employer les frictions, le massage, les oscillations de Schultze, les tractions de la langue et, dans les cas graves, l’insufflation. Ultérieurement, couveuse, etc.

Dans les congestions méningées, même traitement. Mais il faut

int en position déciive. Pas d’osciliations de Schuitze. Transiion de sérum artificiel.

En cas de syncope traumatique, ligature tardive du cordon, ctions, linges chauds, tractions de la langue en attendant que nfant soit séparé de sa mère, puis insufflation. Pas d'oscillations

Dans l’apoplexie blanche, même traitement.

En présence d’une forme mixte, il faut se conduire de préférence mme s’il s'agissait d’une forme traumatique.